1、自然分娩和产程管理自然分娩和产程管理中国产科现状中国产科现状自然分娩产程管理自然分娩产程管理-睡，忍痛，慢临盆睡，忍痛，慢临盆,少干涉多观察少干涉多观察新产程标准与处理新产程标准与处理 高剖宫产率高剖宫产率 高侧切率高侧切率 高出生缺陷率高出生缺陷率 以产科医生为主导，视产妇为病人以产科医生为主导，视产妇为病人 医务人员助产技能与责任心医务人员助产技能与责任心 经济利益经济利益 行政监管不到位行政监管不到位 社会环境社会环境 助产士功能萎缩助产士功能萎缩 产时模式改变：变干预为手段的模式向以产时模式改变：变干预为手段的模式向以母婴安全、健康为主体的模式转变，倡导母婴安全、健康为主体的模式转变，
2、倡导对产妇提供生理、心理、环境等的人性化、对产妇提供生理、心理、环境等的人性化、个体化服务。个体化服务。产科医生与助产士平等和谐互相沟通产科医生与助产士平等和谐互相沟通 助产士在自然分娩中占主导作用助产士在自然分娩中占主导作用 提倡自然分娩，降低剖宫产率提倡自然分娩，降低剖宫产率 提高自然分娩率提高自然分娩率 降低剖宫产率降低剖宫产率 降低会阴侧切率降低会阴侧切率 降低新生儿窒息率降低新生儿窒息率 降低产后出血率降低产后出血率 导乐分娩导乐分娩 家人陪伴家人陪伴 好的团队（助产士、医生）好的团队（助产士、医生）良好的氛围良好的氛围 定期培训定期培训 产程管理产程管理 第一产程 第二产程 第三产
3、程 第四产程拘泥于时间拘泥于时间:顺转剖指征顺转剖指征胎儿窘迫胎儿窘迫:几乎几乎所有胎儿窘迫的新生儿评所有胎儿窘迫的新生儿评分良好分良好(新生儿死亡新生儿死亡:低孕周低孕周/畸形畸形)正常产程：来源于对自然分娩的观察正常产程：来源于对自然分娩的观察 临产起点？临产起点？潜伏期潜伏期-临产前期不容易区临产前期不容易区分分 活跃期定义不明：活跃期定义不明：3 3，4 4，5 5 ，6 6？第二产程时间：第二产程时间：1 1，2 2，3 3？没有客观指标没有客观指标进行性的宫颈扩张：扩张到多少？进行性的宫颈扩张：扩张到多少？可以停止（不是延长！）可以停止（不是延长！）第一产程的潜伏期延长最好用第一产
4、程的潜伏期延长最好用“假临产假临产”来替代，因为产程可能还没有真正开始。来替代，因为产程可能还没有真正开始。假临产和临产的区别，唯一的区分方法，假临产和临产的区别，唯一的区分方法，是经过一段时间的观察。是经过一段时间的观察。多说少做多说少做 活跃期的起点？产程是一个统计学的概念，而不是一个机产程是一个统计学的概念，而不是一个机械的数据标准。械的数据标准。目前临床上应用的权威性的正常产程的定目前临床上应用的权威性的正常产程的定义是义是FriedmanFriedman在在19501950年代建立的，是根据年代建立的，是根据对对五百例五百例“正常产妇的正常产程正常产妇的正常产程”的回的回顾性总结得到
5、的一个临床参数。顾性总结得到的一个临床参数。进一步更大规模的临床观察却发现，正常进一步更大规模的临床观察却发现，正常产妇进入活跃期后的时间跨度比产妇进入活跃期后的时间跨度比FriedmanFriedman的定义时间要长一些，据一个对的定义时间要长一些，据一个对13291329例初例初产妇正常产程时间观察，自宫口开大产妇正常产程时间观察，自宫口开大4 4到到开全的时间平均时间为开全的时间平均时间为5.55.5小时，平均扩张小时，平均扩张速度为速度为1.11.1/h/h。而在另一项观察研究中发现，而在另一项观察研究中发现，正常产妇在正常产妇在宫口开大宫口开大7 7前经常会有超过前经常会有超过2 2
6、小时或更长小时或更长时间宫口并不扩张（传统定义上认为的停时间宫口并不扩张（传统定义上认为的停滞）。滞）。而胎儿在第二产程的下降过程也比传统的而胎儿在第二产程的下降过程也比传统的定义需要更长的定义需要更长的 时间。时间。也也曾有过一定时间的规律宫缩而后又消失曾有过一定时间的规律宫缩而后又消失的初产妇。的初产妇。这对于权威的产程时间性提出了质疑。这对于权威的产程时间性提出了质疑。宫口开全宫口开全产妇就要用力产妇就要用力 *更宽松的第二产程时间管理更宽松的第二产程时间管理 *自由体位自由体位分娩分娩 *鼓励产妇自主的用力（主动期用力）鼓励产妇自主的用力（主动期用力）*等待胎肩自然娩出等待胎肩自然娩出
7、-等待至少一次自然等待至少一次自然宫宫 缩（缩（1-21-2分钟）！分钟）！慢出头、缓娩肩（防产伤）慢出头、缓娩肩（防产伤）来源：中华妇产科杂志 临产：指规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒及以上，简歇5-6分钟，伴有进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露下降。用强镇静药品不能抑制宫缩。临产时间的确定比较困难 临产时间的确定过早导致过早过多干预 第一产程又称宫颈扩张期，指临产开始直至宫口完全扩张即宫口开全。潜伏期：从临产开始至宫口开6cm，宫口扩张速度较慢 活跃期：一宫口扩张6cm为标志，宫口扩张速度较快 潜伏期只要胎心监测正常，母亲状态平稳，无需过多干预 活跃期以宫口扩张6cm为起点 活跃期停滞
8、的标准需要调整 用阶梯状曲线取代连续的平滑曲线 潜伏期延长不作为剖宫产指征 除外头盆不称及可疑胎儿窘迫，缓慢仍然有进展（包括宫口扩张及先露下降的评估）的第一产程不作为剖宫产指征 活跃期停滞可作为剖宫产指征 破膜后至少给予缩宫素静滴12-18h方可诊断为引产失败 宫口开大6cm前不要过多干预，但应注意严密观察 潜伏期比过去长，更要加强观察和护理 活跃期末无减速期，宫口扩张速度可低至0.5cm/h 和祖国医学的观点不谋而合 第二产程延长诊断标准：（1）初产妇，如行硬脊膜外麻醉，第二产程超过4个小时，产程无进展（包括胎头下降、旋转）可诊断第二产程延长；如无硬脊膜外麻醉，第二产程超过3个小时，产程无进
9、展（包括胎头下降、旋转）可诊断第二产程延长；第二产程延长诊断标准：(2）经产妇如行硬脊膜外麻醉，第二产程超过3个小时，产程无进展（包括胎头下降、旋转）可诊断第二产程延长；如无硬脊膜外麻醉，第二产程超过2个小时，产程无进展（包括胎头下降、旋转）可诊断第二产程延长；由经验丰富的医师和助产士进行的阴道助产是安全的，对阴道助产技术培训是必要的 当胎头下降异常时，在考虑阴道助产或剖宫产之前，应对胎方位进行评估，必要时进行手转胎头到合适的胎方位 临床医师在产程管理时应该及时应用上述新的产程处理理念，在母儿安全的前提下，密切观察产程的进展，以促进阴道分娩，降低剖宫产率，最大程度为孕产妇的安全提供保障。（1
10、1）宫口还没有扩张至）宫口还没有扩张至6cm6cm，不能认为产妇已进入了活跃，不能认为产妇已进入了活跃期。对产科医师和助产士来说，宫口扩张到何种程度算是期。对产科医师和助产士来说，宫口扩张到何种程度算是进入活跃期非常重要，可减少不必要的产程干预，改善母进入活跃期非常重要，可减少不必要的产程干预，改善母胎结局。活跃期的起点：胎结局。活跃期的起点：FriedmanFriedman产程标准为产程标准为4 cm4 cm，新产，新产程标准为程标准为6cm6cm。（2 2）正常情况下，活跃期宫口扩张速度可低至）正常情况下，活跃期宫口扩张速度可低至0.5cm/h0.5cm/h。对产科医师和助产士来说，了解产
11、程不同阶段宫口扩张速对产科医师和助产士来说，了解产程不同阶段宫口扩张速度非常重要，以便更好地管理产程，准确诊断活跃期的延度非常重要，以便更好地管理产程，准确诊断活跃期的延长或停滞，可减少不良分娩结局。活跃期宫口扩张速度：长或停滞，可减少不良分娩结局。活跃期宫口扩张速度：FriedmanFriedman产程标准可低至产程标准可低至1.2cm/h1.2cm/h；新产程标准可低至；新产程标准可低至0.5cm/h0.5cm/h。（3 3）应用硬脊膜外阻滞的初产妇，第二产程可长达）应用硬脊膜外阻滞的初产妇，第二产程可长达4h4h。第二产程时限：第二产程时限：FriedmanFriedman产程标准为硬脊
12、膜外阻滞下，初产程标准为硬脊膜外阻滞下，初产妇不超过产妇不超过3h3h，经产妇不超过，经产妇不超过2h2h；新产程标准为硬脊膜外；新产程标准为硬脊膜外阻滞下，初产妇不超过阻滞下，初产妇不超过4h4h，经产妇不超过，经产妇不超过3 h3 h。给与病人三样东西：药物、希望的语言、温暖的双手 您只是在观察，而我是在体验 医学不仅是治疗，而更需要关怀和照料 杨慧霞（北京大学第一医院）、董悦（北京大学第一医院）、边旭明（北京协和医院）、漆洪波（重庆医科大学附属第一医院）、刘兴会（四川大学华西第二医院）、贺晶（浙江大学医学院附属妇产科医院）、胡娅莉（南京大学医学院附属鼓楼医院）、段涛（上海市第一妇婴保健院）、张为远（首都医科大学附属北京妇产医院）、时春艳（北京大学第一医院）、李博雅（北京大学第一医院）谢谢！
