1、急性肾功能衰竭2急性肾功能衰竭【病因和分类】【病因和分类】ARF有广义和狭义之分，狭义的有广义和狭义之分，狭义的ARF指急性肾小管坏死（指急性肾小管坏死（ATN）。）。而一般将而一般将广义的广义的ARF分为以下三类：分为以下三类：一、肾前性一、肾前性ARF二、肾后性二、肾后性ARF三、肾实质性三、肾实质性ARF3急性肾功能衰竭肾前性肾前性ARF常见病因常见病因1、血容量减少：出血、烧伤、脱水胃、血容量减少：出血、烧伤、脱水胃肠道液体丢失：呕吐、外科引流、腹泻肠道液体丢失：呕吐、外科引流、腹泻肾脏液体丢失：利尿剂渗透性利尿肾脏液体丢失：利尿剂渗透性利尿（如尿崩症），盐皮质激素缺乏血管（如尿崩症）
2、，盐皮质激素缺乏血管外间隙变小：胰腺炎、腹膜炎、创伤、外间隙变小：胰腺炎、腹膜炎、创伤、烧伤、重度低血清蛋白血症烧伤、重度低血清蛋白血症2、心排血量降低心肌、瓣膜和心包疾病；、心排血量降低心肌、瓣膜和心包疾病；心律失常；心包填塞其它：肺高压、心律失常；心包填塞其它：肺高压、大面积肺栓塞、正压机械通气大面积肺栓塞、正压机械通气4急性肾功能衰竭3、肾系统性血管阻力比率改变：系统性、肾系统性血管阻力比率改变：系统性血管扩张：脓毒症、降压药、降低后负血管扩张：脓毒症、降压药、降低后负荷药物、麻醉剂过敏反应肾血管收缩：荷药物、麻醉剂过敏反应肾血管收缩：高钙血症、去甲肾上腺素、肾上腺素、高钙血症、去甲肾上
3、腺素、肾上腺素、2性霉素性霉素B肝硬化伴随水（肝肾综合征）肝硬化伴随水（肝肾综合征）4、肾低灌注伴自主调节反应受损：环氧化、肾低灌注伴自主调节反应受损：环氧化酶抑制剂，酶抑制剂，ACEI。5、高粘滞综合征（少见）：多发性骨髓瘤、高粘滞综合征（少见）：多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症、红细胞增多症。巨球蛋白血症、红细胞增多症。5急性肾功能衰竭（二）肾后性（二）肾后性ARF1、输尿管梗阻：结石、血块、脱落肾乳头、输尿管梗阻：结石、血块、脱落肾乳头、癌肿、肾外压迫（如腹膜后纤维化癌肿、肾外压迫（如腹膜后纤维化）2、膀胱颈部梗阻：神经源性膀胱、前列腺膀胱颈部梗阻：神经源性膀胱、前列腺肥大、结石、癌肿、血凝块
4、。肥大、结石、癌肿、血凝块。3。尿道梗阻：狭窄、先天性瓣膜、包茎。尿道梗阻：狭窄、先天性瓣膜、包茎。6急性肾功能衰竭 肾实质性肾实质性ARF的常见原因的常见原因（一）肾血管阻塞（双侧或单侧性发生在仅有的（一）肾血管阻塞（双侧或单侧性发生在仅有的一个肾）一个肾）1、肾动脉阻塞粥样硬化斑块、血栓形成、栓塞、肾动脉阻塞粥样硬化斑块、血栓形成、栓塞、血管炎。血管炎。2、肾静脉阻塞血栓形成、压迫。、肾静脉阻塞血栓形成、压迫。（二）肾小球或肾微血管疾病（二）肾小球或肾微血管疾病1、肾小球肾炎和血管炎、肾小球肾炎和血管炎2、溶血性尿毒症综合征、血栓性血小板减少性、溶血性尿毒症综合征、血栓性血小板减少性紫癜、
5、弥散性血管内凝血、妊娠毒血症、恶性紫癜、弥散性血管内凝血、妊娠毒血症、恶性高血压、放射性肾炎、系统性红斑狼疮、硬皮高血压、放射性肾炎、系统性红斑狼疮、硬皮病。病。7急性肾功能衰竭（三）急性肾小管坏死（三）急性肾小管坏死1、缺血：如肾前性、缺血：如肾前性ARF（如血容量减少、如血容量减少、低心排出量、肾血管收缩、系统性血管低心排出量、肾血管收缩、系统性血管扩张）产科并发症（如胎盘早剥、产后扩张）产科并发症（如胎盘早剥、产后出血）出血）2、毒素：外源性：造影剂、环孢素、抗、毒素：外源性：造影剂、环孢素、抗 生素（氨基甙类）、化疗（顺铂）、有生素（氨基甙类）、化疗（顺铂）、有机溶剂（乙烯乙三醇）、非
6、法堕胎机溶剂（乙烯乙三醇）、非法堕胎 内源性：横纹肌溶解、溶血、内源性：横纹肌溶解、溶血、尿酸、草酸盐、浆细胞病（骨髓瘤）尿酸、草酸盐、浆细胞病（骨髓瘤）8急性肾功能衰竭（四）间质性肾炎（四）间质性肾炎1、过敏性：抗生素（如、过敏性：抗生素（如内酰胺、磺胺、内酰胺、磺胺、利福平）、利尿剂、卡脱普利利福平）、利尿剂、卡脱普利2、感染：细菌（如急性肾盂肾炎）、病毒、感染：细菌（如急性肾盂肾炎）、病毒（如巨细胞病毒）、真菌（如念珠菌病）（如巨细胞病毒）、真菌（如念珠菌病）3、浸润：淋巴瘤、白血病、肉样瘤病、浸润：淋巴瘤、白血病、肉样瘤病4、特发性、特发性（五）肾小管内沉淀和阻塞（五）肾小管内沉淀和阻
7、塞 骨髓瘤蛋白、尿酸、草酸盐、无环鸟骨髓瘤蛋白、尿酸、草酸盐、无环鸟苷、氨甲蝶呤、磺胺苷、氨甲蝶呤、磺胺9急性肾功能衰竭【发病机制】【发病机制】主要从急性肾小球坏死（主要从急性肾小球坏死（acute tubular necrosis ATN）为代表阐述。为代表阐述。ATN的发病机制的发病机制主要为肾血管收缩和小管功能不全。主要为肾血管收缩和小管功能不全。一、肾血流动力学异常一、肾血流动力学异常 肾缺血后肾的总血流降低到正常的肾缺血后肾的总血流降低到正常的4050。近端肾小管直部和髓质髓袢升支位于外层髓质，近端肾小管直部和髓质髓袢升支位于外层髓质，是最易遭受缺血损伤的肾单位节段。是最易遭受缺血损
8、伤的肾单位节段。造成血流动力学障碍的原因很多，目前认为造成血流动力学障碍的原因很多，目前认为最主要机制为由于血管缺血，导致血管内皮损最主要机制为由于血管缺血，导致血管内皮损伤，血管收缩因子产生过多（内皮素），舒张伤，血管收缩因子产生过多（内皮素），舒张因子相对产生过少（一氧化氮）。因子相对产生过少（一氧化氮）。10急性肾功能衰竭二、肾小管功能不全的作用二、肾小管功能不全的作用 在缺血性在缺血性ATN中肾小管损伤起了关键中肾小管损伤起了关键作用。当肾小管上皮急性严重损伤时，作用。当肾小管上皮急性严重损伤时，变性、坏死的上皮细胞脱落入管腔内，变性、坏死的上皮细胞脱落入管腔内，与近端肾小管刷状缘脱落
9、的微绒毛形成与近端肾小管刷状缘脱落的微绒毛形成囊泡状物，并与管腔液中的蛋白质共同囊泡状物，并与管腔液中的蛋白质共同形成管型、阻塞肾小管。另外，小管上形成管型、阻塞肾小管。另外，小管上皮细胞损伤，使小球滤液通过断裂的肾皮细胞损伤，使小球滤液通过断裂的肾小管基底膜反漏入间质造成肾间质水肿，小管基底膜反漏入间质造成肾间质水肿，压迫肾单位。研究证实肾小球滤液反漏压迫肾单位。研究证实肾小球滤液反漏与小管内阻塞与缺血性与小管内阻塞与缺血性ATN患者肾功能患者肾功能不全有关。使不全有关。使GFR遭受损害。遭受损害。11急性肾功能衰竭三、肾小管细胞对损伤的代谢反应三、肾小管细胞对损伤的代谢反应 由于缺血、低灌
10、注或低氧引起缺氧，由于缺血、低灌注或低氧引起缺氧，细胞细胞ATP迅速降解为迅速降解为ADP和和AMP，ATP；有害的酶系统因能量代谢障碍大量释放有害的酶系统因能量代谢障碍大量释放（如磷脂酶）；细胞内游离钙增加和细（如磷脂酶）；细胞内游离钙增加和细胞酸中毒，最终引起细胞功能不全和死胞酸中毒，最终引起细胞功能不全和死亡亡12急性肾功能衰竭【临床表现】【临床表现】按病程演变可分为少尿期、多尿期、按病程演变可分为少尿期、多尿期、恢复期三个节段。恢复期三个节段。一、少尿期一、少尿期（一）、尿量减少（一）、尿量减少 凡凡24h尿量少于尿量少于400ml或每小时尿量少或每小时尿量少于于17毫升为少尿。而毫升
11、为少尿。而24h尿量少于尿量少于100ml为无尿。持续时一般为为无尿。持续时一般为12周。周。部分患者在氮质血症期内尿量在部分患者在氮质血症期内尿量在500毫毫升以上，甚至达升以上，甚至达10002000ml，称非少称非少尿型急性肾功能衰竭。尿型急性肾功能衰竭。14急性肾功能衰竭3、神经系统：表现为尿毒症性脑病，表现、神经系统：表现为尿毒症性脑病，表现为性格改变、神志模糊、甚至抽搐、昏为性格改变、神志模糊、甚至抽搐、昏迷。迷。4、血液系统：主要表现为贫血、出血。、血液系统：主要表现为贫血、出血。（三）水、电解质和酸碱平衡失调（三）水、电解质和酸碱平衡失调1、水过多：轻者表现为体重增加、组织水、
12、水过多：轻者表现为体重增加、组织水肿。重者表现为脑水肿、肺水肿、心力肿。重者表现为脑水肿、肺水肿、心力衰竭。衰竭。2、高钾血症：低钾血症、低钙血症；还出、高钾血症：低钾血症、低钙血症；还出现低氯、低镁。高磷等电解质紊乱。现低氯、低镁。高磷等电解质紊乱。3、代谢性酸中毒。代谢性酸中毒。15急性肾功能衰竭二、多尿期二、多尿期 24h尿量为尿量为2500ml称多尿。进行性尿称多尿。进行性尿量增多是肾功能开始恢复的一个标志。量增多是肾功能开始恢复的一个标志。多尿的产生是由于肾小球滤过开始增多，多尿的产生是由于肾小球滤过开始增多，相应肾小管修复较为迟缓，重吸收功能相应肾小管修复较为迟缓，重吸收功能仍未完
13、全恢复，此期经过多为仍未完全恢复，此期经过多为13周。周。三、恢复期：三、恢复期：肾功能进一步改善，肾小管损伤逐步肾功能进一步改善，肾小管损伤逐步恢复，尿量恢复正常，氮质血症状消失，恢复，尿量恢复正常，氮质血症状消失，病人自我感觉良好病人自我感觉良好。16急性肾功能衰竭【实验室检查】【实验室检查】一、血液检查：一、血液检查：1、轻、中度贫血。、轻、中度贫血。2、血浆肌酐和尿素氮进行性上升。、血浆肌酐和尿素氮进行性上升。3、血钾、血钾5.5mmol/L。4、血血PH7.35、HCO-3多低于多低于20mmol/L。5、血钙正常或降低。血钙正常或降低。6、血钙可降低，血磷升高。、血钙可降低，血磷升
14、高。二、尿液检查：二、尿液检查：1、尿量改变：少尿型、尿量改变：少尿型400ml/24h。2、尿常规：尿蛋白（尿常规：尿蛋白（+）（）（+）可见上皮细胞）可见上皮细胞管型及颗粒管型，及少许红、白细胞。管型及颗粒管型，及少许红、白细胞。17急性肾功能衰竭3、尿比重：降低且较固定，多在、尿比重：降低且较固定，多在1.015以以下。下。4、尿渗透浓度低于、尿渗透浓度低于350mOsm/kg5、尿钠增高，多在、尿钠增高，多在2060mmol/L6、肾衰指数肾衰指数 RFI=尿钠（尿钠（mmol/L）/(尿肌尿肌酐酐/血肌酐血肌酐)肾前性氮质血症肾前性氮质血症RFI1,急性急性肾小管坏死肾小管坏死RFI
15、2。7、钠排泄分数：钠排泄分数：FENa(%)=（尿钠尿钠/血钠）血钠）（血肌酐（血肌酐/尿肌酐）尿肌酐）100 正常时正常时FENa=1%肾前性少尿肾前性少尿1 急性肾小管坏死急性肾小管坏死118急性肾功能衰竭【诊断、鉴别诊断】【诊断、鉴别诊断】一、诊断：一、诊断：1、有诱发急性肾功能衰竭的病因。、有诱发急性肾功能衰竭的病因。2、临床上突然出现进行性少尿、无尿及氮、临床上突然出现进行性少尿、无尿及氮质血症症状。质血症症状。3、血肌酐、尿素氮进行性升高。血肌酐、尿素氮进行性升高。19急性肾功能衰竭二、鉴别诊断：二、鉴别诊断：急性肾小管坏死与肾前性肾衰急性肾小管坏死与肾前性肾衰急性肾小管坏死急性
16、肾小管坏死肾前性肾衰肾前性肾衰中心静脉压中心静脉压正常或偏高正常或偏高降低降低补液后尿量补液后尿量不增加不增加增加增加尿比重尿比重1.0151.020尿渗透压尿渗透压（mOsm/kg）350500尿钠浓度尿钠浓度（mmol/L）4020尿排泄分数尿排泄分数11肾衰指数肾衰指数2120急性肾功能衰竭【治疗】【治疗】一、少尿期的治疗一、少尿期的治疗（一）、预防及治疗基础病因（一）、预防及治疗基础病因 纠正全身血流动力学障碍，避免应用和处理纠正全身血流动力学障碍，避免应用和处理各种外源性和内源性肾毒性物质两类措施。各种外源性和内源性肾毒性物质两类措施。（二）、营养疗法（二）、营养疗法 口服补充营养成
17、分是最安全的途径。口服补充营养成分是最安全的途径。急性肾衰能量补充日每公斤体重急性肾衰能量补充日每公斤体重126188KJ（3045kcal）左右。左右。肾衰每日蛋白质需要量肾衰每日蛋白质需要量0.6g/kg 高分解代谢营养不良，需接受透析的患者，高分解代谢营养不良，需接受透析的患者，最好每日每公斤最好每日每公斤1.01.2g蛋白质或氨基酸。蛋白质或氨基酸。21急性肾功能衰竭（三）、控制水钠摄入（三）、控制水钠摄入 采纳采纳“量出为入量出为入”的原则补充入液量的原则补充入液量 每日补液量显性失液量不显性失液量每日补液量显性失液量不显性失液量内生水量内生水量 显性失液量为前一日的显性失液量为前一
18、日的24h的尿量、粪、呕的尿量、粪、呕吐、出汗、引流液及创面等丢失液体量的总和；吐、出汗、引流液及创面等丢失液体量的总和；不显性失液量为每日从呼气中丢失的水分不显性失液量为每日从呼气中丢失的水分（400500ml）和从皮肤蒸发丢失的水分和从皮肤蒸发丢失的水分（300400ml）；）；内生水指内生水指24h内组织代谢、内组织代谢、食物氧化生成的水的总和，一般约为食物氧化生成的水的总和，一般约为350ml。每日大致补液量每日尿量每日大致补液量每日尿量500毫升毫升22急性肾功能衰竭（四）、高钾血症的处理（四）、高钾血症的处理 血钾（血钾（5.26.0mmol/L）仅需密切随仅需密切随访，限制含钾药
19、物、食物。访，限制含钾药物、食物。当血钾当血钾6.5mmol/L时马上采取紧急时马上采取紧急措施措施1、10葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙1020ml稀释后缓慢稀释后缓慢静注静注2、5NaHCO3100200ml静脉滴注静脉滴注3、5葡萄糖葡萄糖50ml加普通胰岛素加普通胰岛素10U静脉注射，静脉注射，使使K+向细胞内转移向细胞内转移4、透析疗法：最有效的方法、透析疗法：最有效的方法23急性肾功能衰竭（五）、纠正低钠血症（五）、纠正低钠血症 少尿期的低钠血症实质上是稀释性改变，应少尿期的低钠血症实质上是稀释性改变，应以限制水分摄入为主，钠的摄入量控制在以限制水分摄入为主，钠的摄入量控制在0.5g/d。（
20、六）、纠正酸中毒（六）、纠正酸中毒 当当CO2 CP15mmol/L时，可给时，可给5NaHCO3 100200ml静脉滴注。静脉滴注。（七）、控制感染（七）、控制感染 自从开展透析以来，感染成为少尿期主要自从开展透析以来，感染成为少尿期主要死亡原因。应用抗菌素治疗要注意。死亡原因。应用抗菌素治疗要注意。1、尽可能选用对肾脏无毒性的抗生素，禁用氨、尽可能选用对肾脏无毒性的抗生素，禁用氨基糖甙类。基糖甙类。2、一般通过肝脏代谢的药物可用常规剂量，而、一般通过肝脏代谢的药物可用常规剂量，而主要经肾脏排泄的药物，根据半衰期减量使用。主要经肾脏排泄的药物，根据半衰期减量使用。24急性肾功能衰竭（八）、
21、透析疗法：（八）、透析疗法：1、原理：半透膜原理。、原理：半透膜原理。2、作用：清除代谢产物，使血肌酐、尿、作用：清除代谢产物，使血肌酐、尿素氮降低。素氮降低。纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱 纠正代谢性酸中毒纠正代谢性酸中毒 超滤脱水，纠正水过多，超滤脱水，纠正水过多，心心力衰竭与急性肺水肿力衰竭与急性肺水肿25急性肾功能衰竭3、指征：、指征：急性肺水肿急性肺水肿 高钾血症、血钾达高钾血症、血钾达6.5mmol/L 高分解代谢状态高分解代谢状态 严重的酸中毒，严重的酸中毒，CO2 CP在在13mmol/L以下以下 无尿或少尿达无尿或少尿达4天以上天以上 血尿素氮血尿素氮21.428.6mmol/
22、L或或血肌酐血肌酐442umol/L。26急性肾功能衰竭4、方法：、方法：血透：优点毒素清除率高，治疗时间短，但易血透：优点毒素清除率高，治疗时间短，但易发生心血管功能不稳定，且需用抗凝剂。发生心血管功能不稳定，且需用抗凝剂。腹透：无需抗凝剂，较少发生心血管并发症，腹透：无需抗凝剂，较少发生心血管并发症，适用于血流动力学不稳定者，但效率低，易发适用于血流动力学不稳定者，但效率低，易发生腹膜炎。生腹膜炎。血液滤过血液滤过：（：（CAVH）连续性动静脉血液滤过，连续性动静脉血液滤过，连续性静静脉血液滤过（连续性静静脉血液滤过（CVVH）适合于多适合于多脏器衰竭患者，操作简便，血流动力学稳定，脏器衰竭患者，操作简便，血流动力学稳定，但要注意监护和肝素用量。但要注意监护和肝素用量。27急性肾功能衰竭二、多尿期治疗：二、多尿期治疗：治疗重点是维持水、电解质和酸碱平治疗重点是维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症、治疗原发病和防止衡，控制氮质血症、治疗原发病和防止各种并发症。各种并发症。三、恢复期治疗：三、恢复期治疗：一般无需特殊处理，定期随访肾功能，一般无需特殊处理，定期随访肾功能，避免损肾因素。避免损肾因素。
