1、第七章 心身疾病 第一节 心身疾病概述 一、心身疾病的概念 心身疾病（psychosomatic disease）亦称心理生理疾患（psychophysiological disease），是指一组与心理社会因素有关的躯体疾病或病理生理过程。心身疾病有广义与狭义之分，广义的心身疾病是指一组与心理社会因素密切相关的躯体疾病和躯体功能障碍，狭义的心身疾病仅指那些与心理社会因素密切相关的躯体疾病。心身反应是指心理社会因素引起的短暂的生理反应。心身障碍指长期的心理刺激引起躯体功能的持久变化，但并不具有器质性的改变。1二、心身疾病的主要特点 1.发病原因主要是心理社会因素的刺激，或者心理社会因素在 其发
2、病中是重要诱因。情绪通常起引发作用。2.心理社会因素的存在与心身疾病的发生有时间上的相关性，病程的发展和转归与心理社会刺激因素成平行关系。3.多具有由心理因素引起的躯体症状和体征，该躯体症状有 明确的器质性病理改变，或具有已知的病理生理变化。4.通常涉及的是植物神经系统所支配的系统或器官或内分泌 系统支配的器官。5.在发生上和遗传、个性特征有一定的联系。6.有反复发作的倾向。7.不是神经症、精神病及心因性精神障碍。2三、心身疾病的发展历史三、心身疾病的发展历史1.背景 希波克拉底(Hippocrates，约公元前377460年)用体液学说解释疾病的发生，认为体液不平衡是导致疾病的原因；他还认为
3、医生医治的不仅是病而且更重要的是病人，主张在治疗上必须注意人的性格特征、社会环境因素和生活方式对疾病的影响。最早的祖国医学著作黄帝内经表明了我国古代医学家也是从心身相关的角度对疾病进行防治。“心身”(psychosomatisch或psychosomachosomatic medicine)术语是德国的精神病学家Heinroth J于1918年在一篇文章中最早使用的。“心身医学”(psychosomatic medicine)是由Deutsch于1922年提出。“心身疾病”的提出应为Halliday和Alexander。20世纪2030年代弗洛尹德的精神分析学说开始被引入心身疾病的研究之中。3
4、2.心身疾病概念的演变（1）在美国精神疾病诊断治疗手册（DSM）中，DSM-I（1952）设有“心身疾病”类；（2）DSM-（1968）更名为“心理生理性植物神经与内脏反应”定义为“由情绪因素引起的单一器官系统的躯体症状”；（3）DSM-（1980）开始用“影响身体状况的心理因素”分类。（4）DSM-又将与心身疾病有关的内容列入“影响医学情况的 心理因素”中，它是指对医学疾患起不良影响的心理或 行为因素。（5）WHO制订的ICD-10将传统的“心身疾病”分别纳入不同分类，归为“神经症性、应激相关的及躯体形式障碍”（F4），还 有一些内容分散在“伴有生理紊乱及躯体因素的行为综合 征”(F5)及其
5、它分类中。（6）我国的精神疾病分类 4四、心身疾病的分类 世界各国均没有统一的心身疾病分类方法其实，心身疾病不是一组独立的疾病单元，它已经包含在有关躯体疾病或其它疾病分类体系之中。即使是同一种“心身疾病”，在不同的个体身上，其心理社会因素的作用程度也是有相当大的差别的。现将常见的心身疾病罗列如下。1.内科心身疾病2.外科心身疾病 3.妇科心身疾病 4.小儿科心身疾病 5.眼科心身疾病 6.口腔科心身疾病 7.耳鼻喉科心身疾病 8.皮肤科心身疾病 9.其他与心理因素有关的疾病 5第二节 心身疾病发病的心理学说 一、心理动力学理论 这一理论以精神分析学说为基础，主要以潜意识中未解决 的心理冲突为心
6、身疾病发病的原因，代表人物有亚历山大(Alexander F)和邓巴(Dunbar F)。亚历山大强调心理冲突在心身疾病中的作用，认为心身疾病的发病有三个要素：存在未解决的心理冲突；身体器官的脆弱易感倾向；植物神经系统的过度活动性。邓巴认为心身疾病与人格类型有特异关系，提出了“疾病的人格特异性”理论。该理论认为，患有同一疾病的病人都具有类似的人格特征，而某些人格类型的人特别易患心身疾病。6二、心理生理学理论 心理生理学理论主要是通过一些动物和人体实验，来探讨心理社会因素如何引起机体的生理生化变化。这个理论以坎农(Cannon WB)的躯体内稳态理论、塞里(Selye H)的应激学说以及巴甫洛夫
7、、贝柯夫与谢切诺夫的条件反射研究与“皮质-内脏相关学说”为基础。坎农提出强烈的情绪变化(如恐惧、愤怒)在使动物产生“搏斗或逃跑”（fight or flight）反应的同时通过植物神经系统影响下丘脑激素的分泌，从而唤醒了交感肾上腺髓质系统，导致心血管等系统活动的改变。塞里指出各种伤害刺激会使人产生应激反应，并把应激反应过程引起机体产生的症状和体征称为“一般适应综合征”（GAS），认为这些生理变化是垂体肾上腺皮质轴的激活和耗竭的表现。巴甫洛夫学派提出高级神经活动学说，认为躯体各器官都受大脑皮层的调节，当高级神经活动功能异常时，会向内脏发出病理性冲动，使内脏机能失调。7三、行为学习理论 行为理论的
8、基础是条件反射学说和学习理论，主要代表人物有米勒(Miller NE)等心理学家。米勒提出了“内脏学习”的理论，认为疾病可以通过学习而获得。他通过一系列实验研究，提出个体的一些生理变化(例如血压升高或降低、腺体分泌增多或减少、呼吸加快或减慢等)在心理社会刺激因素存在时成为习得性反应。“内脏学习理论”从新角度解释心身疾病的发病机理，并为心身疾病的治疗提供了新的理论基础。生物反馈疗法和其它行为治疗方法就是在米勒的“内脏学习”理论基础上而提出的，目前已被广泛地应用于心身疾病的治疗中，并且取得了较好的效果。8第三节 心身疾病的发病原因一、心理因素与心身疾病 心理因素主要通过情绪起作用。人体在威胁性情境
9、下产生的焦虑或愤怒反应，同时就伴随着肾上腺素、肾上腺皮质激素及抗利尿激素的增加，因而心率加快，血管收缩或舒张、血压升高，呼吸增速、胃肠活动减慢，新陈代谢率增高。如果消极情绪经常反复出现，它所引起的长期或过度的神经紧张，还会造成机体的病变。一般而言，引起人们产生丧失感、威胁感和不安全感等心理刺激最易致病。60年代以来的流行病学调查，动物实验和临床观察的研究，已肯定消极的情绪对疾病的发生和发展、病程和转归起着不良的作用。9二、个体特异反应类型与心身疾病 1.生理反应定型 人们对紧张刺激具有稳定的反应模式称为生理反应定型。2.刺激-反应的特异性 刺激-反应的特异性理论指出，生理反应的特性决定于刺激的
10、 类型。3.联想特异性 （1）联想性特异学说认为，通过学习中介或偶然形成的条件 才会 （2）在某种情绪、思想或想法和某种生理反应间建立某种 联系。（3）联想性特异的概念就是特定的心理冲突可能与某一特定 的生理反应联系。10三、人格特征或行为类型与心身疾病 Dunbar认为，冠状动脉梗塞、高血压心脏病、心绞痛、心律失常、糖尿病等疾病与人格特征有关，并提出关于特征性人格论，从而开创了不同疾病的人格特征的研究，目前关于A型行为与心血管疾病，C型行为与癌症的发病学相关问题研究较多。1.A型行为 Friedman 和Rosenman（1959）提出“冠心病易患模式”，简称A型行为类型（Type Beha
11、vior Pattern,TABP）的人与冠心病发病有关。他们将“行为类型”定义为面临环境事件时所表现的特异性活动与情感的复合体。他们关于TABP与冠心病(CAD)病因有关的主要依据是CAD病人中TABP 者的人数为B型行为类型的2倍。2.C型行为 Baltrusch于1988年首先提出C型行为这个概念。C型行为的主要特征为压抑内蕴、怒而不发、抑郁焦虑、克制姑息等。Baltrusch报道有C型行为的人，其癌症发生率比非C型行为者高3倍以上。11四、人格特征或行为类型与心身疾病 70年代美国卫生当局的一份报告指出，一些不健康的行为，是引起疾病的主要原因。例如吸烟与冠心病和癌症的死亡率增高有关，吸
12、烟者比非吸烟者的死亡率高70。据英、美等国报道，吸烟者患消化性溃疡的要比不吸烟者23倍。酗酒易引起肝硬化和各种癌症。孤僻少言、消极离群的性格与自杀有关，也与恶性肿瘤发病有关，急躁易怒者患肺心病及脑血管病的危险大于孤僻少言者。多食行为对健康也不利。由多食引起的肥胖与糖尿病、胆囊炎和高血压有关。多食动物脂肪，少食谷物和蔬菜等易患肠癌等疾病。12五、社会因素与心身疾病 人类疾病的发生发展，不仅和人与自然环境的关系是否协调有关，也受到社会的制约，与一定时期社会生产的发展水平、社会文化环境和社会变故密切相关。Cassel总结了20个研究结果，发现生活在简单、安定的原始社会中的人们血压偏低，且不随年龄的增
13、加而明显增高。Kiritz等报道美国黑人患高血压至少是白人的2倍，社会经济地位低的妇女患肥胖症是中产阶级妇女的23倍。流行病学调查表明，紧张的社会事件如战争、空袭、社会动乱可引起人们罹患各种心身疾病。各种不同职业面临的紧张程度也不同，如长途汽车司机容易罹患高血压。有研究发现，在噪音大的工业环境下，溃疡病的发病率比安静环境高5倍。13六、生物躯体因素与心身疾病 个体不同的生物学特质，在相同应激源的作用下，总有易感性方面的差异。同样的心理社会刺激，只有少数人罹心身疾病，而这些患者所患的病种也不同，程度各异，这主要是个体不同的生理特质差异造成的。关于应激性心血管高反应性一直被认为是导致高血压的因素。
14、Wood等（1984）报告了45年随访结果，提示冷加压试验引起的血压反应性增强水平与持久性高血压呈正相关。近年来，运用心算、应激性晤谈、玩游戏机、Stroop色调试验、视觉运动反应时、镜画仪等心理应激手段研究发现，有边缘性及持久性高血压的个体与血压正常者相比，其心血管反应性较强。14七、述情障碍与心身疾病 述情障碍（alexithmia），又译为情感难言症或情绪表达不能，1972年由Sifneos 首次提出，目前被认为是心身疾病的易感因素。这类人以缺乏用言语描述情感的能力，缺乏想象力及实用主义的思维方式为特征。述情障碍有原发性（人格有关）及继发性（因对抗慢性病的心理防御反应所致）之分。法国的M
15、arty及deMuzan（1963）首先组合了“操作性思维”（Pensee operatoire,operational thinking）一词来描述一些躯体性疾病的患者缺乏想象并很少说明其日常生活的现象；这种人的认知方式是具体的，局限的和刻板的。1973年Sifneos 在他的论文中提出了“述情障碍”这个术语来表达操作性思维等特征的集合体。述情障碍者由于难以区分情绪与躯体的障碍而以各种躯体不适来表达，对一般的分析性心理治疗产生阻抗而难以见效，而行为治疗如松弛、自我训练以及暗示等可能有效，必要时需对症用药。15第四节 心身疾病的防治原则 一、心身疾病的预防 心身疾病是心理、社会和生物学各种因素
16、相互作用的产物。心身疾病的预防原则为主要有：1.心境乐观、心胸宽大，减少负性情绪对健康的不利影响；2.健全人格，正确认知各种生活事件；3.养成健康行为习惯与生活方式，矫正各种不良的行为；4.劳逸结合，不超负荷工作，学会心身放松技术。心身疾病大多直接表现的是各种症状和体征，所以很多预防措施只是针对这些临床症状，而忽略了心理和社会方面的因素。因此，在心身疾病的发病中起更重要作用的是心理社会因素，所以预防也更应该侧重于这些因素。16二、心身疾病的诊断 心身疾病的诊断包括两个方面：躯体诊断和心理诊断。躯体诊断的方法与原则与诊断学中相同。需要注意的是，某些病人可能有许多躯体症状，而没有相应器官的组织损害
17、。这些躯体症状可能是病人心理问题的躯体化表现，或者说是“心理-植物神经症候群”或急性心理应激反应。医生在诊断时应想到这些可能性。心理诊断则靠心理检查，心理检查的常用方法是会谈法、心理测验、心理生理学检查和行为观察等。心理诊断所涉及的心理方面有病人的个性特点；病人当前的心理状态；致病的心理社会因素；人际关系、早年生活经历、家庭与社会背景等情况。心理诊断的目的是了解该疾病的心身关系及其程度，以便在疾病的防治中采取必要的心理学干预措施 17四、心身疾病的治疗 心身疾病的治疗要兼顾病人的躯体和心理两方面。一方面要采用有效的生物医学手段在躯体水平上处理实在的病理过程，即使躯体症状得到缓解；另一方面必须对
18、心理、社会因素加以干预或治疗，即消除疾病的心理病因。1.目的 帮助患者消除致病的心理社会因素，消除应激源；提高患者的认识水平，增强患者对变化的应对能力；矫正应激引起的生理反应，以减轻其对身体器官的冲击。2.方法 环境再适应 有针对性地进行心理治疗与心理护理 矫正不良行为和习惯 药物治疗 18第五节 常见的心身疾病 一、冠心病 冠心病是最常见的心身疾病之一，也是严重危害人们的健康的疾病之一。除年龄、性别、血脂异常、高血压、吸烟、糖尿病、肥胖、体力活动少以及家族史是公认的危险因素外，心理社会因素在冠心病的发病中也起着重要作用。心理社会因素一般表现有下列几点。1.生活事件和心理应激 如亲人死亡、战争
19、灾难、环境的变化和工作的压力过大，在引起应激反应的同时增加了冠心病的发病可能。2.A型行为类型与冠心病 A型行为是B型行为患病率的2倍。总结国内外临床经验，对于冠心病的处理最好在药物治疗的同时配合生理心理治疗，方可提高治愈率，巩固治疗效果。19二、原发性高血压 原发性高血压是最早确定的心身疾病之一，在世界上发病率很高，而近年来还有上升趋势。高血压也是多因素疾病，除高盐饮食、肥胖和家族史等原因外，心理社会因素也参与发病，主要表现为：1.生活事件和心理应激 流行病学调查显示，在高应激区（即指社会条件差、暴力行为多、人口密度高、迁居率高和离婚率高的地区），人群中高血压的发病率高于低应激区。2.人格特
20、征与高血压 一般认为高血压病人具有易激动、刻板主观、求全责备、不善表达情绪、压抑情绪但又难以控制情绪。而近年来证明，药物治疗配合心理治疗的疗效优于单纯药物治疗。目前主要是采用行为治疗的一些方法，发展较快的是从生物反馈和松弛随意控制为基础的治疗方法。20三、支气管哮喘 支气管哮喘的临床症状表现主要为阵发性的带有哮鸣音的呼气性呼吸困难。发作时间长短不一，发病原因除了与过敏体质、感染及变态反应有关外，心理社会因素也是重要触发因素之一。一般认为是复合因素之一，单纯的心理因素发生支气管哮喘极为少见。1.生活事件和心理应激 在儿童哮喘病人中心理社会因素显得更为重要。2.人格特征与支气管哮喘 有报道认为哮喘
21、患者过分依赖、幼稚、敏感和过于被动，有些人有神经质。其应用行为治疗有三个目的：改善肺功能；改变不利的情绪；改变不利的与哮喘有关的行为和家庭模式。在发作状态应给予支气管扩张剂，抗组织胺药物治疗。21四、消化性溃疡 消化性溃疡是人类的常见病，其发病与心理社会因素的作用密切相关。1.生活事件和心理应激 情绪变化能引起胃液分泌及运动功能异常，因此情绪因素是消化性溃疡的发病原因之一。2.个性偏移与消化性溃疡 个性偏移在发病中也起一定的作用。胃、十二指肠溃疡患者的个性特点是：独立与依赖之间的矛盾，不好交往，行动上因循守旧，被动、顺从、依赖性强，情绪不稳定，而且过分关注自己。胃、十二指肠溃疡病的药物治疗包括
22、抗酸剂、护胃剂，自主神经阻断剂，情绪不安定的患者给予精神安定剂。有抑郁倾向者给予抗抑郁剂。同时还应进行饮食疗法，并避免生活上紧张应激。22五、糖尿病 其病因包括遗传、肥胖、感染、缺乏体力活动、妊娠、情绪紧张等因素，可能是遗传因素和环境因素相互作用的结果。很多实验证明心理社会因素与糖尿病发病的关系很密切。1.生活事件和心理应激各 种原因造成的情绪改变等等，使全身处于应激状态，增加了儿茶酚胺、肾上腺皮质醇等抗胰岛素分泌作用的激素含量，致使血糖升高诱发糖尿病。2.个性特征与糖尿病 表现为内向和情绪不稳定,Lustman等人通过对糖尿病患者的调查发现，他们具有回避痛苦和不善于延迟的满足。心理治疗常采用
23、认知行为治疗。集体与个别的心理治疗的方法均有很好的疗效，特别是采用合理情绪疗法为主的集体心理治疗疗效较佳，肌电反馈松弛训练往往也有较好的疗效。23六、恶性肿瘤 近几十年的行为医学研究显示，心理社会因素是癌症形成的重要影响因素之一；同样，癌症病人的不良心理行为反应，也会严重影响病情的发展和患者的生存。关于心理社会因素与癌症之间的关系，Lucas R(1982)认为：具有某些心理特征的人，较容易患癌症；癌症的发展和内分泌和免疫防御功能有关，后者又受患者本人情绪和行为反应的影响；表现某种心理行为反应特点的癌症病人，其生存期较短；采用情绪支持和行为干预等心理治疗方法，可使癌症病人的平均生存期延长一倍。癌症的发生、发展、转归与心理社会因素有密切关系。1.应激、精神紧张与癌症 2.个性特征与癌症 近来各种研究表明抑郁的情绪可提高癌的患病率和死亡率。很多研究认为癌症病人存在C型行为特征。24
