1、妊娠合并高血压疾病妊娠合并高血压疾病循证指引循证指引 陈敦金陈敦金广州医学院第三附属医院广州医学院第三附属医院 妊娠高血压循证陈敦金1妊娠合并慢性高血压慢性高血压妊娠合并慢性高血压（高血压（HTN）的定义为（a）在妊娠之前有高血压病史或（b）在妊娠20周前血压140/90mmHg。重度高血压的定义为收缩压（SBP）160/180mmHg或舒张压（DBP）110mmHg。在妊娠期，高危的高血压与以下因素有关：继发的高血压、靶器官损伤（左心室功能不全、视网膜病变、血脂障碍、母亲年龄40岁、微血管病变、中风发作病史）、既往妊娠丢失、SBP180mmHg或DBP110mmHg。妊娠高血压循证陈敦金2高
2、危因素高危因素/相关因素相关因素肾脏疾病、胶原血管病、抗磷脂综合征、糖尿病、其他内分泌紊乱例如甲状腺毒症、Cushing综合征、醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤。妊娠高血压循证陈敦金3妊娠合并慢性高血压的并发症母亲方面：恶性高血压、并发子痫前期、重度子痫前期、子痫、HELLP综合征、剖宫产，不常见的有肺水肿、高血压脑病、视网膜病、脑出血和急性肾功能衰竭；胎儿方面：生长受限、羊水过少、胎盘早剥、早产和围产期死亡。妊娠高血压循证陈敦金4妊娠合并临床处理注意事项最初的评估除了病史和体查以外还可以包括肝功能检查（LFTs）、血小板、肌酐、尿液分析和24小时尿蛋白及内生肌酐清楚率。伴有高危因素、重度或长期高血压
3、病史的妇女可能也要查心电图（EKG）和超声心电图。评估可能的病因如肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤、醛固酮增多症等。妊娠高血压循证陈敦金5没有足够的证据来评估卧床休息对妊娠期高血压的治疗效果。在妊娠的早中期血压（BP）会生理性的下降，尤其是妊娠期高血压的患者。由于高血压妇女首诊时血压通常140/90mmHg，通常降压药不仅不需要增加反而可能停药。通常血压会在妊娠晚期再次升高，此时需要检查子痫前期，如果出现子痫前期则需重新服降压药。妊娠高血压循证陈敦金6降压妊娠期降压药物应该仅在SBP160mmHg或DBP110mmHg时合理应用、增加或改量。目标是保持血压在140150/90100mmHg的范围。伴有终
4、末器官损害的高危高血压如：肾脏疾病、糖尿病合并血管病变或左室功能不全，这时的降压阈值应该降到140/90mmHg。妊娠高血压循证陈敦金7基于有限的试验资料，很多专家认为拉贝洛尔是孕期首选降压药物。剂量可以由100mg Bid起始，最大剂量为1200mg Bid。硝苯地平另一个合理的选择，起始剂量10mg Bid，最大剂量120mg每天。在妊娠期血管紧张素转化酶（ACE）抑制剂是禁用的。妊娠高血压循证陈敦金8孕期管理最初的超声检查最好在孕早期（FTS在1114孕周），解剖学超声应该在1820周左右查，关于生长的超声建议在2832周进行。产检（通常每周一次无应激试验NST）建议在32周左右开始，尤
5、其是如果血压控制不良或重度高血压、FGR或子痫前期。脐动脉多普勒检查建议在FGR的病例中进行 导致围产期发病率和死亡率增加主要归因于并发子痫前期和/或FGR 妊娠高血压循证陈敦金9分娩早产通常由于并发症（不论自然的还是医源性的）。如无其他并发症分娩应该在预产期（EDC）。妊娠高血压循证陈敦金10哺乳甲基多巴、拉贝洛尔、受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂和大部分其他药物在哺乳期使用都是安全的，但是要除外ACE抑制剂，因为在乳汁中的低浓度可能影响新生儿肾功能。妊娠高血压循证陈敦金11妊娠期高血压妊娠期高血压定义定义妊娠20周后持续的血压140/90mmHg，血压升高至少应出现两次以上，间隔6小时，不伴有
6、蛋白尿和其他子痫前期的症状或体征，或者有既往高血压病史。以往称为妊娠诱发的高血压（PIH）。重度妊娠期高血压的定义是相似的，仅仅只是阈值界限是160/110mmHg。妊娠高血压循证陈敦金12并发症和治疗并发症和治疗通常结局良好，需严密检测子痫前期的发生重度妊娠期高血压比轻度子痫前期的并发症发生率更高，且和重度子痫前期一样会发生胎盘早剥、早产和小于胎龄儿。发生在妊娠30周之前或重度，则有50将进展为子痫前期。妊娠高血压循证陈敦金13子痫前期子痫前期子痫前期的定义为持续的血压140/90mmHg（至少两次，间隔超过6小时但不超过7天），伴有蛋白尿（在既往没有蛋白尿的妇女中24小时尿蛋白300mg）
7、。并发子痫前期的定义为合并慢性高血压的妇女妊娠20周之后出现蛋白尿（在既往没有蛋白尿的妇女中24小时尿蛋白300mg）。妊娠高血压循证陈敦金14重度子痫前期子痫前期伴有以下任何标准：血压160/110mmHg（两次，间隔不小于6小时）24小时尿蛋白5克。有些人提出24尿蛋白2克代替5克血小板100 000/mm3（和/或有微血管病性溶血性贫血的证据）肝酶升高（AST和/或ALT70U/L）持续头痛或其他大脑或视觉障碍（包括癫痫大发作）持续上腹部（或右上腹部）疼痛肺水肿少尿（24小时尿量500ml）。妊娠高血压循证陈敦金15HELLP（溶血、肝酶升高和低血小板计数）综合征 溶血（微血管病性溶血性
8、贫血，伴有至少以下两项：外周血涂片见裂红细胞、钝锯齿状红细胞，血清胆红素1.2mg/dl，低血清结合珠蛋白）、AST或ALT（肝酶）至少升高为正常值的两倍或70U/L、血小板100 109/L。妊娠高血压循证陈敦金16子痫前期病理生理病理生理血管：血管痉挛与血管内腔收缩有关，毛细血管渗漏和胶体渗透压的下降可能是造成肺水肿的原因。心脏：通常地，减少心输出量、降低血浆容量和增加全身血管阻力。血液：血小板减少和溶血伴有HELLP综合征（乳酸脱氢酶也增加）肝脏：AST、ALT增加，肝包膜下血肿。CNS：抽搐发作、颅内出血、头痛、视力模糊、视蒙、一过性失明和反射亢进。肾脏：血管痉挛、血浓缩和肾血流量减少
9、导致了少尿（罕见导致急性肾小管坏死，可能导致急性肾衰）。胎儿：子宫胎盘血流受损导致FGR、羊水过少、胎盘早剥和NST无反应。妊娠高血压循证陈敦金17子痫前期危险因素危险因素/相关因素相关因素初产妇、有限的精子暴露、初次妊娠、“高危父亲”（对于子痫前期）、供卵和/或供精、多胎妊娠、既往子痫前期病史、慢性高血压、糖尿病、血管或结缔组织疾病、肾病、抗磷脂综合征（ASP）、肥胖、胰岛素抵抗、母亲年龄小（YMA）或母亲年龄大（AMA）、非洲美国种族、子痫前期家族史、母亲低出生体重、社会经济地位低、可溶性fms样的酪氨酸激酶-1（sFlt-1）、胎盘生长因子减少和母血中胎儿细胞高。妊娠高血压循证陈敦金18
10、子痫前期的并发症母亲方面：HELLP综合征（20）、DIC（10）、肺水肿（25）、胎盘早剥（14）、肾衰（12）、抽搐发作（1）、脑出血（1）、肝出血（1）及死亡（罕见）。胎儿或新生儿方面：早产（1560）、FGR（1025）、围产期死亡（12）、低氧性神经系统受损（1）及远期的心血管发病率（胎儿起源的成人疾病发生率不详）。妊娠高血压循证陈敦金19预防对于有子痫前期高危因素的妇女给予低剂量阿斯匹林（至少81mg每天，最好始于12周左右且在20周之前）发生子痫前期的风险可以减少19、降低早产的风险（8）、低出生体重儿降低8、围产期死亡降低16。在孕1424周伴有异常子宫多普勒发现的妇女给予低剂
11、量阿斯匹林能将子痫前期的发生减少22，对于其他重要结局的评估没有足够的证据资料。妊娠高血压循证陈敦金20补充钙可以把高血压的发生降低42和子痫前期的风险减少65，尤其是那些有高血压高危因素和基础低钙水平的妇女。一个大型的试验研究报道不会减少子痫前期的发生、严重程度和发生的时间。妊娠高血压循证陈敦金21有报道，在孕早中期每天给予维生素C1000mg和维生素E400mg可以将发生子痫前期的风险减少18、早产的发生率有8的降低趋势，但对SGA和胎儿或新生儿死亡没有影响。事实上，两个大型的研究指出并没有任何母亲或胎儿的益处，不仅不能减少子痫前期的发生，而且其中一个研究还指出干预措施使子痫前期的发生提早
12、8天且更多发生妊娠期高血压，因此抗氧化剂治疗因此抗氧化剂治疗应该不要推荐来预防子痫前期的发生。应该不要推荐来预防子痫前期的发生。妊娠高血压循证陈敦金22重度子痫前期的治疗妊娠高血压循证陈敦金23一、硫酸镁的使用硫酸镁是预防子痫发作的可选药物，它可以将子痫发作的风险减少59、胎盘早剥的发生减少36，临床上可将母亲死亡减少46。对于轻度子痫前期预防一例子痫发作大约400名妇女需要治疗，对于重度子痫前期预防一例子痫发作大约71名妇女需要治疗，对于重度子痫前期伴有中枢神经系统症状的患者预防一例子痫发作大约36名妇女需要治疗。静脉给药剂量最好为1g每小时，通常至少在产程活跃期和产后1224小时应该给予，
13、但用药的时间长短取决于子痫前期的严重程度，不需要进行强制的血清监测。妊娠高血压循证陈敦金24二、降压药的使用重度高血压伴有子痫前期的降压药物的治疗通常用拉贝洛尔、硝苯地平或肼屈嗪。妊娠高血压循证陈敦金25拉贝洛尔：20mg IV 注射剂，然后如果有需要则给予40mg、80mg，每十分钟一次（最大总剂量为220mg）。硝苯地平：1020mg 口服，可以30分钟重复一次（慎与硫酸镁合用）。在产后使用可能引起利尿作用。肼屈嗪：510mg IV（或IM）每20分钟。如果达到最大剂量30mg都没有成功则改为其他药物。与静脉注射拉贝洛尔或口服硝苯地平对比，肼屈嗪可能有更多的母亲副作用合胎儿心率无反应（NR
14、FHT）。硝普钠（罕有需要）：始于0.25ug/kg/min，最大剂量5ug/kg/min。妊娠高血压循证陈敦金26三、母儿监测与评估每周一次NST对于FGR或羊水过少则每周两次NST。每周检查一次B超及脐动脉多普勒。子痫前期的病情检查除了病史、体格检查还应该包括AST和ALT、血小板、肌酐和24小时尿蛋白总量（以及肌酐清楚率）。基础血压水平很重要。妊娠高血压循证陈敦金27四、促胎肺成熟及终止妊娠大于孕3234周的重度子痫前期认为应尽快终止妊娠，在孕32336周之间给予糖皮质激素促胎肺成熟后。小于孕32周以下情况也要尽快终止妊娠：持续增加降压药物仍未控制的高血压、持续的头痛、视蒙和中枢神经系统
15、症状、持续上腹部疼痛、阴道流血、持续少尿、早产、未足月胎膜早破（PPROM）、血小板小于100109/L和NST无反应。妊娠高血压循证陈敦金28子痫子痫子痫指在子痫前期的基础上发生一次或一次以上的抽搐发作。妊娠高血压循证陈敦金29并发症母亲死亡的风险在在发达国家为12左右而发展中国家达到10。每年计算有50 000妇女死于子痫发作。围产期死亡率在发达国家为612而发展中国家达到25。其他并发症与重度子痫前期相似但可能更严重（母亲：胎盘早剥710、DIC711、HELLP1015、肺水肿35、肾衰59、吸入性肺炎23、心肺骤停25；围产期的：早产50）。妊娠高血压循证陈敦金30子痫处理在子痫发作
16、时，首要处理的是畅通气道、呼吸和循环支持。硫酸镁是明确的可以预防子痫再发的药物，而且对于母亲和胎儿或新生儿都有好处。既往有过子痫前期或其并发症的妇女不仅有再发的风险而且将来得心血管疾病的风险也增加妊娠高血压循证陈敦金31子痫前期的临床治疗路径子痫前期的临床治疗路径 No Yes子痫前期母亲和胎儿评估孕周38周孕周34周：重度子痫前期 临产或胎膜早破 胎儿测试异常 严重羊水过少或胎儿生长受限分娩轻度疾病*住院或诊所治疗母亲和胎儿评估母亲或胎儿情况恶化38周临产或胎膜早破重度疾病*2332周糖皮质激素降压每日评估母胎情况34周时分娩糖皮质激素48小时后分娩33336周23周妊娠高血压循证陈敦金32
17、轻度子痫前期的临床治疗路径轻度子痫前期的临床治疗路径 YesYes No No以下任何情况是否出现？37孕周不确定胎儿状态母亲有分娩指征34周临产或胎膜早破以下任何情况是否出现？2332孕周不可靠的患者收缩压150mmHg舒张压100mmHg尿蛋白1g/24小时母亲有症状住院或非卧床治疗分娩住院治疗母胎评估妊娠高血压循证陈敦金3334周的重度子痫前期的临床治疗路径周的重度子痫前期的临床治疗路径 Yes Yes No No收入产房母胎评估24小时硫酸镁治疗24小时、如果收缩压160mmHg、舒张压110mmHg或平均动脉压125mmHg以下任何情况是否出现？抽搐发作肺水肿、急性肾衰竭、弥散性血管
18、内凝血病可疑胎盘早剥、34孕周临产或胎膜早破HELLP综合征（溶血、肝酶升高和低血小板）持续症状23周终止妊娠2332周3334周糖皮质激素如果有必要则降压、每天评估母胎情况如果出现以下情况则分娩：未控制的高血压、持续中枢神经系统症状、上腹部疼痛、阴道 流 血、持 续 少 尿、早 产、P P R O M、AST/ALT70U/L、血小板100 000/mm3、NRFHT在3234周分娩糖皮质激素48小时后分娩硫酸镁治疗并分娩糖皮质激素妊娠高血压循证陈敦金34产后子痫前期的治疗子痫的预防：硫酸镁应持续用到产后至少12小时，且通常是产后24小时或至少到母亲的尿量改善（如100ml/h）。妊娠高血压循证陈敦金35妊娠高血压循证陈敦金36
