1、踝部损伤与骨折 n一汽总医院 吉林大学第四医院n手足外科 曹曦光1踝关节损伤与骨折的重要性n自70年代后，大量解剖学、生物力学的临床研究结果表明，准确重建踝关节的重要性。之前手术与非手术结果相近、类似。n自7094年统计踝关节骨折发生率从57/10万上升130/10万，上升一倍。2实用解剖：n过去我们只重视骨折的诊断治疗，忽视了韧带损伤，踝关节稳定性的诊断治疗。我们现在的诊断是不完整的，包括软组织的损伤诊断。3n过去我们只重视骨折的诊断治疗，忽视了韧带损伤，踝关节稳定性的诊断治疗。我们现在的诊断是不完整的，包括软组织的损伤诊断。4踝关节的稳定性由以下三个结构维持：n内侧结构：内踝、距骨内侧面、
2、三角韧带n外侧结构：腓骨远端、距骨外侧面和外侧韧带复合体n下胫腓联合：包括下胫腓联合韧带、骨间膜5一、骨性结构：n冠状面观察：外踝较内踝1cmn失状面观察：外踝较内踝偏 向后方1cm6一、骨性结构n后踝：胫骨后缘较前缘更向下延伸而形成。下胫腓横韧带区加深了这个延伸，从而限制距骨在踝穴后移。7一、骨性结构n内踝：胫骨远端延伸，其内覆盖关节软骨与距骨内侧面相关节，内踝顶端分成两个钝性突起，即前方较大的前丘结节和后方较小的后丘结节三角韧带的附着点。8一、骨性结构n外踝：即腓骨远端，在踝关节上方定位于胫骨前后结节（chapat）构成的切迹中，下胫腓骨间无关节面，但有一定的活动（轻微向后、外及外旋的活动
3、）其后方也有一沟，胫骨肌腱由此通过。9二、韧带：n外踝韧带n内踝韧带 n下胫腓联合韧带 101、外踝韧带：n由前向后组成：A、腓距前韧带 B、腓跟韧带 C、腓距后韧带作用：加强踝关节囊，限制内翻活动，限制距骨前移及踝关节过度背屈活动。112、内踝韧带：（三角韧带）n由前向后组成：A、胫距前韧带 B、胫跟韧带 C、胫距后韧带 122、内踝韧带：（三角韧带）n分浅、深两部分：浅层：起自内踝前下方（前丘），呈扇形 止于距骨颈、跟骨。深层：起自内踝后下方（后丘），止于 距骨内侧和后内侧。作用：浅层对抗后足外翻应力；深层：对 抗距骨外旋应力。13n近年来（93）生物力学研究倾向与内侧结构对维持踝关节稳定
4、性起到了最重要的作用（相对外侧）143、下胫腓联合韧带：n组成：A、下胫腓前韧带 B、骨间韧带 C、下胫腓后韧带 D、下胫腓横韧带 n其中以骨间韧带最为紧张，并与小腿骨间膜向延续。153、下胫腓联合韧带：n下胫腓前、后韧带分别起自胫骨远端的前后结节（chaput）n作用：下胫腓韧带是维持稳定下胫腓联 合的重要结构下胫腓横韧带有加深踝关节后方的作用，保持踝穴紧固又有弹性。16三、肌腱和神经、血管n有13根肌腱n2组动静脉血管n5根神经经过踝关节。17肌腱：（分4组）n后：跟腱、跖腱膜n内：胫后、趾长屈、拇长屈肌腱n前：胫前、趾长伸、拇长伸肌腱n外：腓骨长、短肌腱18血管：n胫前后动静脉19神经：
5、n胫后神经n隐神经n腓浅神经n腓肠神经 20踝关节的运动与负荷及踝关节稳定性 n 踝关节的运动n 踝关节的负荷 n踝关节的稳定性 21 踝关节的运动n踝关节的运动形式是由距骨体滑车关节面形状决定的。失状面运动（屈伸）轴不是水平，而是倾斜的（外低、内高）运动轴与胫骨干纵轴相交约68-88（均79）实际上在踝关节背屈与距骨运动中其运动形式是滑动滚动的联合。22 踝关节的运动n(Michelson，1995)认为踝关节并不是真正的合页式铰链关节。踝关节屈伸活动伴水平方向旋转。n跖屈内旋 背伸外旋n踝关节运动与距下关节运动是联合发生的万向节23踝关节的负荷 nJ.D.Michelson，1995，指出
6、：踝关节负重80%-90%负荷经距骨体颈部传动至胫骨下端，n17%通过腓骨向近端传导。正常踝关节受力峰值为体重的4倍。接受负荷大小与胫距关节接地面积相关。如距骨在踝穴内向外侧移位1mm，则减少胫距关节接触面积40%，移位3mm，减少60%。距骨在踝穴内发生倾斜。n接触面积减少，关节所承受的应力必然集中，可以导致关节退行性改变发生。24踝关节的稳定性 n90年代初仍有文章强调外侧结构是维持踝关节稳定性的关键。25踝关节的稳定性 nBurns（1993）通过尸体胫距关节动力学试验，切断下胫腓联合韧带，如内侧节后完整，则下胫腓仅轻度增宽，胫距接触面积及峰值压力均无明显变化，三角韧带仅张力增加。如同时
7、切断三角韧带，则下胫腓联合明显增加。胫距关节接触面积减少39%，关节压力增加42%。结果表明：无三角韧带损伤，踝关节轴向旋转不发生变化，只有三角韧带深部损伤，无论外踝或下胫腓联合是否完整，均造成踝关节在各个平面上复合运动的改变。认为距骨稳定性主要受三角韧带的控制，尤其在跖屈过程中控制外旋。因此，内侧结构对踝关节稳定性起最主要作用。26踝关节损伤的X线检查方法：n拍片方法：标准的X线片 特殊情况下 27 标准的X线片包括：常用：前后位、侧位、踝穴位 应力片位：对显示内踝关节面更为准确（内踝关节面前后缘重合）评价内踝稳定性的位置。28特殊情况下：旋前外旋型损伤（AO-C）应该想到腓骨近端损伤的可能
8、性拍患侧小腿全长片。下胫腓前韧带附着点胫骨前结节撕脱骨折Tillaux骨折可拍小腿外旋45踝关节正位片。29 踝关节有关测量 n踝穴宽度测量：临床上多以踝关节内侧间隙与水平间隙等宽为标准 Marvin Tile（1987）法：AB-CD=4mm+/-2mm30下胫腓联合分离的测量：n1、胫腓间隙测量构成腓骨切迹的胫骨后结外缘与腓骨内缘之间的距离。31下胫腓联合分离的测量：n胫腓重叠测量胫骨前结节外缘与腓骨内缘的重叠距离 n前结节后结节 n胫腓间隙在前后位片上5mm或胫腓重叠10mm；n踝穴片1-2mm。n后踝骨折涉及大小胫骨远端关节面25%，并且关节面的移位2mm。n垂直压缩骨折n多数的开放性
9、踝关节骨折61手术时机的选择：n在伤后发生胫骨肿胀之前急诊手术n肿胀高峰期过后，一般为一周62治疗方法选择：n主要是根据Lager-Hansen和AO-OTA分型来选择63单纯的外踝或内踝骨折：n外踝骨折：n多为旋后外旋型或AO、B-1型。很常见多为稳定骨折，是否需手术治疗主要取决于腓骨的移位程度。nThordarson于1977试验结果：腓骨短缩2mm，外移5mm，或外旋5均引起踝关节压力明显变化，认为只要能测量到腓骨移位均应解剖复位。n方法：克氏针张力带、钢板固定64内踝骨折：n实际单独内踝骨折指旋前外旋或旋前外展型I度损伤n如内踝骨折无移位，外侧结构完整，可保守治疗。但如果病人要求高也可
10、行内固定治疗，促进恢复进程。n不稳定有移位的内踝骨折需手术治疗65内踝骨折：n 方法：n 两枚半螺纹松钉固定n 一枚螺钉+克氏针n 两枚克氏针+张力带66双踝骨折：n主要指AO中A2和B2型，或旋后内收II度，和旋后外旋IV度，但后侧结构损伤为下胫腓后韧带损伤或后踝骨折撕脱较小，不需内固定。n因双踝骨折，内外侧稳定结构均破坏，骨折移位改变了踝关节生物力学特性，即便闭合复位可以达到复位，但随肿胀消退又常使复位难以维持。研究表明手术治疗忧于保守治疗。nAO组织建议：对所有的双踝骨折，施行内外踝切开复位，内固定。67三角韧带问题：n一般不主张常规显露或修补三角韧带。n当三角韧带进入关节面内并且阻止距
11、骨复位，才有显露指征n三角韧带作用最主要部分为深层，起自内踝后结节。n内踝前方折线2.8cm三角韧带完整68后踝骨折：n一般认为，后踝骨折涉及胫骨远端关节面25%，并移位2mm，需手术。n直视复位：螺钉由后向前，或由前向后固定（间接固定）n如：内外踝固定后，距骨仍有向后脱位或后踝骨折影响外踝复位时，无论后踝骨折块大小，均应考虑施行固定。69下胫腓联合损伤：n是距骨在踝穴中受到外旋暴力造成的最常见的损伤机制n荣国威等（1983）通过尸体标本观察认为：形成下胫腓分离需要以下三个条件：n内踝或三角韧带损伤n下胫腓韧带损伤n腓骨与骨间膜在同一水平的损伤（经常是中下1/3水平）70固定下胫腓联合的指征
12、n广泛认同的指征：n内踝三角韧带损伤，腓骨骨折高于踝关节水平间隙上方3cmn下胫腓联合损伤合并腓骨近端骨折，如Maisonneave骨折n陈旧的下胫腓分离71n随着对踝关节生物力学研究的不断深入，提高对踝关节稳定性的认识，需要固定下胫腓联合的范围缩小。nBoden等（1989）进行了一个模拟旋前外旋型踝关节骨折脱位生物力学试验，结果表明：如果内。外侧结构均有牢固固定，下胫腓联合可获得满意的稳定性n但如果有三角韧带损伤，腓骨骨折距踝关节水平间隙上方3-4.5cm，其牢固固定后下胫腓联合也不获得满意的稳定性，此时应对下胫腓联合固定。72nBoden等（1989）进行了一个模拟旋前外旋型踝关节骨折脱
13、位生物力学试验，结果表明：n如果内、外侧结构均有牢固固定，下胫腓联合可获得满意的稳定性n但如果有三角韧带损伤，腓骨骨折距踝关节水平间隙上方3-4.5cm，其牢固固定后下胫腓联合也不获得满意的稳定性，此时应对下胫腓联合固定。n以上试验结论，近年被广泛引用73内固定物选择：n公认的选择：使用3.54.5皮质螺钉。必要时可使用两枚n使用方法：n螺钉位置：AO建议，踝关节水平间隙上方2-3cm。最佳位置2cmn螺钉方向：向前倾斜25-30n穿透几层皮质：AO建议4层为3层n是否使用拉力螺钉：意见是否定的。74固定下胫腓联合时踝关节的位置：n多数学者认为：踝关节应为最大背伸位时进行下胫腓联合固定。（或背
14、伸5位）75内固定物是否取出：n多数学者认为12-16周后取出螺钉比较合适，AO组织认为：可以取踝关节其他固定物时同时取出。（三层皮质无影响）76 踝关节损伤治疗时的其他问题 n外踝骨折复位内固定，要注意保持外踝与腓骨轴线开放角度10-15n腓骨骨折要正确复位，防止旋转、重叠以及前后侧方移位。n三角韧带损伤不应强调过早活动。n旋后内收型II切开复位时应注意踝穴上角是否塌陷，如果有，应予复位，填以松质骨后内踝以螺钉固定。77踝关节损伤治疗时的其他问题n内外踝同时损伤：术中以先复位并暂时稳定腓骨为原则。或同时探查内外侧，暂时固定并观察骨折时候解剖复位。n术后一般不作石膏固定，仅用棉垫加压包扎，为防止足下垂可用石膏固定1-2周，2周后部负重进行踝关节功能锻炼。4-6周视情况令患者持拐部分负重。n开放性踝关节损伤，伴严重软组织损伤，可能需延期关闭创口（反复清创），外架具有一定的应用指征。78
