1、颅脑损伤及监护颅脑损伤及监护 神经外ICU 学习目标及要求1、熟悉并识别各类颅脑损伤的临床表现、诊断和治疗原则,掌握其护理措施.2、学会判断颅脑损伤患者病情的轻重3、掌握重型颅脑损伤的监护要点一、概述颅脑损伤颅脑损伤是指颅脑在外力的作用下所致的损伤，占全身创伤发生率第二位，但死残率则处于第一位。在中国，每年大约 60万人发生颅脑损伤，其中死亡10万人左右，造成的直接和间接经济损失高达100亿元以上。在全世界范围内，各类型的交通事故伤是导致颅脑创伤发生的第一因素。二、分类二、分类颅脑损伤可分为颅脑损伤可分为:头皮损伤（头皮损伤（scalp injury)颅骨损伤颅骨损伤 (skull injur
2、y)脑损伤脑损伤 (brain injury)头皮损伤头皮解剖头皮解剖：分五层特点特点：血运丰富，抗感染和愈合能力强；但因组织致密，血管固定，不易回缩，损伤后出血多。头皮损伤包括:头皮血肿头皮血肿、头皮裂伤头皮裂伤和头皮撕脱头皮撕脱伤伤三种。表皮层表皮层皮下组织皮下组织帽状腱膜帽状腱膜腱膜下腱膜下组织组织颅骨骨膜颅骨骨膜头皮血肿(scalp hematoma)共同表现表现：局部隆起隆起、疼痛疼痛、触痛。皮下皮下血肿血肿帽状腱膜帽状腱膜下血肿下血肿骨膜骨膜下血下血肿肿三种头皮血肿三种头皮血肿鉴别鉴别分类分类皮下皮下血肿血肿帽状腱膜下帽状腱膜下血肿血肿骨膜下骨膜下血肿血肿部位部位皮肤与腱膜间皮肤与
3、腱膜间 腱膜与骨膜间腱膜与骨膜间骨膜与颅骨骨膜与颅骨范围范围小，局限小，局限大大,可超过骨缝可超过骨缝限于限于颅骨范颅骨范围围质地质地周围硬中心软周围硬中心软 软软稍硬稍硬原因原因产伤、碰伤产伤、碰伤斜向暴力斜向暴力骨折骨折处理处理 小的让其自行吸收（早期冷敷小的让其自行吸收（早期冷敷 24244848小时后改用热小时后改用热 敷）。敷）。大的穿刺抽血，加压包扎。大的穿刺抽血，加压包扎。感染血肿切开引流，防止扩散，应感染血肿切开引流，防止扩散，应 用抗生素。用抗生素。头皮裂伤头皮裂伤处理处理由锐器或钝器伤所致由锐器或钝器伤所致出血多、易休克出血多、易休克头皮撕脱伤头皮撕脱伤因机械力牵拉发辫，使
4、头皮自帽状腱膜下层因机械力牵拉发辫，使头皮自帽状腱膜下层或连同颅骨骨膜被撕脱所致。或连同颅骨骨膜被撕脱所致。处理处理（1 1）立即压迫止血、镇静止痛、防治休克。）立即压迫止血、镇静止痛、防治休克。（2 2）早期清创，处理皮瓣。）早期清创，处理皮瓣。1 1、未完全撕脱，供血良好，经清创后缝合。2、皮瓣完全脱离，但挫伤不重，清创后行小血管吻 合，全层缝合头皮。3、撕脱头皮损坏,不能植用,取大腿中厚皮作游离植皮 4、若骨膜也撕脱，行颅骨钻孔，待肉芽生长后植皮。颅骨骨折颅骨骨折定义定义 颅骨受暴力作用致颅骨结构改变颅骨受暴力作用致颅骨结构改变 颅骨骨折本身无关紧要，关健在于是否颅骨骨折本身无关紧要，关
5、健在于是否引起血管、神经、脑组织损伤及合并脑引起血管、神经、脑组织损伤及合并脑脊液漏脊液漏。分类分类部位部位形态形态与外界关系与外界关系颅盖骨折颅盖骨折颅底骨折颅底骨折线形骨折线形骨折凹陷性骨折凹陷性骨折开放性骨折开放性骨折闭合性骨折闭合性骨折临床表现及诊断临床表现及诊断（一）颅盖骨折（一）颅盖骨折1.线性骨折：发生率高、局部压痛、肿胀，应警线性骨折：发生率高、局部压痛、肿胀，应警惕脑损伤及颅内出血惕脑损伤及颅内出血,“X”或或“CT”可以确诊。可以确诊。2.凹陷性骨折：好发于额、顶部。局部可扪及局凹陷性骨折：好发于额、顶部。局部可扪及局限性下陷区，凹陷部位在脑功能区可出现相应限性下陷区，凹陷
6、部位在脑功能区可出现相应神经系统病征。神经系统病征。“X”或或“CT”可协助诊断。可协助诊断。颅底骨折颅底骨折 多因强大的间接暴力引起，常为线性骨折，多因强大的间接暴力引起，常为线性骨折，易引起脑脊液漏，常因脑脊液漏而确诊易引起脑脊液漏，常因脑脊液漏而确诊，可分颅前可分颅前窝、颅中窝、颅后窝骨折。窝、颅中窝、颅后窝骨折。骨折部位骨折部位 脑脊液漏脑脊液漏 瘀斑部位瘀斑部位 可能累及的脑神经可能累及的脑神经颅前窝颅前窝 鼻漏鼻漏 眶周、球结膜下（眶周、球结膜下（“熊猫眼熊猫眼”征）征）嗅神经、视神经嗅神经、视神经颅中窝颅中窝 鼻漏或耳漏鼻漏或耳漏 乳突区（乳突区（Battle征）征）面神经、听神
7、经面神经、听神经颅后窝颅后窝 无无 乳突部、咽后壁乳突部、咽后壁 少见少见 处理原则处理原则 （一（一）颅盖骨折：颅盖骨折：1.线性骨折：线性骨折：无需特殊处理，仅需休息、对症治疗。无需特殊处理，仅需休息、对症治疗。2.凹陷性骨折：出现下列情况手术治疗凹陷性骨折：出现下列情况手术治疗 （二（二）颅底骨折：颅底骨折：重点观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、脑重点观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、脑 神经损伤等合并症。神经损伤等合并症。大部分脑脊液漏伤后大部分脑脊液漏伤后1-2周自愈，否则行硬周自愈，否则行硬 脑膜修补术。脑膜修补术。脑脑 损损 伤伤 脑损伤：脑膜、脑组织、脑血管和脑损伤：脑膜、脑组织、脑血
8、管和 脑神经在受到外力作用后发生的损伤。脑神经在受到外力作用后发生的损伤。【分类分类】（一）（一）根据受伤后脑组织是否与外界相通外界相通分为：开放性和闭合性脑损伤。（二）根据脑损伤病理改变病理改变的先后分为：原发性和继发性脑损伤 原发性原发性:脑震荡、脑挫裂伤 继发性继发性:脑水肿、颅内血肿【损伤机制损伤机制】直接暴力接暴力:加速性损伤加速性损伤 减速性损伤减速性损伤 挤压性损伤挤压性损伤 间接暴力接暴力:挥鞭样损伤挥鞭样损伤 颅脊联合伤颅脊联合伤胸部挤压伤胸部挤压伤脑损伤好发部位脑损伤好发部位1.前额受力所致的额颞叶前额受力所致的额颞叶伤灶伤灶 2.颞部受力所致的对侧颞颞部受力所致的对侧颞叶
9、伤灶叶伤灶 3.后枕部受力所致的额颞后枕部受力所致的额颞叶伤灶叶伤灶 4.一侧枕部受力所致对侧一侧枕部受力所致对侧的额颞叶伤灶的额颞叶伤灶 5.顶盖部受力所致的颞枕顶盖部受力所致的颞枕部叶内侧伤灶部叶内侧伤灶 脑脑 震震 荡荡 脑震荡为一过性脑功能障碍脑震荡为一过性脑功能障碍【临床表现临床表现】1.神志不清或昏迷神志不清或昏迷 30分钟分钟 2.逆行性遗忘逆行性遗忘 3.神经系检查无异常神经系检查无异常 4.CT正常正常【处理原则处理原则】无需特殊处理，卧床休息无需特殊处理，卧床休息1-2周，适当镇静、镇周，适当镇静、镇痛处理。痛处理。脑挫裂伤脑挫裂伤 包括脑挫伤和脑裂伤包括脑挫伤和脑裂伤 脑
10、挫伤：脑组织遭受破坏较轻，软脑膜完整。脑挫伤：脑组织遭受破坏较轻，软脑膜完整。脑裂伤：软脑膜、血管和脑组织同时有破裂，伴脑裂伤：软脑膜、血管和脑组织同时有破裂，伴 有蛛网膜下隙出血。有蛛网膜下隙出血。挫伤裂伤常并存，难于区别。挫伤裂伤常并存，难于区别。【临床表现和诊断临床表现和诊断】1 1、意识障碍：、意识障碍：伤后立即出现意识障碍，多数伤后立即出现意识障碍，多数半小半小 时时，重者长期持续昏迷，重者长期持续昏迷 2 2、局灶症状和体征、局灶症状和体征:3 3、头痛、呕吐、头痛、呕吐:4 4、颅内压增高和脑疝、颅内压增高和脑疝:5 5、诊断依、诊断依“CT”和和“MRI”检查检查 6 6、特殊
11、类型：脑干损伤、特殊类型：脑干损伤原发性脑干损伤原发性脑干损伤1 1、伤后意识障碍深，时间长、伤后意识障碍深，时间长2 2、严重的生命体征紊乱、严重的生命体征紊乱3 3、眼部体征、眼部体征4 4、四肢肌张力增高、去皮质强直、四肢肌张力增高、去皮质强直5 5、内脏症状：消化道出血、顽固性呃逆、内脏症状：消化道出血、顽固性呃逆【处理原则处理原则】（一）以非手术治疗为主。（一）以非手术治疗为主。一般处理一般处理 防治脑水肿防治脑水肿 是治疗脑挫裂伤的关键是治疗脑挫裂伤的关键 促进脑功能恢复促进脑功能恢复 应用营养神经药。应用营养神经药。（二）手术治疗：（二）手术治疗：如经非手术治疗无效，颅内压增高明
12、显甚至出现脑疝迹如经非手术治疗无效，颅内压增高明显甚至出现脑疝迹 象时，应作脑减压术或局部病灶清除术。象时，应作脑减压术或局部病灶清除术。脑挫裂伤手术指征1、意识障碍进行性加重或已有一侧瞳孔散、意识障碍进行性加重或已有一侧瞳孔散 大的脑疝表现。大的脑疝表现。2、CT中线明显移位、脑室明显受压。中线明显移位、脑室明显受压。3、在脱水等治疗过程中，病情恶化者。、在脱水等治疗过程中，病情恶化者。颅内血肿颅内血肿 颅 内 血 肿颅 内 血 肿(i n t r a c r a n i a l(i n t r a c r a n i a l hematoma)hematoma)是颅脑损伤中最多见、最危是颅
13、脑损伤中最多见、最危险，却又是可逆的继发性病变，如不及险，却又是可逆的继发性病变，如不及时发现及时处理，可引起脑疝危及生命。时发现及时处理，可引起脑疝危及生命。最多见，最危险，可逆性，继发性最多见，最危险，可逆性，继发性急性型急性型 3周周颅内血肿颅内血肿 Intracranial Hematoma分类分类按血肿来源和部位按血肿来源和部位按时间按时间硬脑膜外血肿硬脑膜外血肿（EDH）硬脑膜下血肿硬脑膜下血肿（SDH）脑内血肿脑内血肿（ICH）颅内压增高颅内压增高脑疝脑疝硬脑膜外血肿硬脑膜外血肿 Epidural Hematoma形成机制形成机制颅骨损伤颅骨损伤硬脑膜动脉出血硬脑膜动脉出血静脉窦
14、出血静脉窦出血板障出血板障出血硬脑膜与颅骨间硬脑膜与颅骨间小血管破裂小血管破裂硬脑膜硬脑膜外血肿外血肿硬脑膜外血肿临床表现硬脑膜外血肿临床表现1 1、意识障碍、意识障碍 中间清醒期中间清醒期 1 1）头伤后昏迷）头伤后昏迷清醒清醒昏迷昏迷 2 2）头伤后昏迷）头伤后昏迷昏迷进行性加重昏迷进行性加重 3 3）头伤后清醒）头伤后清醒昏迷昏迷2 2、颅内压增高、颅内压增高3 3、局部神经受损症状、局部神经受损症状硬膜外血肿的硬膜外血肿的CTCT表现表现硬脑膜下血肿硬脑膜下血肿最常见的继发性颅脑损伤。最常见的继发性颅脑损伤。出血来源：挫裂的脑实质血管出血来源：挫裂的脑实质血管临床表现：临床表现：1、并
15、存原发脑挫裂伤重，意识障碍突出。、并存原发脑挫裂伤重，意识障碍突出。2、较早出现颅内高压和脑疝症状、较早出现颅内高压和脑疝症状3、慢性硬膜下血肿（、慢性硬膜下血肿（3W)老年人、头伤轻老年人、头伤轻 慢性颅内压增高慢性颅内压增高 慢性脑受压症状慢性脑受压症状急性硬膜下血肿急性硬膜下血肿CT表现表现脑内血肿脑内血肿外伤后在脑实质内形成的血肿，可外伤后在脑实质内形成的血肿，可发生于脑组织的任何部位，常见于发生于脑组织的任何部位，常见于对冲性闭合性颅脑损伤患者。临床对冲性闭合性颅脑损伤患者。临床表现与血肿的部位及合并的损伤程表现与血肿的部位及合并的损伤程度有关。（功能区、基底节、小脑、度有关。（功能
16、区、基底节、小脑、脑干、脑干、)脑内血肿的脑内血肿的CT表现表现颅内血肿手术指征颅内血肿手术指征 a、意识障碍程度逐渐加重、意识障碍程度逐渐加重 b、尚无明显意识障碍或颅内压增高症状，但、尚无明显意识障碍或颅内压增高症状，但CT显示显示 幕上血肿幕上血肿40ml，幕下血肿，幕下血肿10ml，或血肿不大，或血肿不大，但中线移位明显，脑室或脑池明显受压但中线移位明显，脑室或脑池明显受压 c、非手术治疗无效者、非手术治疗无效者手术方式手术方式 a、开颅血肿清除术、开颅血肿清除术 b、去骨瓣减压术、去骨瓣减压术 c、钻孔引流术、钻孔引流术 d、脑室引流术、脑室引流术 e、钻孔探查术、钻孔探查术三、根据
17、病情轻重分型伤后昏迷时间伤后昏迷时间0-30分钟，有轻微头痛、头晕分钟，有轻微头痛、头晕等自觉症状，神经系统检查无明显改变。等自觉症状，神经系统检查无明显改变。伤后昏迷时间伤后昏迷时间12小时以内，有轻微的神经系统阳性体征，小时以内，有轻微的神经系统阳性体征，体温、呼吸、血压、脉搏有轻微改变。体温、呼吸、血压、脉搏有轻微改变。伤后昏迷伤后昏迷12小时以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷，有小时以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷，有明显神经系统阳性体征，体温、呼吸、血压、脉搏有明显改变明显神经系统阳性体征，体温、呼吸、血压、脉搏有明显改变脑原发损伤重，伤后昏迷深，有去大脑强直或伴有脑原发损伤重
18、，伤后昏迷深，有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等。其他部位的脏器伤、休克等。四、病情监测与护理病情监测1.意识状态传统判断方法 清醒、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷Glasgow coma scale评分法意识水平意识水平GCS睁眼睁眼 自动睁眼4 呼唤睁眼3 刺痛睁眼2 无1n语言语言n正常对答5n时有混淆4n词不达意3n无法理解2n无语言1n运动运动n遵嘱运动 6n疼痛定位 5n疼痛躲避 4n疼痛屈曲 3n疼痛伸直 2n无反应1GCS8分分 表示重度昏迷表示重度昏迷 3分罕见生存分罕见生存病情监测2瞳孔 脑疝的表现 动眼神经损伤的表现脑干损伤的表现药物病情监测3生命体征生命体征脑疝前驱
19、表现脑疝前驱表现：血压高、脉搏快脑疝早期脑疝早期：二慢一高-血压高、脉搏、呼吸缓慢（Cushing征）脑疝晚期脑疝晚期：脉搏细速、呼吸不规则、血压进行性下降高热高热：可能合并丘脑下部损伤或脑干损伤病情监测5其他颅内压监测 经颅多普勒 脑电图检查 护理1保持呼吸道通畅体位 防止误吸、窒息输氧 氧流量46L/min、SpO2大于95%气道管理 吸痰、雾化吸入 气管插管或气管切开 护理2积极处理损伤 头皮裂伤或撕脱 加压包扎，保护撕脱头皮开放性颅脑损伤 剃除头发、不冲洗、不外用药、保护外露脑组织并包扎病情观察 休克征象（面色苍白、肢端皮肤湿冷、血压下降、脉搏增快）手术准备 合并内脏破裂或多处骨折致出
20、血过多导致出血性休克时，抗休克治疗的同时做好手术准备护理3严密观察病情变化 动态监测 严密观察生命体征意识观察 、瞳孔观察、肢体活动及其他神经系统改变护理4防治脑疝 体位控制液体入量、注意脱水效果准确记录24小时出入量避免颅内压骤然升高紧急手术准备护理5控制体温控制体温降温方法 醇浴、冰帽、冰袋，降温毯、亚低温治疗体温监测6脑脊液漏护理脑脊液漏护理 1、脑脊液停漏后绝对卧床2周2、漏口处按无菌伤口处理3、卧位 患侧卧位4、指导交流 禁止手掏、堵塞、冲洗鼻腔和耳道，减少咳嗽、打喷嚏等动作，防止发生颅内感染和积气6、鼻漏者禁止经鼻插胃管、吸痰7、TAT及抗生素的使用护理护理7.躁动护理躁动护理分析
21、原因 颅内高压状态 颅外因素护理 勿轻率给予镇静剂；适当约束；注射时需防断针；防抓伤；防皮肤擦伤。护理8基础护理基础护理皮肤护理 床单、翻身眼部护理 眼部清洗、眼睑闭合不全处理预防肺部感染 翻身拍背、吸痰、气管插管/切开护理大小便护理 尿失禁、尿潴留处理、留置导尿管护理、便秘处理营养支持 静脉营养、胃肠营养预防深静脉血栓和废用综合征 功能位置、被动运动护理10预防和控制并发症癫痫大发作 保持呼吸道通畅、用药观察、环境与保暖、避免强光刺激、约束与保护、观察意识、瞳孔及生命体征的变化应激性消化道溃疡 遵医嘱用药（制酸剂和胃黏膜保护剂维持水电解质及酸碱平衡 监测血气、电解质和尿比重护理11康复指导
22、心理指导昏迷护理功能锻炼思考题 护理评估所见：患者双眼睑肿胀呈青紫色，鼻腔及右耳道有血性液体流出，生命体征平稳，瞳孔左：右=2:2、光返迟钝，意识状态表现为：呼唤及刺痛均不能睁眼、不能发出声但对刺痛有肢体退缩反应。拟诊断为脑挫裂伤、脑脊液漏，予以非手术治疗。1.格拉斯哥昏迷计分（GCS）为多少？2.针对脑脊液漏的护理措施有哪些？3.当患者出现癫痫大发作时怎么护理？各系统一般护理常规各系统一般护理常规 内分泌系统疾病内分泌系统疾病：糖尿病、甲状腺功能亢进、甲状腺糖尿病、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、糖尿病酮症酸中毒功能减退、糖尿病酮症酸中毒.护理重点护理重点重点：重点：糖尿病糖尿病可以吃什么水
23、果？可以吃什么水果？不少蔬菜可作为水果食用，如西红柿、黄瓜、菜瓜等。每百克食品糖含量在5克以下，又富含维生素，完全可以代替水果，适合糖尿病人食用，可予推广。服用降糖药物，应注意病人饮食及用药反应。降糖药必须遵医嘱按时服用，如用胰岛素治疗者，按医嘱定时、准量注射，并观察反应，防止过量后引起低血糖，如出现头昏，心悸，出汗，无力等，应速喂糖水，并立即报告医师，同时测血糖，必要时给50葡萄糖静脉滴注。血糖的正常值和异常值？空腹，餐后2小时，随机？东宝笔的使用方法？3.9-6.1 3.9-7.8在7.8-11.1是异常甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进护理重点护理重点饮食饮食宣教：宣教：给予高糖，高热量，保持
24、营养平衡的食物，充分补充维生给予高糖，高热量，保持营养平衡的食物，充分补充维生素，钙，钾等。限制高纤维素饮食，如粗粮。避免进食含碘丰素，钙，钾等。限制高纤维素饮食，如粗粮。避免进食含碘丰富的食物富的食物（什么样的食物含碘多如什么样的食物含碘多如海带海带、紫菜紫菜、鲜带鱼、蚶干、鲜带鱼、蚶干、蛤干、干贝、淡菜、海参、海蜇、龙虾等。海带含碘量最高。蛤干、干贝、淡菜、海参、海蜇、龙虾等。海带含碘量最高。陆地食品则以蛋、奶含碘量最高达到陆地食品则以蛋、奶含碘量最高达到4040微克微克/千克千克9090微克微克/千千克，其次为肉类，淡水鱼的含碘量低于肉类，植物的含碘量是克，其次为肉类，淡水鱼的含碘量低于
25、肉类，植物的含碘量是最低的，特别是水果和最低的，特别是水果和蔬菜蔬菜。）出现甲亢危象出现甲亢危象：重点重点(1)(1)发热烦躁，大汗，腹泻，呕吐，心律失常等，应立即发热烦躁，大汗，腹泻，呕吐，心律失常等，应立即报告医师，进行抢救报告医师，进行抢救甲状腺功能减退甲状腺功能减退服用左甲状腺素片等过量时：严密观察生命体征、神志、瞳孔及病情变化，注意观察有无黏液性水肿、昏迷的发生。服药过程中出现心动过速，心律失常，多汗，兴奋及体重明显减轻等，提示药物剂量过大，应及时调整。观察药物治疗后病情有无改善，通常服药后尿量明显增加，体重也随之明显减轻。神经内科神经内科常见病：常见病：短暂性脑缺血发作、短暂性脑缺
26、血发作、脑炎、脊髓炎或脑脊髓炎脑梗死、脑出血、蛛网膜下脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血、腔出血、重症肌无力、急性脊髓炎重症肌无力、急性脊髓炎护理重点护理重点1.饮食及营养：给予营养丰富饮食，多吃新鲜蔬菜和水果以利于大便通畅。轻度吞咽障碍宜吃粘稠半流质，进食要慢，以免引起呛咳、窒息：意识障碍、吞咽困难者给予鼻饲流质，进食后保持半卧位30-60分钟后再恢复体位2.皮肤护理：意识障碍或长期卧床者视病情需要，定时协助翻身，以免发生压疮。3.特殊药疗护理：掌握神经内科常用药物的剂量、方法、浓度、作用及副作用，注意观察药物的疗效，准确控制和调节药物的使用速度。（甘露醇等）重点安全护理：重点安全护理：有意识障
27、碍、偏瘫、精神障碍、帕金森、癫痫发作的患者加床栏，根据病情给予约束，防止坠床、跌倒、走失。认知障碍及情绪障碍患者应做好“三防护理”，留专人陪护。循环系统疾病护理常规循环系统疾病护理常规常见病：常见病：冠心病、心肌梗塞、高血压、冠心病、心肌梗塞、高血压、心衰、心律失常等。心衰、心律失常等。护理重点护理重点1.保证足够的睡眠。重症患者绝对卧床休息，病情稳定者逐渐鼓励床上活动乃至下床活动，长期卧床者每2小时更换体位，心功能不全者半卧位或端坐卧位。2.掌握心血管常用药物的剂量、方法、浓度、作用及副作用，注意用药前后的情况，准确控制和调节药物的浓度与使用速度。3.注意保暖，避免受凉。做好皮肤护理，以防压
28、疮。循环内科护理重点循环内科护理重点4.备齐及定期检查抢救物品及药品，必要时行胸外心脏按压、人工呼吸、电击除颤等抢救措施。5.应用洋地黄、胺碘酮等药物时，每次给药前应了解上次用药后的反应并测量脉搏（房颤者应测心率）。静脉注射西地兰，应缓慢推注（1020min注完），注射前及注射后0.51h测量脉搏，并记录。如出现中毒症状或心率少于60/min，应停止给药，并立即报告医生处理（地高辛）6.使用抗心律失常的药物如胺碘酮等，应严格遵照医嘱，要注意胃肠道反应及心律的变化，静脉滴注胺碘酮时注意观察有无静脉炎发生，并做好交接班。循环内科护理重点循环内科护理重点7.使用扩张血管药物如硝普钠等，应严密观察血压
29、，严格控制滴速，挂标识牌。有条件者应用输液泵或微量泵控制滴速，并做好记录。8.出血是心梗溶栓治疗最常见的并发症。尤其是老年、高血压、糖尿病者更易出现。轻者为局部皮肤黏膜出血，重者可全身出血，甚至脑出血而危及生命。应严密观察意识、瞳孔及全身皮肤黏膜变化，有无散在的瘀斑、出血点、血尿、黑便、血性痰，以及注射或穿刺局部有无血肿。尽量避免进行动脉穿刺及肌肉注射。严格床头和书面交接，加强巡视。对危及生命的严重出血，应做好输血的准备。呼吸系统疾病护理常规呼吸系统疾病护理常规 常见疾病:肺炎、慢阻肺、肺心病、哮喘、呼吸衰竭、自发性气胸等。呼吸系统护理重点呼吸系统护理重点1.患者恢复期可以下床活动；病情危重时
30、应绝对卧床休息；胸痛时取患侧卧位；大咯血时，取平卧位且头偏向一侧；呼吸困难时，取半卧位，并给予吸氧。2.密切观察病情变化。注意评估患者咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛等症状。重点评估咳嗽的性质，痰的性状、量及气味，咯血的量，频率，呼吸困难时呼吸的频率、深度及节律，胸痛累及的部位。呼吸系统护理重点呼吸系统护理重点3.遵医嘱正确采集痰标本，做细菌培养或药敏试验。4.保持气道通畅。鼓励患者咳嗽，将痰液排除；对咳嗽无力者，帮助患者多翻身、拍背，将痰液排除；痰液黏稠不易咳出时，给予雾化吸入；对神志不清、反射减弱者应及时经鼻或口腔吸引法吸痰，清除口腔、咽部的分泌物或胃内反流物；对突然发生气道阻塞出现窒息的
31、患者，立即实施吸痰并报告医师，必要时做好气管插管或气管切开准5.呼吸困难者给予吸氧，观察呼吸的频率、深度、节律、及发绀等变化，动态评估呼吸困难的改善情况。（入院时即做好评估）消化系统常见疾病护理常规消化系统常见疾病护理常规常见疾病：消化性溃疡、上消化道出血、急性胰腺炎、肝硬化等。消化系统护理常规重点消化系统护理常规重点1.了解消化系统检查项目目的及注意事项，并做好检查后护理（胃肠镜检查前后准备及护理，无痛检查何时可以进食？2.估计出血量：胃内出血250-300ml可引起呕血。出现黑便，提示出血量在50-70ml。大便隐血试验阳性，提示出血量5ml以上。柏油便提示出血量为500-1000ml。观
32、察有无再出血先兆，如头晕、心悸、出汗、恶心、腹胀、肠鸣音活跃等。消化系统护理常规重点消化系统护理常规重点3.侧卧位或半卧位，意识不清头偏向一侧，一定要备好吸引器。4.观察：如有头晕、心悸、出汗、恶心、腹胀、肠鸣音活跃等，虽然还未出现呕血及便血，请告知患者卧床休息，床上大小便，最重要的请必须马上开通静脉通道，等到出血的时候，已经找不到血管了。肾病内科肾病内科一般护理常规一般护理常规常见疾病：肾病综合征、急性肾小球肾炎、急性肾功能衰竭、慢性肾功能衰竭、红斑狼疮、类风湿等。护理重点护理重点1.根据医嘱准确记录24小时出入水量或尿量。2.密切观察病情变化，包括体温、脉搏、呼吸、血压、神志、尿量及皮肤水
33、肿等。发现病情变化报告医师并及时处理。3.每日记录液体出入量，如有高血压、心功能不全和水肿者应限制水分摄入，每日入水量应控制在前一日的排出量（尿、呕吐物、大便等）+500ml左右。护理重点护理重点4.对慢性肾脏疾病患者，应注意保护肢体静脉，特别是上肢挠静脉及正中静脉，以备将来行血液透析之用。透析患者按血液或腹膜透析常规护理。5.加强饮食管理，肾病综合征、大量蛋白尿及低蛋白血症患者给予高蛋白饮食。有氮质血症者应予高热量，并限制蛋白质摄入（按医嘱执行），可采用蛋、乳类及瘦肉等优质蛋白，忌食含有大量植物蛋白的食物，如豆制品、烤麸等。如有高血压、肾功能不全和水肿者，应予低盐或无盐饮食。少尿、无尿患者应
34、限制高钾食物，如柑桔、香蕉、西瓜等水果。高磷血症者应限制含磷多的蛋白质摄入。血液科疾病护理常规血液科疾病护理常规常见病：常见病：贫血贫血 、溶血溶血、弥漫性血管内凝弥漫性血管内凝白血病白血病、过敏性紫癜过敏性紫癜等。等。护理重点：护理重点：1.严格执行无菌操作技术2.出血严重者，应保持安静，卧床休息，穿刺和注射部位须加压止血，并协助医生进行止血处理，必要时做好输血准备。一定要保持静脉通道通畅。外科疾病一般护理常规外科疾病一般护理常规术前护理：1.询问药物过敏史，根据医嘱做好药物过敏试验，如为阳性，用红笔记录，并通知医生。2.做好术前1日手术野备皮，嘱病人沐浴、更衣、剪指甲心理护理，消除对手术的
35、恐惧心理根据医嘱做好药物过敏试验，如为阳性，用红笔记录，并通知医生。3.除局麻外术前12小时禁食，4小时禁水。术后护理：1.向麻醉师了解手术和麻醉过程，询问输液瓶内药物及输液情况，检查病人伤口。2.测血压、脉搏、呼吸，以后按医嘱测量并记录。血压平稳者，6小时后取半卧位或按医嘱取适当卧位。外科疾病一般护理常规外科疾病一般护理常规3.接好各种引流瓶并妥善固定，保持通畅，观察引流液的颜色、量、性质、并做好记录。4.注意伤口有无渗出血、渗液，敷料是否有移位等情况。5.根据病情按医嘱给病人止痛药。6.按医嘱进食。除胃肠手术外，局麻、针刺麻醉病人，一般术后即可进食，全麻病人按医嘱。椎管内麻醉在肠蠕动恢复后
36、方可进食。7.如无禁忌，鼓励病人早期活动，术后624小时内做床上翻身，24小时后视病情下床活动。对不能下床者，注意预防褥疮。8.胸腹手术及年老、体弱者，鼓励咳嗽、咳痰、做深呼吸、翻身叩背，预防肺部并发症。产科一般护理常规产科一般护理常规产前：1.详细了解此次妊娠过程，例如孕产次、预产期、宫缩、破膜及阴道流血等产科情况。2.待产期间，注意观察胎心音、宫缩，一般若孕妇宫缩不紧，鼓励下床活动。产科一般护理常规产科一般护理常规产后：1.分娩后2小时送母婴休息室，热情接待产妇，测血压、压宫底、看会阴伤口、，介绍入院须知、作息制度、母乳喂养知识及产后注意点等。2.入室后立即检查产妇的一般情况、宫底高度及硬
37、度、阴道流血、会阴创口等情况，并记录，有异常及时通知医生，按医嘱处理。产后24小时内特别要注意观察子宫收缩、阴道流血情况及产妇有无便意感等自觉症状（回病房前2小时，每小时一次按压宫底，以后每4小时一次按压宫底。产后4小时即应让产妇排尿，排尿困难者可诱导排尿。妇科护理常规妇科护理常规一、妊娠剧吐护理：一、妊娠剧吐护理：嘱孕妇尽可能吃喜爱的食物，一般宜用易消化清淡饮食，少量多餐。重症者须禁食，静脉补充液体，待尿中酮体消失，呕吐减轻后，试进少量清淡流质，逐渐增加二、盆腔炎护理二、盆腔炎护理：无特殊：无特殊三、葡萄胎、恶性葡萄胎与绒毛膜上皮癌护理三、葡萄胎、恶性葡萄胎与绒毛膜上皮癌护理：阴道大量出血或
38、剧烈腹痛伴有内出血征象者，可能为癌肿穿破子宫，应立即通知医师并做好急诊手术准备。五、功能失调性子宫出血护理五、功能失调性子宫出血护理：注意观察出血情况有异：注意观察出血情况有异常报告。常报告。六、异位妊娠护理：六、异位妊娠护理：重点迅速建立静脉通路，根据验血结果及医嘱，快速补液、输血，以增加血容量，纠正休克。妇科护理常规妇科护理常规七、七、流产流产（很常见）（很常见）护理：护理：1.病人应卧床休息取适当卧位2.对阴道流血不多，胚胎尚能存活，妊娠实验阳性，可能继续妊娠者，以稳定情绪，卧床休息为主。3.重点.注意观察阴道流血及腹痛情况，按医嘱给镇静剂。如阴道流血量超过月经量有组织物排出、腹痛剧烈，应保留标本，应及时与医生联系及时处理，进行补液，输血等抢救。儿科护理常规儿科护理常规常见病：常见病：所有14岁以下除外科病(需手术治疗）的一切疾病均收治儿科，很多很多病种。护理重点：护理重点：1.病情观察2.根据病情适当安排床位防止交叉感染，做好入院宣教。3.危重者及急性期患儿绝对卧床休息，轻症及恢复期患儿可适当活动。4.做好健康宣教，如疾病防治、护理方法、喂养知识等。5.尽量做好安全宣教，多巡视病房，避免坠床、跌倒、烫伤等意外发生。6.注意观察药物不良反应：输液反应、用退烧药的虚脱、胃肠道反应等。谢谢聆听谢谢聆听 再见！再见！
