1、大家好1第十四章医疗事故的构成和鉴定大家好2 本章要点 本章阐述了医疗事故构成的条件和医疗事故鉴定的程序及方法。对医疗事故与医疗损害的关系进行了分析讨论。大家好3第一节 医疗事故的构成 医患纠纷进入司法程序以后，经常会出现两种情况。一种是属于医疗事故，医院予以赔偿；另一种是不属于医疗事故，医院因存在医疗损害也需要给予赔偿。大家好4第一节 医疗事故的构成 依据医疗事故处理条例确定医疗事故必须具备以下五个要件，缺一不可。否则就不属于医疗事故。其一 责任是医疗机构的医务人员的医疗行为导致了不良后果，才能称作医疗事故。其二 有错误的医疗行为，医疗事故的归责原则是采用过错责任原则，凡是违反医疗卫生管理法
2、律、行政规章、部门规章、诊疗护理规章和常规的医疗行为，均属于错误的医疗行为。给患者造成损害，其性质就转化为违法行为。大家好5第一节 医疗事故的构成 依据医疗事故处理条例确定医疗事故必须具备以下五个要件，缺一不可。否则就不属于医疗事故。其三 造成了患者人身损害后果，如死亡、残废、组织损伤、功能障碍等。其四 错误的医疗行为与人身损害后果之间存在必然因果关系。其五 责任人主观上过错的基本形态是过失，而不是故意。大家好6第二节 医疗事故的鉴定 发生严重医疗事故之后，如经过医患间交流沟通无法达成谅解，行政调解无效，就可能要运用司法程序解决。司法解决的前提是要先对其性质进行认定，以分清责任是非，根据事故的
3、性质后果及责任，追究当事者责任。法律有医疗事故罪，判定的方法就是医疗事故技术的鉴定。大家好7第二节 医疗事故的鉴定 一 重大医疗过错的鉴定 医患纠纷发生后，如果双方对纠纷的性质或解决结果不能通过协商达成一致，就需要由法定人员组成的机构通过调查研究、讨论分析、判定性质，做出科学的、客观的结论，这一过程称为医疗事故技术鉴定，其组织机构称为医疗事故技术鉴定委员会。大家好8第二节 医疗事故的鉴定（一）鉴定机构 1 机构设置 按照自2002年9月1日起施行的医疗事故技术鉴定暂行办法的规定，医疗事故技术鉴定工作办公室，具体负责有关医疗事故技术鉴定的组织和日常工作。大家好9第二节 医疗事故的鉴定 医疗事故技
4、术鉴定分为首次鉴定和再次鉴定。设区的市级和省、自治区、直辖市直接管辖的县级地方医学会负责组织专家鉴定组进行首次医疗事故技术鉴定。省、自治区、直辖市地方医学会负责组织医疗事故争议，省级卫生行政部门可以商请中华医学会组织医疗事故技术鉴定。医疗事故技术鉴定由医学会组织专家鉴定组独立进行，任何其他的组织和个人均不得干涉。大家好10第二节 医疗事故的鉴定 2 专家库的建立 医学会应当依据学科专业组名录设置学科专业组，并将其输入专家库。根据本地区的实际需要确定数量人员，一般任期每届为4年。每次的鉴定，医学会可以对本专家库，学科专业组予以适当增减和调整。有良好的业务素质和执业品德，健康状况能够胜任医疗事故技
5、术鉴定工作的法医也可以受聘进入专家库。具备上述条件，且受聘于医疗卫生机构或者医学教学、科研机构并担任相应专业高级技术职务3年以上的医疗卫生专业技术人员，可以成为专家库候选人。大家好11第二节 医疗事故的鉴定 3 专家鉴定组的组成 专家鉴定组组成人数应为3人以上单数。医疗事故争议涉及多学科专业的，其中主要学科专业的专家不得少于专家鉴定组成员的12。专家鉴定组组长由专家鉴定组成员推选产生，也可以由医疗事故争议所涉及的主要学科专家中具有最高专业技术职务任职资格的专家担任。大家好12第二节 医疗事故的鉴定（二）鉴定的程序 1 鉴定的提起 双方当事人协商解决医疗事故争议，需进行医疗事故技术鉴定的，应共同
6、书面委托医疗机构所在地负责首次医疗事故技术鉴定工作的医学会进行医疗事故技术鉴定。大家好13第二节 医疗事故的鉴定 2 鉴定的受理 医学会应当自受理医疗事故技术鉴定之日起5日内，通知医疗事故争议双方当事人按照医疗事故处理条例第二十八条规定，提交医疗事故技术鉴定所需的材料。当事人应当自收到医学会的通知之日起10日内，提交有关医疗事故技术鉴定的材料、书面陈述及答辩。对不符合受理条件的，医学会不予受理，但需要说明理由。大家好14第二节 医疗事故的鉴定 3 鉴定前的准备 医学会应当在医疗事故鉴定7日前，将鉴定的时间、地点、要求等书面通知双方当事人。专家鉴定组成员接到医学会通知后认为自己应当回避的，应于接
7、到通知时及时提出书面回避申请，并说明理由；因其他原因无法参加医疗事故技术鉴定的，应于接到通知时及时书面告知医学会。专家鉴定组成员因回避或因其他原因无法参加医疗事故技术鉴定时，医学会应当通知相关学科专业组候补成员参加医疗事故技术鉴定。如专家鉴定组成员因不可抗力因素未能及时告知医学会不能参加鉴定或虽告知但医学会无法按规定组成专家鉴定组的，医疗事故技术鉴定可以延期进行。大家好15第二节 医疗事故的鉴定 当事人各方参加医疗事故技术鉴定的人数均不得超过3人。任何一方当事人无故缺席、自行退出或拒绝参加鉴定的，不影响鉴定的进行。医学会应当自接到双方当事人提交的有关医疗事故技术鉴定的材料、书面陈述及答辩之日起
8、45日内组织鉴定，并出具医疗事故技术鉴定书。大家好16第二节 医疗事故的鉴定 4 鉴定书的内容 鉴定书应当包括以下内容：（1）双方当事人的基本情况及要求。（2）当事人提交的材料和医学会的调查材料。（3）对鉴定过程的说明。（4）医疗行为是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。（5）医疗过错行为与人身损害后果之间是否存在因果关系。大家好17第二节 医疗事故的鉴定 鉴定书应当包括以下内容：（6）医疗过错行为在医疗事故损害后果中的责任程度。其中医疗事故损害后果完全由医疗过错行为造成的，为完全责任；医疗事故损害后果主要由医疗过错行为造成，其他因素起次要作用的，为主要责任；医疗事
9、故损害后果主要由其他因素造成，医疗过错行为起次要作用的，为次要责任；医疗事故损害后果绝大部分由其他因素造成，医疗过错行为起轻微作用的，为轻微责任。（7）医疗事故等级。（8）对医疗事故患者的医疗护理医学建议。大家好18第二节 医疗事故的鉴定 5 鉴定书的签发 医疗事故技术鉴定书根据鉴定结论做出，其文稿由专家鉴定组组长签发，并加盖医学会医疗事故技术鉴定专用印章。医学会应当及时将医疗事故技术鉴定书送达移交鉴定的卫生行政部门，经卫生行政部门审核，对符合规定做出的医疗事故技术鉴定结论，应当及时送达双方当事人；由双方当事人共同委托的，直接送达双方当事人。大家好19第二节 医疗事故的鉴定 6 重新鉴定 医学
10、会对经卫生行政部门审核认为参加鉴定的人员资格和专业类别或者鉴定程序不符合条例规定的，应当重新组织鉴定。其中参加鉴定的人员资格和专业类别不符合规定的，应当重新抽取专家组织专家鉴定组进行重新鉴定；鉴定的程序不符合规定而参加鉴定的人员资格和专业类别符合规定的，可以由原专家鉴定组进行重新鉴定。重新鉴定时不得收取鉴定费。大家好20第二节 医疗事故的鉴定（三）鉴定异议的提出 按照医疗事故处理条例的规定，当事人对鉴定结论有异议，既可以向同一鉴定委员会申请再次鉴定，也可以直接向上一级鉴定委员会申请再鉴定，但无论是哪一级申请再鉴定，都应符合下列条件之一：（1）鉴定程序不符合规定。（2）鉴定结论依据不足或定性定级
11、明显欠缺准确。（3）鉴定结论明显错误。大家好21第二节 医疗事故的鉴定 二 一般医疗过错的鉴定 按照医疗事故处理条例组建的医疗事故技术鉴定委员会，只鉴定那些构成严重医疗过错的医疗事故。所以，对于那些尚不构成医疗事故的一般医疗过错可以申请司法鉴定。以往的实践证明，由司法鉴定机构对医患纠纷进行过错责任鉴定是有诸多有利因素的。这是一部分人的意见，但是实际证明，应当由医疗事故技术鉴定委员会组织鉴定。因为多头鉴定不利于问题的解决，结论只要未达到一方的目的，就可以再找其他机构鉴定，这必然会导致双重标准。大家好22第二节 医疗事故的鉴定 1 坚持多头鉴定 坚持多头鉴定意见的主要是司法机关及下属的律师机构，多
12、头鉴定其实是对条例的不公，会冲击条例的有效性及权威性。但是持这种观点的人认为，由司法鉴定机构进行医患纠纷的鉴定，使鉴定更为公正。大家好23第二节 医疗事故的鉴定 主要有以下几方面的理由：（1）司法鉴定机构属于第三方，地位比较超脱。（2）司法鉴定的个人签名负责制度。（3）司法鉴定的专家请教制度。大家好24第二节 医疗事故的鉴定 2 不信任因素 首先，由司法鉴定机构鉴定医患纠纷可避免患方对鉴定的不信任问题。因为患方之所以不信任卫生行政部门以及医学会组织的鉴定，是由于卫生行政部门以及医学会与医院存在直接关系。而从事司法鉴定工作的法医是司法机关的工作人员，与医院没有直接关系，所以患方没有理由对司法鉴定
13、的公正性表示怀疑。其次，医院也同样没有理由不信任司法鉴定。因为司法鉴定人和患方的关系与司法鉴定人和医院的关系是相同的。由于司法鉴定人会站在公正的立场上，而不会侧重于保护医院，所以，从自己的利益出发，医院可能更希望由卫生行政部门或医学会来组织医患纠纷鉴定。大家好25第二节 医疗事故的鉴定 3 司法鉴定的范围 司法鉴定的范围变宽与医学会参照医疗事故处理条例所做的鉴定不同，司法鉴定时根据民法中的过错责任原则进行的，即只要是由于医方的过错而使患方身体健康受到损害的，不论损害轻重，均予以认定，从而拓宽了鉴定的范围，使构不成事故的医疗差错之类均被囊括在内，可以更好地保护患方的权益。大家好26第三节 医疗损
14、害 医患纠纷进入司法程序以后，经常会出现两种情况。一种是属于医疗事故，按照医疗事故处理条例医院给予赔偿；另一种是不属于医疗事故，医院因存在医疗损害，法院会根据民法的有关条款，也需要医院给予赔偿。大家好27第三节 医疗损害 一 医疗损害的含义 医疗损害是根据最高人民法院关于参照审理医患纠纷民事案件的通知第一条：“条例实施后发生的医疗事故，引起的医疗赔偿纠纷，诉讼到法院的，参照条例的有关规定办理。因医疗事故以外的原因引起的其他赔偿纠纷，适用于民法通则的规定。”大家好28第三节 医疗损害 目前对于医疗损害，法学界和医疗界认识不一，概括起来有以下几种观点。1 认为只要是医疗机构及其医务人员造成患者损害
15、的都可以定为医疗损害。2 医疗机构及医务人员实施的医疗行为侵害患者人格权等的即为医疗损害。大家好29第三节 医疗损害 目前对于医疗损害，法学界和医疗界认识不一，概括起来有以下几种观点。3 医疗机构及其医务人员实施的行为造成患者损害的即为医疗损害。4 任何单位、个人实施的医疗行为，给患者造成损害的都称为医疗损害。大家好30第三节 医疗损害 医疗损害应该具备四个要件：一是错误的医疗行为，二是有损害的后果，三是错误行为与损害后果间存在因果关系，四是责任人主观过错。大家好31第三节 医疗损害 二 医疗事故与医疗损害的关系 医疗事故与医疗损害二者有共同之处，也有不同之处。共同之处是：都有错误的医疗行为对
16、患者造成损害，行为与损害后果之间有因果关系，责任主观有过错。大家好32第三节 医疗损害 医疗事故与医疗损害的关系 二者有如下不同点。1 责任人不同：医疗事故必须是合法的医疗机构及其医务人员，而医疗损害可以是任何医疗单位或个人。2 损害的后果不同：医疗事故损害的后果直接是生命健康权附带财产权。3 责任人主观过错的表现形态不同，医疗事故责任的主观表现是过失，医疗损害的主观表现形态可以是过失也可以是故意。大家好33第三节 医疗损害 三 赔偿的法律依据 条例作为行政法规，未涉及人民法院对医疗事故赔偿的审判工作。但为了保证使用法律的统一性，最高人民法院于2003年2月21日印发了关于参照审理医患纠纷民事
17、案件的通知，是法院审理医疗赔偿事件的依据。大家好34第三节 医疗损害 条例第四十九条规定：不是医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任。但司法实践中，经鉴定不是医疗事故的，法院常以医疗过错为由，判定医疗机构承担民事赔偿。其理由是：条例是行政法规，在法律效力等级上低于民法通则，当二者发生冲突时，只能按民法通则。所以，就会出现非医疗事故仍要赔偿的现象。大家好35第三节 医疗损害 四 非医疗事故赔偿依据 条例第四十九条规定：“不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任”。如果将此条款理解为是排除了医疗机构对非医疗事故赔偿责任的话，是一种片面的认识。因为，民法通则第一百零六条第二款“公民、法人由于过错侵害他人
18、财产、人身权的，应该承担民事责任”的规定，是法制社会对人权提供的最基本的法律保障，条例不可能与民事基本法的基本原则相抵触。大家好36第三节 医疗损害 同时，最高人民法院也认为在处理因医疗事故引起的民事赔偿纠纷时，应该优先适用条例的规定，确立赔偿数额，由于人身损害赔偿的标准做了调整，赔偿额高于条例的规定，所以患者可能会以一般的医患纠纷向法院起诉，面对这种情况，对医院来讲最好的方法是抗诉，设法经过鉴定能够证明患者的损害确实是医疗事故造成的。迫使人民法院按照条例确定的赔偿数额，而不按照医疗损害司法解释赔偿数额。另外，在这个过程中，最重要的是确定自身没有过错是事实。大家好37第十五章医疗风险的管控大家
19、好38 本章要点 本章阐述了对待医疗风险的态度和具体防范措施以及如何控制风险的危机转变，并从三个方面探讨了危机发展阶段的管理方法。随着医学的发展和市场经济的深化，医疗风险的因素正在迅速增加，成为医院管理者、临床医生必须要面对的一个课题。大家好39第一节 对待风险的态度 医疗风险是医疗过程中不愿看到的负面事件，又是难以避免的、随时可能发生的不良事件。无论是对患方和医方，对待这样的事件重要的是树立正确的态度。把重点放在预防上，研究其预防的方法策略及风险发生的规律。所以，正确地认识风险事件是十分重要的。大家好40第一节 对待风险的态度 一 建立控制机制 对管理者来讲，重要的是建立一套风险的预警和管理
20、机制。预防风险的发生，而不是把重点放在风险发生后去处分和处罚相关的人员。因为风险随时可能发生，有普遍性、偶然性、不可预见性的特点。同时，医务人员存在着过失可以出现风险，如果减少过失或掌握了预防的方法，落实了防范措施也可以避免风险；相反，没有过失仍然可以出现风险，所以研究风险的目的在于控制风险，而不是处分和处罚。大家好41第一节 对待风险的态度 建立风险的管理机制，主要包括如下几个方面：1 医务人员、医院管理者要端正态度，正确认识医疗风险存在的客观普遍性和复杂性的特点 根据这些特点制定一套行之有效的医疗风险管理政策，从医疗的规章制度和操作程序方面加以规范，力争使风险降低到最低限度。大家好42第一
21、节 对待风险的态度 建立风险的管理机制，主要包括如下几个方面：2 提高防范风险意识 对广大医务人员来讲，要提高防范风险的意识和对风险的敏感性，要有及时发现风险苗头的能力，这是预防风险的基础。大家好43第一节 对待风险的态度 建立风险的管理机制，主要包括如下几个方面：3 要从医疗的角度认真细致地做好各种风险的识别，提高识别能力，特别是要有见微知著的能力 医疗风险虽然十分复杂，但是如果把它归类的话，从医疗角度讲，主要见于并发症、医疗意外、药物的毒副作用、院内感染、医疗差错失误、医疗设备、材料的质量及经济因素。只要对这些因素做到心中有数，再制定出切实可行的防范措施，最大限度地减少风险的发生是完全可能
22、的。大家好44第一节 对待风险的态度 建立风险的管理机制，主要包括如下几个方面：4 正确对待医疗风险中的利益关系 近年来，医疗风险的一个较大特点就是医患纠纷，而医患纠纷的重要原因是经济因素。实际上医院利用各种手段想增加收入，而患者无法承受日益增加的医疗费用，所以二者纠纷的本质是一个利益关系问题，要防范因医患纠纷引起的医疗风险，主要的是正确对待和处理好医患间的经济和利益关系问题。大家好45第一节 对待风险的态度 二 建立健全防范措施 良好的防范意识和正确的态度虽然十分重要，但是还需要有效的控制措施，才能有真正的防范效果。在措施方面主要有如下几点。大家好46第一节 对待风险的态度 建立健全防范的措
23、施 1提高医务人员的综合素质 随着医学科学的发展，各种先进的检查设备、实验室检查充满了临床工作的全过程，明显地冲击了医务人员最基本的临床技能。临床医生人文素质不可少，法治意识应加强，望、闻、问、切不可丢，叩、触、视、听宜精湛，临床思维要提高，这是针对目前的临床实际提出来的。大家好47第一节 对待风险的态度 建立健全防范的措施 2 要建立健全制度和严格落实医疗常规 长期的医疗实践已经证明，完整系统的规章制度使医务人员树立按制度办事、按程序办事的意识，并养成习惯，是减少风险发生的要素，是落实医疗常规必备的条件。无论多么复杂的疾病，只要按照常规办事，就完全可以把风险降低到最低限度。大家好48第一节
24、对待风险的态度 建立健全防范的措施 3 加强科普宣传 对病人及其家属进行预防医疗风险的教育。许多医疗风险是由于病人对医学的不了解，出于各种复杂的心理，在和医生交流过程中掩盖了真实的情况，误导医生造成的。所以要把对病人防范风险的教育作为一项措施在临床上落实，让病人知晓如何就诊，如何和医务人员交流，如何提供病史，如何描述症状、体征，以及如何观察和体验药物的毒副作用，并及时地向医生提供有关的信息，这对及时发现和处理风险的预兆有重要的作用。所以，得到病人的配合也是防范医疗风险的重要措施。大家好49第一节 对待风险的态度 三 建立监督机制 任何良好的措施必须落到实处，才能发挥其作用，而要使措施真正地发挥
25、作用，必须建立有效的监督机制。无论是医院或卫生行政部门，都应该有这样的预防、处理风险的管理机制，才能保障措施落到实处。大家好50第一节 对待风险的态度 有了一定的监督机制，就可以通过经常不断的检查督促，把医务人员的行为规范到常规要求的轨道上。通过检查和监督，对风险存在的因素做到心中有数，提出改进和提高的要求，并可以做到对潜在的风险及时地克服，这样可以有效地控制风险。大家好51第一节 对待风险的态度 既然风险无处不有，那么检查、督促也必须随时伴随。首先是从思想认识上不能麻痹大意，也不能逃避。应该对临床上各个环节存在的风险因素，重点地进行梳理，逐条地做出防范措施，并通过连续不断地检查督促来保证措施
26、的落实。大家好52第一节 对待风险的态度 四 限制范围 风险是有不同层次的，小的风险可能仅是医患间对诊疗过程及其结果在认识上的不一致而产生的误差，也可能是药物的轻微不良反应或收费矛盾。但是，就是这些平时认为很小的事件，如果处理得不好，都可能演变成为较大的矛盾冲突，而变成医疗风险。医疗风险具有不断演变性的特点，因此，从管理角度讲就是要学会限制范围。属于哪一级的风险因素，就要在哪一级给予及时、合理地解决，阻止其发生和继续演变。所以限制范围是非常重要的管理措施。大家好53第二节 控制风险向危机转变 危机是医疗风险未能及时解决，继续恶化而酿成的使医院处于被动局面或名誉、经济损失较大的事件，是医疗风险的
27、继续恶性发展。大家好54第二节 控制风险向危机转变 一 危机的性质与特点 从医学角度讲，危机是指患者濒临死亡，游离于生死之间的那种状态，如果医生在这时候能够妙手回春，这个患者则大难不死，重新回到了健康的状态；相反，如果这时用尽了所有的医疗手段，患者仍难免一死，这就是危机的状态。由此可见，危机是一个面对困境而处于被动的现象。社会学家运用危机这一名词，是指一个单位和企业乃至社会在某一特定的时间内完全处于被动的、危险的局面。大家好55 就其本质而言，危机是危险和机遇的分水岭。在汉语中，危机这两个字分别表示：危险和机会。也就是说，向坏的方面发展一步就是危险，向好的方面发展一步就是机会。作为管理者，不能面对危机束手无策任其发展。医疗风险与医疗危机二者有密切的联系，危机是风险的继续发展。风险有大有小，但是一旦变成危机，一般是指大的事件。虽然风险和危机都具有潜在的危险性，如果已经演变成了危机，即危险性明显增大，损失已经自身难以控制。所以，可以认为二者虽有密切的关系，但是性质不同。其区别是危机具有突发性、紧急性、不可控制性的特点。而风险相对危机而言，具有普遍性、可控制性、影响较小的特点。大家好56Bye Bye
