1、脊髓损伤病人的泌尿外科问题北京医科大学泌尿外科研究所杨 勇流行病学资料流行病学资料 85%脊髓损伤病人为男性脊髓损伤病人为男性 60%脊髓损伤病人的年龄在脊髓损伤病人的年龄在1630岁之间岁之间 美国每年大约有美国每年大约有800010000例新病人例新病人 我国每年大约有我国每年大约有20000例新病人，总病例数目前大例新病人，总病例数目前大约为约为30万病人。万病人。病因依次为车祸（病因依次为车祸（50%），跌倒（），跌倒（20%）运动损伤）运动损伤和暴力（各占和暴力（各占15%）最常见的部位是颈部，和与胸椎结合部最常见的部位是颈部，和与胸椎结合部脊髓损伤的分类脊髓损伤的分类分类原则分类原
2、则X线分类：损伤最严重的椎体被估计为骨骼肌功能损伤水平线分类：损伤最严重的椎体被估计为骨骼肌功能损伤水平 功能性解剖分类：根据神经系统的检查确定（功能性解剖分类：根据神经系统的检查确定（NLI）。）。损伤损伤水平是最接近的，仍保留有良好的运动和感觉的水平。水平是最接近的，仍保留有良好的运动和感觉的水平。良好的运动和感觉的定义：肌力分级达到良好的运动和感觉的定义：肌力分级达到3级级 肌力分级的定义：肌力分级的定义：0级：无运动级：无运动1级：仅有运动迹象级：仅有运动迹象2级：无重力状态下能全方位运动级：无重力状态下能全方位运动3级：克服重力能进行全方位运动级：克服重力能进行全方位运动4级：能抵抗
3、一定阻力进行全方位运动级：能抵抗一定阻力进行全方位运动5级：正常肌力级：正常肌力 如在如在NLI水平以下发现任何运动或感觉功能，水平以下发现任何运动或感觉功能，为不完全性脊髓损伤为不完全性脊髓损伤 功能部分保留区包括功能部分保留区包括NLI头侧以上连续三节脊髓，头侧以上连续三节脊髓，则仍为完全性损伤则仍为完全性损伤 Frankel系统分类系统分类Frankel A：完全性，无功能部分保留区完全性，无功能部分保留区Frankel B：在功能部分保留区以下仅保留感在功能部分保留区以下仅保留感觉功觉功能能Frankel C：尽管在部分功能保留区以下存在尽管在部分功能保留区以下存在有部有部分功能，但仅
4、为无用收缩功能分功能，但仅为无用收缩功能Frankel D：保留有用的功能，关键肌肉肌力达保留有用的功能，关键肌肉肌力达至至少少3级。部分功能保留区下方保留有级。部分功能保留区下方保留有用的主动运动功能。用的主动运动功能。Frankel E：感觉和运动功能恢复几近正常，感觉和运动功能恢复几近正常，但仍但仍可能存在病理反射。可能存在病理反射。C14膈肌（膈肌（Diaphragm）C5肘屈肌（肘屈肌（Elbow flexors，biceps二头肌二头肌）C6腕伸肌（腕伸肌（Wrist extensors）C7肘伸肌（肘伸肌（Elbow extensors,triceps三头肌三头肌）C8指屈肌（指
5、屈肌（Finger flexors,distal phalanx）T1Hand intrinsicsT2L1Use sensory level and Beevors signL2Hip flexorsL3Knee extensorsL4Ankle dorsiflexorsL5Long toe extensorsS1Ankle plantar flexorsS2-5Use sensory level and sphincter ani确定损伤水平的关键肌肉确定损伤水平的关键肌肉脊髓损伤综合征 脊髓中央灰质或接近中间的白质出血性坏死所致。皮脊髓中央灰质或接近中间的白质出血性坏死所致。皮层脊髓束和
6、脊髓丘脑束位于其中，而颈部纤维位于内侧，层脊髓束和脊髓丘脑束位于其中，而颈部纤维位于内侧，骶神经纤维位于外侧，因此脊髓中央区出现坏死出血时，骶神经纤维位于外侧，因此脊髓中央区出现坏死出血时，越靠近头侧的神经纤维，功能保留的可能性越大。越靠近头侧的神经纤维，功能保留的可能性越大。上下上下颠倒颠倒 四肢瘫即指中央脊髓综合征中上肢功能减弱明显四肢瘫即指中央脊髓综合征中上肢功能减弱明显 严重于下肢的现象。中央脊束综合征最常见于颈部脊髓过严重于下肢的现象。中央脊束综合征最常见于颈部脊髓过度伸展损伤。度伸展损伤。中央脊束综合征中央脊束综合征该综合征指脊髓损伤两侧严重程度明显不同，该综合征指脊髓损伤两侧严重
7、程度明显不同，即一侧损伤明显严重于对侧。可造成对侧感觉缺即一侧损伤明显严重于对侧。可造成对侧感觉缺失（痛觉和温度觉），同侧运动功能丧失和精细失（痛觉和温度觉），同侧运动功能丧失和精细感觉和位置觉消失。如该区域的神经根和运动神感觉和位置觉消失。如该区域的神经根和运动神经元损伤，也可造成同侧肌力减弱或麻痹。最常经元损伤，也可造成同侧肌力减弱或麻痹。最常见于穿透性损伤和核髓疝出。见于穿透性损伤和核髓疝出。Brown-Sequard综合征综合征（Brown-Sequard Syndrome）纯前束综合征少见。与分布于纯前束综合征少见。与分布于脊髓的前脊髓动脉有关。多见于屈曲脊髓的前脊髓动脉有关。多见于
8、屈曲损伤，核髓中路疝出和涉及脊髓血管损伤，核髓中路疝出和涉及脊髓血管的一些血管性疾病。的一些血管性疾病。前束综合征前束综合征（Anterior Cord Syndrome）与以上的综合征有所不同，表现为因与以上的综合征有所不同，表现为因低位运动神经元损伤所致的运动肌力的丧低位运动神经元损伤所致的运动肌力的丧失，主要表现为软瘫，而非痉挛。感觉完失，主要表现为软瘫，而非痉挛。感觉完全消失，骶神经反射完全或部分消失。由全消失，骶神经反射完全或部分消失。由于括约肌功能的丧失，大小便出现失禁现于括约肌功能的丧失，大小便出现失禁现象。象。马尾圆锥髓质综合征马尾圆锥髓质综合征（Cauda Equina-Co
9、nus Medullaris Syndrome）心血管系统心血管系统 交感神经张力的消失交感神经张力的消失 血压调节能力下降血压调节能力下降 损伤初期损伤初期深静脉血栓形成是危险生命的合并症深静脉血栓形成是危险生命的合并症 动脉萎缩和远端缺血是晚期合并症动脉萎缩和远端缺血是晚期合并症 温度觉的消失温度觉的消失 下肢容易出现冻伤和烫伤下肢容易出现冻伤和烫伤 自主神经反射障碍自主神经反射障碍 严重的血压升高能危险生命严重的血压升高能危险生命 T6以上出现以上出现脊髓损伤的亚急性处理脊髓损伤的亚急性处理 呼吸系统呼吸系统 低位截瘫不影响该系统低位截瘫不影响该系统 C4以上截瘫者膈神经瘫痪膈肌功能将受
10、到影响以上截瘫者膈神经瘫痪膈肌功能将受到影响咳嗽功能也明显受损。这类病人极易出现粘液咳嗽功能也明显受损。这类病人极易出现粘液阻塞（阻塞（mucous pluginging），），肺不张肺不张（atelectasis）和肺炎。和肺炎。胃肠道系统胃肠道系统 呕吐，消化不良和食道反流、反流性食道炎和吸入性肺呕吐，消化不良和食道反流、反流性食道炎和吸入性肺炎等。炎等。产生胃肠道合并症的主要机制是胃动力减低，应急性胃产生胃肠道合并症的主要机制是胃动力减低，应急性胃炎并可造成上消化道出血炎并可造成上消化道出血 胆囊张力下降和高血钙是造成胆囊结石的主要原因，多胆囊张力下降和高血钙是造成胆囊结石的主要原因，多
11、发生在年轻的脊髓损伤病人发生在年轻的脊髓损伤病人 结肠动力下降和肛门括约肌的痉挛可造成慢性便秘和巨结肠动力下降和肛门括约肌的痉挛可造成慢性便秘和巨结肠症，肠道训练（隔天进行手指直肠刺激排便）和缓结肠症，肠道训练（隔天进行手指直肠刺激排便）和缓泄剂有助于减轻这些胃肠道的合并症泄剂有助于减轻这些胃肠道的合并症 肌肉骨骼系统肌肉骨骼系统 脊髓损伤后制动产生的失负重造成骨骼脱矿物质，脊髓损伤后制动产生的失负重造成骨骼脱矿物质，脱矿物质最终可造成骨质疏松，严重者出现长骨负脱矿物质最终可造成骨质疏松，严重者出现长骨负重骨折和锥体压缩性骨折重骨折和锥体压缩性骨折 损伤早期的数周内常出现高血钙和高血磷，并因此
12、损伤早期的数周内常出现高血钙和高血磷，并因此造成恶性和呕吐症状造成恶性和呕吐症状 活动受限还可以造成肌肉的废用性萎缩。活动受限还可以造成肌肉的废用性萎缩。异位成骨也是常见合并症，通常出现在髋关节和膝异位成骨也是常见合并症，通常出现在髋关节和膝 关节，常表现为表面组织水肿关节，常表现为表面组织水肿 皮肤系统皮肤系统 脊髓损伤的皮肤合并症是仅次于泌尿外科的最为常见脊髓损伤的皮肤合并症是仅次于泌尿外科的最为常见的合并症的合并症 由于感觉和运动的丧失，病人的皮肤长期受到压力的由于感觉和运动的丧失，病人的皮肤长期受到压力的积压，引起局部的缺血是造成皮肤坏死（褥疮）的主积压，引起局部的缺血是造成皮肤坏死（
13、褥疮）的主要原因要原因 同时持续大小便失禁，感染，局部代谢物质的聚集，同时持续大小便失禁，感染，局部代谢物质的聚集，淋巴回流的改变，低蛋白血症等等也和褥疮有关淋巴回流的改变，低蛋白血症等等也和褥疮有关 神经系统神经系统 损伤早期截瘫水平下方因脊髓休克而失去任何功能损伤早期截瘫水平下方因脊髓休克而失去任何功能 数周后截瘫水平下方未损伤的脊髓功能开始恢复数周后截瘫水平下方未损伤的脊髓功能开始恢复 最早恢复的反射一般为球海绵体反射，其次为深肌腱反最早恢复的反射一般为球海绵体反射，其次为深肌腱反射。以后是骶副交感神经功能的恢复，肛门和尿道括约射。以后是骶副交感神经功能的恢复，肛门和尿道括约肌张力出现。
14、肌张力出现。肌肉痉挛是脊髓损伤后常见的合并症，产生机制是由于肌肉痉挛是脊髓损伤后常见的合并症，产生机制是由于失去中枢神经系统的抑制失去中枢神经系统的抑制 脊髓空洞症也常发生于脊髓损伤病人，可发生在损伤水脊髓空洞症也常发生于脊髓损伤病人，可发生在损伤水平的两端。症状与特发性脊髓空洞症相似平的两端。症状与特发性脊髓空洞症相似储尿期储尿期排尿期排尿期逼尿肌活动逼尿肌活动逼尿肌活动逼尿肌活动 正常（稳定）正常（稳定）正常正常 过度活动过度活动活动低下活动低下 不稳定逼尿肌不稳定逼尿肌无收缩无收缩 逼尿肌反射亢进逼尿肌反射亢进 逼尿肌反射不能逼尿肌反射不能逼尿肌感觉逼尿肌感觉 正常正常 感觉增强（感觉过
15、敏）感觉增强（感觉过敏）感觉减低（感觉低下）感觉减低（感觉低下）感觉消失感觉消失膀胱容量膀胱容量顺应性顺应性尿道功能尿道功能尿道功能尿道功能 正常正常 正常正常 功能不全功能不全 梗阻梗阻膀胱尿道功能障碍尿动力学分类的主要类型和临床意义膀胱尿道功能障碍尿动力学分类的主要类型和临床意义 逼尿肌反射正常；逼尿肌反射正常；逼尿肌不能；逼尿肌不能；逼尿肌反射亢进；逼尿肌反射亢进；逼尿肌反射亢进伴括约肌协同失调逼尿肌反射亢进伴括约肌协同失调 7070颈髓损伤出现逼尿肌反射亢进，颈髓损伤出现逼尿肌反射亢进，6060的骶髓损伤出现逼尿肌反射不能的骶髓损伤出现逼尿肌反射不能 各类功能障碍均有不同程度的重叠各类
16、功能障碍均有不同程度的重叠 只需留置气囊尿管监测病人的尿量只需留置气囊尿管监测病人的尿量 病情已稳定并准备进行康复治疗之时泌尿外科介入病情已稳定并准备进行康复治疗之时泌尿外科介入 主要目的是保护上尿路功能主要目的是保护上尿路功能 尽快进行间歇导尿，避免膀胱过度充盈防止逼尿肌尽快进行间歇导尿，避免膀胱过度充盈防止逼尿肌纤维化并损伤盆腔神经的神经末梢纤维化并损伤盆腔神经的神经末梢 向病人介绍脊髓损伤后泌尿外科处理的重要性和目向病人介绍脊髓损伤后泌尿外科处理的重要性和目的，使病人能理解，并原意面对将来自我护理时可的，使病人能理解，并原意面对将来自我护理时可能出现的问题能出现的问题脊髓损伤早期的泌尿外
17、科处理脊髓损伤早期的泌尿外科处理早期处理时的间歇导尿早期处理时的间歇导尿 膀胱训练，间歇扩张，有助于反射恢复膀胱训练，间歇扩张，有助于反射恢复 明显降低长期留置尿管和膀胱造瘘的合并症明显降低长期留置尿管和膀胱造瘘的合并症合并症有：合并症有：尿道炎尿道炎 前列腺附睾炎前列腺附睾炎 膀胱结石膀胱结石 慢性泌尿系感染慢性泌尿系感染 阴茎感染阴茎感染 尿道周围脓肿尿道周围脓肿尿道憩室尿道皮肤瘘尿道憩室尿道皮肤瘘 尿道狭窄尿道狭窄脊髓损伤早期间歇导尿的方法脊髓损伤早期间歇导尿的方法 每四小时每四小时1次，住院期间采用无菌导尿次，住院期间采用无菌导尿 尿量不能超过尿量不能超过500毫升毫升 一旦反射恢复，
18、行尿动力学检查一旦反射恢复，行尿动力学检查 根据尿动力学结果决定是否继续间歇导尿或采根据尿动力学结果决定是否继续间歇导尿或采用其它引流方法用其它引流方法基于尿动力学结果的早期处理基于尿动力学结果的早期处理 低压：储尿期膀胱内压力小于低压：储尿期膀胱内压力小于40厘米水柱厘米水柱 足够容量：容量应足够足够容量：容量应足够4小时导尿一次小时导尿一次 控尿：有足够的容量和低压储尿是控尿的前提控尿：有足够的容量和低压储尿是控尿的前提 尿液引流：间歇导尿尿液引流：间歇导尿治疗原则治疗原则膀胱安全容量膀胱安全容量 储尿期膀胱压力小于储尿期膀胱压力小于40厘米水柱时的容量厘米水柱时的容量 如有膀胱输尿管反流
19、时则为出现反流前的容量如有膀胱输尿管反流时则为出现反流前的容量 膀胱安全容量过小，则需频繁导尿，增加感染机会膀胱安全容量过小，则需频繁导尿，增加感染机会 长期储尿超过膀胱安全容量将导致上尿路功能的损害长期储尿超过膀胱安全容量将导致上尿路功能的损害平衡膀胱平衡膀胱的安全性的安全性 平衡膀胱平衡膀胱指指扳机点排尿扳机点排尿或或叩尿叩尿 利用反射性膀胱特性排空膀胱利用反射性膀胱特性排空膀胱 如容量过小，造成急迫性尿失禁如容量过小，造成急迫性尿失禁 储尿期膀胱压力大于储尿期膀胱压力大于40厘米水柱厘米水柱或排尿期压力大于或排尿期压力大于 60厘米水柱厘米水柱 将造成上尿路损害将造成上尿路损害 定期进行
20、尿动力学检测将有助于上尿路功能的保护定期进行尿动力学检测将有助于上尿路功能的保护BladderSan 膀胱容量测定的临床意义膀胱容量测定的临床意义 截瘫病人每天监测膀胱容量成为可能截瘫病人每天监测膀胱容量成为可能 病人能自行测定膀胱安全容量病人能自行测定膀胱安全容量 准确测定膀胱安全容量减少不必要的导尿次数准确测定膀胱安全容量减少不必要的导尿次数 减少感染机会减少感染机会膀胱扩大术的手术指证膀胱扩大术的手术指证 膀胱容量过小，需频繁导尿，不被病人接受膀胱容量过小，需频繁导尿，不被病人接受 尽管膀胱容量尚可，但膀胱安全容量过小尽管膀胱容量尚可，但膀胱安全容量过小 逼尿肌反射亢进严重，出现严重的急
21、迫性尿失禁逼尿肌反射亢进严重，出现严重的急迫性尿失禁 药物治疗无效者药物治疗无效者 排尿期膀胱压力排尿期膀胱压力60厘米水柱厘米水柱 已出现膀胱输尿管反流已出现膀胱输尿管反流膀胱自体扩大术膀胱自体扩大术适应证适应证 膀胱安全容量过小膀胱安全容量过小 反射亢进，顺应性减低反射亢进，顺应性减低优点优点 手术打击小手术打击小 无肠道手术合并症无肠道手术合并症 无尿液吸收合并症无尿液吸收合并症需要输尿管再植者手术易失败需要输尿管再植者手术易失败乙状结肠膀胱扩大术乙状结肠膀胱扩大术女性病人处理的特殊性女性病人处理的特殊性 应无使用的外部集尿器，更主张间歇导尿应无使用的外部集尿器，更主张间歇导尿 膀胱顺应
22、性差，上肢运动受限或不能耐受手术，膀胱顺应性差，上肢运动受限或不能耐受手术，可经尿道或耻骨上留置尿管可经尿道或耻骨上留置尿管 女性留置尿管的合并症明显少于男性女性留置尿管的合并症明显少于男性 尿道括约肌切开术不适合女性尿道括约肌切开术不适合女性脊髓损伤早期泌尿系感染的治疗和预防脊髓损伤早期泌尿系感染的治疗和预防 只有出现症状的泌尿系感染才需要积极只有出现症状的泌尿系感染才需要积极 同时应注意有无引起感染的因素同时应注意有无引起感染的因素如结石，梗阻和膀胱输尿管反流等如结石，梗阻和膀胱输尿管反流等 间歇导尿病人需要定期复查尿常规和尿培养间歇导尿病人需要定期复查尿常规和尿培养 平时多饮水，注意局部
23、清洁平时多饮水，注意局部清洁 膀胱灌注抗菌素，或长期预防性使用乌洛托品加酸化膀胱灌注抗菌素，或长期预防性使用乌洛托品加酸化尿液的维生素尿液的维生素C C等治疗在临床实验中并未证实有明显等治疗在临床实验中并未证实有明显的疗效的疗效脊髓损伤早期自主神经反射障碍的处理脊髓损伤早期自主神经反射障碍的处理 发生于发生于T6以上脊髓损伤者以上脊髓损伤者 损伤水平以上部位出现潮红，严重高血压和心动过缓损伤水平以上部位出现潮红，严重高血压和心动过缓 妥善处理泌尿外科合并症妥善处理泌尿外科合并症 导尿或膀胱镜检查时应口服或含钙通道阻滞剂导尿或膀胱镜检查时应口服或含钙通道阻滞剂或或 受体阻滞剂受体阻滞剂 紧急情况
24、下静脉滴注抗高血压药物紧急情况下静脉滴注抗高血压药物 反射性排尿者应了解有无协同失调和高压排尿反射性排尿者应了解有无协同失调和高压排尿脊髓损伤早期泌尿外科合并症防治的关键脊髓损伤早期泌尿外科合并症防治的关键 早期间歇导尿早期间歇导尿防止大多数合并症防止大多数合并症促使膀胱反射尽早恢复促使膀胱反射尽早恢复 尿动力学监测尿动力学监测及时发现损害上尿路功能的危险因素及时发现损害上尿路功能的危险因素 任何侵袭性治疗应在损伤后任何侵袭性治疗应在损伤后6个月加以考虑个月加以考虑 病情顽固者行尿道括约肌切开术病情顽固者行尿道括约肌切开术脊髓损伤的泌尿外科长期处理脊髓损伤的泌尿外科长期处理 脊髓恢复过程中，逼
25、尿肌反射逐步恢复，需脊髓恢复过程中，逼尿肌反射逐步恢复，需要根据尿动力学结果不断调整治疗要根据尿动力学结果不断调整治疗 最主要的原则：低压储尿，控尿和低压排尿最主要的原则：低压储尿，控尿和低压排尿 低压储尿是防止脊髓损伤最危险的合并症肾低压储尿是防止脊髓损伤最危险的合并症肾功能衰竭的关键功能衰竭的关键 控尿明显提高生活质量，和尿液排空相互制控尿明显提高生活质量，和尿液排空相互制约约低压储尿低压储尿 足够的容量：足够的容量：400毫升，满足毫升，满足4小时导尿一次小时导尿一次的要求的要求 充盈期压力小于充盈期压力小于40厘米水柱厘米水柱 膀胱稳定，减少急迫性尿失禁膀胱稳定，减少急迫性尿失禁 膀胱
26、安全容量膀胱安全容量400毫升毫升控控 尿尿 逼尿肌稳定逼尿肌稳定 顺应性良好顺应性良好低压排尿低压排尿排尿期或逼尿肌反射性收缩时排尿期或逼尿肌反射性收缩时压力小于压力小于60厘米水柱厘米水柱自家间歇清洁导尿自家间歇清洁导尿 适用于有足够膀胱安全容量者适用于有足够膀胱安全容量者 上肢功能正常者或终生有护理员照顾者上肢功能正常者或终生有护理员照顾者 最多每最多每4小时导尿一次，细菌无法繁殖到有害浓度小时导尿一次，细菌无法繁殖到有害浓度 30常有感染，不严重者可适当缩短导尿间隔常有感染，不严重者可适当缩短导尿间隔 感染严重者，服抗菌素，多饮水，留置尿管感染严重者，服抗菌素，多饮水，留置尿管 定期尿
27、常规和尿培养检查定期尿常规和尿培养检查 导尿和尿管无需严格消毒，清洁即可导尿和尿管无需严格消毒，清洁即可 只有病人自己掌握这项技术，回归社会才有可能只有病人自己掌握这项技术，回归社会才有可能压腹排尿压腹排尿 有足够的安全容量有足够的安全容量 顺应性良好顺应性良好 适用于尿道括约肌松弛者适用于尿道括约肌松弛者 上肢功能正常，能坐位排尿者上肢功能正常，能坐位排尿者扳机点排尿（叩尿）扳机点排尿（叩尿）有足够的安全容量有足够的安全容量 充盈期膀胱较为稳定充盈期膀胱较为稳定或服胆碱能制剂后能基本达到控尿或服胆碱能制剂后能基本达到控尿 无明显残余尿无明显残余尿 排尿期膀胱压力小于排尿期膀胱压力小于60厘米
28、水柱厘米水柱 无逼尿肌括约肌协同失调无逼尿肌括约肌协同失调 上肢活动基本正常者上肢活动基本正常者外部集尿装置外部集尿装置适应证适应证 逼尿肌反射亢进逼尿肌反射亢进 膀胱容量过小膀胱容量过小 顺应性尚可顺应性尚可 适用男性适用男性 缺点缺点 阴茎局部糜烂阴茎局部糜烂 易造成泌尿系感染易造成泌尿系感染 仍有可能出现上尿路功能的损害仍有可能出现上尿路功能的损害 病人的生活质量较差病人的生活质量较差 女性病人无法适用女性病人无法适用扳机点排尿或叩尿扳机点排尿或叩尿 充盈期压力小于充盈期压力小于40厘米水柱厘米水柱 排尿期压力小于排尿期压力小于60厘米水柱厘米水柱 无逼尿肌括约肌协同失调无逼尿肌括约肌协
29、同失调 膀胱容量尽可能大膀胱容量尽可能大 残余尿小于残余尿小于100毫升毫升尿动力学评估和监测尿动力学评估和监测 确定膀胱容量确定膀胱容量 确定膀胱充盈期逼尿肌稳定性和顺应性确定膀胱充盈期逼尿肌稳定性和顺应性 了解有无逼尿肌括约肌协同失调了解有无逼尿肌括约肌协同失调 除外下尿路梗阻除外下尿路梗阻 每每36个月复查尿动力学个月复查尿动力学 T6以上损伤者应行影像尿动力学检查以上损伤者应行影像尿动力学检查以了解有无逼尿肌括约肌协同失调和下尿路梗阻以了解有无逼尿肌括约肌协同失调和下尿路梗阻尿动力学检查内容尿动力学检查内容 叩尿尿流率叩尿尿流率 残余尿量残余尿量 充盈期和排尿期膀胱测压充盈期和排尿期膀
30、胱测压 同步透视影像尿动力学检查同步透视影像尿动力学检查所需了解的尿动力学参数所需了解的尿动力学参数 膀胱测压容积膀胱测压容积 顺应性顺应性 膀胱感觉膀胱感觉 最大逼尿肌收缩压最大逼尿肌收缩压 PQ图图 同步肌电图同步肌电图 X线同步影像了解膀胱输尿管反流线同步影像了解膀胱输尿管反流和梗阻的解剖水平和梗阻的解剖水平脊髓损伤长期监测的其它检查脊髓损伤长期监测的其它检查 B超：了解有无肾积水和泌尿系结石超：了解有无肾积水和泌尿系结石 血生化：了解肾功能血生化：了解肾功能 肾同位素检查：了解双侧分肾功能肾同位素检查：了解双侧分肾功能 静脉肾盂造影静脉肾盂造影自主神经反射亢进的长期预防和治疗自主神经反
31、射亢进的长期预防和治疗 避免膀胱胀满和便秘防止内脏器官受刺激避免膀胱胀满和便秘防止内脏器官受刺激 及时诊治泌尿外科合并症结石和感染等及时诊治泌尿外科合并症结石和感染等 导尿和膀胱镜等有创操作应轻柔导尿和膀胱镜等有创操作应轻柔 如病人收缩压在如病人收缩压在130mmHg以上：以上：长期服用长期服用 受体阻滞剂受体阻滞剂自主神经反射亢进的紧急治疗自主神经反射亢进的紧急治疗 头高位，松解衣服头高位，松解衣服 留置尿管排空膀胱，通便留置尿管排空膀胱，通便 心痛定舌下含服心痛定舌下含服10mg 静脉滴注硝普钠静脉滴注硝普钠0.510 g/分钟，分钟，或肌注或肌注510mg，必要时重复必要时重复 严密监测
32、血压变化，进行不断调整严密监测血压变化，进行不断调整外部集尿装置的应用和护理外部集尿装置的应用和护理 损伤早期住院期间应每天更换尿袋损伤早期住院期间应每天更换尿袋 阴茎套环不能过紧阴茎套环不能过紧 阴茎小或肥胖者可考虑膀胱造瘘阴茎小或肥胖者可考虑膀胱造瘘 尿袋可以不消毒，但需每天清洗尿袋可以不消毒，但需每天清洗膀胱出口梗阻的处理膀胱出口梗阻的处理前列腺增生前列腺增生 严重致导尿困难者严重致导尿困难者前列腺切除术前列腺切除术上肢功能正常上肢功能正常间歇导尿间歇导尿不能间歇导尿合并膀胱出口梗阻不能间歇导尿合并膀胱出口梗阻膀胱造瘘和括约肌切开术膀胱造瘘和括约肌切开术逼尿肌括约肌协同失调逼尿肌括约肌协
33、同失调 如有足够的膀胱安全容量如有足够的膀胱安全容量尿管能插入者行间歇导尿尿管能插入者行间歇导尿 膀胱安全容量过小，逼尿肌反射亢进严重者膀胱安全容量过小，逼尿肌反射亢进严重者膀胱扩大术加间歇导尿术膀胱扩大术加间歇导尿术 如膀胱容量过小而尿管不能插入者如膀胱容量过小而尿管不能插入者尿道括约肌切开术可能有所帮助尿道括约肌切开术可能有所帮助 经尿道括约肌切开术经尿道括约肌切开术手术要点手术要点有膀胱颈梗阻者有膀胱颈梗阻者3，9点切开点切开无膀胱颈梗阻者无膀胱颈梗阻者12点切开点切开切口长度从膀胱颈至尿道球部起始部切口长度从膀胱颈至尿道球部起始部切开深度为切断所有的纤维组织，甚至见脂肪切开深度为切断所
34、有的纤维组织，甚至见脂肪适应证适应证T6以上损伤者，以上损伤者，严重逼尿肌反射亢进和逼尿肌括约肌协同失调严重逼尿肌反射亢进和逼尿肌括约肌协同失调术后处理术后处理气囊尿管不能过度牵拉防止刺激自主神经气囊尿管不能过度牵拉防止刺激自主神经尿管留置尿管留置710天天服服 受体阻滞剂防止自主神经反射亢进受体阻滞剂防止自主神经反射亢进脊髓损伤病人的长期随访脊髓损伤病人的长期随访（每年至少复查一次（每年至少复查一次B超声超声：了解有无泌尿系结石：了解有无泌尿系结石肾动态扫描肾动态扫描：了解双侧肾功能：了解双侧肾功能实验室检查实验室检查：了解：了解 肾功能，血尿常规，尿培养肾功能，血尿常规，尿培养静脉肾盂造影
35、：了解双肾引流，有无泌尿系结石等静脉肾盂造影：了解双肾引流，有无泌尿系结石等尿动力学：尿动力学：膀胱安全容量，顺应性，下尿路梗阻，膀胱安全容量，顺应性，下尿路梗阻，逼尿肌反射功能逼尿肌反射功能有无膀胱输尿管反流，和反流时膀胱内压力有无膀胱输尿管反流，和反流时膀胱内压力膀胱镜：长期留置尿管或造瘘者膀胱镜：长期留置尿管或造瘘者脊髓损伤与泌尿系结石脊髓损伤与泌尿系结石 男性多见，原因不明男性多见，原因不明 8年内年内36病人可患膀胱结石病人可患膀胱结石 留置尿管者膀胱结石发生率明显增高留置尿管者膀胱结石发生率明显增高 多为感染石，成份为磷酸盐和磷酸镁胺多为感染石，成份为磷酸盐和磷酸镁胺 多采用多采用
36、ESWL和腔内碎石和腔内碎石 溶石治疗：酸化尿液溶石治疗：酸化尿液脊髓损伤与膀胱癌脊髓损伤与膀胱癌 脊髓损伤病人膀胱癌的发病率高达脊髓损伤病人膀胱癌的发病率高达210 常见病理类型为鳞癌或同时伴有移行细胞癌常见病理类型为鳞癌或同时伴有移行细胞癌 危险因素：长期留置尿管，长期慢性感染危险因素：长期留置尿管，长期慢性感染 留置尿管留置尿管10年以上者需定期复查相关检查年以上者需定期复查相关检查 一经发现尽快行膀胱全切和尿流改道一经发现尽快行膀胱全切和尿流改道神经原性膀胱病人的尿流改道和重建神经原性膀胱病人的尿流改道和重建 处理正确，多数病人可避免尿流改道和重建处理正确，多数病人可避免尿流改道和重建
37、 保守治疗失败，不能有效保护肾功能者保守治疗失败，不能有效保护肾功能者 手术目的：保护肾功能，防止感染和控尿手术目的：保护肾功能，防止感染和控尿 术式术式膀胱扩大术（自体和肠道）膀胱扩大术（自体和肠道）肠道尿囊术肠道尿囊术回肠膀胱术回肠膀胱术男性，男性，C7完全性损伤，主诉尿失禁完全性损伤，主诉尿失禁尿动力学诊断：逼尿肌反射亢进，尿动力学诊断：逼尿肌反射亢进，P-Q图式膀胱出口轻度梗阻图式膀胱出口轻度梗阻逼尿肌内括约肌协同失调逼尿肌内括约肌协同失调男性，男性，T10损伤，排尿困难损伤，排尿困难尿动力学诊断：膀胱安全容量超过尿动力学诊断：膀胱安全容量超过500，无膀胱输尿管反流无膀胱输尿管反流患儿，男性，患儿，男性，6岁，脊髓栓系岁，脊髓栓系尿失禁，双肾积水，肾功能尿失禁，双肾积水，肾功能衰竭，衰竭，残余尿残余尿2000ml
