1、慢性心力衰竭诊疗进慢性心力衰竭诊疗进展与社区管理展与社区管理一、心力衰竭相关知识回顾一、心力衰竭相关知识回顾心力衰竭诊疗现念的演变Southeys tube 放血(1696年)、水蛭噻嗪类利尿剂，1958利尿强心William Withering 洋地黄，178520世纪60年代末，强扩血管药物问世。70年代末正性变力性药(-受体激动剂和磷酸二脂酶抑制剂)强心、利尿、扩血管成为强心、利尿、扩血管成为常规治疗，统治了从常规治疗，统治了从20世世纪纪50年代到年代到80年代，长达年代，长达40年。年。16%(4.5%ARR;mean follow up of 41.4 months)SOLVD-T
2、1,2 34%(5.5%ARR;mean follow up of 1.3 years)CIBIS-II3与安慰剂相比死亡风险先对降低幅度30%(11.0%ARR;mean follow up of 24 months)RALES417%(3.0%ARR;median follow-up of 33.7 months)CHARM-Alternative5ACEIACEI*-blockerblocker*MRAMRA*ARBARB*随着新药的不断问世，HFrEF的死亡风险被降低180年代后期发现神经内分泌系统激活导致的心肌重构是心衰发生、发展的关键因素。针对心脏重构年代后期发现神经内分泌系统激活
3、导致的心肌重构是心衰发生、发展的关键因素。针对心脏重构的神经内分泌治疗开启了心衰治疗的新纪元的神经内分泌治疗开启了心衰治疗的新纪元心力衰竭心力衰竭由于各种心脏结构或功能原因导致心室充盈或射血分数受累为主的一组复杂临床综合征 由于各种心脏结构或功能原因由于各种心脏结构或功能原因导致心室充盈或射血分数受累为主导致心室充盈或射血分数受累为主的一组复杂临床综合征，出现典型的一组复杂临床综合征，出现典型的症状和体征的症状和体征1.1.肺循环淤血为主的症状肺循环淤血为主的症状(1)(1)呼吸困难呼吸困难 劳力性；夜间阵发性；端坐呼吸；急性肺水肿劳力性；夜间阵发性；端坐呼吸；急性肺水肿(2)(2)咳嗽、咯痰
4、和咯血咳嗽、咯痰和咯血2.2.心排血量降低为主的症状心排血量降低为主的症状主要为疲乏无力、发绀等。主要为疲乏无力、发绀等。由于各种心脏结构或功能原因由于各种心脏结构或功能原因导致心室充盈或射血分数受累为主导致心室充盈或射血分数受累为主的一组复杂临床综合征，出现典型的一组复杂临床综合征，出现典型的症状和体征的症状和体征(1)(1)心脏增大心脏增大 (2)(2)奔马律奔马律 (3)(3)肺底湿罗音、哮鸣音和干罗音肺底湿罗音、哮鸣音和干罗音(4)(4)原有心脏病的体征原有心脏病的体征2.体征：1.症状食欲不振食欲不振恶心恶心呕吐呕吐腹胀腹胀便秘便秘少尿少尿夜尿等夜尿等 由于各种心脏结构或功能原因由于
5、各种心脏结构或功能原因导致心室充盈或射血分数受累为主导致心室充盈或射血分数受累为主的一组复杂临床综合征，出现典型的一组复杂临床综合征，出现典型的症状和体征的症状和体征(1)(1)颈静脉充盈或怒张，肝颈返流征颈静脉充盈或怒张，肝颈返流征(2)(2)充血性肝肿大和压痛充血性肝肿大和压痛(3)(3)下肢水肿下肢水肿 (4)(4)胸水和腹水胸水和腹水2.体征：1.症状感染：呼吸道感染心律失常：心房颤动血容量增加过度体力劳累或情绪激动治疗不当原有心脏病加重或并发其他疾病 由于各种心脏结构或功能原因由于各种心脏结构或功能原因导致心室充盈或射血分数受累为主导致心室充盈或射血分数受累为主的一组复杂临床综合征，
6、出现典型的一组复杂临床综合征，出现典型的症状和体征的症状和体征根据左室射血分数（根据左室射血分数（LVEF）LVEF降低心衰（降低心衰（HF-rEF）（）（50%）LVEF中间心衰（中间心衰（HF-mrEF）（）（40%-49%根据心衰发生时间、速度、严重程度根据心衰发生时间、速度、严重程度1、慢性心衰、慢性心衰 稳定一个月以上稳定一个月以上-稳定性心衰稳定性心衰 稳定性心衰恶化稳定性心衰恶化-失代偿心衰失代偿心衰2、急性心衰、急性心衰 由于各种心脏结构或功能原因由于各种心脏结构或功能原因导致心室充盈或射血分数受累为主导致心室充盈或射血分数受累为主的一组复杂临床综合征，出现典型的一组复杂临床综
7、合征，出现典型的症状和体征的症状和体征级级无症状无症状活动不受限活动不受限级级日常活动日常活动轻微受限轻微受限级级轻微日常活动即轻微日常活动即出现明显症状出现明显症状级级休息时即休息时即出现心衰症状出现心衰症状3-25%10-4540-505年内死亡率年内死亡率6、心力衰竭的患病情况不同疾病的发病人数（1988-1999）资料来源：STEWARTSimon,etal.Circulation.2010,3(6):573-580资料来源：中国心力衰竭流行病学调查及其患病率,中华心血管病杂志,2003年,31(1):3-6.我国成年人心衰的总体患病率为0.9%目前35岁至74岁成年人中约有400万心
8、衰患者中国中国预后预后心衰患者住院和死亡情况住院期间病死率住院期间病死率:CN-HF研究（2013年）：1.06%China-HF研究（2012-2014年）：5.3%差别的原因可能与入选医院的等级、医院所处的地区等因素有关，有待进一步探查分析二、慢性心衰诊断与评估二、慢性心衰诊断与评估1、心力衰竭诊断、心力衰竭诊断1、临床表现和基础病变：全面采集病史、体格检查2、评价结构和功能异常：完整的病史和体格检查 心脏胸片（心胸比）二维超声心动图及多普勒检查 BNP LVEF 50%LVEF 30%，应减量，如仍继续升高，应停用受体阻滞剂起始剂量宜小起始剂量宜小，一般为目标剂量的1/8，每隔2-4周剂
9、量递增1次，滴定的剂量及过程需个体化静息心率是评估心脏受体有效阻滞指标之一，通常心率降至，通常心率降至55-60次次/min的剂量为的剂量为受体阻受体阻滞剂应用的目标剂量或最大耐受剂量滞剂应用的目标剂量或最大耐受剂量醛固酮受体拮抗剂从小剂量起始，逐渐加量从小剂量起始，逐渐加量，尤其螺内酯不推荐用大剂量中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2014,42(2):98-122.ACEI/ARB药物药物起始量起始量目标剂量目标剂量依那普利依那普利福辛普利福辛普利（蒙诺）（蒙诺）赖诺普利赖诺普利（捷赐瑞（捷赐瑞)培哚普利培哚普利干（雅施达干（雅施达)雷米普利雷米普利（瑞泰）（瑞泰）贝那普利贝
10、那普利（洛丁新）（洛丁新）2.5mg，2次/d5mg，1次/d5mg，1次/d2mg，1次/d2.5mg，1次/d2.5mg，1次/d10mg，2次/d2030mg，1次/d2030mg，1次/d48mg，1次/d10mg，1次/d1020mg，1次/d一、常用一、常用ACEIACEI三、常用常用ARBARB坎地沙坦坎地沙坦缬沙坦缬沙坦氯沙坦氯沙坦厄贝沙坦厄贝沙坦替米沙坦替米沙坦奥美沙坦奥美沙坦4mg，1次次/d2040mg，1次次/d25mg，1次次/d75mg，1次次/d40mg，1次次/d1以以0mg，1次次/d32mg，1次次/d80160mg，2次次/d100150mg，1次次/d3
11、00mg，1次次/d80mg，1次次/d2040mg，1次次/d二、不耐受ACEI者，改ARB，用法基本与ACEI相同 受体阻滞剂受体阻滞剂药物药物初始剂量初始剂量目标剂量目标剂量琥珀酸美托洛尔琥珀酸美托洛尔比索洛尔比索洛尔卡维地洛卡维地洛11.87523.750mg，1次/d1.25mg，1次/d3.1256.250mg，2次/d142.5190.0mg，1次次/d10mg，1次/d2550mg，2次/d 依普利酮依普利酮 12.5-25mg q.d12.5-25mg q.d 或螺内酯或螺内酯10-20mg q.d10-20mg q.d常用常用受体阻滞剂受体阻滞剂醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮
12、抗剂2 2、常用醛固酮受体阻滞剂、常用醛固酮受体阻滞剂1、血钾5.0 mmol/L；肌酐2.5 mg/dL（或eGFR 30 mL/min/1.73 m2)禁忌对于对于HFrEF患者，患者，受体阻滞剂与受体阻滞剂与ACEI应不分应不分先后，启动先后，启动ACEI、MRA、受体阻滞剂推荐用于所有受体阻滞剂推荐用于所有HFrEF患者的治疗患者的治疗受体阻滞剂与受体阻滞剂与ACEI不分先后，不分先后，一经确诊即可一经确诊即可同时同时启动启动联用联用对轻中度水肿，尤其住院患者，可与利尿剂同时使用对轻中度水肿，尤其住院患者，可与利尿剂同时使用避免发生低血压、高血钾症、肾功能损害避免发生低血压、高血钾症、
13、肾功能损害Ponikowski P,et al.Eur Heart J.2016 May 20.pii:ehw128.l一种新型药物，同时抑制脑啡肽酶和一种新型药物，同时抑制脑啡肽酶和AT1受体受体(AT1R)1-3l沙沙库巴曲和缬沙坦库巴曲和缬沙坦两种成分以两种成分以1:1摩尔比摩尔比例结合而成的盐复例结合而成的盐复合物合物2,3-沙库巴曲沙库巴曲 一种前体药物，进入体内后代谢成活性一种前体药物，进入体内后代谢成活性NEP抑抑制剂制剂LBQ657-缬沙坦缬沙坦 AT1R阻断剂阻断剂AT1R=血管紧张素血管紧张素1型受体；型受体；ARNI=血管紧张素受体血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂脑啡肽酶抑
14、制剂1.Bloch and Basile.J Clin Hypertens 2010;12:809122.Gu et al.J Clin Pharmacol 2010;50:40114 3.Langenickel and Dole.Drug Discov Today:Ther Strateg 012;9:e13194.Feng et al.Tetrahedron Lett 2012;53:2756 血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)药物药物的的3D结构结构HFrEF症状症状&进进展展利钠肽系统利钠肽系统(NPS)NPRsNPs纤维化心肌细胞肥大增生抑制心室重构
15、抑制心室重构扩张血管扩张血管利钠/利尿血压交感神经系统活性血管加压素醛固酮SNSRAAS血压交感神经系统活性醛固酮Ang IIAT1R-阻断阻断剂剂心肌细胞肥大增生纤维化心率心肌收缩力肾上腺素去甲肾上腺素1,1,2受体收缩血管收缩血管RAAS 活性血管加压素RAAS 抑制抑制剂剂(ACEI,ARB,MRA)收缩血管收缩血管作用于利钠肽系统和作用于利钠肽系统和RAAS系统系统沙库巴曲沙库巴曲(AHU377;前前体药物体药物)LBQ657(NEP 抑制剂抑制剂)0.20.30.40.2累积累积f发生率发生率累积累积f发生率发生率ARNI进一步降低进一步降低心血管死亡风险心血管死亡风险20%、首次因
16、心衰住院风险、首次因心衰住院风险21%McMurray et al.N Engl J Med 2014;371:9931004心血管死亡风险心血管死亡风险 首次因心衰住院风险首次因心衰住院风险 36072010800180540900126000.1随机后时间随机后时间(天天)HR=0.79(95%CI:0.71-0.89)P 0.0011005994418742123922388336633579301829222257212315441488896853249236随机后时间随机后时间(天天)36072010800180540900126000.20.40.30.1HR=0.80(95%C
17、I:0.71-0.89)P 0.001418742124056405138913860328232312478241017161726280279诺欣妥诺欣妥依那普利依那普利具有风险的患者具有风险的患者ARNI依那普利依那普利20%21%36072010800180540900126000.1HR=0.79(95%CI:0.71-0.89)P 0.001ARNI依那普利依那普利21%VS.依那普依那普利利诺欣妥诺欣妥依那普利依那普利具有风险的患者具有风险的患者ARNI对于经对于经血管紧张素转化酶抑制剂血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、受体阻滞剂或受体阻滞剂或MRA治疗后仍有症治疗后仍有症状的
18、状的HFrEF患者，可使用患者，可使用ARNI替代替代ACEI进行治疗，以进一步降低心衰住院进行治疗，以进一步降低心衰住院和死亡风险和死亡风险(I类推荐，类推荐，B类证据类证据)对于慢性对于慢性HFrEF患者，推荐给予患者，推荐给予RAS抑制剂抑制剂(ACEI I级推荐，级推荐，A类证据类证据、ARB I级推荐，级推荐，A类证据类证据、ARNII类推荐，类推荐，B-R类证据类证据)联合基于证据的联合基于证据的受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂治疗，以降低发病率和死亡率受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂治疗，以降低发病率和死亡率对于对于NYHA II或或III级，能够耐受级，能够耐受ACEI或或ARB的慢性
19、有症状的的慢性有症状的HFrEF患者，患者，推荐以推荐以ARNI替代替代ACEI或血管紧张素或血管紧张素II受体拮抗剂受体拮抗剂(ARB)，以进一步降低，以进一步降低发病率和死亡率发病率和死亡率 I类推荐，类推荐，B-R类证据类证据欧美指南同步对欧美指南同步对ARNI进行进行I类推荐类推荐1.Yancy CW,et al.J Card Fail.2017 Apr 25.pii:S1071-9164(17)30107-02.Ponikowski P,et al.EurHeartJ.2016May 20.pii:ehw1282017 美国心脏病学会美国心脏病学会(ACC)/美国心脏协会美国心脏协会
20、(AHA)美国心衰学会美国心衰学会(HFSA)指南指南2016欧洲心脏病学会欧洲心脏病学会(ESC)急慢性心衰诊断治疗指南急慢性心衰诊断治疗指南一、改善预后药物一、改善预后药物（类类)1、ACEI/ARB（I类，类，A级）级）2、-受体阻滞剂（受体阻滞剂（I类，类，A/B级）级）3、醛固酮受体拮抗剂（、醛固酮受体拮抗剂（I类，类，A/B级）级）4、ARNI二、改善症状的药物二、改善症状的药物1、利尿剂（、利尿剂（I类，类，C级）级）2、地高辛、地高辛(a/b类，类，B级级)3、伊伐布雷定、伊伐布雷定(IIa/b类，类，B/C级级)4、ARNI，重组人脑利钠肽（，重组人脑利钠肽（rhBNP）5、
21、其他药物，多巴胺，多巴酚丁胺，米力农、左西孟旦、其他药物，多巴胺，多巴酚丁胺，米力农、左西孟旦HF-rEF的药物治疗的药物治疗降低降低SCD中华医学会心血管病学分会中华医学会心血管病学分会,等等.中华心血管病杂志中华心血管病杂志.2014，42(2)：98-122“金三角金三角”n对有液体潴留对有液体潴留的所有心衰的所有心衰患者患者，均应给予，均应给予利尿剂，合理利尿剂，合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础 n（1 1）唯一能够最充分控制心衰的液体潴留）唯一能够最充分控制心衰的液体潴留n（2 2）能更快的缓解心衰症状）能更快的缓解心衰症状n（3 3）适当使用利尿剂是
22、其它药物治疗的基础）适当使用利尿剂是其它药物治疗的基础 HF-rEF的药物治疗的药物治疗利尿剂利尿剂心衰限制患者日常生活能力心衰限制患者日常生活能力利尿剂好比减轻货车上的货物利尿剂好比减轻货车上的货物应用方法应用方法 从小剂量开始，体重每日减轻从小剂量开始，体重每日减轻0.5 1.0kg为宜，为宜，病情控制后以最小有效剂量长期维持病情控制后以最小有效剂量长期维持 每日体重的变化是最可靠的监测指标每日体重的变化是最可靠的监测指标 HF-rEF的药物治疗的药物治疗利尿剂利尿剂首选袢利尿剂如呋塞米、托拉塞米首选袢利尿剂如呋塞米、托拉塞米 明显液体潴留或肾功能受损明显液体潴留或肾功能受损 剂量剂量-效
23、应线性相关效应线性相关噻嗪类噻嗪类 轻度液体潴留、高血压、肾功正常轻度液体潴留、高血压、肾功正常 eGFR30ml/min失效，最大剂量失效，最大剂量100mg常见不良反应：水电解质紊乱常见不良反应：水电解质紊乱保钾利尿剂保钾利尿剂作用机制作用机制血管加压素血管加压素V2受体拮抗剂受体拮抗剂特点：排水不排钠特点：排水不排钠适应症适应症常规利尿剂抵抗常规利尿剂抵抗低钠血症患者低钠血症患者顽固性水肿顽固性水肿有肾功能损害倾向有肾功能损害倾向新型利尿剂新型利尿剂托伐普坦托伐普坦中华医学会心血管病学分会中华医学会心血管病学分会,等等.中华心血管中华心血管病杂志病杂志.2014，42(2)：98-122
24、托伐普坦的作用机理托伐普坦的作用机理托伐普坦托伐普坦适应证（适应证（a类，类，B级）级）已用利尿剂、已用利尿剂、ACEI（或（或ARB）、）、受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，而仍持续有症受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，而仍持续有症状状LVEF45%伴有快速心室率的房颤患者尤为适合伴有快速心室率的房颤患者尤为适合应用方法应用方法0.125 0.25mg/d，老年或肾功能受损者剂量减半，应用后不宜轻易停用，老年或肾功能受损者剂量减半，应用后不宜轻易停用NYHA级不应用级不应用HF-rEF的药物治疗的药物治疗地高辛地高辛中华医学会心血管病学分会中华医学会心血管病学分会,等等.中华心血管中华心血管病杂志病
25、杂志.2014，42(2)：98-122窦房结受体抑制剂窦房结受体抑制剂-伊伐布雷定的应用指征伊伐布雷定的应用指征窦性心律的窦性心律的HF-rEF患者患者使用了使用了ACEI（或（或ARB）、）、受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，且已达到推荐剂量或最大耐受剂量受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，且已达到推荐剂量或最大耐受剂量心率仍然心率仍然 70 次次/分分持续有症状（持续有症状（NYHA-级）级）加用伊伐布雷定（加用伊伐布雷定（IIa类，类，B级）级）HF-rEFHF-rEF的药物治疗的药物治疗伊伐布雷定伊伐布雷定应用方法应用方法起始起始2.5mg，2次次/日，最大日，最大7.5mg，2次次/日日 根
26、据心率调整用量，患者静息心率宜控制在根据心率调整用量，患者静息心率宜控制在60次次/分左右，不宜低于分左右，不宜低于55次次/分分中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2014,42(2):98-122.有充血症状/体征无充血症状/体征利尿剂+ACEI(或ARB)+受体阻滞剂ACEI(或ARB)+受体阻滞剂仍NYHA-级，LVEF35%加醛固酮受体拮抗剂仍为NYHA-级，LVEF35%，窦性心律且心律70次/min仍为NYHA-级，且LVEF45%加If抑制剂加地高辛2014中国心衰指南中国心衰指南推荐慢性推荐慢性HF-REF的药物治疗流程的药物治疗流程去除诱因去除诱因感染、肺梗死、
27、心律失常特别是感染、肺梗死、心律失常特别是AF并快速心室率、电解质紊乱和酸碱失衡、贫血、肾功能损害等并快速心室率、电解质紊乱和酸碱失衡、贫血、肾功能损害等均可引起心衰恶化均可引起心衰恶化监测体重监测体重 每日测定体重以早期发现液体潴留每日测定体重以早期发现液体潴留,在在3天内体重突然增加天内体重突然增加2 kg以上，应考虑患者已有钠、水潴留以上，应考虑患者已有钠、水潴留(隐性水隐性水肿肿)，需加大利尿剂剂量，需加大利尿剂剂量调整生活方式调整生活方式 限钠：轻度心衰患者控制在限钠：轻度心衰患者控制在23 g/d，中重度心衰患者，中重度心衰患者2 g/d 限水：严重低钠血症（血钠限水：严重低钠血症
28、（血钠130mmol/L)，液体摄入，液体摄入2 Ld 营养和饮食营养和饮食 休息和适度运动休息和适度运动心理和精神治疗心理和精神治疗 氧气治疗氧气治疗中华医学会心血管病学分会中华医学会心血管病学分会,等等.中华心血管中华心血管病杂志病杂志.2014，42(2)：98-122四、中医药在心中的应用四、中医药在心中的应用中药治疗慢性心衰芪苈强心胶囊芪参益气滴丸参麦注射液参附注射液心脉隆注射液中药芪苈强心胶囊治疗慢性心衰的临床研究治疗黄芪、人参、附子、丹参、葶苈子、泽泻、玉竹、桂枝、红花、香加皮、陈皮。五、心力衰竭的随访管理五、心力衰竭的随访管理Gheorghiade M,et al.Am J C
29、ardiol.2005;96(6A):11G-17G.患者生活患者生活质量质量中重度中重度 HF轻度轻度 HF死亡死亡终末期终末期HFNat Rev Cardiol.2015 Apr;12(4):220-9.出院后不同阶段再入院率，红色区域代表再出院后不同阶段再入院率，红色区域代表再入院最高危期，黄色区域代表再入院危险度入院最高危期，黄色区域代表再入院危险度相对较低的阶段，绿色区域代表假设的不可相对较低的阶段，绿色区域代表假设的不可避免的再入院基线值。避免的再入院基线值。易损期易损期（出院后早期）（出院后早期）平台期平台期临终前期临终前期心衰住院患者出院心衰住院患者出院 60-90 天内死亡率
30、和天内死亡率和再入院率分别达再入院率分别达 15%和和 30%。这一出院。这一出院后早期阶段被定义为后早期阶段被定义为“易损期易损期”。OConnor CM,et al.Am Heart J.2010;159:841-849.国际多国际多中心中心前瞻性前瞻性研究研究，4133例因急性心衰入院的患者，平均随访例因急性心衰入院的患者，平均随访9.9个月。个月。急性心功能不全急性心功能不全院内管理院内管理慢性心功能不全慢性心功能不全出院后管理出院后管理启动启动静脉血管活性药物静脉血管活性药物强化利尿治疗强化利尿治疗下调静脉血管活性药物下调静脉血管活性药物启动启动/上调口服药物上调口服药物维持维持最佳
31、剂量口服药物最佳剂量口服药物“易损期易损期”Marti NC et al.Circ Heart Fail 2013;6:1095-1101.心衰的随访管理中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2014,42(2):98-122.每每1-2个月个月1次次，内容包括：(1)了解患者的基本状况：日常生活和运动能力(类；C级)，容量负荷及体质量变化(类；C级)，饮酒、膳食和钠摄入状况(类；C级)，以及药物应用的剂量、依从性和不良反应。(2)体检：评估肺部啰音、水肿程度、心率和节律等一般性随访重点随访动态监测患者及家庭成员教育每每3-6个月个月1次次，除一般性随访中的内容外，应做心电图、生化检
32、查、BNP/NT-proBNP检测，必要时做胸部X线和超声心动图检查，对于临床状况发生变化、经历了临床事件、接受可能显著影响心功能的其他治疗者，宜重复检查LVEF，评估心脏重构的严重程度(a类；C级)1、临床评估：除上述各种常规方法外，国外还推出了远程监测和电话支持系统等2、利钠肽检测和指导治疗：急性心衰患者治疗后较基线值降幅30%，提示治疗可能有效；不应单纯依靠利不应单纯依靠利钠肽，临床评估还是主要的钠肽，临床评估还是主要的主要内容应涵盖：运动量、饮食及液体摄入量、出院用药、随访安排、体质量监测、出现心衰恶化的应对措施、心衰风险评估及预后、生活质量评估、家庭成员进行心肺复苏训练、寻求社会支持、心衰的护理等我们的基础：我们的基础：发展指南发展指南我们的目标：我们的目标：实施指南实施指南 必要的教育必要的教育不断地调整不断地调整不断地鼓励不断地鼓励桥桥 梁梁消消 除除 差差 距距 :解决方案解决方案谢谢
