1、动态血压监测动态血压监测 1.ABPM概述 1.1.是通过仪器自动间断性定时测量日常生活状态下血压的一种检测技术。由于 克服了诊室血压内测量次数较少、观察误差和白大衣效应等局限性，因此能较客观地反映血压的实际水平与波动状况。2动态血压监测 1.2.优点和缺点 1.2.1.的优点：无观察误差和读数选择偏差；有较多血压读数，可获得、白昼、夜间和每小时的血压均值，血压均值有较好重复性；无白大衣效应；无安慰剂效应；可评估长时血压变异；可评估昼夜血压节律；可评估降压治疗后血压控制状况。3动态血压监测 1.2.2.的缺点：每次测得的血压读数可能欠准确，尤其在活动时；睡眠质量影响夜间血压读数；每小时血压均值
2、的重复性较差；需要更多与预后关系的证据，需要降压治疗循证证据；费用较高，很难长期频繁使用。4动态血压监测 1.3.仪器选择 采用无创性携带式动态血压计。动态血压计内的电动泵使上臂袖带自动充气，根据压力示波法或柯氏音听诊法测压原理拾取信号并记录贮存收缩压、舒张压和心率值。监测结束后，贮存的数据可通过计算机或专用分析仪打印出每次测量的血压读数和一些初步的统计分析结果。5动态血压监测 推荐使用经（）、（）和（或）（）验证合格的动态血压计。动态血压计至少每年次与台式水银血压计进行读数校正，采用或型管连通袖带，二者的血压平均读数差异应该。6动态血压监测 1.4.测量方法由经过培训的医护及技术人员负责管理
3、、使用和维护动态血压计。佩戴袖带前，向受测者说明测压的注意事项。强调自动测量血压时，佩戴袖带的上臂要尽量保持静止状态。7动态血压监测 期间，保持以往平常生活或工作状态，避免佩戴袖带肢体大幅度的活动，如握拳、提重物、驾驶汽车、骑自行车、手工劳作等，以防袖带位置移动或松动而影响测压的结果。8动态血压监测袖带佩戴方法同。测压间隔时间可选择、或。一般而言，为了提供诊断性资料，夜间测压间隔时间可适当延长为或。为了考核降压疗效或观察血压昼夜节律状况，应进行整个血压监测，白昼与夜间的测压间隔时间尽量保持一致，记录开始睡眠和清醒的时间。9动态血压监测 1.5.注意事项：自动测量血压时，佩戴袖带的上臂要尽量保持
4、静止状态。袖带位置移动或松脱可导致较大的数据误差或测不出。如果发生袖带位置明显移动或松脱，则应及时纠正。睡眠时上臂位置变化或被躯干压迫可影响血压读数的准确性。10动态血压监测 部分数据因可信度较差，分析时应该舍弃。一般采用下述舍弃标准：收缩压或；舒张压或；脉压或。有效的血压读数次数应该达到监测次数的以上，每小时至少有次血压读数，否则结果的可靠性与重复性较差。11动态血压监测 动态血压监测(Ambulatory Blood Pressure Monitoring，ABPM)可弥补CBP的不足。既往ABPM主要用于鉴别白大衣、隐性及夜间高血压，近年来随着研究的深入，提出的谷/峰比(T/P比)、平滑
5、指数(SI)、夜昼指数(DI)、压力负荷(BPL)等指标，提供更多有价值信息，在疾病诊断、药物疗效评价、疾病预测等方面有重要价值。12动态血压监测 2.ABPM技术进展 ABPM是1961年由Sokolow首先提出，认为应尽可能多测量诊所外血压，以更好了解血压情况。1962年无创半自动血压检测仪问世，但限于对血压认识水平及仪器不能自动监测夜间血压，此项技术未得到推广。13动态血压监测 1969年英国牛津大学Stot和Bevan采用有创技术在人股动脉内插入导管，监测每次心搏血压，发现血压变化具有丰富信息，开创了动态血压监测新局面。20世纪70年代无创全自动动态血压检测仪诞生，1987年该产品进入
6、市场并普遍应用于高血压诊断与治疗。14动态血压监测 ABPM开始应用时监测指标主要局限于24h血压平均值、白昼血压平均值、夜间血压平均值、最高血压值、最低血压值等，用于甄别白大衣效应、夜间高血压、反白大衣效应。近年来，学者在ABPM基础上，提出新的监测指标，为ABPM临床应用带来新发展。目前血压监测指标大致分为四类：血压平稳性指标、血压负荷性指标、反映血压变化规律指标及其他。15动态血压监测 2.1血压平稳性指标 主要包括血压变异系数(CV)、降压平滑指数、谷/峰比值。CV表示在一定时间内血压波动程度，有短时变异和长时变异，等于每小时血压下降值标准差/24h平均降低值，分别求出24h、白昼、夜
7、间CV值，表示不同时间阶段血压波动程度。SI为CV的倒数(1/CV)，反映降压平稳性。SI愈高，降压愈平稳。16动态血压监测 T/P比值为降压谷效应值与峰效应值之间的比值。谷效应值指药物在剂量末、下次剂量前血压降低值;峰效应值指药物最大效应时血压降低值。在良好血压控制下，短时与长时血压变异性降低，(T/P)达50%67%以上。血压平稳性指标血压平稳性指标主要用于了解降压药物对于血压控制的主要用于了解降压药物对于血压控制的平稳程度。平稳程度。17动态血压监测 2.2血压负荷性指标 主要包括血压负荷值、曲线下面积。血压负荷值是指血压超过某个阈值水平次数的比例。目前对于血压阈值水平仍未有统一标准，但
8、一般学者将白昼阈值定为收缩压140mmHg，舒张压90mmHg;夜间阈值定为收缩压120mmHg，舒张压80mmHg。18动态血压监测 曲线下面积即计算24个时间区间收缩压或舒张压曲线下面积之和。各个区间面积采用梯形面积法近似求出。血压负荷性指标主要反映血管压力负荷程度，目前主要用于高血压诊断及终点事件预测。19动态血压监测 夜间血压下降百分率主要用于判断夜间生理性血压下降程度。其数值等于(白昼血压均值-夜间血压均值)/白昼血压均值，一般应下降10%15%或收缩压与舒张压分别降低10mmHg及5mmHg。此类指标主要反映24小时血压变化规律情况，正常血压呈夜低昼高，夜间血压应比白天下降10%以
9、上，反常的血压规律常预示各种临床终点事件的发生。21动态血压监测 2.4其他 动脉僵硬度指数(AASI)是最近发现的建立在动态血压监测基础上的反映动脉血管硬化程度的新指标。以舒张压(DBP)为纵坐标，收缩压(SBP)为横坐标，求出斜率()，动脉僵硬度指数(AASI)=1-(单位)。AASI与脉搏波传导速度(PWV)相关性良好，可以独立预测心脑血管疾病，尤其是脑卒中的发生。动态脉压指数：其数值等于(24h平均收缩压24h平均舒张压)/24h平均收缩压。可以作为独立的稳定的反映高血压靶器官损害的指标。22动态血压监测3ABPM的应用进展 3.1高血压病诊断 ABPM能监测24小时动态血压，避免就诊
10、者与医务人员接触，是诊断白大衣高血压、反白大衣高血压及夜间高血压主要方法。然而对于高血压诊断，目前国际仍无统一标准，一一般认为般认为24h24h动态血压均值动态血压均值129/87mmHg,129/87mmHg,白昼均值白昼均值 146/91mmHg 146/91mmHg，夜间均值，夜间均值127/79mmHg127/79mmHg，夜间血压下降率，夜间血压下降率10%10%即即为血压异常升高。为血压异常升高。新近也有学者提出应使用血压负荷指标来诊断高血压。即设定一标准血压值，并将所测得血压与此标准血压比较，计算出血压超过标准血压值次数的比例，当比例超过某一值时，即为高血压。23动态血压监测 一
11、项关于肥胖儿童血压调查研究中发现肥胖儿童血压负荷明显大于正常体重儿童，提示肥胖儿童早期便可出现血压异常，建议以血压负荷超过25%作为界定正常与高血压的标准。但也有学者提出不同意见，认为应以50%为诊断高血压的标准。而一项关于妊娠高血压的研究中，通过对妊娠期妇女孕811周时进行动态血压监测，测量其血压负荷指数，经定期追踪发现，血压负荷升高者，其发生妊娠期高血压及先兆子痫的发生率明显升高，其诊断的特异性及敏感性分别为：86%、73%。血压负荷指标是早期诊断妊娠期高血压及先兆子痫的敏感指标。24动态血压监测 3.2终点事件预测 新近研究显示血压负荷性指标、反映血压变化规律指标、动脉僵硬度指数(AAS
12、I)及动态脉压指数异常均与终点事件密切相关。25动态血压监测 3.2.1肾脏疾病 肾脏是高血压损害的重要靶器官之一，微量蛋白尿是肾脏损害的早期表现。研究显示动态血压较偶测血压更准确预测微量蛋白尿发生。研究对1型糖尿病儿童及青春期少年进行为期5年观察后发现，夜昼指数0.9组与0.9)及非杓型(夜昼指数0.9)高血压肾病患者3年蛋白尿的跟踪随访后发现，非杓型患者其尿蛋白明显升高，夜昼指数升高是预测肾脏损害有效指标，其机制可能与夜间血压增高引起肾脏损害有关。26动态血压监测 3.2.2心脏疾病 ABPM同CBP相比能准确预测心血管事件，血压节律改变是心血管事件独立危险因素，夜间血压升高是一个重要心血
13、管危险因素。学者对74名血压正常者进行ABPM、心脏重量指数及室壁厚度测定，结果发现非杓型患者心脏重量指数及室壁厚度较杓型组明显升高，提示夜间血压升高是预测心血管事件的一个重要指标。回顾性对照研究同样显示原发性高血压白种女性夜间血压降低的消失与各种心血管事件密切相关。27动态血压监测 血压负荷升高也是预测心脏疾病重要指标。通过对30名中度高血压患者ABPM研究，研究者发现高血压患者心血管疾病发生率与血压负荷密切相关，血压负荷值表明靶器官损伤程度与高血压之间数量关系，一般认为正常人血压负荷值应60%)的降压药物具有平稳的24h 血压控制，并能保持机体自然24h血压节律。动态血压监测可以较准确地反
14、映降压药物T/P比。目前，动态血压监测已被美国FDA批准为评价降压药物疗效和指导用药必不可少的手段。34动态血压监测 3.3.2SISI是新提出一个评价药物降压平稳性的ABPM监测指标。由于T/P比值只反映峰值时段和谷值时段血压变化，不能显示24小时血压变化情况。Parati等提出一个新的反映药物降压平稳性指标，即SI，指降压药物治指降压药物治疗后疗后2424小时每小时血压变化均值与其标准差小时每小时血压变化均值与其标准差的比值，的比值，包含了整个24小时血压变化信息，能可靠反映药物降压平稳性，SI越高，24小时降压效果越大越均衡。目前该指标也已广泛应用于药物评价。35动态血压监测3.3.3血压负荷血压负荷是指血压超过某个阈值水平次数的比例，其反映24小时血管压力负荷情况。血压负荷增高是心脑肾终点事件的重要危险因素。学者建议评价药物降压效果时，也应将血压负荷下降程度作为降压效果的评价指标。36动态血压监测4不足与展望目前ABPM在我国已广泛应用，但ABPM本身还很不完善，存在很大局限性。其中准确性差（尤其有心房纤颤时，血压数值的准确性就更差）以及无统一诊断标准是ABPM最受关注的问题。尽管如此，ABPM仍是一项有发展前景的诊断技术，随着监测技术日益进步和临床研究不断深入，ABPM必将对高血压诊断治疗、预后和研究产生更为重要的意义和深远的影响。37动态血压监测
