1、1医疗环节质量控制实践分享主要内容主要内容 一、管理模式转变一、管理模式转变 二、二、环节管理内容环节管理内容 三、环节管理制度三、环节管理制度 四、实践做法四、实践做法 五、管理成效五、管理成效追求终末环节质量控制 注重环节质量控制被动管理 主动管理事后管理 事中、事前管理总结反思 预防管理 管理方式的转变使管理思维从局限于治疗到全面整体服务，加强了日常监督管理，使管理效果大幅度提升。一、管理方式转变二、环节管理内容环节管理涉及：医疗护理院感后勤保卫药品器械二、环节管理内容环节管理重点：环节管理重点：科室管理：科室医疗质量安全管理委员会重点病人：危重病人、疑难病人、纠纷隐患病人、二次手术病人
2、、手术风险大的病人重点科室：急诊科、ICU、手术室关键流程：围手术期、输血、三级医师查房特殊时段：晚班、节假日、交接班重要制度：十八项核心制度重点医生：年轻医师、资质、上岗证、权限病历质量：运行病历、终末病历、死亡病历 怎么落实？三、环节管理制度十八项核心制度十八项核心制度查对制度手术安全核查制度手术部位标记制度围手术期管理制度危急值管理制度值班、交接班制度危重病人管理制度术前讨论制度疑难危重病人抢救制度病历管理制度临床用血审核制度会诊制度 几乎所有核心制度都是有关重要医疗环节的管理！四、实践做法（一）科室管理（一）科室管理 管理台帐：每月上传到医务处 业务干部考核：科室所有成员考核都与科主任
3、挂钩 管理知识培训：管理工具 医务查房：通报科室管理情况 科级管理科级管理是院科二级管理的重要环节！院科二级管理的重要环节！科室管理台帐每月通过OA上传科主任管理知识培训科主任管理知识培训四、实践做法四、实践做法（二）重点病人（二）重点病人 疑难、危重症患者：短信 纠纷隐患病人：不良事件上报制度、到沟通办沟通、提前介入 明查暗房：值班医师对疑难危重病人、重大手术病人、新入院病人、当天手术病人等病情是否熟悉 二次手术病人：非计划性二次手术病人管理制度（上报、科室分析、医院分析）手术风险大的病人：高龄、基础情况差、并发症多，手术审批、视频音频下沟通危重症病人短信明查暗访制度文件 修订修订不良事件上
4、报及管理制度不良事件上报及管理制度，自主研发了不良事件上报系统。统一了，自主研发了不良事件上报系统。统一了医疗、护理、药物、器械、输血等不良事件的上报平台。医疗、护理、药物、器械、输血等不良事件的上报平台。手机微信推送系统 数据上报系统 数据管理短信提醒四、实践做法四、实践做法（三）重点科室（三）重点科室 急诊科：每日短信（急诊病人量、急诊手术量、抢救室待床病人数），节假日督查（急诊室必查，急会诊、抢救技能考核、急诊交接班、急诊病历质量、抢救药品）ICU：每月专项督查（转出转入病人登记本、知情同意、抗菌药物、病历质量、危重病人讨论、医患沟通）手术室：每周手术室检查（手术开始时间、手术病历检查、
5、手术分级管理医师资质、知情同意、耗材使用、抗菌药物预防使用、手术审批、麻醉医师在岗情况等）、通报、考核。手术室督查四、实践做法四、实践做法（四）特殊时段（四）特殊时段 节假日：节假日督查制度（院领导带队各职能部门负责人、科主任、护士长，督查病区及门急诊医务人员在岗在位、医师查房、病历处方质量、会诊、交接班、抢救设备和药品完好情况等）晚间值班：明查暗访（值班医师在岗在位和资质、危急值处理、急会诊、病历书写及时性、对危重、新入院、当天手术病人病情熟悉情况）交接班：医务查房（参加科室早接班）、开发应用了电子交班系统并实现了信息推送、交接班情况专项检查公示。电子交班查询系统开发应用了电子交班系统并实现
6、了信息推送。开发应用了电子交班系统并实现了信息推送。电子交班信息推送 检查情况公示四、实践做法四、实践做法（五）重点人员（五）重点人员 年轻医生：技能培训、三基理论考核 人员资质：手术分级管理、技术准入与授权（考核后准入、定期授权、技术档案）、权限管理（抗菌药物分级管理、输血权限管理）上岗证：大型仪器设备、康复、高压氧、母婴保健、血液透析等特殊检查和治疗 权限：信息化管理、抗菌药物权限、手术权限四、实践做法四、实践做法（六）关键流程（六）关键流程 围手术期：每周对手术病人的接、送、手术标记、手术安全核查、术前讨论、手术分级管理医师资质以及麻醉医师在岗情况等、通报、考核。临床输血：输血病历检查（
7、适应症、输血记录）、备血申请单、取血、输血过程（护理）、输血不良反应 三级医师查房：专项考核加强围手术期管理，完善围手术室管理检查、公示和考核制度。加强围手术期管理，完善围手术室管理检查、公示和考核制度。督查情况汇总督查情况公示 医院文件四、实践做法四、实践做法（七）病历质量（七）病历质量 运行病历：医师自查、质控办每月检查、科室自查、明查暗访、节假日督查 终末病历：质控办检查、科室质控员归档前检查 专项检查：死亡病历、病案首页、术前讨论、输血病历、危急值处理、术前讨论、知情同意、耗材使用、入院录、首次病程录、手术记录等。病历检查通报 科室病历质控记录本五、管控成效五、管控成效 近五年在工作量增加的情况下投诉例数及纠纷赔偿额呈逐年下降趋势。24谢 谢
