1、培训手册高血压防治培训手册高血压防治指南指南 JNC WHOISH 1972（I）1977（II）1978 1983（III）1988（IV）1989 1993（V）1993 1997（VI）19992培训手册高血压防治指南 1959 1974 1979 1991 19993培训手册高血压防治指南平均舒张压平均舒张压(mmHg)N=420,000平均随访时间平均随访时间 10年年MacMahon et al.Lancet 1990:335:765.中风中风7个前瞻性研究，个前瞻性研究，843个事件个事件冠心病冠心病9 个前瞻性研究，个前瞻性研究，4856 个事件个事件0.250.250.500
2、.501.001.002.002.004.004.001 12 23 34 45 57676848494949898 105(105(mmHg)mmHg)0.250.250.500.501.001.002.002.004.004.001 12 23 34 45 57676848494949898 105(105(mmHg)mmHg)4培训手册高血压防治指南2 24 48 816163232120120 1251251351351481481681681 12 24 48 81616120120 125125135135148148168168卒中死亡率，卒中死亡率，n=1233 冠心病死亡率，
3、冠心病死亡率，n=11,149 卒中死亡率的相对危险性卒中死亡率的相对危险性冠心病死亡率的相对危险性冠心病死亡率的相对危险性近似平均收缩压近似平均收缩压(mmHg)多种危险因素干预试验（多种危险因素干预试验（MRIFT）N347,978男性男性5培训手册高血压防治指南0.250.250.500.501.001.002.002.004.004.007070808090901001000.250.250.500.501.001.002.002.004.004.00707080809090100100 非出血性卒中非出血性卒中 出血性卒中出血性卒中（17个研究，个研究，n=115,757，901个事
4、件）个事件）（17个研究，个研究，n=115,757，751个事件）个事件）相对危险性相对危险性近似平均舒张压近似平均舒张压(mmHg)6培训手册高血压防治指南 24h SBP cSBP总死亡率 1.23*1.21CVD死亡 1.34*1.29CVD 1.26*1.09中风 1.47*1.30 CHD 1.14 1.057培训手册高血压防治指南血压分级 患者 ESRD数目 年龄校正后的 校正后的RR (n=322554)(n=814)每10万人年发生率 (95%CI)理想 61089 51 5.3 1.0正常但不理想 81621 86 6.6 1.2(0.81.7)正常高值 73798 134
5、 11.1 1.9(1.42.7)高血压 1级（轻度）85684 275 21.0 3.1(2.34.3)2级（中度）23459 158 43.6 6.0(4.38.4)3级（重度）5464 73 96.1 11.2(7.716.2)4级（极重度）1429 37 187.1 22.1(14.234.3)Klag MJ,Whelton PK,Randali BL et al,New Eng J Med.1996;334:14-18.8培训手册高血压防治指南0 05 510101515202025253030110110110-119110-119120-129120-129130-139130-
6、139140-149140-149150-159150-159160+160+0510152025306.8(6.8 vsvs 6.8 mmol/l)6.8 mmol/l)血肌酐血肌酐(1.3(1.3 vsvs 1.3 mg/dl)1.3 mg/dl)糖尿病糖尿病缺血性心脏病缺血性心脏病CV/千病人年千病人年RRCI(95%)yesno12.07.21.62(1.42-1.94)15.07.32.06(1.77-2.39)14.08.91.57(1.31-1.88)11.69.01.29(1.09-1.53)21.88.72.50(2.03-3.07)18.39.02.03(1.65-2.51
7、)18.48.12.27(1.93-2.68)16培训手册高血压防治指南危险因素无123主要无123主要无123主要无123主要年龄(岁):405060701509016095170*100*Men1509016095170*100*Women血压(mmHg)SBPDBP40%*尽管绝对危险性较低，高于此水平仍建议治疗Jackson R.et al.:Management of raised blood pressure in New Zealand:A discussion document.Br.Med J.307:107,1993.)17培训手册高血压防治指南年龄35-3940-4445
8、-4950-5455-5960-6465-6970-74分数013467910糖尿病No=0Yes=3吸烟No=0Yes=4 收缩压未治疗治疗1100 1100110-124 1 110-114 1125-144 2 115-124 2145-164 3 125-134 3165-184 4 135-144 4185-214 5 145-154 52156 155-215 6 215 618培训手册高血压防治指南总胆固醇 25 30 35 40 45 50 60 70 80 HDL-C1601701801902002102202302402502602702802903008899910101
9、01011111111121277788899991010101011566777888899991055566677788889944555666777788834445556666777722333444555566611222333444455500111222333344419培训手册高血压防治指南总分0246810122年危险概率0%0%0%0%0%1%1%总分141618202224262年危险概率1%2%3%4%6%9%12%总分283032342年危险概率17%24%32%43%20培训手册高血压防治指南533C458T637C403T020040060080010001200
10、Fatal eventsNonfatal eventsN=52,348,随访5年SBP 差 10-12 mmHg DBP 差 5-6 mmHgT=治疗C=控制中风39%(SE 4)0.001CHD16%(SE 4)0.001血管死亡21%(SE 4)0.5%reduction in odds:2P 值:MacMahon,Rodgers,J Hypertens 1994;12(Suppl 10):S5;Rodgers,Macmahon.BMJ 1996;313:147.827T1041C794T809C140255502602影响个体的总数21培训手册高血压防治指南781202082793834
11、943623442103181381590100200300400500600T=TreatmentC=Control =Fatal Events%(SD)中风 CHD 血管死亡 所有其它死亡Reduction 34(6)19(7)23(6)-7(8)In Odds 2P.001 2P.05 2P.50TTCCTCTC影响个体的总数研究在12483个老人评价了血压降低对中风、CHD、血管死亡及非血管死亡的影响（收缩压降低1214mmHg，舒张压降低56mmHg），共随访5年。22培训手册高血压防治指南试验 血压降低 RRR ARR（1千病人，5年）(mmHg)中风 所有CVD 中风 所有CVD
12、SHEP 11.1/3.4 36%32%30 55Syst-Eur 10.1/4.5 42%31%29 53Syst-China 9.1/3.2 38%37%39 59 SHEP.JAMA.1991;265:3255.Syst-Eur.Lancet 1997;350:757.Syst-Chian.J Hyperten.1998;16:1823.23培训手册高血压防治指南000000051015Conventional drugsACE inhibitorsCalcium antagonists达到终点的患者比例达到终点的患者比例0 1 2 3 4 5 6 随机后的时间（年）随机后的时间（年）危
13、险患者钙拮抗剂 2196 2156 2094 2029 1950 1422 376ACEI 2205 2159 2104 2042 1958 1405 352传统药物 2213 2163 2118 2057 1979 1426 368 SYOPH2，Lancet.1999;354:1751.24培训手册高血压防治指南发生微血管终点事件（多数是视网膜光凝固术）、致死和发生微血管终点事件（多数是视网膜光凝固术）、致死和非致死性心肌梗死（包括猝死）、致死和非致死性脑卒中非致死性心肌梗死（包括猝死）、致死和非致死性脑卒中以及心力衰竭的患者以及心力衰竭的患者Kaplan-Meier曲线曲线0 123 4
14、 5 6 7 8 9随机化后年随机化后年00.20.100.20.10 123 4 5 6 7 8 9随机化后年随机化后年00.20.100.20.1中风中风(P=0.14)心力衰竭心力衰竭(P=0.06)心肌梗塞心肌梗塞(P=0.35)发生事件的病人（发生事件的病人（%）发生事件的病人（发生事件的病人（%）心血管疾病心血管疾病(P=0.30)卡托普利卡托普利 阿替洛尔阿替洛尔25培训手册高血压防治指南0 02 24 46 68 8101012121414硝苯地平控释片硝苯地平控释片利尿剂联合治疗利尿剂联合治疗临床预后：所有终点*的发生率*包括所有主要终点以及非心脑血管性死亡、肾衰、心绞痛和短
15、暂性脑缺血患者百分数%P=0.6212.112.526培训手册高血压防治指南1 12 23 35 57 7101014140 05 5101015152020252530301010202030304040505060608080MRC IMRC IIAustSHEPSWPHECoopeSTOPMRC IMRC IIAustSHEPEWPHECoopeSTOP相对益处相对益处(%降低卒中降低卒中)绝对益处绝对益处(预防的卒中预防的卒中/千病人年千病人年)安慰剂组卒中发生率安慰剂组卒中发生率(事件事件/千病人年千病人年)27培训手册高血压防治指南0 00.50.51 1心脏事件心脏事件心血管事件
16、心血管事件总死亡率总死亡率0.250.250.500.501.001.001.51.52.002.00卒中卒中心血管心血管死亡率死亡率P=0.04P=0.04P=0.02P=0.02P=0.01P=0.01P=0.13P=0.13P=0.12P=0.12治疗更好治疗更好治疗更好治疗更好安慰剂更好安慰剂更好0.450.450.240.240.310.310.270.270.370.370.790.790.620.620.740.740.870.870.940.94糖尿病患者 非糖尿病患者（n=492）（n=4203）28培训手册高血压防治指南-30-25-20-15-10-50100 95 90
17、 85 80mmHg达到的舒张压83mmHgHOT研究中最研究中最佳的舒张压下降佳的舒张压下降105危险减少29培训手册高血压防治指南 汇萃分析 HOT 1990年 1994年脑卒中 4.2 3.2 4.4心肌梗死 3.0 7.25 7.8CVD死亡 3.8 5.3 6.5 总死亡 8.3 9.6 12.3 30培训手册高血压防治指南0 05 510101515202025259 09 08 58 58 08 0p=0.005 for trendp=0.005 for trendmmHg目标目标 DBPHansson et al 1998主要CV事件/千病人年31培训手册高血压防治指南积极控制
18、血压糖或严格控制血压对积极控制血压糖或严格控制血压对糖尿病远期预后的影响糖尿病远期预后的影响积极控制血糖严格控制血压所有糖尿病有关终点 12%(P=0.029)24%(P=0.0046)糖尿病有关死亡10%(P=0.34)32%(P=0.019)脑卒中11%(P=0.52)44%(P=0.013)心肌梗塞16%(P=0.052)21%(P=0.13)25%(P=0.0099)37%(P=0.0092)32培训手册高血压防治指南0 02 24 46 68 810101212主要心血管事件主要心血管事件心梗心梗辛中辛中阿司匹林阿司匹林安慰剂安慰剂P=0.03P=0.002事件/千病人年Hansso
19、n et al 199833培训手册高血压防治指南中华人民共和国卫生部中华人民共和国卫生部高血压联盟（中国）高血压联盟（中国）34培训手册高血压防治指南指南的目的指南的目的 指导临床医师防治轻、中度高血压，指导临床医师防治轻、中度高血压，其原则也适用于高血压及相关疾病的一其原则也适用于高血压及相关疾病的一级预防。级预防。提高高血压的知晓率、治疗率和控提高高血压的知晓率、治疗率和控制率，降低高血压患者以及全人群的血制率，降低高血压患者以及全人群的血压水平，减少心脑血管病的发生率与死压水平，减少心脑血管病的发生率与死亡率。亡率。35培训手册高血压防治指南血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类 分
20、类分类 收缩压（收缩压（mmHg）舒张压（舒张压（mmHg）理想血压 120 80正常血压 130 85正常高值 130-139 85-891级高血压(轻度)140-159 90-99 亚组：临界高血压 140-149 90-942级高血压(中度)160-179 100-1093级高血压(重度)180 110单纯收缩期高血压 140 90 亚组：临界高血压 140-149 177mmol/L或2.0mg/dL）血管疾病血管疾病主动脉夹层症状性动脉疾病重度高血压性视网膜病变重度高血压性视网膜病变出血或渗出视乳头水肿43培训手册高血压防治指南 左心室肥厚（心电图、超声心动图或左心室肥厚（心电图、超
21、声心动图或X线）线）蛋白尿和蛋白尿和/或血浆肌酐轻度升高至或血浆肌酐轻度升高至106-177mmol/L（1.2-2.0mg/dl）超声或超声或X线有动脉粥样硬化斑块证据线有动脉粥样硬化斑块证据 （颈、髂、股或主动脉）（颈、髂、股或主动脉）视网膜动脉广泛或局灶性狭窄视网膜动脉广泛或局灶性狭窄44培训手册高血压防治指南 收缩压和舒张压水平收缩压和舒张压水平(1-3级级)男性男性55岁岁 女性女性65岁岁 吸烟吸烟 总胆固醇总胆固醇5.72mmol/L(220mg/dl)糖尿病糖尿病 早发心血管病家族史早发心血管病家族史 （发病年龄男（发病年龄男55岁，女岁，女65岁）岁）45培训手册高血压防治指
22、南 血压（mmHg）其它危险因素 1级 2级 3级 和病史 SBP140-159或 SBP160-179或 SBP180或 DBP90-99 DBP100-109 DBP110I 无其它危险因素 低危 中危 高危II 1-2个危险因素 中危 中危 很高危III 3个危险因素 或靶器官损害 高危 高危 很高危 或糖尿病IV 并存临床情况 很高危 很高危 很高危46培训手册高血压防治指南 绝对危险 降压治疗绝对效益 危险性 (10年内CVD事件)(每治疗1000病人年预防CVD事件数)分层 10/5mmHg 20/10mmHg 低危 15%5 30%10 1747培训手册高血压防治指南 对高血压患
23、者临床评价后，首先进行危险对高血压患者临床评价后，首先进行危险性水平分层（低危、中危、高危、很高危）性水平分层（低危、中危、高危、很高危）所有患者都应采用非药物治疗措施所有患者都应采用非药物治疗措施 制定降压药治疗计划，确定血压控制目标制定降压药治疗计划，确定血压控制目标值值 很高危、高危患者：开始药物治疗很高危、高危患者：开始药物治疗 中危：随访监测中危：随访监测3-6个月，如果血压仍然升高开个月，如果血压仍然升高开始药物治疗始药物治疗 低危：随访监测低危：随访监测6-12个月，如果血压仍然升高个月，如果血压仍然升高开始药物治疗开始药物治疗 治疗随访，调整治疗方案治疗随访，调整治疗方案48培
24、训手册高血压防治指南 减轻体重，BMI24 采用合理膳食 限制钠盐限制钠盐 每人每日每人每日6克克 减少脂肪减少脂肪 占总热量的占总热量的30%以下以下 增加蔬菜、水果和鲜奶增加蔬菜、水果和鲜奶 控制饮酒控制饮酒 每日酒精量每日酒精量20克克 增加体力活动和运动 保持心理平衡 戒烟49培训手册高血压防治指南 利尿剂 -阻滞剂 钙拮抗剂 ACE抑制剂 血管紧张素II受体拮抗剂 -阻滞剂 固定剂量复方降压制剂50培训手册高血压防治指南 具体患者的心脑血管危险因素状况具体患者的心脑血管危险因素状况 是否有靶器官损害或临床相关病症是否有靶器官损害或临床相关病症 是否有限制某类降压药使用的临床情况是否有
25、限制某类降压药使用的临床情况 是否与其它必须使用的药物有相互作用是否与其它必须使用的药物有相互作用 临床试验获得的证据强度临床试验获得的证据强度 降压药物供应情况和价格及患者支付能力降压药物供应情况和价格及患者支付能力51培训手册高血压防治指南利尿剂心力衰竭糖尿病老年患者收缩期高血压阻滞剂心绞痛心力衰竭心肌梗死妊娠快速性心律失常糖尿病ACE 抑制剂心力衰竭或左室功能不全心肌梗死糖尿病性肾病钙拮抗剂心绞痛周围血管病老年患者收缩期高血压阻滞剂前列腺肥大糖耐量异常AIIAACE 抑制剂咳嗽心力衰竭52培训手册高血压防治指南 从低剂量开始治疗，逐步递增剂量从低剂量开始治疗，逐步递增剂量 最好使用长效降
26、压药，每日给药一次最好使用长效降压药，每日给药一次 采用两种或两种以上合理的联合治疗方案采用两种或两种以上合理的联合治疗方案53培训手册高血压防治指南 利尿剂利尿剂+-阻滞剂阻滞剂 利尿剂利尿剂+ACE抑制剂（或抑制剂（或AIIA）二氢吡啶类钙拮抗剂二氢吡啶类钙拮抗剂+-阻滞剂阻滞剂 钙拮抗剂钙拮抗剂+ACE抑制剂抑制剂-阻滞剂阻滞剂+-阻滞剂阻滞剂54培训手册高血压防治指南 高血压患者：高血压患者：140/90mmHg 糖糖尿病患者：尿病患者：130/85mmHg55培训手册高血压防治指南 继续治疗 血压控制一年以上可减少剂量 增加剂量 改用另一类降压药 联合治疗 改用另一类降压药 减少剂量治疗治疗3个月后个月后达到降压目达到降压目标值标值治疗治疗3个月后个月后未达到降压未达到降压目标值目标值 有明显有明显 副作用副作用56培训手册高血压防治指南 策略：全人群策略（一级预防）高危人群策略（二级预防）组织形式：政府领导主管部门专业人员 组成防治网 主要工作内容 健康教育健康教育 人员培训人员培训 改变不良环境改变不良环境 高血压病人检出、高血压病人检出、治疗和随访治疗和随访 疾病和危险因素监测疾病和危险因素监测 评估防治计划评估防治计划 生活方式指导和健康促进生活方式指导和健康促进57培训手册高血压防治指南
