1、医院获得性肺炎初始充分治疗医院获得性肺炎初始充分治疗四川大学华西医院四川大学华西医院呼吸与危重症医学科 梁宗安1概述概述2医院获得性肺炎（医院获得性肺炎（HAPHAP）HAP指患者入院时不存在，也不处于感染的潜伏期，而于入院 48h后在医院发生的肺实质感染?入院24h内出现的肺炎，不属HAP病人出院时正值感染潜伏期，出院后发生的肺炎，仍应考虑 HAP一般HAP均发生在入院72h之后 机械通气相关性肺炎(VAP)指气管插管(切开)机械通气48-72h后至撤机拔管后48h内并发的肺炎?部分重症HAP需机械通气者应按VAP处理3医疗机构相关性肺炎医疗机构相关性肺炎（Health Care Assoc
2、iated Pneumonia,HCAP）感染前感染前9090天内曾住院，住院时间天内曾住院，住院时间 2 2天天 住在老年护理院或康复机构中住在老年护理院或康复机构中 感染前感染前3030天内接受过静脉抗生素治疗、化疗或天内接受过静脉抗生素治疗、化疗或创伤处理创伤处理 在医院或门诊定期接受血液透析在医院或门诊定期接受血液透析20192019年年ATSATS指南指南4HAPHAP的流行病学的流行病学发病率发病率?国外：国外：0.50.5?1.0%1.0%（最高（最高5.0%5.0%），院内感染的第二位），院内感染的第二位(占感染占感染总数总数1515?20%)20%)；ICUICU内第一位（内
3、第一位（25%25%）；机械通气者高达）；机械通气者高达1818?60%60%（增（增6 6?2020倍）倍）?国内：国内：1.31.3?3.4%3.4%，院内感染第一位，院内感染第一位(占占29.529.5?45.2%);45.2%);?全国医院感染监控管理基地：全国医院感染监控管理基地：2019-20192019-2019年年100100余所医院院内余所医院院内感染总现患率感染总现患率5.22%4.77%5.22%4.77%，HAPHAP则则1.8%1.94%1.8%1.94%5HAPHAP的流行病学的流行病学病死率病死率?美国美国HAP 18.8%HAP 18.8%，HCAP 19.8%
4、HCAP 19.8%，VAP 29.3%VAP 29.3%，为院内感染，为院内感染的首要死因（的首要死因（2019ATS2019ATS年会），年会），HAPHAP全因死亡率达全因死亡率达30%30%?70%70%?美国每例美国每例HAPHAP住院延长住院延长7 7?9 9天，多花费天，多花费4 4万美元；每年为此花万美元；每年为此花费费1212?2020亿美元亿美元?国内：国内：24.1%24.1%（5151篇篇44684468例）例）?住院延长住院延长3131天，每例多花费数万余元天，每例多花费数万余元6HAPHAP的发病机制（的发病机制（1 1）呼吸道防御功能受损：气道纤毛粘液清除系统受呼
5、吸道防御功能受损：气道纤毛粘液清除系统受损，上皮细胞间纤维连接蛋白和损，上皮细胞间纤维连接蛋白和 SIgASIgA被炎细胞产被炎细胞产生的蛋白酶所破坏，受体暴露，细菌易于黏附，生的蛋白酶所破坏，受体暴露，细菌易于黏附，气管插管使咳嗽、咳痰及吞咽机制受抑等气管插管使咳嗽、咳痰及吞咽机制受抑等口咽部病原体的定植：住院口咽部病原体的定植：住院 5d5d口咽部及上呼吸口咽部及上呼吸道为正常菌群和院外肺炎病原菌，道为正常菌群和院外肺炎病原菌，?5d5d（尤其住（尤其住ICUICU）G-G-杆菌和金葡菌定植杆菌和金葡菌定植7HAPHAP的发病机制（的发病机制（2 2）胃内细菌移行至下呼吸道机：胃液胃内细菌
6、移行至下呼吸道机：胃液 pH4pH4时，胃内细菌过度时，胃内细菌过度生长，通过胃生长，通过胃-食道反流至咽部，误吸进入下呼吸道食道反流至咽部，误吸进入下呼吸道G-G-杆菌产黏附素：黏附是定植的第一步，定植杆菌产黏附素：黏附是定植的第一步，定植 感染感染医源性感染：污染的器械（湿化器、雾化器、呼吸机管道、医源性感染：污染的器械（湿化器、雾化器、呼吸机管道、吸痰管）及医护人员的手导致病原菌交叉感染；污染的雾化吸痰管）及医护人员的手导致病原菌交叉感染；污染的雾化气溶胶微粒小，直接进入下呼吸道，多为耐药菌气溶胶微粒小，直接进入下呼吸道，多为耐药菌手术后肺炎的发病机制手术后肺炎的发病机制8术后肺炎的发病
7、机制术后肺炎的发病机制(1)(1)?气管插管及全麻：正常净化及吞噬功能受损，绕气管插管及全麻：正常净化及吞噬功能受损，绕过鼻、咽天然防御机制，病原菌易于进入并定植过鼻、咽天然防御机制，病原菌易于进入并定植于下呼吸道于下呼吸道?肌松剂易致误吸肌松剂易致误吸?PedersonPederson：70217021例术后病人，全麻者例术后病人，全麻者 4.5%4.5%有术有术后肺并发症，用肌松剂者达后肺并发症，用肌松剂者达 12.7%12.7%?301301一附院一附院151151例术后肺炎，例术后肺炎，75%75%为全麻者为全麻者9术后肺炎的发病机制术后肺炎的发病机制(2)(2)?通气方式的改变：胸、
8、上腹部术后通气呈持续低通气方式的改变：胸、上腹部术后通气呈持续低V VT T，缺乏，缺乏自发性叹息样深吸气，自发性叹息样深吸气，FRCFRC明显降低，下肺微小肺不张及明显降低，下肺微小肺不张及小气道闭陷小气道闭陷?手术刺激内脏器官，致膈肌反射性抑制，腹式呼吸手术刺激内脏器官，致膈肌反射性抑制，腹式呼吸?胸式胸式呼吸，下肺动度减小，分泌物潴留，感染接踵而至呼吸，下肺动度减小，分泌物潴留，感染接踵而至?上腹带、腹胀气和仰卧位更限制膈肌收缩，加重下肺膨胀上腹带、腹胀气和仰卧位更限制膈肌收缩，加重下肺膨胀不全不全10HAPHAP的预防的预防?提高医务人员预防 HAP的意识，制定洗手、无菌操作制度并严格
9、执行；缩短住院日?监测高危病人（住 ICU者）HAP的发生率?及时脱呼吸机，每 4?7天更换管道，冷凝水弃远离病人处?呼吸器械的清洗消毒?尽量减少侵入性管道的留置?患者取半卧位或侧卧位，尽量减少误吸的危险?机械通气者尽量清除声门下气囊上分泌物，防止流入下呼吸道?术前术后深吸气及有效咳嗽练习?不提倡预防用抗生素11HAP的抗菌药物治疗的抗菌药物治疗正确的药物正确的药物+适当的剂量适当的剂量良好的临床效果良好的临床效果+恰当的治疗时机与疗恰当的治疗时机与疗程程12Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired,Venti
10、lator-associated,andHealthcare-associated Pneumonia.American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine:2019,171(4):388-416抗菌药物治疗策略13抗菌药物治疗策略抗菌药物治疗策略降阶梯治疗降阶梯治疗疑似疑似HAP/VAP不动杆菌？不动杆菌？ESBLs军团菌？军团菌？MRSA?铜绿假单胞菌？铜绿假单胞菌？初始广谱抗菌药物治疗初始广谱抗菌药物治疗若检测阴性，停若检测阴性，停用抗菌治疗用抗菌治疗微生物检测结果？微生物检测结果？根据检测结果换窄谱抗菌根据检测结果换窄谱抗
11、菌药治疗药治疗临床效应出现慢，临床效应出现慢，或分离出非发酵或分离出非发酵菌，则延长菌，则延长抗菌药物疗程抗菌药物疗程临床效果？临床效果？若临床效果好，若临床效果好，且没有分离出非发且没有分离出非发酵菌酵菌则缩短治疗则缩短治疗14Antimicrobial Treatment of Ventilator-Associated Pneumonia David R Park MD.Respiratory Care,2019;50(7):932-955经验性抗菌治疗经验性抗菌治疗初始经验性治疗是影响初始经验性治疗是影响 HAPHAP预后最重要的因素。初始经验治疗不足或不合理病死率预后最重要的因素。初
12、始经验治疗不足或不合理病死率明显增高明显增高及时诊断及时诊断 HAPHAP，尽早开始经验性治疗，起病，尽早开始经验性治疗，起病 4 4?8h8h内用药可明显提高治愈率，内用药可明显提高治愈率，4h4h内内用药病死率最低用药病死率最低 HAPHAP的严重度是经验性用药的重要依据的严重度是经验性用药的重要依据熟知所在医院及科室细菌学流行趋势和耐药谱是经验性选择药物的重要依据熟知所在医院及科室细菌学流行趋势和耐药谱是经验性选择药物的重要依据15抗菌药物选择策略抗菌药物选择策略16抗菌药物选择策略抗菌药物选择策略抗菌药物治疗原则抗菌药物治疗原则?根据当地微生物学数据、医疗费用、根据当地微生物学数据、医
13、疗费用、设施条件和处方限制等因素选择具体药物设施条件和处方限制等因素选择具体药物是否具有多药耐药菌感染的危险因素是否具有多药耐药菌感染的危险因素对于具备任何一项或多项对于具备任何一项或多项 MDRMDR致病菌感染致病菌感染危险因素的患者，初始治疗应包括对危险因素的患者，初始治疗应包括对 MRSAMRSA和铜绿假单胞菌敏感的抗菌药物和铜绿假单胞菌敏感的抗菌药物初始治疗应选广谱抗菌药物或者联合治疗，常用的三种抗菌药物包初始治疗应选广谱抗菌药物或者联合治疗，常用的三种抗菌药物包括两种抗假单胞菌抗菌药物以及一种抗括两种抗假单胞菌抗菌药物以及一种抗 MRSAMRSA的抗菌药物的抗菌药物了解最近两周内患者
14、曾用过的抗菌药物种类，以免重复使用了解最近两周内患者曾用过的抗菌药物种类，以免重复使用恰当的抗菌药物剂量、用药时间间隔以及疗程恰当的抗菌药物剂量、用药时间间隔以及疗程尽快给予初始抗菌药物治疗尽快给予初始抗菌药物治疗1.Diagnosis and Treatment of Ventilator-Associated Pneumonia Ilana Porzecanski,and David L.Bowton,Chest 2019;130;597-6042.Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired,Ventilat
15、or-associated,andHealthcare-associated Pneumonia.American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine:2019,171(4):17388-416抗菌药物选择策略抗菌药物选择策略依据风险程度依据风险程度?低风险低风险HAPHAP患者患者?非抗铜绿假单胞菌的第非抗铜绿假单胞菌的第3 3代头孢菌素；代头孢菌素；或或 内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂?高风险高风险HAPHAP患者患者?经验性抗菌药物抗菌谱需涵盖革兰阴性病原菌，如铜绿假单胞菌经验性抗菌药物抗菌谱需涵盖革兰阴性病
16、原菌，如铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌；需选用亚胺培南（可加用氨基苷类），或及鲍曼不动杆菌；需选用亚胺培南（可加用氨基苷类），或内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂+氟喹诺酮类；疑有氟喹诺酮类；疑有MRSAMRSA者，应者，应用万古霉素用万古霉素?根据病原学检测结果进行降阶梯治疗根据病原学检测结果进行降阶梯治疗Scott A.Flanders,Harold R.Collard,and Sanjay Saint.Nosocomial pneumonia:State of the science.Am J InfectControl 2019;34:84-93.18抗菌药物选择策略抗菌药物选
17、择策略依据患者组别依据患者组别ATS分组第 1 组病原菌革兰阴性肠道细菌：大肠埃希菌、克雷伯菌、变形杆菌、粘质沙雷菌、流感嗜血杆菌、MSSA、肺炎链球菌第1组中出现的病原菌+厌氧菌金葡菌嗜肺军团菌铜绿假单胞菌第1组中出现的病原菌+放线菌铜绿假单胞菌MRSA抗菌药物的选择如疑有肠球菌，则选用第3代非抗铜绿假单胞菌的头孢菌素；或内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂若对青霉素类过敏，则选用氟喹诺酮类或者联合克林霉素若对青霉素类过敏，则选用氟喹诺酮类或者联合克林霉素与氨曲南与氨曲南第1组的抗菌药物+克林霉素或克林霉素或内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂万古霉素（除非排除万古霉素（
18、除非排除MRSA）红霉素红霉素+/-利福平利福平按照严重的按照严重的 HAP 标准治疗标准治疗第1组的抗菌药物+氨基苷类抗菌药物 或者 环丙沙星+下列一种：抗铜绿假单胞菌青霉素类抗铜绿假单胞菌内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂氨曲南氨曲南亚胺培南亚胺培南/美罗培南美罗培南用用/不用不用 万古霉素万古霉素第 2 组第 3 组19Marin H Kollef.Appropriate Empiric Antimicrobial Therapy of Nosocomial Pneumonia:The Role of the Carbapenems.Respiratory Care,2019
19、,49(12):1530-1541抗菌药物选择策略抗菌药物选择策略依据病原菌种类依据病原菌种类病原菌铜绿假单胞菌抗菌药物联合治疗抗铜绿假单胞菌头孢菌素，或抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类，或内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂+氨基苷类 或者 氟喹诺酮类氟喹诺酮类患者曾经使用过氟喹诺酮类：患者曾经使用过氟喹诺酮类：抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类+氨基苷类碳青霉烯类敏感菌：碳青霉烯类碳青霉烯类中度耐药：碳青霉烯类+氨基苷类碳青霉烯类高度耐药：利福平利福平+碳青霉烯类，如对利福平敏感或仅中度耐药，则选用替加环素？鲍曼不动杆菌产ESBL/AmpC 肠杆菌替加环素，碳青霉烯类Despoina Koulen
20、ti and Jordi Rello.Gram-negative bacterial pneumonia:aetiology and management.Current Opinion in Pulmonary Medicine 2019,12:19820420恰当的抗菌药物恰当的抗菌药物治疗剂量、治疗时机与疗程治疗剂量、治疗时机与疗程212019年年ATS/IDSA指南指南抗菌药物治疗剂量抗菌药物治疗剂量抗菌药物抗菌药物抗假单胞菌头孢菌素抗假单胞菌头孢菌素头孢他啶头孢他啶头孢吡肟头孢吡肟抗假单胞菌碳青霉烯类抗假单胞菌碳青霉烯类亚胺培南亚胺培南美罗培南美罗培南-内酰胺内酰胺/-内酰胺酶抑制剂
21、内酰胺酶抑制剂哌拉西林哌拉西林-他唑巴坦他唑巴坦抗假单胞菌喹诺酮类抗假单胞菌喹诺酮类环丙沙星环丙沙星左氟沙星左氟沙星氨基糖苷类氨基糖苷类阿米卡星阿米卡星庆大霉素庆大霉素妥布霉素妥布霉素万古霉素万古霉素利奈唑胺利奈唑胺22剂量剂量2 g/8 h12 g/812 h500 mg/6 h或或1 g/8 h1 g/8 h4.5 g/6 h400 mg/8 h750 mg/d20 mg/kg/d7 mg/kg/d7 mg/kg/d15 mg/kg/12 h600 mg/12 hGuidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired,V
22、entilator-associated,andHealthcare-associated Pneumonia.American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine:2019,171(4):388-416恰当的治疗时机恰当的治疗时机死亡率死亡率80%一旦疑似一旦疑似 HAP 感染，应该尽早感染，应该尽早开始恰当的经验性抗菌药物治开始恰当的经验性抗菌药物治疗疗死亡率（%）60%40%post-BALresult20%post-BALpre-BALBAL：支气管肺泡灌洗：支气管肺泡灌洗Luna CM,Vujacich P,Nieder
23、man MS,Vay C,Gherardi C,Matera J,Jolly EC.Impact of BAL data on the therapy and outcome of23ventilator-associated pneumonia.Chest 2019;111(3):676685.恰当的疗程恰当的疗程一般原则一般原则?通常抗菌药物治疗通常抗菌药物治疗HAP/VAPHAP/VAP的疗程为的疗程为7 7天；天；如果症状和体征持续，疗程可长于如果症状和体征持续，疗程可长于7 7天：天：?发热发热 38 38C C?白细胞增多白细胞增多 10000/10000/L L?肺炎胸片没有改善
24、肺炎胸片没有改善?持续脓性分泌物持续脓性分泌物?在确保疗效的前提下，尽可能缩短疗程。在确保疗效的前提下，尽可能缩短疗程。24Marin H Kollef.Appropriate Empiric Antimicrobial Therapy of Nosocomial Pneumonia:The Role of the Carbapenems.Respiratory Care,2019,49(12):1530-1541抗菌药物短程治疗抗菌药物短程治疗缩短疗程的临床指标缩短疗程的临床指标?体温体温 38.3 38.3 白细胞白细胞 101010109 9/L/L?PaOPaO2 2/FiO/FiO2
25、 2比值比值 250250使用抗菌药物治疗使用抗菌药物治疗6 6天内天内出现出现临床肺部感染评分（CPIS）：体温、白细胞计数、支气管分泌物的脓性程度、氧饱和度和 X-线胸片结果Thea de Jesus Chuaa and Thomas M.File Jr.Current Opinion in Infectious Diseases 2019,19:18518825抗菌药物短程治疗抗菌药物短程治疗CPISCPIS的指导意义的指导意义CPIS 6试验组CPIS 6标准组抗菌药物疗程耐药率死亡率、ICU入住时间3天13%9.8天33%10 21天无统计学意义CPIS6时，没有必要延长抗菌药物疗程
26、，否则会增加耐药率的产生；而缩短抗菌药物疗程并没有增加时，没有必要延长抗菌药物疗程，否则会增加耐药率的产生；而缩短抗菌药物疗程并没有增加死亡率和死亡率和ICU驻留时间驻留时间26Thea de Jesus Chuaa and Thomas M.File Jr.Current Opinion in Infectious Diseases 2019,19:185188抗菌药物短程治疗抗菌药物短程治疗临床指南的影响临床指南的影响临床指南临床指南（推荐（推荐7天充分抗菌药物治疗）有助于合理使用抗菌药物，天充分抗菌药物治疗）有助于合理使用抗菌药物，缩短抗菌药物疗程，并增加充分治疗的可能性缩短抗菌药物疗程
27、，并增加充分治疗的可能性30指南实施之后指南实施之前242014.8临床指南实施之后，临床指南实施之后，疗程缩短，疗程缩短，VAP复发复发率降低，且无不利影率降低，且无不利影响响7.7108.60疗程(天)VAP复发率(%)27Ibrahim EH,Ward S,Sherman G,et al.Experience with a clinical guideline for the treatment of ventilator-associated pneumonia.Crit Care Med 2019;29:11091115.比较比较VAPVAP成年患者接受成年患者接受 8 8天和天和1
28、515天抗菌药物治疗的疗效天抗菌药物治疗的疗效死亡率与感染复发率死亡率与感染复发率308天疗程组15天疗程组 18.827.925.428.9262017.210028天时死亡率(%)60天时死亡率(%)肺部感染复发率(%)?两组患者死亡率、肺部感染复发率无显著性差异两组患者死亡率、肺部感染复发率无显著性差异抗菌药物短程治疗方案并没有增加死亡率和复发率抗菌药物短程治疗方案并没有增加死亡率和复发率28Jean Chastre,Michel Wolff,Jean-Yves Fagon,et al.JAMA,2019;290(19):2588-2598.恰当的抗菌药物恰当的抗菌药物治疗剂量、治疗时机
29、与疗程治疗剂量、治疗时机与疗程1.1.2.2.一旦疑似一旦疑似 HAP HAP 感染，应该尽早开始经验性抗菌药物治疗感染，应该尽早开始经验性抗菌药物治疗建议在初始广谱抗菌药物治疗建议在初始广谱抗菌药物治疗 7272小时后对小时后对VAPVAP患者进行重患者进行重新评估新评估对于接受抗菌药物充分初始治疗的对于接受抗菌药物充分初始治疗的 VAPVAP患者患者（除外非发酵菌感染），缩短抗菌药物疗程（除外非发酵菌感染），缩短抗菌药物疗程3.3.是可行的；对于伴有非发酵菌感染和是可行的；对于伴有非发酵菌感染和ARDSARDS的的VAPVAP患者，则需进行进一步研究患者，则需进行进一步研究以确定最佳抗菌药
30、物疗程。以确定最佳抗菌药物疗程。29Thea de Jesus Chuaa and Thomas M.File Jr.Current Opinion in Infectious Diseases 2019,19:185188不充分治疗的影响不充分治疗的影响30VAP初始恰当治疗延误与不恰当治疗初始恰当治疗延误与不恰当治疗定义定义?充分治疗：充分治疗：?抗菌药物的抗菌谱涵盖所有临床分离菌（血液分离菌或者抗菌药物的抗菌谱涵盖所有临床分离菌（血液分离菌或者BALBAL培养培养 10104 4cfu.mLcfu.mL-1-1）在在VAPVAP发生时即刻根据抗菌药物敏感度进行治疗发生时即刻根据抗菌药物敏
31、感度进行治疗?不充分治疗：不充分治疗：?ITIT 选择抗菌药物的抗菌谱未涵盖临床分离菌选择抗菌药物的抗菌谱未涵盖临床分离菌DIATDIAT诊断诊断VAPVAP的的2424小时小时内内才给予抗菌药物充分治疗或者诊断之才给予抗菌药物充分治疗或者诊断之前前CPIS 5CPIS 5分才给予抗菌药物充分治疗分才给予抗菌药物充分治疗31C.M.Luna,P.Aruj,M.S.Niederman,et al.Eur Respir J 2019;27:158164VAPVAP初始恰当治疗延误与不恰当治疗初始恰当治疗延误与不恰当治疗死亡率死亡率p=0.007p=0.036100%75%死亡死亡率率50%p=0.
32、009AT：充分治疗：充分治疗IT：不恰当治疗：不恰当治疗DIAT：初始恰当：初始恰当治疗延误治疗延误75%58%29%64%25%0%充分治疗ITDIATIT/DIAT充分治疗组患者死亡率明显低于不恰当治疗组和初始恰当治疗延误充分治疗组患者死亡率明显低于不恰当治疗组和初始恰当治疗延误组组32C.M.Luna,P.Aruj,M.S.Niederman,et al.Eur Respir J 2019;27:158164不恰当治疗的影响不恰当治疗的影响死亡率死亡率75%死亡率（%）p 0.001?52.1%50%?不恰当治疗明显增加医院死亡率多因素回归分析显示，不恰当治疗可使死亡危险增加4 25%
33、23.5%倍以上0%恰当治疗不恰当治疗Kollef MH,Sherman G,Ward S,Fraser VJ.Inadequate antimicrobial treatment of infections:a risk factor for hospital mortality among critically ill patients.Chest 2019;115(2):462474.33HAPHAP的针对性治疗的针对性治疗卫生部全国细菌耐药监测卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin)(Mohnarin)2019-20192019-2019年度报告年度报告1372013720株铜绿假单
34、胞菌的耐药率株铜绿假单胞菌的耐药率1001008080耐耐药药率率6060404021.325.339.728.829.932.333.2(%)(%)20200 0头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦头孢吡头孢吡肟肟环丙沙环丙沙星星头孢他头孢他啶啶哌拉西林哌拉西林/他唑他唑巴坦巴坦亚胺培南亚胺培南左氧沙左氧沙星星如何应对绿脓杆菌的挑战如何应对绿脓杆菌的挑战?所有抗生素对绿脓杆菌敏感性逐年下降所有抗生素对绿脓杆菌敏感性逐年下降?绿脓杆菌耐药机制复杂绿脓杆菌耐药机制复杂,有待深入研究有待深入研究?绿脓杆菌爆发流行与医院管理有关绿脓杆菌爆发流行与医院管理有关,非完全药物问题非完全药物问题,应应考虑：考虑：
35、是否定植菌，而非病原菌？是否克隆株传播？是否需加强科室感染管理,如洗手，隔离等?较好的治疗方法是联合用药较好的治疗方法是联合用药抗绿脓?-内酰胺类+氨基糖苷类是较好的配伍，也可+环丙沙星76137613株鲍曼不动杆菌的耐药率株鲍曼不动杆菌的耐药率1001008080耐耐药药率率606045.859.748.85054.2(%)(%)404023.4202013.40 0头孢哌酮头孢哌酮/舒巴舒巴坦坦亚胺培南亚胺培南左氧沙左氧沙星星哌拉西林哌拉西林/他唑他唑巴坦巴坦头孢吡头孢吡肟肟头孢他啶头孢他啶环丙沙环丙沙星星不动杆菌?院内肺炎常见病因院内肺炎常见病因(3-5%)(3-5%)，环境中普遍存在，
36、环境中普遍存在,抵抗力强，抵抗力强，在干燥的物体表面存活在干燥的物体表面存活1313天，远远超过其他天，远远超过其他G G-杆菌杆菌(几小几小?时到时到3 3天天)?医务工作者手上最常分离到的医务工作者手上最常分离到的G G杆菌杆菌?对抗菌素耐药日趋严重，耐药机制复杂对抗菌素耐药日趋严重，耐药机制复杂?不动杆菌对三、四代头孢的敏感率迅速下降不动杆菌对三、四代头孢的敏感率迅速下降?头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦是治疗的选择，耐药率最低，联用米诺环素，舒巴坦是治疗的选择，耐药率最低，联用米诺环素，替加环素替加环素?亚胺培南、美罗培南仍然保持较高的敏感率亚胺培南、美罗培南仍然保持较高的敏感率3931473
37、147株嗜麦芽窄食单胞菌的耐药率株嗜麦芽窄食单胞菌的耐药率1001008080耐耐药药率率98.4606046.553(%)(%)4040202014.70 0左氧沙左氧沙星星头孢哌酮头孢哌酮/舒巴舒巴坦坦环丙沙星环丙沙星38.620.817头孢他啶头孢他啶哌拉西林哌拉西林/他唑他唑巴坦巴坦头孢吡头孢吡肟肟亚胺培南亚胺培南嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌?喹喏酮类（左氧氟沙星、莫西沙星）+含酶抑制剂的?-内酰胺类（头孢哌酮/舒巴坦，替卡西林/克拉维酸）或氨曲南?复方新诺明、米诺环素+头孢哌酮/舒巴坦41产产ESBLs 与与AmpC 酶细菌的比较酶细菌的比较?编码基因主要位于质粒编码基因主要位于
38、质粒?编码基因主要位于染色体编码基因主要位于染色体常见于大肠、克雷伯杆菌等肠杆菌常见于大肠、克雷伯杆菌等肠杆菌?常见于肠杆菌属（阴沟、产气）、常见于肠杆菌属（阴沟、产气）、沙雷、假单胞、吲哚阳性变形、沙雷、假单胞、吲哚阳性变形、枸枸科细菌，绿脓、不动杆菌科细菌，绿脓、不动杆菌酶抑制剂部分有效酶抑制剂部分有效头酶素类常有效头酶素类常有效碳青酶烯类最有效碳青酶烯类最有效三、四代头孢等三、四代头孢等?-内酰胺类多无效内酰胺类多无效?橼酸菌属橼酸菌属酶抑制剂、头酶素类无效酶抑制剂、头酶素类无效碳青酶烯类最有效碳青酶烯类最有效四代头孢有效，高产酶株效差四代头孢有效，高产酶株效差耐万古霉素肠球菌耐万古霉素
39、肠球菌(VRE)(VRE)强调预防隔离强调预防隔离 利奈唑胺（利奈唑胺（Linezolid):Linezolid):对对VREVRE所致肺炎有效（骨髓所致肺炎有效（骨髓 抑制）抑制）奎奴普汀奎奴普汀/达福普汀（达福普汀（SynercidSynercid）:对屎肠球菌活性优于粪肠球对屎肠球菌活性优于粪肠球菌（非结合性胆红质升高）菌（非结合性胆红质升高）达托霉素（达托霉素（DaptomycinDaptomycin）:对对VREVRE及耐利奈唑酮者仍有活力及耐利奈唑酮者仍有活力,对粪肠球菌活性优于屎肠球菌对粪肠球菌活性优于屎肠球菌 替格环素（替格环素（TigecyclineTigecycline）:
40、对屎肠球菌对屎肠球菌MICMIC低低,对不动杆菌也有对不动杆菌也有良好活性良好活性,尚无治疗尚无治疗VREVRE肺炎的报道肺炎的报道MRSA/MRSE?“超级病菌超级病菌”在美国的统计，其导致的死亡在美国的统计，其导致的死亡人数超过人数超过AIDSAIDS所致死亡的人数所致死亡的人数重症重症CAPCAP、HAPHAP经验性用药需要覆盖病原菌经验性用药需要覆盖病原菌选用药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁选用药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、利奈唑胺预防强调预防强调“手卫生手卫生”44IPFD?宿主因素、临床特征、病原微生物学检查、病理病原学拟诊、临床诊断、确诊经验性治疗、临床
41、诊断治疗、确诊治疗念珠菌是否治疗，取决于临床判断，痰培养阳性一般不需要选用抗真菌药物。白念氟康唑，非白念伊曲康唑、伏立康唑、AMB、卡泊芬净等隐球菌氟康唑曲霉伊曲康唑、伏立康唑、AMB、卡泊芬净等卡氏肺孢子菌SMZco45IFD的治疗策略以中性粒细胞减少症为例治疗治疗预防用药预防用药414039383736经验用药经验用药先发治疗先发治疗确诊治疗确诊治疗患病可能性患病可能性10体体温温(C)培养培养+组织组织+粒粒细细胞胞01未患病未患病可能患病可能患病高度可疑高度可疑已患病已患病0.1-14-7071421283542495663中性粒细胞减少症的患病时间中性粒细胞减少症的患病时间46Cou
42、rtesy of Ben DePauw,MD,EORTC.细菌耐药的临床对策寻找新的抗感染药物限制人以外(畜牧业)使用合理使用抗感染药物-新药越来越少-减少对人类的影响减少抗生素选择性压力加强抗感染药物的临床管理-分级和分线加强医院感染的控制-减少耐药菌株院内传播PDR“90-60”法则法则47替加环素 Tigecycline?甘氨酰环素类甘氨酰环素类(glycylcyclines)(glycylcyclines)抗菌谱极广抗菌谱极广?MRSMRS、PRSPPRSP、VREVRE?多重耐药革兰阴性菌多重耐药革兰阴性菌?脆弱拟杆菌等厌氧菌脆弱拟杆菌等厌氧菌?肺炎支原体等非典型病原体肺炎支原体等非
43、典型病原体?糖非发酵菌糖非发酵菌?对多重耐药不动杆菌具良好抗菌活性对多重耐药不动杆菌具良好抗菌活性?铜绿假单胞菌对其耐药铜绿假单胞菌对其耐药48替加环素 Tigecycline?多次给药时半衰期约为多次给药时半衰期约为 40h40h主要以原形排出，主要以原形排出，5959粪便排出，粪便排出，3333尿液排出尿液排出20192019年美国年美国FDAFDA批准用于批准用于?复杂性皮肤软组织感染复杂性皮肤软组织感染?复杂性腹腔感染复杂性腹腔感染?此后又进行此后又进行3 3项项期临床试验：期临床试验：?治疗社区和医院获得性肺炎治疗社区和医院获得性肺炎?万古霉素耐药肠球菌和甲氧西林耐药金葡菌感染万古霉
44、素耐药肠球菌和甲氧西林耐药金葡菌感染?耐药革兰阴性菌感染耐药革兰阴性菌感染给药方案为给药方案为100mg100mg负荷剂量负荷剂量 继以继以50mg q12h50mg q12h 静滴静滴主要不良反应为胃肠道反应主要不良反应为胃肠道反应49碳青霉烯类在经验性治疗中的应用碳青霉烯类在经验性治疗中的应用50碳青霉烯类治疗的适用情况碳青霉烯类治疗的适用情况?对于以下情况，应该考虑使用碳青霉烯类对于以下情况，应该考虑使用碳青霉烯类?晚发晚发HAP疑有多药耐药菌感染，包括产疑有多药耐药菌感染，包括产 ESBL和和AmpC 菌菌近期曾经住院治疗近期曾经住院治疗居住在疗养院居住在疗养院近期使用过抗菌药物近期使
45、用过抗菌药物具有感染多药耐药菌的危险因素具有感染多药耐药菌的危险因素以往抗菌药物治疗失败以往抗菌药物治疗失败Marin H Kollef.Appropriate Empiric Antimicrobial Therapy of Nosocomial Pneumonia:The Role of the Carbapenems.Respiratory Care,2019,49(12):1530-154151应用碳青霉烯类进行恰当经验性治疗应用碳青霉烯类进行恰当经验性治疗碳青霉烯类适用情况碳青霉烯类适用情况总体评价总体评价晚发或重症肺炎晚发或重症肺炎 可能致病菌可能致病菌如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌
46、、产如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、产ESBL和和AmpC 菌菌应根据当地流行病学资料选择经验性抗菌药物；初始抗菌药应根据当地流行病学资料选择经验性抗菌药物；初始抗菌药物抗菌谱应涵盖所有可能致病菌；当治疗误差幅度较小（如物抗菌谱应涵盖所有可能致病菌；当治疗误差幅度较小（如重症患者、高度怀疑多药耐药菌感染）时，碳青霉烯类可作重症患者、高度怀疑多药耐药菌感染）时，碳青霉烯类可作为一线治疗药物。为一线治疗药物。以往抗菌药物治疗失败以往抗菌药物治疗失败来自其他医疗机构的患者曾经接受抗菌药物治疗；使用碳青霉来自其他医疗机构的患者曾经接受抗菌药物治疗；使用碳青霉烯类作为二线治疗药物而非最后药物；如果病原菌对
47、碳青霉烯烯类作为二线治疗药物而非最后药物；如果病原菌对碳青霉烯类敏感，则确定并继续用其治疗；碳青霉烯类作为广谱抗菌药，类敏感，则确定并继续用其治疗；碳青霉烯类作为广谱抗菌药，对耐其他抗菌药物的革兰阴性菌保持较高活性。对耐其他抗菌药物的革兰阴性菌保持较高活性。Marin H Kollef.Appropriate Empiric Antimicrobial Therapy of Nosocomial Pneumonia:The Role of the Carbapenems.Respiratory Care,2019,49(12):1530-154152在经验性治疗中应用碳青霉烯类的证据在经验性治
48、疗中应用碳青霉烯类的证据微生物学微生物学?碳青霉烯类属于广谱抗菌药物，对多种革兰阴性和阳性菌，碳青霉烯类属于广谱抗菌药物，对多种革兰阴性和阳性菌，包括厌氧菌都有抗菌活性包括厌氧菌都有抗菌活性?尤其对产尤其对产ESBL和和AmpC 菌有效菌有效对非发酵革兰阴性菌如铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌有效对非发酵革兰阴性菌如铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌有效体外研究表明亚胺培南对某些革兰阳性菌如葡萄球菌有效体外研究表明亚胺培南对某些革兰阳性菌如葡萄球菌有效目前临床致病菌对碳青霉烯类耐药现象少见目前临床致病菌对碳青霉烯类耐药现象少见Marin H Kollef.Appropriate Empiric Antimi
49、crobial Therapy of Nosocomial Pneumonia:The Role of the Carbapenems.Respiratory Care,2019,49(12):1530-154153在经验性治疗中应用碳青霉烯类的证据在经验性治疗中应用碳青霉烯类的证据亚胺培南耐药性分析亚胺培南耐药性分析亚胺培南治疗时间100%9.4 6.3 天12.6 9.7 天89%百分率（%）50%11%0%未产生亚胺培南耐药产生亚胺培南耐药亚胺培南敏感性高，耐药出现时间延迟亚胺培南敏感性高，耐药出现时间延迟54Impact of Clinical Guidelines in the Ma
50、nagement of Severe Hospital-Acquired Pneumonia.Guy W.Soo Hoo,Y.Eugenia Wen,et al.Chest 2019;128:27782787在经验性治疗中应用碳青霉烯类的证据在经验性治疗中应用碳青霉烯类的证据抗菌药物对细菌杀菌速度的比较抗菌药物对细菌杀菌速度的比较100起始杀起始杀菌活性菌活性(%)98.286.148.143.499.9500南南南定星培配培他卡胺尼罗孢米亚培美头阿亚胺培南杀菌速度明显快于美罗培南，亚胺培南杀菌速度明显快于美罗培南，属于起始快速杀菌类药物属于起始快速杀菌类药物Evaluation of ant
