1、第四章原发性高血压优选第四章原发性高血压高血压的危害高血压的危害大动脉及周围动脉病变危险增加大动脉及周围动脉病变危险增加脑卒中脑卒中发病和死亡增加发病和死亡增加冠心病冠心病发病和死亡增加发病和死亡增加肾脏疾病发生危险增加肾脏疾病发生危险增加 心力衰竭发病和死亡增加心力衰竭发病和死亡增加血压水血压水平升高平升高原发性高血压原发性高血压 【定义和分类】【定义和分类】中国高血压联盟将高血压的标准定为未中国高血压联盟将高血压的标准定为未服用降压药情况下，收缩压服用降压药情况下，收缩压140mmHg140mmHg，和（或）舒张压和（或）舒张压90mmHg90mmHg。当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以
2、较高的级别为标准【流行病学】不同地区、种族及年龄高血压发病率不同。我国成人高血压患病率达18.8%。城市农村，沿海内地。北方南方 50岁，男性略高于女性 50岁后，女性稍高于男性 流行病学流行病学最新调查显示：我国高血压患者约1.6亿亿一般降压目标140/90mmHg，单纯收缩期高血压 140 和 903级（重度）180 或 110正常血压 130 和 85起效慢，34周达最大作用，合用利尿剂使迅速起效且作用增强 当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别为标准平均动脉血压心排血量外周阻力病情急骤发展，舒张压持续130mmHg减少脂肪摄入；（2）脑血管病脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗死、短
3、暂性脑缺血发作2级（收缩压160179或舒张压100109）也可出现视力模糊、鼻出血等较重症状约1/5患者在测量血压和发生并发症时才发现冠状动脉粥样硬化和微血管病变多以单纯收缩性高血压为主（2）增强交感神经活动3级（收缩压180或舒张压110）不良反应乏力、尿量增加平均动脉血压心排血量外周阻力 我国高血压流行和治疗现状我国高血压流行和治疗现状 三高三高 三低三低 发病率高发病率高 知晓率低知晓率低 死亡率高死亡率高 治疗率低治疗率低 致残率高致残率高 有效控制率低有效控制率低【病因及发病机制】p1、遗传因素p2、环境因素p精神因素p膳食:高钠、低钾、低钙、高蛋白质、p 高饱和脂肪酸、乙醇。p其
4、他肥胖、避孕药不良反应乏力、尿量增加大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性临床表现心脏左心室肥厚和扩大；蛋白尿和/或血肌酐轻度升高（106-177 mol/L）；【鉴别诊断】原发或继发正常血压 130 和 85约1/5患者在测量血压和发生并发症时才发现（5）主动脉夹层血液渗入主动脉壁中层形成的夹层血肿，并沿着主动脉壁延伸剥离，是一种严重的心血管急症，也是猝死的病因之一。心力衰竭发病和死亡增加DBP55岁，女性65岁；起效慢，34周达最大作用，合用利尿剂使迅速起效且作用增强易并发靶器官损伤，如心力衰竭，尤其是左心衰、急性肺水肿血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波一般降压目标140/90mmHg，表1
5、 血压的定义和分类单纯收缩期高血压 140 和 90平均动脉血压心排血量外周阻力心力衰竭发病和死亡增加蛋白尿和/或血肌酐轻度升高（106-177 mol/L）；24小时动态血压检测、踝/臂血压比值、心率变异、颈动脉内膜中层厚度、动脉弹性功能测定、血浆肾素活性等一般降压目标140/90mmHg，注意非二氢吡啶类不宜用于心衰、缓慢心律失常起效迅速、强力，剂量疗效呈正相关正常血压 130 和 85平均动脉血压心排血量外周阻力血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）3级（收缩压180或舒张压110）正常血压 130 和 85 当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别为标准冠状动脉粥样硬化和微血管病变高
6、钠、嗜酒及非甾体类抗炎药摄入不影响疗效；（2）脑血管病脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗死、短暂性脑缺血发作易并发靶器官损伤，如心力衰竭，尤其是左心衰、急性肺水肿已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症易并发靶器官损伤，如心力衰竭，尤其是左心衰、急性肺水肿脑动脉粥样硬化，发生脑血栓形成；尿常规、血糖、血胆固醇和甘油三酯、肾功能、血尿酸和心电图。血压产生的机制血压产生的机制 平均动脉血压心排血量平均动脉血压心排血量外周阻力外周阻力心排血量：心排血量：体液容量、心率、心肌收缩力体液容量、心率、心肌收缩力外周阻力：外周阻力：血管壁顺应性、血管的舒、缩状态血管壁顺应性、血管的舒、缩状态发病机制发病机制交感神经系
7、统活性亢进神经中枢功能改变，交感神经系统活性亢进神经中枢功能改变，交感神经系统活性亢进，儿茶酚胺浓度升交感神经系统活性亢进，儿茶酚胺浓度升高，阻力小动脉收缩增强高，阻力小动脉收缩增强肾素血管紧张素醛固酮系统肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)(RAAS)激激活活细胞膜离子转运异常细胞膜离子转运异常胰岛素抵抗胰岛素抵抗血管内皮功能异常血管内皮功能异常 血管紧张素原血管紧张素原 血管紧张素血管紧张素I 血管紧张素血管紧张素II 血管紧张素转换酶血管紧张素转换酶 小动脉平滑肌收缩，小动脉平滑肌收缩，外周血管阻力增加外周血管阻力增加 刺激刺激肾上腺皮质球状带肾上腺皮质球状带 分泌醛固酮分泌醛固酮 血容
8、量增加血容量增加 BP升高升高起效慢，34周达最大作用，合用利尿剂使迅速起效且作用增强平均动脉血压心排血量外周阻力心脏左心室肥厚和扩大；大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性临床表现易并发靶器官损伤，如心力衰竭，尤其是左心衰、急性肺水肿（2）增强交感神经活动超声或X线证实有动脉粥样硬化；老年收缩期高血压SBP140150mmHg，当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别为标准注意高血钾、妊娠、双侧肾动脉狭窄者禁用，血肌酐（Cr)265umol/L时慎用也可出现视力模糊、鼻出血等较重症状脑 脑血管缺血和变性，易形成微动脉瘤，发生脑出血；一般降压目标5555岁，女性岁，女性6565岁；吸烟；血胆
9、固醇岁；吸烟；血胆固醇5.72mmol/L5.72mmol/L；糖尿病；早发心血管；糖尿病；早发心血管疾病家族史（发病年龄女性疾病家族史（发病年龄女性6565岁，男性岁，男性5555岁）。岁）。靶器官损害：左心室肥厚（靶器官损害：左心室肥厚（ECGECG或超声心动图）；蛋白尿和或超声心动图）；蛋白尿和/或血肌酐轻度升高（或血肌酐轻度升高（106-177 mol/L106-177 mol/L）；）；超声或超声或X X线证实有动脉粥样硬化；视网膜动脉局灶或广泛狭窄。线证实有动脉粥样硬化；视网膜动脉局灶或广泛狭窄。并发症：心脏疾病；脑血管疾病；肾脏疾病；血管疾病；重度高血压性视网膜病变。并发症：心脏
10、疾病；脑血管疾病；肾脏疾病；血管疾病；重度高血压性视网膜病变。高血压患者心血管危险分层标准高血压患者心血管危险分层标准其他危险因素和病史其他危险因素和病史血压血压 (mmHg)(mmHg)1 1级级 （收缩压（收缩压140140159159或舒张压或舒张压90909999）2 2级级 （收缩压（收缩压160160179179或或舒张压舒张压100100109109）3 3级级 （收缩压（收缩压180180或或舒张压舒张压110110）无其他危险因素无其他危险因素低危低危中危中危高危高危1 12 2个危险因素个危险因素中危中危中危中危极高危极高危3 3个以上危险因素，或糖个以上危险因素，或糖尿病
11、，或靶器官损害尿病，或靶器官损害高危高危高危高危极高危极高危有并发症有并发症极高危极高危极高危极高危极高危极高危降压治疗降压治疗最终目的最终目的减少心脑血管病的发生率和死亡率减少心脑血管病的发生率和死亡率【措施】【措施】严格控制血压水平严格控制血压水平一般降压目标一般降压目标140/90mmHg140/90mmHg，糖尿病糖尿病/慢性肾病合并高血压慢性肾病合并高血压130/80mmHg130/80mmHg 老年收缩期高血压老年收缩期高血压SBP140SBP140150mmHg150mmHg，DBP 90mmHg DBP 90mmHg，但不低于，但不低于656570mmHg70mmHg综合性措施
12、改善生活行为和药物治疗综合性措施改善生活行为和药物治疗改善生活行为改善生活行为 适用于所有高血压患者适用于所有高血压患者 减轻体重；减轻体重；减少钠盐摄入；减少钠盐摄入；补充钙钾；补充钙钾；减少脂肪摄入；减少脂肪摄入；限制饮酒；限制饮酒；增加运动。增加运动。三、药物治疗l降压药的治疗对象l高血压2级或以上者l高血压合并糖尿病l已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症l血压持续升高6个月以上，改善生活行为后血压仍未获得有效控制。l常用降压药的种类利尿剂利尿剂受体阻滞剂受体阻滞剂钙通道阻滞剂（钙通道阻滞剂（CCBCCB）血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）血管紧张素血管紧张
13、素IIII受体阻滞剂（受体阻滞剂（ARBARB）降压药物种类降压药物种类 1、利尿剂利尿剂噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂起效缓慢，作用持久，起效缓慢，作用持久，2 23 3周作用达高峰周作用达高峰适用于轻中度高血压适用于轻中度高血压低钾血症和影响糖、脂和尿酸代谢低钾血症和影响糖、脂和尿酸代谢不良反应乏力、尿量增加不良反应乏力、尿量增加注意痛风禁用；保钾利尿剂在肾功能不全禁用，注意痛风禁用；保钾利尿剂在肾功能不全禁用，且不宜与且不宜与ACEIACEI合用合用 2、ACEIACEI起效慢，起效慢，3 34 4周达最大作用，合用利尿剂使迅速周达最大作用，合用利尿剂使迅速起效
14、且作用增强起效且作用增强改善胰岛素抵抗和减少蛋白尿，尤适于合并心衰、改善胰岛素抵抗和减少蛋白尿，尤适于合并心衰、心梗、糖耐量减退和糖尿病肾病心梗、糖耐量减退和糖尿病肾病不良反应刺激性干咳（不良反应刺激性干咳（10%10%20%20%）和血管神经性）和血管神经性水肿水肿注意高血钾、妊娠、双侧肾动脉狭窄者禁用，血注意高血钾、妊娠、双侧肾动脉狭窄者禁用，血肌酐（肌酐（Cr)Cr)265umol/L265umol/L时慎用时慎用起效缓慢，但持久平稳，起效缓慢，但持久平稳，6 68 8周时达最大作用，周时达最大作用，持续时间持续时间2424小时以上小时以上治疗对象和临床应用与治疗对象和临床应用与ACEI
15、ACEI相同相同特点直接与药物有关的不良反应很少特点直接与药物有关的不良反应很少3 3、ARBARB4 4、钙通道阻滞剂（、钙通道阻滞剂（CCBCCB）二氢吡啶类和非二氢吡啶类，长效和短效二氢吡啶类和非二氢吡啶类，长效和短效起效迅速、强力，剂量疗效呈正相关起效迅速、强力，剂量疗效呈正相关副作用心率加快，面部潮红、头痛和下肢水肿副作用心率加快，面部潮红、头痛和下肢水肿优势老年患者效果较好；高钠、嗜酒及非甾体类抗优势老年患者效果较好；高钠、嗜酒及非甾体类抗炎药摄入不影响疗效；抗动脉粥样硬化作用炎药摄入不影响疗效；抗动脉粥样硬化作用注意非二氢吡啶类不宜用于心衰、缓慢心律失常注意非二氢吡啶类不宜用于心
16、衰、缓慢心律失常单纯收缩期高血压 140 和 90二氢吡啶类和非二氢吡啶类，长效和短效冠状动脉粥样硬化和微血管病变起效迅速、强力，降低静息血压和活动时血压的急剧升高治疗对象和临床应用与ACEI相同超声或X线证实有动脉粥样硬化；治疗对象和临床应用与ACEI相同不利作用心动过缓、撤药综合征、胰岛素抵抗、掩盖低血糖 当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别为标准视网膜视网膜小动脉痉挛、硬化平均动脉血压心排血量外周阻力起效慢，34周达最大作用，合用利尿剂使迅速起效且作用增强脑动脉粥样硬化，发生脑血栓形成；3级（重度）180 或 110继发性高血压由某些确定的疾病或病因引起的血压升高【鉴别诊断】原
17、发或继发24小时动态血压检测、踝/臂血压比值、心率变异、颈动脉内膜中层厚度、动脉弹性功能测定、血浆肾素活性等病情进展迅速，如不及时有效降压治疗，预后很差，常死于肾衰竭、脑卒中或心力衰竭表1 血压的定义和分类机制交感神经活性增高，血儿茶酚胺增高，外周阻力突然上升。我国成人高血压患病率达18.二氢吡啶类和非二氢吡啶类，长效和短效1、恶性或急进型高血压不良反应乏力、尿量增加3级（收缩压180或舒张压110）二氢吡啶类和非二氢吡啶类，长效和短效 当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别为标准部分患者需检查眼底、超声心动图、血电解质、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白3级（重度）180 或 110注意高血
18、钾、妊娠、双侧肾动脉狭窄者禁用，血肌酐（Cr)265umol/L时慎用二氢吡啶类和非二氢吡啶类，长效和短效正常血压 130 和 85约1/5患者在测量血压和发生并发症时才发现24小时动态血压检测、踝/臂血压比值、心率变异、颈动脉内膜中层厚度、动脉弹性功能测定、血浆肾素活性等 50岁后，女性稍高于男性3、高血压危象并发症：心脏疾病；副作用心率加快，面部潮红、头痛和下肢水肿二氢吡啶类和非二氢吡啶类，长效和短效重度高血压性视网膜病变。平均动脉血压心排血量外周阻力高钠、嗜酒及非甾体类抗炎药摄入不影响疗效；也可出现视力模糊、鼻出血等较重症状起效迅速、强力，剂量疗效呈正相关 当收缩压和舒张压分属于不同分级
19、时，以较高的级别为标准1、恶性或急进型高血压3级（重度）180 或 110减少心脑血管病的发生率和死亡率治疗对象和临床应用与ACEI相同（2）脑血管病脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗死、短暂性脑缺血发作交感神经系统活性亢进神经中枢功能改变，交感神经系统活性亢进，儿茶酚胺浓度升高，阻力小动脉收缩增强注意高血钾、妊娠、双侧肾动脉狭窄者禁用，血肌酐（Cr)265umol/L时慎用原发性醛固酮增多症适用于所有高血压患者脑动脉粥样硬化，发生脑血栓形成；多以单纯收缩性高血压为主糖尿病/慢性肾病合并高血压55岁，女性65岁；正常血压 130 和 85减少钠盐摄入；表1 血压的定义和分类平均动脉血压心排血量外周
20、阻力高钠、嗜酒及非甾体类抗炎药摄入不影响疗效；3级（重度）180 或 11024小时动态血压检测、踝/臂血压比值、心率变异、颈动脉内膜中层厚度、动脉弹性功能测定、血浆肾素活性等单纯收缩期高血压 140 和 90约1/5患者在测量血压和发生并发症时才发现冠状动脉粥样硬化和微血管病变2级（收缩压160179或舒张压100109）超声或X线证实有动脉粥样硬化；平均动脉血压心排血量外周阻力已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症蛋白尿和/或血肌酐轻度升高（106-177 mol/L）；多以单纯收缩性高血压为主3级（重度）180 或 110高钠、嗜酒及非甾体类抗炎药摄入不影响疗效；起效慢，34周达最大作用，合
21、用利尿剂使迅速起效且作用增强（2）增强交感神经活动一般降压目标140/90mmHg，二氢吡啶类和非二氢吡啶类，长效和短效副作用心率加快，面部潮红、头痛和下肢水肿起效迅速、强力，剂量疗效呈正相关 当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别为标准收缩期杂音和收缩早期喀喇音（2）脑血管病脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗死、短暂性脑缺血发作正常血压 130 和 85心脏左心室肥厚和扩大；也可出现视力模糊、鼻出血等较重症状蛋白尿和/或血肌酐轻度升高（106-177 mol/L）；超声或X线证实有动脉粥样硬化；超声或X线证实有动脉粥样硬化；正常血压 130 和 85蛋白尿和/或血肌酐轻度升高（106-1
22、77 mol/L）；老年收缩期高血压SBP140150mmHg，中国高血压联盟将高血压的标准定为未服用降压药情况下，收缩压140mmHg，和（或）舒张压90mmHg。正常血压 130 和 85部分患者需检查眼底、超声心动图、血电解质、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白不良反应乏力、尿量增加50岁，男性略高于女性3个以上危险因素，或糖尿病，或靶器官损害起效慢，34周达最大作用，合用利尿剂使迅速起效且作用增强冠状动脉粥样硬化和微血管病变副作用心率加快，面部潮红、头痛和下肢水肿正常血压 130 和 85减少钠盐摄入；高饱和脂肪酸、乙醇。起效缓慢，作用持久，23周作用达高峰起效迅速、强力，剂量疗效呈正相关24
23、小时动态血压检测、踝/臂血压比值、心率变异、颈动脉内膜中层厚度、动脉弹性功能测定、血浆肾素活性等糖尿病/慢性肾病合并高血压55岁，女性65岁；当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别为标准血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）5、受体阻滞剂受体阻滞剂选择性、非选择性和双受体阻滞剂选择性、非选择性和双受体阻滞剂起效迅速、强力，降低静息血压和活动时血压的急起效迅速、强力，降低静息血压和活动时血压的急剧升高剧升高适用各种高血压，老年性高血压相对较差适用各种高血压，老年性高血压相对较差不利作用心动过缓、撤药综合征、胰岛素抵抗、掩不利作用心动过缓、撤药综合征、胰岛素抵抗、掩盖低血糖盖低血糖注意急性心衰、支气管哮喘、病窦、房室传导阻滞注意急性心衰、支气管哮喘、病窦、房室传导阻滞和外周血管病禁用和外周血管病禁用
