1、 学习的目的：n能采用正确方法保持患者气道通畅n能正确的使用各种抢救器材气道管理的重要意义n1、呼吸衰竭、心跳停止最关键的应急措施是给予有效的气道管理n2、保持气道通畅、支持呼吸、改善通气和氧合，是基础生命支持的首要措施。n3、气道梗阻可以引起吸气、呼气阻力增高，导致呼吸肌疲劳并能引起致命的低氧血症和高碳酸血症n复苏和生命支持的第一步是确保气道通畅n没有安全的气道就没有生命的保障气道管理的气道管理的目的目的 保证气道的通畅保证气道的通畅正常气道解剖 气 道上呼吸道下呼吸道鼻咽喉肺泡支气管气管环环状状软软骨骨气道的结构气道的结构发生上呼吸道梗阻的危险人群发生上呼吸道梗阻的危险人群n心跳骤停、昏迷
2、心跳骤停、昏迷n肥胖及老年患者肥胖及老年患者n麻醉术后、镇静剂（安定类）、止痛剂（度冷丁）的使用、麻醉泵麻醉术后、镇静剂（安定类）、止痛剂（度冷丁）的使用、麻醉泵n拔除人工气道后拔除人工气道后如何发现上呼吸道梗阻如何发现上呼吸道梗阻n看看：胸廓的起伏、三凹症，呼吸的深、浅、快、慢 辅助呼吸肌：胸锁乳突肌、腹肌、鼻翼n听诊听诊：喉部、肺部呼吸音n心率、血压的改变心率、血压的改变：快、慢、高、低n血气分析变化血气分析变化：低氧血症、高碳酸血症n家属向你报告：家属向你报告：（病人发紫、不能唤醒、没有呼吸、.！）总结n病人很少突然恶化，而是我们突然发现病人恶化了n早期发现病人处于生命危险状态的重要性、
3、早期干预的重要性气道不畅通的原因：气道不畅通的原因：（上呼吸道、下呼吸道）（上呼吸道、下呼吸道）n1、异物、异物n2、分泌物及其它、分泌物及其它n3、舌后坠、舌后坠n4、各种压迫、各种压迫n5、本身疾病所致、本身疾病所致n6、无呼吸或呼吸弱、无呼吸或呼吸弱上呼吸道梗阻的处理方法上呼吸道梗阻的处理方法n注意注意：上呼吸道梗阻 低氧血症、高碳酸血症 心率血压改变甚至心跳停止 在梗阻解除前，其他任何的生命支持、复苏手段都是无效的。病人情况将快速恶化。在梗阻解除前，其他任何的生命支持、复苏手段都是无效的。病人情况将快速恶化。气道（上呼吸道）梗阻的处理方法气道（上呼吸道）梗阻的处理方法n体位与手法n口咽
4、管/鼻咽管、喉罩n建立人工气道（口、鼻插管、气管切开）畅通呼吸道：清理呼吸道异物畅通呼吸道：清理呼吸道异物畅通呼吸道：畅通呼吸道：仰头举颏法仰头举颏法压前额压前额头后仰头后仰+托下颌托下颌颈伸直颈伸直+张口张口=通畅气道通畅气道 三步法三步法（2005指南推荐）指南推荐）维持上呼吸道通畅的三手法：维持上呼吸道通畅的三手法：头部适度后仰、托下颌、张口头部适度后仰、托下颌、张口 常见的口咽通气管常见的口咽通气管选择大小应恰当过大:可能阻塞喉部组织造成损伤过小:将舌根后推阻塞气道口咽通气管置入方法口咽通气管置入方法n先清除口和咽部分泌物，血液或呕吐物先清除口和咽部分泌物，血液或呕吐物n将口咽通气管凹
5、面向上抵住舌轻轻放入口腔，旋转将口咽通气管凹面向上抵住舌轻轻放入口腔，旋转180180使其凹面向下，前端置于舌根后位于上咽部固定。使其凹面向下，前端置于舌根后位于上咽部固定。或可正向直接置入。或可正向直接置入。n口咽通气管尾端固定在患者上下门齿外，用胶布固定在唇面部以防移位或脱出口咽通气管尾端固定在患者上下门齿外，用胶布固定在唇面部以防移位或脱出鼻咽通气管鼻咽通气管n鼻咽通气管形状类似气管导管，鼻咽通气管形状类似气管导管，较短。是软橡胶无套囊导管，在较短。是软橡胶无套囊导管，在鼻和咽之间提供气流导管。鼻和咽之间提供气流导管。n用于清醒用于清醒咳嗽和咽反射正常的咳嗽和咽反射正常的患者患者鼻咽通气
6、管置入方法鼻咽通气管置入方法n与脸平面垂直向后将通气管经鼻孔插入与脸平面垂直向后将通气管经鼻孔插入n插入长度：从鼻尖至外耳道口的距离插入长度：从鼻尖至外耳道口的距离n注意事项：插入时尖端向外侧，以防损伤鼻中隔。慎用于有面部创伤的患者注意事项：插入时尖端向外侧，以防损伤鼻中隔。慎用于有面部创伤的患者n喉罩通气喉罩通气咽喉部不适咽喉部不适语音障碍语音障碍返流误吸返流误吸 气道管理技术喉罩通气喉罩通气无返流误吸风险手术麻醉、紧急气道处理和心肺脑复苏无返流误吸风险手术麻醉、紧急气道处理和心肺脑复苏返流误吸风险者、张口度过小：返流误吸风险者、张口度过小：3cm、咽喉部感染、咽喉部血管瘤、咽喉部损伤、通气
7、压力需要、咽喉部感染、咽喉部血管瘤、咽喉部损伤、通气压力需要25cmH2O的慢性呼吸系统疾病病人的慢性呼吸系统疾病病人硅胶制成 可反复使用50次以上隔栅状设计充气套囊30度夹角设计 气道管理技术n面罩通气面罩通气人工气道建立方式 n鼻插管：鼻插管：病人易耐受，可放置较长的时间，口腔护理方便，插管 相对较细，弯曲。易引起鼻窦炎，VAP的发生率高 n口插管口插管：插管成功率高，但病人不易耐受，口腔护理不易 n气管切开气管切开：能明显减少死腔，减少呼吸功耗，病人容易耐受，并可以进食，留置时间可以很长，但有一定的创伤气道插管技术n经口气管插管经口气管插管人工气道建立：气管插管人工气道建立：气管插管n导
8、管内径选择 成人：女性内径7.08.0，距门齿为21cm左右；男性内径7.58.5，距门齿23cm左右。经鼻插管时深度应比经口插管的深度多3cm左右 小儿：大于1岁：经口插管深度（cm）=1/2年龄+13；经鼻插管深度（cm）=1/2年龄+15。小于1岁：经口（鼻）插管深度（cm）=1/2体重+8(9)人工气道管理的目标n一、保证人工气道通畅一、保证人工气道通畅n二、防止人工气道对机体的直接损伤二、防止人工气道对机体的直接损伤n三、减少或延迟三、减少或延迟“导管相关性肺炎导管相关性肺炎”的发生的发生 确保气道通畅 3、建立人工气道n目的：目的：解除气道梗阻 保护气道 有利于气道内吸引 进行长时
9、间的机械通气确保气道通畅 3、建立人工气道n危害危害 1 1、人工气道的建立削弱了正常的气道防 御微生物进入下呼吸道的机制 2、人工气道的存在使得咳嗽的效率下降 3、人工气道的存在影响了病人的交流能力一、保证人工气道通畅一、保证人工气道通畅n人工气道梗阻的特点人工气道梗阻的特点 1、隐蔽性 2、原因复杂 3、危害严重 潮气量呼吸频率反比呼吸 产生内源性PEEP，通气恶化 呼吸作功增加，呼吸肌疲劳 影响对病人的评估，尤其在撤机时 n人工气道梗阻原因人工气道梗阻原因 气管插管扭曲气管插管扭曲 气管插管位置不佳气管插管位置不佳 外部受压外部受压 痰痂形成痰痂形成n如何发现人工气道梗阻如何发现人工气道
10、梗阻 对于不明原因的人机对抗、撤机困难、对于不明原因的人机对抗、撤机困难、血气恶化者皆需排除人工气道梗阻血气恶化者皆需排除人工气道梗阻 压力时间、流速时间波形的特征性改变压力时间、流速时间波形的特征性改变 吸痰管进入不畅吸痰管进入不畅 可以通过纤支镜、更换气管插管来明确可以通过纤支镜、更换气管插管来明确 人工气道管理的目标人工气道管理的目标n一、保证人工气道通畅一、保证人工气道通畅n二、防止人工气道对机体的直接损伤二、防止人工气道对机体的直接损伤n三、减少或延迟三、减少或延迟“导管相关性肺炎导管相关性肺炎”的发生的发生 二、防止人工气道对机体的直接损伤二、防止人工气道对机体的直接损伤n1、气囊
11、引起的气道损伤：压力、位置n2、气管导管末端对气道的损伤n3、气管导管应力对呼吸道的损伤1、选择与病人气道内径相适的气管导管、选择与病人气道内径相适的气管导管2、充分考虑到一些特殊病人：如肥胖等、充分考虑到一些特殊病人：如肥胖等3、安全的气囊压力、安全的气囊压力4、气管导管位置的固定，特别在病人体位变动时、气管导管位置的固定，特别在病人体位变动时5、使用顺应性更佳的气管导管、使用顺应性更佳的气管导管预防人工气道损伤对策：预防人工气道损伤对策：呼吸机相关性肺炎发生基础呼吸机相关性肺炎发生基础n人工气道的建立削弱了正常的气道防御微生物进入下呼吸道的机制（上呼吸道加温、加湿、过滤功能、纤毛运动）n人
12、工气道的存在使得咳嗽的能力和效率下降（痰液廓清）n误吸（持续的微量误吸、间断多量误吸）温度温度37湿度湿度100 含水量含水量44mg/Ll 吸入气湿化吸入气湿化 正常的湿化机制正常的湿化机制n何时需要将吸入气体湿化 氧疗、无创通气、人工气道鼻插管、口插管、气管切开n 吸入气体湿化不充分的后果 l气道湿化的重要性 气体湿化不足可以引起：气体湿化不足可以引起：n破坏气道纤毛和粘液腺破坏气道纤毛和粘液腺n假复层柱状上皮和立方上皮的破坏假复层柱状上皮和立方上皮的破坏和扁平化和扁平化n基膜破坏基膜破坏n气管、支气管粘膜细胞膜和细胞质气管、支气管粘膜细胞膜和细胞质变性变性BMJ VOLUME 318 1
13、9 JUNE 1999湿化的实现n 湿化器 (加热 非加热)n热湿交换器(Heat and Moisture Exchanger,HME)n雾化n气管内滴注加热湿化器n将无菌水加热，产生水蒸汽，与吸入气体进行混合，从而达到对吸入气体进行加温、加湿的目的。现代呼吸机上多装有电热恒温蒸汽发生器，其湿化效率受到吸入气的量、气水接触面积和接触时间、水温等因素的影响。l 湿化液选择 蒸馏水 生理盐水 0.45%氯化钠溶液 5%氯化钠溶液 吸入气体的过滤 吸入气体的加温加湿 气囊压力的维持与声门下吸引气囊压力的维持与声门下吸引 肺部痰液的引流与吸引 三、减少或延迟三、减少或延迟“导管相关性肺炎导管相关性肺
14、炎”的发生的发生n气囊压力的维持气管插管内径合适是基础气管插管内径合适是基础气囊压力气囊压力20cmH2O-30cmH2O气囊压力不足将使VAP的风险增加46倍 气囊管理气囊管理n20cmH2O气囊压力35cmH2On压力过高引起支气管粘膜溃疡甚至坏死n压力过低则气囊上方的分泌物易进入下呼吸道引起肺部感染n现在通用的高容积、低压气囊不需要定时放气减压n气囊压力已够但仍出现漏气，应观察套管的位置及气道压力值 气囊充气方法气囊充气方法n1 1、机械通气时发现漏气就给气囊充气n2、用手指感觉充气囊的充盈度n3、气囊内注入气体的容量n4、最小漏气技术、最小闭合容积n5、应用气囊测压表用手指感觉充气囊的
15、充盈度用手指感觉充气囊的充盈度 93个插管机械通气病人，发现50%病人的气囊压力 30 cmH2O，23%病人的气囊压力20 cmH2O。Papiya Sengupta et al.BMC Anesthesiol.2004 Nov 29;4(1):8 n肺部痰液的引流与吸引肺部痰液的引流与吸引 -气道内吸引（吸痰管、纤支镜）-皮囊辅助通气促进痰液的移动 -胸部物理疗法气道分泌物的吸引气道分泌物的吸引n途径：鼻、口、人工气道n在吸痰前后应给予纯氧通气n密切观察血氧饱和度和循环状态n吸痰管的旋转,在拇指和示指之间n在痰多处停留以提高吸痰效率n可使用封闭式吸痰管n咳嗽反射与吸引效果二、吸入气的湿化温
16、度温度37湿度湿度100 含水量含水量44mg/L吸入气湿化吸入气湿化 正常的湿化机制正常的湿化机制 吸入气体湿化的重要性n何时需要将吸入气体湿化 氧疗、无创通气、人工气道鼻插管、口插管、气管切开n 吸入气体湿化不充分的后果 痰（血）痂湿化的实现n 湿化器 (加热 非加热)n热湿交换器(HME)n雾化n气管内滴注加热湿化器加热湿化器n将无菌水加热，产生水蒸汽，与吸入气体进行混合，从而达到对吸入气体进行加温、加湿的目的。现代呼吸机上多装有电热恒温蒸汽发生器，其湿化效率受到吸入气的量、气水接触面积和接触时间、水温等因素的影响。非加热湿化器非加热湿化器(鼓泡式鼓泡式)雾化加湿u利用射流原理将水滴撞击
17、成微小颗粒，利用射流原理将水滴撞击成微小颗粒，悬浮在吸入气流中一起进入气道而达湿化悬浮在吸入气流中一起进入气道而达湿化气道的目的。气道的目的。u与加热蒸汽湿化相比，雾化产生的雾滴与加热蒸汽湿化相比，雾化产生的雾滴不同于蒸汽，水蒸汽受到温度的限制，而不同于蒸汽，水蒸汽受到温度的限制，而雾滴则与温度无关，颗粒越多，密度越大。雾滴则与温度无关，颗粒越多，密度越大。热湿交换器(人工鼻)u通过呼出气体中的热量和水份，对吸入气体通过呼出气体中的热量和水份，对吸入气体进行加热和加湿，因此在一定程度上能对吸入进行加热和加湿，因此在一定程度上能对吸入气体进行加温和湿化，减少呼吸道失水气体进行加温和湿化，减少呼吸
18、道失水。u不适于痰多粘或气道有出血的病人不适于痰多粘或气道有出血的病人湿化液选择n蒸馏水 n生理盐水 n0.45%氯化钠溶液 n5%氯化钠溶液 n-糜蛋白酶稀释液 气囊管理与气囊管理与VAPVAPu口咽部的病原体以及气管插管气囊上方含有细菌的分泌物的吸入是细菌进入下呼吸道引起HAP与VAP的重要途径 气囊护理n 气囊压力35cmH2O（呼气相）n 压力过高引起支气管粘膜溃疡甚至坏死，特别对于那些营养不良灌注差的病人n 压力过低则气囊上方的分泌物易进入下呼 吸道引起肺部感染n 现在通用的高容积、低压气囊不需要定时 放气减压n气囊压力已够但仍出现漏气，应观察套管 的位置及气道压力值 气囊压力与容积
19、曲线气囊压力与容积曲线预防预防VAP 循证医学建议循证医学建议n气囊压力不足将使气囊压力不足将使VAPVAP的风险增加的风险增加4 46 6倍倍 建议：气管插管气囊压力应维持在建议：气管插管气囊压力应维持在20cmH20cmH2 2O O以上，以上，从而预防细菌通过气囊壁进入下呼吸道。从而预防细菌通过气囊壁进入下呼吸道。四、呼吸机管道n分类：成人与儿童管道，区别在于管 腔粗细与其顺应性 n材料：硅胶、PVC材料n消毒方法：物理消毒法、化学消毒法n更换时间：24h、48h、72h、一周呼吸机环路更换频率呼吸机环路更换频率n1960年年1980年，年，824小时更换呼吸机管道小时更换呼吸机管道n1982年年Craven 收集吸入气，并进行培养。建议收集吸入气，并进行培养。建议 48小时更换呼吸机管道小时更换呼吸机管道预防预防VAP 循证医学建议循证医学建议n建议：每例病人都使用经严格消毒的通气管道；如果管道被肉眼可见的血、呕吐物、脓痰污染，则建议：每例病人都使用经严格消毒的通气管道；如果管道被肉眼可见的血、呕吐物、脓痰污染，则进行更换；但不必定期更换通气管道进行更换；但不必定期更换通气管道
