1、急性心肌梗死110/24/2022急性心肌梗死210/24/2022 概述是心肌急性缺血坏死，在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。临床上表现为临床上表现为剧烈而持久的胸骨后疼痛剧烈而持久的胸骨后疼痛与发热，白细与发热，白细胞计数和胞计数和血清心肌坏死标记物增高以及血清心肌坏死标记物增高以及 心电图进行性改变，心电图进行性改变，可发生心律失常可发生心律失常心衰或休克。属于冠心病的严重类型。心衰或休克。属于冠心病的严重类型。急性心肌梗死310/24/2022【病因和发病机理】冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化 一支或多支血管管腔狭窄，
2、心肌供血不足，侧一支或多支血管管腔狭窄，心肌供血不足，侧枝循环未建立枝循环未建立血供急剧减少或中断心肌严重而持久1h以上 心肌梗死心肌梗死急性心肌梗死410/24/2022【病因和发病机理】急性心肌梗死510/24/2022发病机理发病机理凌晨交感神经兴奋凌晨交感神经兴奋饱餐、血脂增高、血黏度增加饱餐、血脂增高、血黏度增加重体力活动或过度情绪激动重体力活动或过度情绪激动脱水、出血、休克、外科手术脱水、出血、休克、外科手术等等冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化易损斑块破裂易损斑块破裂血栓形成血栓形成 斑块破裂斑块破裂常见诱因常见诱因 急性心肌梗死610/24/2022病理常见受累血管为前降支、右常
3、见受累血管为前降支、右冠、回旋支、左主干冠、回旋支、左主干。急性心肌梗死710/24/2022病理急性心肌梗死810/24/2022病理急性心肌梗死910/24/2022病理急性心肌梗死1010/24/2022病理病理冠脉闭塞冠脉闭塞心肌溶解坏死心肌溶解坏死肉芽形成肉芽形成纤维疤痕形成纤维疤痕形成30分钟分钟6-8周周急性心肌梗死1110/24/2022病理急性心肌梗死1210/24/2022心肌梗死心肌梗死心脏破裂心脏破裂心肌纤维化心肌纤维化室壁瘤室壁瘤急性心肌梗死1310/24/2022病理生理病理生理 心室收缩与舒张功能异常心室收缩与舒张功能异常 泵衰竭（泵衰竭（KillipKillip
4、分级）分级）心室重构（心室重构（remodelingremodeling）梗死区变薄梗死区变薄非梗死区变厚非梗死区变厚左室收缩末左室收缩末期容积期容积急性心肌梗死1410/24/2022nST抬高性心梗（抬高性心梗（STEMI）n非非ST抬高性心梗（抬高性心梗（NSTEMI）急性心肌梗死1510/24/2022临床表现临床表现急性心肌梗死1610/24/2022【临床表现临床表现】一、先兆先兆 心肌梗死约半数病人在发病心肌梗死约半数病人在发病前数天可有先前数天可有先兆，多表现为心绞痛兆，多表现为心绞痛症状较前加重，发作次数频发，硝症状较前加重，发作次数频发，硝酸甘油不能缓解、诱发因素不明显。酸
5、甘油不能缓解、诱发因素不明显。急性心肌梗死1710/24/2022临床表现二、症状 1.疼痛疼痛 心前区心前区胸骨后剧烈而持久胸骨后剧烈而持久的疼的疼痛，长达数小时或数天，硝酸甘油不能痛，长达数小时或数天，硝酸甘油不能缓解，伴有烦躁不安或恐惧，面色苍白，缓解，伴有烦躁不安或恐惧，面色苍白，大汗。大汗。少数无疼痛或表现为不典型疼痛少数无疼痛或表现为不典型疼痛（上腹部等）（上腹部等）。疼痛可放射至下颌、颈。疼痛可放射至下颌、颈部、背部上方等。部、背部上方等。急性心肌梗死1810/24/2022临床表现急性心肌梗死1910/24/2022【临床表现临床表现】2.2.全身症状全身症状 发热，白细胞增高
6、和发热，白细胞增高和红细胞沉降率增快等，发热一般红细胞沉降率增快等，发热一般在在38度左右。度左右。3.胃肠道症状胃肠道症状 1/3患者伴有恶心，患者伴有恶心，呕呕 吐和上腹痛，腹胀，呃逆。吐和上腹痛，腹胀，呃逆。急性心肌梗死2010/24/2022 问题问题心肌梗死最显著的症状是什么心肌梗死最显著的症状是什么？剧烈胸痛剧烈胸痛急性心肌梗死2110/24/2022临床表现4.心律失常心律失常 多发生于起病后多发生于起病后12周周内，尤其内，尤其24小时内。以室性心律失小时内。以室性心律失常为最多，尤其是室性早搏；各种常为最多，尤其是室性早搏；各种程度的房室传导阻滞和束支传导阻程度的房室传导阻滞
7、和束支传导阻滞。滞。急性心肌梗死2210/24/2022急性心肌梗死2310/24/2022临床表现5.低血压和休克低血压和休克 疼痛中血压下降常见，可疼痛中血压下降常见，可持续数周，且不能恢复至以往水平。如疼痛持续数周，且不能恢复至以往水平。如疼痛缓解而收缩压低于缓解而收缩压低于80mmHg，患者烦躁不，患者烦躁不安安面色苍白皮肤湿冷脉搏细弱大汗面色苍白皮肤湿冷脉搏细弱大汗淋漓尿量减少（淋漓尿量减少（20ml/min20ml/min）神志迟钝）神志迟钝甚至昏厥者为休克表现。甚至昏厥者为休克表现。主要为心源性主要为心源性，为，为心肌广泛（心肌广泛（40%40%以上）坏死，心排出量急剧下以上）坏
8、死，心排出量急剧下降所至。降所至。急性心肌梗死2410/24/2022临床表现6.6.心力衰竭心力衰竭 主要是急性左心衰竭。主要是急性左心衰竭。右心室心肌梗塞者，一开始即可出右心室心肌梗塞者，一开始即可出现右心衰竭的表现。现右心衰竭的表现。急性心肌梗死2510/24/2022急性心肌梗死2610/24/2022临床表现 体征 无特异性无特异性心界、心率心界、心率 、心音、杂音、心音、杂音 、摩擦音、摩擦音 血压血压急性心肌梗死2710/24/2022【心电图检查】一、一、STST段抬高性急性心梗心电图特征段抬高性急性心梗心电图特征（在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上）（在面向坏死区周围心肌损伤
9、区的导联上）包括包括 n1 1、病理性、病理性Q Q波波n2 2、抬高的、抬高的STST段弓背向上型段弓背向上型n3 3、T T波倒置波倒置在背对心肌梗死区的导联上则出现相反变化在背对心肌梗死区的导联上则出现相反变化急性心肌梗死2810/24/2022急性心肌梗死2910/24/2022急性心肌梗死3010/24/2022急性心肌梗死3110/24/2022急性心肌梗死3210/24/2022【心电图检查】n判断部位和范围 可根据出现特征性改变的导联来判断心肌梗塞的部位V1、V2、V3反映左心室前壁和侧壁、aVF反映下壁、avF反映左心室高侧壁病变。急性心肌梗死3310/24/2022 问题
10、nST段抬高性急性心肌梗死的段抬高性急性心肌梗死的特征性心电图改变有特征性心电图改变有 _，_，_。急性心肌梗死3410/24/2022【心电图检查】二、非二、非ST段抬高性急性心肌梗死的心段抬高性急性心肌梗死的心电图表现电图表现n无病理性Q波，有普遍性ST段压低0.1mV,但aVR导联ST段抬高，或有对称性T波倒置n无病理性Q波及ST段变化，仅有T波倒置改变急性心肌梗死3510/24/2022实验室和其他检查实验室和其他检查急性心肌梗死3610/24/2022【放射性核素检查】用用9999TCTC焦磷酸盐或焦磷酸盐或201201T1T1作心肌显像，作心肌显像，阳性率达阳性率达100%100%
11、判断心室功能、诊断梗死后造成室判断心室功能、诊断梗死后造成室壁运动失调和室壁瘤。壁运动失调和室壁瘤。急性心肌梗死3710/24/2022急性心肌梗死3810/24/2022问题n心肌梗死的特异性心肌坏死心肌梗死的特异性心肌坏死标志物有标志物有 _，_。急性心肌梗死3910/24/2022【实验室检查】1.1.血清心肌坏死标记物升高血清心肌坏死标记物升高 （1 1）肌红蛋白）肌红蛋白 2h2h内升高，特异性不强内升高，特异性不强 （2 2）肌钙蛋白）肌钙蛋白I I或或T T约约4h4h升高，升高，7d7d左右降左右降 至正常至正常 （3 3）CK-MBCK-MB 4h4h内升高，内升高，16-2
12、4h16-24h达峰，达峰，3d3d左左 右降至正常右降至正常2.白细胞增多白细胞增多，嗜酸性粒细胞减少或消失，嗜酸性粒细胞减少或消失急性心肌梗死4010/24/2022并发症并发症急性心肌梗死4110/24/2022【并发症】1.乳头肌功能失调或断裂乳头肌功能失调或断裂2.2.心脏破裂心脏破裂3.3.室壁膨胀瘤室壁膨胀瘤4.4.栓塞栓塞5.5.心肌梗死后综合症。心肌梗死后综合症。急性心肌梗死4210/24/2022急性心肌梗死4310/24/2022诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断急性心肌梗死4410/24/2022【诊断和鉴别诊断】据据临床表现临床表现 特征性心电图改变特征性心电图改变 实验室
13、检查实验室检查 诊断本病并不困难。诊断本病并不困难。急性心肌梗死4510/24/2022鉴别诊断鉴别诊断n心绞痛心绞痛n急性心包炎急性心包炎n急性肺动脉栓塞急性肺动脉栓塞n急腹症急腹症n主动脉夹层等主动脉夹层等【诊断和鉴别诊断】急性心肌梗死4610/24/2022ST抬高的抬高的AMI治疗治疗急性心肌梗死4710/24/2022【救治要点】治疗原则治疗原则n尽早恢复心肌有效的血液循环、挽救濒尽早恢复心肌有效的血液循环、挽救濒死心肌、缩小梗死面积死心肌、缩小梗死面积n保护和维持心脏功能，及时处理并发症保护和维持心脏功能，及时处理并发症急性心肌梗死4810/24/2022 一、监护和一般治疗一般治
14、疗1.1.休息休息2.2.吸氧吸氧3.3.监测：监测：4.4.护理：护理：5.建立静脉通道建立静脉通道6.阿斯匹林阿斯匹林急性心肌梗死4910/24/2022二、缓解疼痛缓解疼痛 n哌替啶哌替啶n吗啡吗啡 n硝酸酯类静脉滴注硝酸酯类静脉滴注n心肌再灌注治疗心肌再灌注治疗急性心肌梗死5010/24/2022三、再灌注心肌 药物溶栓 1.1.药物溶栓药物溶栓 尽早（尽早（3 36 6小时）应用溶解冠状动脉内血栓的小时）应用溶解冠状动脉内血栓的药物以恢复心肌灌注，挽救濒死心肌或缩小心肌药物以恢复心肌灌注，挽救濒死心肌或缩小心肌梗塞的范围，保护心室功能，并解除疼痛。梗塞的范围，保护心室功能，并解除疼痛
15、。适应症适应症 禁忌症禁忌症急性心肌梗死5110/24/2022三、再灌注心肌 药物溶栓 溶栓常用药物溶栓常用药物n尿激酶尿激酶(UK)(UK)n链激酶链激酶(SK)(SK)n重组组织型纤溶酶原激活物重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)(rt-PA)急性心肌梗死5210/24/2022三、再灌注心肌 PCIPCI2.紧急经皮腔内冠脉介入治疗（紧急经皮腔内冠脉介入治疗（PCIPCI）适用于溶栓有禁忌症或心源性休克应适用于溶栓有禁忌症或心源性休克应用升压药不能稳定者，或溶栓失败者。用升压药不能稳定者，或溶栓失败者。其优点是出血并发症少，残余狭窄轻，其优点是出血并发症少，残余狭窄轻，可改善冠脉血流
16、及左室功能。可改善冠脉血流及左室功能。近年有主近年有主张直接用张直接用PTCAPTCA使冠脉再通，使冠脉再通，认为再通率认为再通率可达可达90%90%。发病12h以上不宜行PCI急性心肌梗死5310/24/2022三、再灌注心肌 急诊PCI急性心肌梗死5410/24/2022三、再灌注心肌 急诊PCI急性心肌梗死5510/24/2022三、再灌注心肌 急诊PCI急性心肌梗死5610/24/2022三、再灌注心肌紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术介入治疗失败或溶栓治疗失败，有手术指证者急性心肌梗死5710/24/2022n问题问题 ST段抬高性心肌梗死最主要的段抬高性心肌梗死最主要的治疗是什么？有哪
17、些方法？治疗是什么？有哪些方法？急性心肌梗死5810/24/2022四、并发症治疗四、并发症治疗 消除心律失常消除心律失常 1、室性心律失常，宜用利多卡因；室性心律失常，宜用利多卡因；2 2、室颤应立即进行电除颤；、室颤应立即进行电除颤；3 3、高度和完全性房室传导阻滞宜用临、高度和完全性房室传导阻滞宜用临时时 性人工心脏起搏器治疗；性人工心脏起搏器治疗；4 4、缓慢的心律失常、缓慢的心律失常 5 5、心脏停搏应立即施行心肺复苏术。、心脏停搏应立即施行心肺复苏术。急性心肌梗死5910/24/2022四、并发症治疗四、并发症治疗防治休克防治休克对休克患者应行血流动力学监测，对休克患者应行血流动力
18、学监测，补充血容量，应用血管活性药，纠补充血容量，应用血管活性药，纠正酸中毒和电解质失衡，效果不佳正酸中毒和电解质失衡，效果不佳时用辅助循环和外科手术。时用辅助循环和外科手术。急性心肌梗死6010/24/2022四、四、并发症治疗并发症治疗心力衰竭心力衰竭主要是治疗急性左心衰，应用吗主要是治疗急性左心衰，应用吗啡或哌替啶和利尿剂为主，亦可用啡或哌替啶和利尿剂为主，亦可用血管扩张剂，在血管扩张剂，在2424小时内慎用洋地小时内慎用洋地黄类药物。黄类药物。右心室梗死的病人利尿剂应慎用。右心室梗死的病人利尿剂应慎用。急性心肌梗死6110/24/2022四、并发症的治疗并发症的治疗 机械并发症机械并发
19、症腱索或乳头肌断裂 游离壁穿孔急性心肌梗死6210/24/2022五、其他治疗五、其他治疗n1.受体阻滞剂受体阻滞剂n2.血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂n3.极化液疗法极化液疗法n4.抗凝治疗：肝素或低分子肝素抗凝治疗：肝素或低分子肝素n5.抗血小板治疗：阿斯匹林、氯吡格雷抗血小板治疗：阿斯匹林、氯吡格雷急性心肌梗死6310/24/2022六、恢复期的处理六、恢复期的处理在患者出院前进行运动负荷心电在患者出院前进行运动负荷心电图、放射性核素、超声心动图等检图、放射性核素、超声心动图等检查对其进行评估。有条件者进行康查对其进行评估。有条件者进行康复治疗。复治疗。急性心肌梗死6410
20、/24/2022非非ST抬高的抬高的AMI治疗治疗急性心肌梗死6510/24/2022非非ST抬高的抬高的AMI治疗治疗n低危险组低危险组 无合并症，血动学稳定、不伴反复胸痛无合并症，血动学稳定、不伴反复胸痛 抗栓、抗凝抗栓、抗凝 n中危险组中危险组 伴持续或反复胸痛伴持续或反复胸痛 n 介入手术介入手术 n高危险组高危险组 并发心源性休克、肺水肿并发心源性休克、肺水肿 急性心肌梗死6610/24/2022护理要点护理要点急性心肌梗死6710/24/2022护理要点护理要点1.紧急处理紧急处理n立即平卧休息，吸氧n心电监护n镇静止痛 盐酸哌替啶 吗啡 安定等n硝酸甘油应用 口服静脉点滴n利多卡
21、因 预防治疗心律失常有条件者溶栓治疗急性心肌梗死6810/24/2022护理要点护理要点2.观察病情观察病情（1）并发症观察）并发症观察nBP170mmHg或110次/分或 24次/分或38.50Cn心电图出现频发室性期前收缩急性心肌梗死6910/24/2022护理要点护理要点 2.观察病情观察病情（2）溶栓治疗监测）溶栓治疗监测nBP 溶栓期间q15min，之后q30minn心电图 q4hn心肌酶 q4hn药物不良反应 链激酶n出血并发症和神经系统体征急性心肌梗死7010/24/2022护理要点护理要点2.观察病情观察病情（2）溶栓治疗的监测）溶栓治疗的监测判断溶栓疗效的征象判断溶栓疗效的征
22、象nECG抬高的ST段于2h内回降50%n胸痛2h内基本消失n2h内再灌注心律失常n血清CK-MB峰值提前n冠状动脉造影急性心肌梗死7110/24/2022护理要点护理要点3.减轻疼痛减轻疼痛吗啡吗啡 n 呼吸抑制呼吸抑制 n 血压降低血压降低n 用前测脉搏及血压用前测脉搏及血压n深呼吸防止肺不张深呼吸防止肺不张 n拉上床栏防止坠床拉上床栏防止坠床急性心肌梗死7210/24/2022护理要点护理要点4.休息和活动休息和活动n急性期急性期12h内绝对卧床休息内绝对卧床休息n24h内床上肢体活动内床上肢体活动n第三天第三天 病房内走动病房内走动n第五天第五天 逐步增加活动走廊步行逐步增加活动走廊步
23、行急性心肌梗死7310/24/2022护理要点护理要点4.休息和活动休息和活动n注意事项注意事项 n第一次活动时测脉搏第一次活动时测脉搏 症状症状n避免用力避免用力，5-10min热身运动热身运动n饭后饭后2hn感冒或疲劳时不宜运动感冒或疲劳时不宜运动急性心肌梗死7410/24/2022护理要点护理要点4.休息和活动休息和活动减量运动指证：减量运动指证：n心率或血压波动较大心率或血压波动较大n胸痛、呼吸困难、胸闷头晕、恶心、发绀、疲胸痛、呼吸困难、胸闷头晕、恶心、发绀、疲劳等劳等 急性心肌梗死7510/24/2022护理要点护理要点5.心理支持心理支持6.排便护理排便护理 缓泻剂、避免用力缓泻
24、剂、避免用力7.饮食护理饮食护理 低盐、清淡、易消化低盐、清淡、易消化急性心肌梗死7610/24/2022护理要点护理要点9.PTCA术后护理n卧床休息6h，穿刺部位用砂袋压迫n术前4h，每30min观察一次生命体征，然后改为4次/dn每天记录心电图n术后查心肌酶谱，q8hx2急性心肌梗死7710/24/2022健康教育n饮食饮食 低脂肪、低胆低脂肪、低胆固醇、低热量、高纤固醇、低热量、高纤维素食物维素食物n保持理想体重保持理想体重n保持大便通畅保持大便通畅n戒烟戒烟n情绪稳定情绪稳定n适度、规律的运动适度、规律的运动n规律性生活规律性生活n规律药物治疗规律药物治疗n严寒、酷热避免外出严寒、酷热避免外出旅游旅游n若胸痛不缓解，及时若胸痛不缓解，及时就医就医急性心肌梗死7810/24/2022重点nAMI的定义nAMI的典型临床表现、ECG、心肌酶学特点nAMI的治疗要点nAMI的护理要点急性心肌梗死7910/24/2022 谢谢！谢谢！
