1、型高血压的防治进展型高血压的防治进展内一科内一科年年脑卒中发生率以每年的速度增加亚太亚太年年脑卒中万脑卒中万脑卒中达万脑卒中达万脑卒中：我国重大的公共卫生问题脑卒中：我国重大的公共卫生问题年国际“卒中”杂志上发表的中国北京调查结果 从从“单纯追求降压达标单纯追求降压达标”到到“优化联合控制多重危险因素优化联合控制多重危险因素”从从“降压是硬道理降压是硬道理”到到“减少心脑血管事件是硬道理减少心脑血管事件是硬道理”伴有同型半胱氨酸升高的高血压患伴有同型半胱氨酸升高的高血压患者定义为者定义为”型型”高血压。高血压。,(),.与脑卒中的关联与脑卒中的关联补充叶酸与脑卒中预防补充叶酸与脑卒中预防北美国
2、家强化叶酸预防脑卒中的证据北美国家强化叶酸预防脑卒中的证据大型研究引起的争议大型研究引起的争议分析和争议的化解分析和争议的化解高血压和高在增加脑卒中风险中的协同作用高血压和高在增加脑卒中风险中的协同作用脑卒中多重危险因素的控制脑卒中多重危险因素的控制中美在心脑血管疾病预防策略上的差异性中美在心脑血管疾病预防策略上的差异性与脑卒中风险预测和个体化预防医学与脑卒中风险预测和个体化预防医学依那普利叶酸片预防脑卒中的大型四期临床研究依那普利叶酸片预防脑卒中的大型四期临床研究与心血管事件线性相关与心血管事件线性相关；在我国安庆的研究：高增加中国人群心在我国安庆的研究：高增加中国人群心脑血管事件、脑卒中的
3、风险脑血管事件、脑卒中的风险研究目的：研究目的：评价我国人群高与心脑血管事件评价我国人群高与心脑血管事件的关联的关联高血压与高对心脑血管事件的联高血压与高对心脑血管事件的联合作用合作用基因型、高血症对心脑血管事件基因型、高血症对心脑血管事件发生的修饰作用发生的修饰作用方法：方法：巢式病例对照（）巢式病例对照（）人群：安庆地区，人人群：安庆地区，人平均随访期：年平均随访期：年病例：随访中发生心脑血管事件病例：随访中发生心脑血管事件存活或死亡的病人存活或死亡的病人对照：按照年龄、性别、入组时对照：按照年龄、性别、入组时间进行配对间进行配对 .()谷物中叶酸强化研究谷物中叶酸强化研究 强制执行叶酸强
4、化的国家强制执行叶酸强化的国家 美国、加拿大。开始时间：年美国、加拿大。开始时间：年 无叶酸强化但其他条件相当的国家地区作为对照无叶酸强化但其他条件相当的国家地区作为对照 英格兰、威尔士英格兰、威尔士 美国卒中死亡率美国卒中死亡率 年年每年下降；每年下降；年年每年下降（）；每年下降（）；加拿大卒中死亡率加拿大卒中死亡率 年年每年下降；每年下降；年年每年下降（每年下降（）。）。英格兰和威尔士卒中死亡率变化不明显英格兰和威尔士卒中死亡率变化不明显 结论：叶酸强化、降低能够降低脑卒中死亡结论：叶酸强化、降低能够降低脑卒中死亡.北美食品中强制添加叶酸显著降低脑卒中死亡率（女性）.研究结果讨论研究结果讨
5、论 结果提示将与叶酸同时服用可结果提示将与叶酸同时服用可能有副作用能有副作用 主要终点发生率组间没有差异主要终点发生率组间没有差异 整个试验期间只观察到例脑卒整个试验期间只观察到例脑卒中，而且分成四组，试验把握中，而且分成四组，试验把握度严重不足度严重不足 加用叶酸的两组脑卒中发生率加用叶酸的两组脑卒中发生率（,）低于安慰剂组（）低于安慰剂组（,），但），但没有统计学差异没有统计学差异（右图是复合终点）（右图是复合终点）主要结果 .例有心血管疾病史或糖尿病动脉粥样硬例有心血管疾病史或糖尿病动脉粥样硬化等危险因素化等危险因素随机、双盲、安慰剂对照，随访年随机、双盲、安慰剂对照，随访年治疗组：治疗
6、组：叶酸、叶酸、和和 主要结果：主要结果：主要终点复合事件两组间无显著差异主要终点复合事件两组间无显著差异治疗组卒中发生的相对风险较安慰剂组治疗组卒中发生的相对风险较安慰剂组降低（）降低（）补充叶酸预防脑卒中疗效:荟萃分析项备选相关目标文献项备选相关目标文献()项全文评选目标文献项全文评选目标文献 项纳入荟萃分析目标文献项纳入荟萃分析目标文献文献摘要审查文献摘要审查 除外除外 项项（非随机对照试验设计、非心血管观察结局、（非随机对照试验设计、非心血管观察结局、干预措施没有叶酸（盐）干预措施没有叶酸（盐）终点例数审查除外项终点例数审查除外项重复报道项；非脑血管病终点报道项；重复报道项；非脑血管病
7、终点报道项；中风发病例数过少项中风发病例数过少项 荟萃分析确认叶酸预防脑卒中有效荟萃分析确认叶酸预防脑卒中有效 .;:补充叶酸干预时间降低脑卒中发病风险有线性特征补充叶酸干预时间降低脑卒中发病风险有线性特征 在没有实行谷物强化叶酸地区，补充叶酸和预防中风疗效明在没有实行谷物强化叶酸地区，补充叶酸和预防中风疗效明显好于强化地区显好于强化地区 补充叶酸降低同型半胱氨酸效果与中风发生风险呈负相关关补充叶酸降低同型半胱氨酸效果与中风发生风险呈负相关关系；这种剂量反应关系进一步证明，同型半胱氨酸下降可以系；这种剂量反应关系进一步证明，同型半胱氨酸下降可以作为中风风险下降的一个中间环节（）的生物标记物作为
8、中风风险下降的一个中间环节（）的生物标记物 对于无中风史的研究对象，补充叶酸可以显著降低其中风发对于无中风史的研究对象，补充叶酸可以显著降低其中风发病的风险补充叶酸可以用于脑卒中一级预防病的风险补充叶酸可以用于脑卒中一级预防数据再分析确认数据再分析确认叶酸对各类脑卒中一级预防的重大意义叶酸对各类脑卒中一级预防的重大意义全部卒中全部卒中.()致残性卒中致残性卒中数据再分析确认数据再分析确认叶酸对各类脑卒中一级预防的重大意义叶酸对各类脑卒中一级预防的重大意义.()最新报道最新报道例受试者，例受试者，治疗组：每日叶酸治疗组：每日叶酸 其他维生素多种金其他维生素多种金属元素属元素对照组：安慰剂对照组：
9、安慰剂随访随访 年年治疗组脑血管疾病死亡减治疗组脑血管疾病死亡减少少,.我国林县研究结果我国林县研究结果亚太地区脑卒中发生率亚太地区脑卒中发生率()127.6105.997.372.668.465.557.056.343.242.441.039.931.0020406080100120140ChinaJapan South KoreaVietnamMyanmarLaosIndonesiaUSACambodiaMalaysiaSingaporeThailandPhilippinesIncidence per 100,000Reference:Atlas of Heart Disease and
10、Stroke.MacKay J and Mensah G.2004.Geneva.WHO.Figures are not age-adjusted.All ages included脑卒中预防在我国的重大公共卫生意义脑卒中预防在我国的重大公共卫生意义美国中国5位外位外1:228%25%对比观察脑卒中导致死亡脑卒中导致死亡脑卒中：冠心病脑卒中：冠心病高血压高血压高胆固醇血症高胆固醇血症第第1位位5:119%3%与叶酸水平数据分别来自和依叶注册临床试验与叶酸水平数据分别来自和依叶注册临床试验 .北京大学学报北京大学学报(医学版医学版);()与基线叶酸水平比较与基线叶酸水平比较基线血清叶酸水平均值为
11、基线血清叶酸水平均值为 佛力期基线血清叶酸水平均值为佛力期基线血清叶酸水平均值为 二者相差一倍以上二者相差一倍以上与基线水平比较与基线水平比较基线均值基线均值 佛力期基线均值佛力期基线均值，差距为差距为 基线水平基线水平我国平均水平高于西方人群我国平均水平高于西方人群 基于强制性补充叶酸，北美许多研究中患者、叶基于强制性补充叶酸，北美许多研究中患者、叶酸、基本处于正常水平；酸、基本处于正常水平；：血浆同型半胱氨酸水平：血浆同型半胱氨酸水平;高同型半胱氨高同型半胱氨酸率酸率;：血浆同型半胱氨酸水平：血浆同型半胱氨酸水平;高同型半胱氨高同型半胱氨酸率酸率 .；升高加重高血压病人升高加重高血压病人心
12、脑血管并发症危险心脑血管并发症危险 .中国人群研究同样表明：中国人群研究同样表明：高血压高血压双重危险因素显著增加国人脑卒中事件双重危险因素显著增加国人脑卒中事件 .()P0.001P=0.001P0.001P=0.002绝大部分高血压患者伴有其它危险因素绝大部分高血压患者伴有其它危险因素 :;()我国高血压患者伴有增高我国高血压患者伴有增高中华内科杂志；中华内科杂志；北京大学学报（医学版）；（北京大学学报（医学版）；（)降压，降脂在预防降压，降脂在预防心血管事件中的协同作用心血管事件中的协同作用 10%Reductionin TC+=“,.”.降压降低是预防卒中的最佳策略来自的概念不同危险因
13、素对和卒中的作用强度不同降压药与叶酸的复方，可以减少卒中 与叶酸在心脑血管事件与叶酸在心脑血管事件预防中的协同作用预防中的协同作用 .().,，；.依那普利叶酸片依那普利叶酸片 降低水平降低水平 降血压降血压 升高叶酸水平升高叶酸水平 显著降低显著降低 脑卒中 世纪心脑血管病控制的策略世纪心脑血管病控制的策略,确定高危人群确定高危人群多重危险因素控制多重危险因素控制预防窗口前移预防窗口前移从从“单纯追求降压达标单纯追求降压达标”到到“优化联合控制多重危险因素优化联合控制多重危险因素”从从“降压是硬道理降压是硬道理”到到“减少心脑血管事件是硬道理减少心脑血管事件是硬道理”北美食品中强制添加叶酸显著降低脑卒中死亡率（男性）.我国男性强化叶酸治疗我国男性强化叶酸治疗脑卒中事件显著获益脑卒中事件显著获益治疗组男性卒中致死率治疗组男性卒中致死率下降下降58%(RR=0.42,95%CI:0.2-0.93），），女性的卒中致死率影响女性的卒中致死率影响下降下降7%(RR=0.93,95%CI:0.44-1.98)由于我国由于我国Hcy水平高，水平高，脑卒中发生率高，叶酸脑卒中发生率高，叶酸的预防作用也更强。的预防作用也更强。Am J Epidemiol.1996;143:658 58%
