1、偏头痛性眩晕偏头痛性眩晕(2013_试验版试验版)22022-10-27病例 12013.04.24 17:30 东大街n本院职工家属 女性 67岁n发作性眩晕60年，位置性，伴恶心、呕吐，畏光、畏声及喜静。症状可持续1个月。绝经后发作频率明显下降。n不伴耳闷、耳涨感，耳鸣及波动性听力减退，未行电测听检查。曾行冷热水试验，被诊为美尼尔病 MD。n诊断：诊断：migrainus vertigo MV 偏头痛性眩晕偏头痛性眩晕Lancet Neurol 2008;7:354-361 102022-10-27NEUROLOGY 2001;56:436 神经科头晕门诊200例患者的病因分析n良性位置性
2、眩晕n心源性的或者精神因素n偏头痛有关112022-10-27BRANDT 2005 5353例神经科头晕门诊患者的病因分析n2005年nBrandt教授研究n20年 5000例患者n良性位置性眩晕n惊恐n前庭中枢n偏头痛有关神经-耳科联合头晕门诊经验n加拿大多仑多大学n812例中,女性63.2%,平均年龄49.6岁;男性36.8%,平均年龄51.9岁n病因:周围性64.7%,中枢性8.2%,精神9.0%,不明原因13.3%,混合性4.9%812例患者的病因分析142022-10-27疾病分布图长征医院眩晕门诊1年1750例疾病分布图长征医院眩晕门诊1年1783例海军总院戚晓昆教授神经内科个人
3、门诊连续367例眩晕病因分析n良性阵发性位置性眩晕 219例（59.7%）n后循环缺血（PCI）65例（17.7%）n偏头痛 31例（8.4%）n高血压病 18例（4.9%）n精神性眩晕 17例（4.6%）n颈椎病 4例（1.1%）n梅尼埃病 4例（1.1%）概念提出的背景n国际头痛学会关于偏头痛的分类中，只有基底型基底型偏头痛偏头痛和作为偏头痛前驱的儿童良性阵发性眩晕儿童良性阵发性眩晕这两个亚型中提到眩晕症状。n大部分伴眩晕的偏头痛患者不能满足上述两亚型的诊断n因此，有学者提出了偏头痛相关性眩晕的诊断。2004 ICHD-II 国际头痛疾患的分类（第二版）The International
4、Classification of Headache Disorders,2nd Edition 基底型偏头痛的诊断标准严格 基底型偏头痛诊断标准n眩晕只是先兆之一，必须出现其他先兆。n眩晕时间有严格限定（560分钟）。n一次发作中必须同时出现眩晕和头痛。n诊断基底型偏头痛有先兆数目先兆数目、眩晕与偏头痛的发作有时眩晕与偏头痛的发作有时间间、空间的限制空间的限制。n符合基底型偏头痛诊断标准的只有10%，另外的90%？n导致提出导致提出“Migrainous vertigo”的概念和诊断标准的概念和诊断标准。发病机制n偏头痛相关性眩晕的机制还不清楚。n有许多研究对偏头痛相关性眩晕患者进行了前庭功
5、能检查 但检查结果也不尽一致，这些眩晕既有中枢型也有周围型n从临床症状来说，眩晕可以出现在偏头痛前、偏头痛发作过程中或偏头痛发作后。由此推断，不同的偏头痛相关性眩晕患者产生眩晕的机制可能不同。n与偏头痛机制相同，脑干前庭核，前庭失代偿。三叉脑干前庭核，前庭失代偿。三叉系统兴奋性增高导致前庭系统兴奋性增高。系统兴奋性增高导致前庭系统兴奋性增高。三叉神经血管系统n三叉神经血管复合体：三叉神经血管复合体：颅内痛觉敏感组织：脑血管、脑膜血管、静脉窦，血管周围神经纤维n三叉神经眼支三叉神经节n后颅窝CI-C2根脊神经节n三叉神经颈复合体：三叉神经脊束核尾端+CI-C2后角n经脑干交叉丘脑n机制：机制：n
6、三叉神经节及其纤维受刺激P物质、CGRP、其他神经肽释放增加邻近脑血管壁n血管扩张搏动性头痛n血管通透性增加血浆蛋白渗出无菌性炎症刺激痛觉纤维传入中枢三叉神经血管系统Cortical spreading depressing CSDnCortical spreading depressing CSDn扩展性皮层抑制n偏头痛先兆机制或偏头痛机制之一但不是主要机制n各种有害刺激引起的起源于大脑后部皮质（枕叶或顶叶）的神经电活动抑制带，此抑制带以2-5mm/min的速度向邻近皮质扩展，并伴随出现扩展性血流量减少（spreading oligemia）。n两者均不按脑动脉分布扩展，而是按大脑皮质细胞模
7、式进行，向前扩展一般不超越中央沟。252022-10-27偏头痛性眩晕1999 Neuhauser 诊断标准n确定的偏头痛性眩晕确定的偏头痛性眩晕n中度以上的发作性前庭症状（旋转性眩晕、其他自身或物体运动的幻觉、位置性眩晕、不能耐受头部运动）。n至少两次眩晕发作期间伴有至少两项下列偏头痛症状：偏头痛样头痛；畏光；畏声；视觉或其他先兆。n符合ICHD-2的偏头痛发作（独立于眩晕发作外）。n无眩晕发作期间可能发现中枢性和/或周围性前庭功能异常。n由病史、体检及其他合适检查排除其他病因。262022-10-27偏头痛性眩晕1999 Neuhauser 诊断标准n很可能的偏头痛性眩晕很可能的偏头痛性眩
8、晕n中度以上的发作性前庭症状（旋转性眩晕、其他自身或物体运动幻觉、位置性眩晕、不能耐受头部运动）。n至少一次眩晕发作期间有至少一项下列偏头痛症状：偏头痛的头痛；畏光；畏声；偏头痛特异性触发物如：特定食物、睡眠不规则、激素水平改变。n偏头痛预防药物有效。n符合ICHD-2的的偏头痛发作（除眩晕发作外）。n无眩晕发作期间可能发现中枢性和/或周围性前庭功能异常。n由病史、体检及其他合适检查排除其他病因。272022-10-27偏头痛性眩晕1999 Neuhauser 诊断标准n可能的偏头痛性眩晕可能的偏头痛性眩晕n间断的眩晕、有时可有耳鸣但无听力下降。n可伴有恶心、呕吐以及共济失调。n发作时可能发现
9、眼震。n持续数分钟或数小时至数天。n独立于眩晕发作外的偏头痛性头痛发作和（或）有偏头痛家族史。n听力检查正常，或即使偶然有耳聋也呈对称性。n由病史、体检及其他合适检查排除其他病因。1999 Neuhauser 标准说明n前庭症状分度：n轻度前庭症状指其不干扰日常活动。n中度指干扰日常活动，但不会因为该症状迫使日常活动终止。n重度是指不能进行日常活动。n偏头痛相关性眩晕综述n中国人民解放军总医院神经内科郭艳娥 于生元教授n中国疼痛医学杂志Chinese Journal of Pain Medicine 2007，13，(2)2001 Neuhauser 偏头痛性眩晕诊断标准 2001 Neuha
10、user 偏头痛性眩晕诊断标准 2004 ICHD-II 国际头痛疾患的分类（第二版）无先兆偏头痛The International Classification of Headache Disorders,2nd Edition 解读 2001 Neuhauser 标准nNeuhauser等指出，MV的诊断标准不仅包括复发的前庭症状以及偏头痛的诊断，还需要有眩晕与偏头痛症状在时间上联系的临床证据。n科研和医疗两方面对MV诊断标准的要求有所不同，出于研究目的对MV的诊断标准要求很严格，以尽可能地识别出真正的MV患者；而从医疗角度出发，则对MV诊断标准要求不应太严，以便识别尽可能多的能从偏头痛治
11、疗中获益的眩晕患者。解读 2001 Neuhauser 标准n为了兼顾这两个不同目的，Neuhauser等将MV分为确定的MV（definite migrainous vertigo）和可能的MV（probable migrainous vertigo）两类。n“可能的MV”适用于不完全符合上述确定的MV诊断标准，但仍然考虑MV为最可能诊断的患者，一些患者也许有头痛，但不符合IHS的偏头痛诊断标准或者根本就不头痛；另一些患者在眩晕发作时没有偏头痛性症状，但这些患者都具有一些提示诊断的特性：例如内分泌失调诱发的眩晕或抗偏头痛药物具有良好疗效。Crevits等推荐偏头痛相关性眩晕的诊断标准n确定的
12、偏头痛相关性眩晕的诊断标准为：n至少2次眩晕发作。n干扰日常生活。n伴有偏头痛头痛发作或一个典型的偏头痛先兆。n有符合IHS诊断标准的偏头痛病史。n通过合适的检查不能找到反复发作的眩晕的其他原因或更好的解释。诊断标准变化的内涵n标准放宽n相比较而言，上述多种诊断标准区别并不大，只是1999 Neuhauser 标准后的诊断标准更强调伴随偏头痛头痛或偏头痛先兆，符合偏头痛诊断标准，Neuhauser等提出的诊断标准更具有应用价值。n对于科研工作科研工作而言，应该选择偏头痛相关性眩晕的确定性诊断标准。n而在临床工作中临床工作中，对于反复发作的原因不明的眩晕可以应用可能的偏头痛相关性眩晕的诊断标准，
13、如符合该标准，可以按偏头痛相关性眩晕进行试验性治疗，可能会有一定的效果。nWaterston还提出慢性慢性MV的概念的概念：偏头痛源性眩晕（常见症状包括运动引起的头昏、位置性眩晕和运动敏感性增加）每天发作，持续半年以上。临床特点偏头痛性眩晕n眩晕：眩晕：自发性或位置性眩晕。40%-70%的患者有位置性眩晕。由运动的视觉场景（交通、电影院）引发的视觉性眩晕。n持续时间：持续时间：差异很大，几秒钟、几分钟、几小时或数天。49%的患者持续时间超过24小时。10%-30%的患者持续5-60分钟，和典型的偏头痛先兆一致。某些患者发作可能持续几天、几个月甚至几年时间。n发作时间：发作时间：女性患者眩晕多发
14、生在月经期。n眩晕与头痛症状：眩晕与头痛症状：可先于头痛出现，成为偏头痛先兆的表现；有些患者甚至从未出现头痛。n伴随症状：伴随症状：闪光、暗点、视野缺损、恐声、畏光等常见。耳鸣、听力下降不是主要表现。听力下降通常为轻度，不是波动性。n诱发因素：诱发因素：过度的压力、睡眠障碍、焦虑、吸烟、低血糖、雌激素的波动、某些特定的食物（例如红酒、谷氨酸钠）。体力活动可诱发成人良性复发性眩晕。临床特点Brant&Strupp,Headache Curr.2006 临床特点台湾活水神经内科诊所黄子洲医师自我总结询问病史及鉴别诊断要点n发作性头晕/眩晕的患者一定要注意询问既往有无既往有无偏头痛或发作性头痛病史。
15、n妊娠妊娠缓解或消失，绝经绝经后减轻。n偏头痛性眩晕，但发作性前庭症状并非仅仅特指并非仅仅特指眩晕，可以是振动幻觉或头部不耐受，每次发作症状不一定相同不一定相同。n非体位变化诱发，但眩晕为位置性位置性，体位变化症状加重。n每次发作持续时间持续时间不等。n伴随症状伴随症状：头痛、畏声及畏光、恶心及呕吐。n如果有视觉先兆视觉先兆，诊断中对头痛性质的要求降低。n诱发因素诱发因素与偏头痛相同。病史询问头痛特点加与减眼震n可以有眼震：中枢或外周性自发性眼震。n中枢性位置性眼震：持续性，且通常不对应于任何一个单一半规管。nButterflydr 上海长征医院神经内科庄建华教授上海长征医院神经内科庄建华教授
16、n眼震常常以改变凝视方向眼震方向改变为主，位置性眼震时可出现垂直眼震，即使出现水平眼震也常常表现为眩晕与眼震分离现象：即眼震呈持续性，而眩晕呈短暂性或无眩晕，眼震没有潜伏期，也无疲劳现象。辅助检查nMV诊断完全基于病人的临床表现。n就偏头痛本身而言，VM不会有生物标记物。n前庭表现和试验结果可以不正常，特别是在发作期和发作后短时间内，但并未特别到足以作为诊断标准。n首次发作，有必要排除后颅窝病变时，需要做脑影像检查n高龄、有血管病危险因素、总体发作时间不超过1年、无明显偏头痛相关症状、不排除后循环TIA时，可考虑血管影像检查。n有必要鉴别或判断是否合并其他前庭疾病时，需要做电测听、前庭功能检查
17、、内听道影像学等。诊断加与减鉴别诊断鉴别诊断台湾活水神经内科诊所黄子洲医师良性复发性眩晕与TIA的鉴别n不支持后循环不支持后循环TIA：n发作中常伴发偏头痛症状。n缺乏血管病危险因素。n起病年龄小。n任何一次发作中都未出现过脑干或小脑的其他症状。n发作持续数小时后能完全缓解。n频繁或长达数年甚至数十年的发作却从不遗留脑干或小脑梗死。n椎动脉或基底动脉近端无狭窄性病变。先兆偏头痛分类比较2004 ICHD-II 与2012 ICHD-III2012 ICHD-III 国际头痛疾患的分类（第三版）The International Classification of Headache Disord
18、ers,3nd Edition治疗n急性期：急性期：前庭抑制剂n抗组胺类（异丙嗪）n镇静剂（地西泮）n抗胆碱类（6-542）n 72 h，72 h后应用抑制健侧对患侧的代偿或中枢代偿后应用抑制健侧对患侧的代偿或中枢代偿。n缓解期：缓解期：改善内耳微循环，促进中枢代偿。n敏使朗 西比灵 尼麦角林n前庭康复，平衡功能训练n预防治疗：预防治疗：控制诱发因素；五类药物头痛512022-10-27偏头痛诱发因素2011中国偏头痛诊断治疗指南偏头痛诱发因素Cephalalgia 2006;26:1330-4n压力或压力解除后(周末头痛)n酒精(29-35%，红酒或啤酒)n 咖啡因(14%)或咖啡因戒断n
19、3C食物Citrus fruits，常见的是柠檬、葡萄柚、柑橘Cheese，干酪、乳制品(9-18%)Chocolate，巧克力(19-22%)n亚硝酸盐，例如香肠、腌熏肉n味精(12%)n人工甜味剂n节食减肥或错过正餐n冰淇淋n某些有血管扩张作用的药物n天气的变化，包括气温、气压和湿度等n光线(尤其是强烈、闪烁的灯光)n气味(包括香水、香烟、和特殊而强烈的食物味道)n声音(尤其是突然且巨大的噪音)n月经前后n荷尔蒙和避孕药等n睡太少或睡太多n突然增加运动的强度n洗头不吹干头发预防治疗治疗小结我们在路上nIHSnBarany学会前庭疾病分类学组n2012 ICHD-III 国际头痛疾患的分类（第三版）The International Classification of Headache Disorders,3nd Edition晕和痛偏头痛-眩晕谱偏头痛偏头痛梅里埃病梅里埃病BPPV偏头痛伴头晕偏头痛伴头晕偏头痛性眩晕偏头痛性眩晕儿童复发性眩晕儿童复发性眩晕前庭性偏头痛前庭性偏头痛谢谢大家n致谢：n北京协和医院神经内科高山教授n上海长征医院神经内科庄建华教授n广东省人民医院耳鼻喉科崔勇教授n上海交通大学附属仁济医院神经内科李焰生教授n中国人民解放军总医院国际头痛中心于生元教授n中国卒中网叩诊锤论坛63 结束语结束语
