1、十八项十八项医疗核心制度解读医疗核心制度解读1前前 言言 制度就是在人类社会当中，用来衡量人们制度就是在人类社会当中，用来衡量人们行为规范的准则行为规范的准则 医院规章制度不但建立和维持了医院正常医院规章制度不但建立和维持了医院正常的工作秩序，也是保证医疗护理质量，提升医的工作秩序，也是保证医疗护理质量，提升医院科学管理，防范医疗差错，维护工作人员切院科学管理，防范医疗差错，维护工作人员切实利益的基本条件实利益的基本条件2医疗核心制度医疗核心制度 医务人员在正常医疗活动中必须遵守的规则医务人员在正常医疗活动中必须遵守的规则 有关权利义务的设定有关权利义务的设定 协调和处理医疗及其它各项工作的依
2、据协调和处理医疗及其它各项工作的依据 “核心核心”有二层涵义：有二层涵义：“基本的基本的”“”“重要的重要的”3作用作用:（1 1）防范医疗差错，防范医疗差错，维护维护利益的利益的目的：目的：提升医院科学管理水平，建立和维持提升医院科学管理水平，建立和维持医院正常的工作秩序医院正常的工作秩序4医疗核心制度医疗核心制度当前现状当前现状医院的医疗核心制度不完善医院的医疗核心制度不完善医务人员不熟知医疗核心制度医务人员不熟知医疗核心制度医疗核心制度执行不力医疗核心制度执行不力5医疗核心制度医疗核心制度内容内容 20052005年卫生部开展年卫生部开展“医院管理年活动医院管理年活动”，提出，提出医疗核
3、心制度包括医疗核心制度包括:首诊负责制度、三级医师查房首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、值班与交接班制度、手术分级制度管理制度、值班与交接班制度、手术分级制度等等1212项项制度制度6 20122012年年“医疗质量荆楚行医疗质量荆楚行”活动中又增加活动中又增加:临临床用血管理制度、医患沟通制度、手术安全核查床用血管理制度、医患沟通制度、手术安
4、全核查制度、转院转科制度、围手术期关键环节管理制制度、转院转科制度、围手术期关键环节管理制度与危急值报告制度度与危急值报告制度等等6 6项项制度制度7卫卫生部医疗质量管理办法生部医疗质量管理办法8 1 1、首诊负责制度、首诊负责制度 2 2、三级医师查房制度、三级医师查房制度 3 3、会诊制度、会诊制度 4 4、分级护理制度、分级护理制度 5 5、值班和交班制度、值班和交班制度 6 6、疑难病例讨论制度、疑难病例讨论制度 7 7、急危重患者抢救制度急危重患者抢救制度 8 8、术前讨论制度术前讨论制度 9 9、死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度2012016 6年修订的年修订的18项核心制度项核心
5、制度9新版的核心制度（新版的核心制度（10-1810-18项）项）10 10、查对制度、查对制度 11 11、手术安全核查制度、手术安全核查制度 12 12、手术分级管理制度、手术分级管理制度 13 13、新技术和新项目准入制度、新技术和新项目准入制度 14 14、危急值报告制度、危急值报告制度 15 15、病历管理制度、病历管理制度 16 16、抗菌药物分级管理制度、抗菌药物分级管理制度 17 17、临床用血审核制度、临床用血审核制度 1818、信息安全管理制度、信息安全管理制度10首诊负责制首诊负责制111首诊负责制首诊负责制首诊负责：首诊负责：第一位接诊医师（首诊医师）第一位接诊医师（首
6、诊医师）对对所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底负责到底12 首诊医师：按要求进行病史、身体检查、首诊医师：按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录；对化验的详细记录；对诊断已明确诊断已明确的病人应积的病人应积极治疗或收住院治疗；对极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确诊断尚未明确的病的病人应对症治疗，同时及时人应对症治疗，同时及时请上级医师会诊请上级医师会诊或邀或邀请请有关科室医师会诊有关科室医师会诊，诊断明确后即，诊断明确后即转有关科转有关科室治疗室治疗13 诊断明确的诊断明确的急、危、
7、重病人急、危、重病人，及时收入院，确，及时收入院，确需转院者，按转院制度执行需转院者，按转院制度执行 遇危重病人需抢救时：遇危重病人需抢救时：首诊医师首先首诊医师首先抢救抢救并及并及时通知上级医师、科主任（急诊科主任）主持抢时通知上级医师、科主任（急诊科主任）主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救14 对已接诊的病人，需要会诊及转诊的：对已接诊的病人，需要会诊及转诊的：首诊医首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。急诊病人特别是危重病人首诊医生应亲自或疗。急诊病人特别是危重病人首诊医生应亲自或指定护士
8、护送并做好交接手续指定护士护送并做好交接手续 医务处：医务处：对全院首诊负责制度实施情况实行对全院首诊负责制度实施情况实行全全程监控，程监控，发现问题及时通报和处理发现问题及时通报和处理15 急诊病人就诊：急诊病人就诊：首诊医师应做好首诊医师应做好病程记录病程记录，完善有关检查、积极处理，若确属他科情况，及完善有关检查、积极处理，若确属他科情况，及时时请相关科室会诊请相关科室会诊，直到会诊科室签署接受意见，直到会诊科室签署接受意见后方可转科后方可转科 凡不认真执行本制度而造成凡不认真执行本制度而造成医疗差错、医疗医疗差错、医疗纠纷或医疗事故纠纷或医疗事故，给医院造成直接经济损失者，给医院造成直
9、接经济损失者，由由当事人承担责任当事人承担责任16三级医师查房制度三级医师查房制度三级医师查房制度三级医师查房制度217三级医师查房制度三级医师查房制度副主任副主任以上医师以上医师 主治医师主治医师 住院医师住院医师18三级医师查房制度三级医师查房制度新入院患者：新入院患者：住院医师：住院医师：8 8小时小时内查看病人内查看病人 主治医师：主治医师：4848小时小时内查看患者并提出处内查看患者并提出处理意见理意见 主任医师：主任医师：7272小时小时内查看患者并对患者内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见的诊断、治疗、处理提出指导意见 入院患者查房入院患者查房19 每日至少查房每日至
10、少查房二二次，一般要求上、下午次，一般要求上、下午下班前各巡视一次和晚查房一次，危重病人下班前各巡视一次和晚查房一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理视次数，发现病情变化及时处理住院医师住院医师三级医师查房制度三级医师查房制度20 对危急、疑难的新入院病例和特殊病例对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报及时向上级医师汇报 及时修改实习医师书写的病历、各种医及时修改实习医师书写的病历、各种医疗记录，及时落实会诊意见并分析各项检查疗记录，及时落实会诊意见并分析各项检查结果的临床意义结果的临床意义住院医师住
11、院医师21 向实习医师讲授诊断要点、体检方法、向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、手术步骤、疗效判定及医疗操作治疗原则、手术步骤、疗效判定及医疗操作要点要点 检查当日医嘱执行情况、病人饮食及生检查当日医嘱执行情况、病人饮食及生活情况；做好上级医师查房的各项准备工作，活情况；做好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例介绍病情或报告病例住院医师住院医师22 每日查房一次，应有本病房总住院医师、每日查房一次，应有本病房总住院医师、住院医师或进修医师、实习医生、责任护士住院医师或进修医师、实习医生、责任护士参加参加 对所主管病人分组进行系统查房，确定对所主管病人分组进行系统查房，确定诊
12、断、治疗方案以及手术方式和进一步检查诊断、治疗方案以及手术方式和进一步检查措施，了解病情变化并进行疗效评定措施，了解病情变化并进行疗效评定主治医师主治医师三级医师查房制度三级医师查房制度23 对危重病人应随时进行巡视检查和重点对危重病人应随时进行巡视检查和重点查房，如有总住院医师、住院医师邀请应随查房，如有总住院医师、住院医师邀请应随喊随到，提出有效和切实可行的处理措施，喊随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行晚查房必要时进行晚查房主治医师主治医师24 对新入院病人必须进行新病人讨论，对对新入院病人必须进行新病人讨论，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点诊断不明或治疗效果不好的病例
13、，进行重点检查与讨论，检查与讨论，查明原因疑难危急病例或特殊病例，应查明原因疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排教授查房及时向科主任汇报并安排教授查房主治医师主治医师25 对常见病、多发病和其他典型病例进行对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平不断提高下级医师的业务水平 系统检查病历和各项医疗记录，详细了系统检查病历和各项医疗记录，详细了解诊疗进度和医嘱执行情况，严密观察治疗解诊疗进度和医嘱执行情况，严密观察治疗效果等，及时发现问题和处理问题效果等，及时发现问题和处理问题主治医师主
14、治医师26 检查总住院医师、住院医师、进修医师检查总住院医师、住院医师、进修医师医嘱，避免和杜绝医疗差错事故的发生，签医嘱，避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊单、特殊检查申请单、特殊药品处方，发会诊单、特殊检查申请单、特殊药品处方，检查病历首页并签字检查病历首页并签字 决定病人的出院、转科、转院等问题决定病人的出院、转科、转院等问题主治医师主治医师27 注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食以及医院管理等各方面的意见，协生活饮食以及医院管理等各方面的意见，协助护士长搞好病房管理助护士长搞好病房管理主治医师主治医师28 每周查房每周查房1-21-2次
15、，应有主治医师、总住院次，应有主治医师、总住院医师、住院医师、进修医师、实习医师、护医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加；节假日必须有副主任士长和有关人员参加；节假日必须有副主任医师及以上职称医生坚持查房医师及以上职称医生坚持查房科主任、主任医师科主任、主任医师三级医师查房制度三级医师查房制度29 解决疑难病例、审查新入院及危重病人解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊的治疗方法及参加全科会诊 抽查医嘱、病历及护理质量，发现缺陷，抽查医嘱、病历及护理质量，发现缺陷，改正错误，指导
16、实践，不断提高医疗水平改正错误，指导实践，不断提高医疗水平科主任、主任医师科主任、主任医师30 利用典型、特殊病例进行教学查房，以利用典型、特殊病例进行教学查房，以提高教学水平提高教学水平 听取医师、护士对医疗、护理工作及管听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平以提高管理水平科主任、主任医师科主任、主任医师31三级医师查房制度三级医师查房制度32会诊制度会诊制度 会诊制度会诊制度333 科内会诊科内会诊科科间间会诊会诊急诊会诊急诊会诊院内大会诊院内大会诊院外会诊院外会诊外出会诊外出会诊会诊分类会诊分类34
17、科内会诊科内会诊 对本科内较疑难或对科研、教学有意义对本科内较疑难或对科研、教学有意义的病例，由的病例，由主治医师主治医师提出，主任医师或科主提出，主任医师或科主任召集本科有关医务参加，进行会诊讨论，任召集本科有关医务参加，进行会诊讨论，进一步明确诊断和统一诊疗意见。会诊时，进一步明确诊断和统一诊疗意见。会诊时，由由管床医师管床医师报告病历并分析诊疗情况，同时报告病历并分析诊疗情况，同时准确、完整地做好会诊记录准确、完整地做好会诊记录 会诊制度会诊制度35门诊会诊：门诊会诊：根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，须经本科门诊者，须经本科门诊年资较高的医师审
18、签年资较高的医师审签，由，由病人持诊疗卡片和门诊病历，直接前往被邀病人持诊疗卡片和门诊病历，直接前往被邀科室会诊科室会诊会诊制度会诊制度科间会诊科间会诊36会诊医师应将会诊意见详细记录在诊疗会诊医师应将会诊意见详细记录在诊疗卡或门诊病历上，并同时卡或门诊病历上，并同时签署全名签署全名；属本；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科诊疗范科疾病由会诊医师处理，不属本科诊疗范围的病人应转科被邀请科室或再请其他有围的病人应转科被邀请科室或再请其他有关科室会诊关科室会诊科间会诊科间会诊37 病房会诊：病房会诊：院内科间会诊申请必须经本科主治医师院内科间会诊申请必须经本科主治医师以上医师审批同意，遵循以上医师
19、审批同意，遵循同级对同级的原则同级对同级的原则 会诊医师要求会诊医师要求主治及以上医师主治及以上医师担任，会担任，会诊医师接到会诊通知单后应签收并注明时间，诊医师接到会诊通知单后应签收并注明时间，并于并于2424小时内小时内前往会诊。如有困难不能解决，前往会诊。如有困难不能解决，应请本科上级医师协同应请本科上级医师协同处理处理科间会诊科间会诊会诊制度会诊制度38 申请会诊科室提供简要病史、初步诊断申请会诊科室提供简要病史、初步诊断和会诊目的及要求，并由主治医师签字，和会诊目的及要求，并由主治医师签字，送往会诊科室送往会诊科室 申请会诊尽可能不迟于下班前一小时申请会诊尽可能不迟于下班前一小时（急
20、症例外）（急症例外）科间会诊科间会诊39 被邀请科室会诊时，病人的管床医师被邀请科室会诊时，病人的管床医师陪陪同同进行，介绍病情，听取意见，共同研究进行，介绍病情，听取意见，共同研究治疗方案治疗方案 会诊医师应认真会诊，并将检查结果、会诊医师应认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于会诊单上。遇诊断及处理意见详细记录于会诊单上。遇疑难问题或病情复杂时，应请上级医师协疑难问题或病情复杂时，应请上级医师协助会诊，尽快作出诊疗方案并提出具体意助会诊，尽快作出诊疗方案并提出具体意见。不得敷衍病人，更不允许推诿扯皮、见。不得敷衍病人，更不允许推诿扯皮、延误治疗延误治疗科间会诊科间会诊40管床医师
21、或值班医师对于本科难以处理、管床医师或值班医师对于本科难以处理、急需其他科室协助诊治的急需其他科室协助诊治的急、危、重症病人急、危、重症病人由管床医师或值班医师通过由管床医师或值班医师通过HISHIS系统系统发出紧急发出紧急会诊申请，并立即会诊申请，并立即电话通知电话通知和邀请。会诊医和邀请。会诊医师必须在师必须在1010分钟内分钟内到达申请科室进行会诊。到达申请科室进行会诊。会诊时，申请医师必须全程陪同，配合会诊会诊时，申请医师必须全程陪同，配合会诊及抢救工作及抢救工作 急诊会诊急诊会诊会诊制度会诊制度41 疑难病例需多个科室会诊时，由科主任提疑难病例需多个科室会诊时，由科主任提出，经医务处
22、同意，邀请有关医师参加。一出，经医务处同意，邀请有关医师参加。一般应般应提前提前1-21-2天天将病情摘要、会诊目的及拟邀将病情摘要、会诊目的及拟邀请会诊人员报医务处。医务处确定会诊时间，请会诊人员报医务处。医务处确定会诊时间，并通知有关科室及人员并通知有关科室及人员 院内大会诊院内大会诊会诊制度会诊制度42 会诊由申请科室的会诊由申请科室的科主任主持科主任主持，医务处参，医务处参加，必要时主管医疗的医疗副院长参加，由加，必要时主管医疗的医疗副院长参加，由主治医师报告病历，管床医师作详细会诊记主治医师报告病历，管床医师作详细会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案录，并认真执行会诊确定的诊疗方案
23、 院内大会诊院内大会诊43 本院不能解决的疑难病例，可邀请外院专本院不能解决的疑难病例，可邀请外院专家来院会诊：由科主任提出申请，由主管病家来院会诊：由科主任提出申请，由主管病人的主治医师填写人的主治医师填写书面申请书面申请，科主任签字送，科主任签字送医务处医务处，经医务处同意后报主管医疗的医疗，经医务处同意后报主管医疗的医疗副院长副院长批准。经医务处与有关医院联系，确批准。经医务处与有关医院联系，确定会诊时间，并负责安排接待事宜。会诊由定会诊时间，并负责安排接待事宜。会诊由科主任、医务处主任或医疗副院长主持。主科主任、医务处主任或医疗副院长主持。主治医师报告病情，管床医师作详细会诊记录治医师
24、报告病情，管床医师作详细会诊记录院外会诊院外会诊会诊制度会诊制度44 需转外院会诊者，经本需转外院会诊者，经本科室主任科室主任审签，审签，医医务处务处批准，持介绍信前往会诊。外出会诊要批准，持介绍信前往会诊。外出会诊要带全有关医疗资料，并写明会诊目的及要求。带全有关医疗资料，并写明会诊目的及要求。院外会诊院外会诊亦可采取电话会诊或书面会诊的形亦可采取电话会诊或书面会诊的形式式，其程序同前，其程序同前院外会诊院外会诊45 外院指定邀请我院医师会诊，必须外院指定邀请我院医师会诊，必须提供单提供单位（医务处）介绍信位（医务处）介绍信，经我院，经我院医务处同意医务处同意，办理外出会诊手续后方可外出会诊
25、，否则由办理外出会诊手续后方可外出会诊，否则由此发生的医疗纠纷或交通事故，由外出应诊此发生的医疗纠纷或交通事故，由外出应诊医师本人承担一切责任医师本人承担一切责任外出会诊外出会诊会诊制度会诊制度46 外院邀请本院会诊时，必须外院邀请本院会诊时，必须提供单位（医提供单位（医务处）介绍信务处）介绍信，经，经医务处医务处同意，医务处选派同意，医务处选派专家前往会诊，专家会诊提出诊疗意见，完专家前往会诊，专家会诊提出诊疗意见，完成会诊任务并报医务处。如遇疑难问题或病成会诊任务并报医务处。如遇疑难问题或病情复杂时，应立即情复杂时，应立即报告医务处报告医务处并进一步并进一步选派选派专家协助会诊专家协助会诊
26、，以便尽快作出诊疗方案并提，以便尽快作出诊疗方案并提出具体意见出具体意见 外出会诊外出会诊47会诊注意事项：会诊注意事项：1 1、任何科室或个人任何科室或个人不得以任何理由或借口拒不得以任何理由或借口拒绝按正常途径绝按正常途径邀请的各种会诊要求邀请的各种会诊要求2 2、申请会诊科室应严格掌握会诊指征，必须申请会诊科室应严格掌握会诊指征，必须由由主治医师主治医师以上医师审核同意以上医师审核同意会诊制度会诊制度483 3、切实提高会诊质量，做好会诊前的各项准、切实提高会诊质量，做好会诊前的各项准备工作。管床医师要详细介绍病历，会诊人员要备工作。管床医师要详细介绍病历，会诊人员要仔细检查，认真讨论，
27、充分发扬学术民主。主持仔细检查，认真讨论，充分发扬学术民主。主持人要综合分析会诊意见，进行小结，提出具体诊人要综合分析会诊意见，进行小结，提出具体诊疗方案疗方案49会诊制度会诊制度 分级护理制度分级护理制度450护理分级护理分级51分级护理制度分级护理制度病情依据：病情依据：1 1、病情危重，随时需要抢救的病人，如、病情危重，随时需要抢救的病人，如监护病人监护病人2 2、各种复杂的大手术或新开展的大手术，、各种复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植如脏器移植3 3、各种严重外伤，如大面积烧伤、各种严重外伤，如大面积烧伤特级护理特级护理52护理要求：护理要求：1 1、设专人护理，严密观察病情，
28、备齐急、设专人护理，严密观察病情，备齐急救药品、器材，随时准备抢救救药品、器材，随时准备抢救2 2、制定护理计划，设特别护理记录单，、制定护理计划，设特别护理记录单，根据病情随时严密观察病人的生命体征变化，根据病情随时严密观察病人的生命体征变化，并做好记录，准确记录液体出入量，注意水并做好记录，准确记录液体出入量，注意水电解质平衡电解质平衡3 3、认真细致做好各项基础护理，严防并、认真细致做好各项基础护理，严防并发症，确保病员安全发症，确保病员安全特级护理特级护理53一级护理一级护理病情依据：病情依据：1 1、病重、病危、各种大手术后需要严格卧、病重、病危、各种大手术后需要严格卧床休息，生活不
29、能自理者床休息，生活不能自理者2 2、各种内脏出血或外伤、高热、昏迷、肾、各种内脏出血或外伤、高热、昏迷、肾功能衰竭休克，极度衰竭功能衰竭休克，极度衰竭3 3、瘫痪、惊厥、子痫、早产婴儿、晚期癌、瘫痪、惊厥、子痫、早产婴儿、晚期癌症化疗期症化疗期分级护理制度分级护理制度54一级护理一级护理护理要求：护理要求：1 1、严格卧床休息，解决生活上的各种需要、严格卧床休息，解决生活上的各种需要2 2、严密观察病情，经常巡视病人，定时测严密观察病情，经常巡视病人，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，根据病情制订护量体温、脉搏、呼吸、血压，根据病情制订护理计划，观察用药后的反应效果以及做好各项理计划，观察用药
30、后的反应效果以及做好各项护理记录护理记录55一级护理一级护理3 3、注意思想情绪上的变化，做好思想工作，注意思想情绪上的变化，做好思想工作，周密细致地护理周密细致地护理4 4、加强基础护理，防止发生并发症，保持、加强基础护理，防止发生并发症，保持室内清洁整齐，空气新鲜，防止交叉感染室内清洁整齐，空气新鲜，防止交叉感染5 5、加强营养，鼓励病人进食、加强营养，鼓励病人进食56二级护理二级护理病情依据：病情依据：1 1、危重期已过，特殊复杂及大手术后病、危重期已过，特殊复杂及大手术后病情稳定，及骨牵引、石膏床等生活不能自理情稳定，及骨牵引、石膏床等生活不能自理者者2 2、年老体弱或慢性病不宜过多活
31、动者、年老体弱或慢性病不宜过多活动者3 3、一般手术后、轻型先兆子痫等、一般手术后、轻型先兆子痫等分级护理制度分级护理制度57二级护理二级护理护理要求：护理要求：1 1、卧床休息，可在床上或室内、外作较、卧床休息，可在床上或室内、外作较轻的活动。协助并指导病人保持轻的活动。协助并指导病人保持“六洁六洁”，提高生活自理能力提高生活自理能力2 2、注意观察病情变化，按常规测量体温、注意观察病情变化，按常规测量体温、脉搏、呼吸、血压，经常巡视病房，及时做脉搏、呼吸、血压，经常巡视病房，及时做好护理记录好护理记录58二级护理二级护理护理要求：护理要求：3 3、向病人宣讲医院规章制度及有关饮食、向病人宣
32、讲医院规章制度及有关饮食、情志、活动锻炼等，养生、健康保健知识情志、活动锻炼等，养生、健康保健知识4 4、切实做好具体的出院指导、切实做好具体的出院指导 59三级护理三级护理病情依据：病情依据：1 1、一般慢性病、一般慢性病2 2、手术前检查准备阶段，术后恢复期，、手术前检查准备阶段，术后恢复期，正常孕妇等正常孕妇等3 3、各种疾病恢复期、即将出院的病人、各种疾病恢复期、即将出院的病人分级护理制度分级护理制度60三级护理三级护理护理要求：护理要求：1 1、指导病人离床下地活动，生活自理、指导病人离床下地活动，生活自理2 2、定时巡视病房，观察病情，常规测量、定时巡视病房，观察病情，常规测量体温
33、、脉搏、呼吸、血压，发现异常，及时体温、脉搏、呼吸、血压，发现异常，及时报告医师，采取相应措施报告医师，采取相应措施3 3、向病人宣讲医院规章制度及有关饮食、向病人宣讲医院规章制度及有关饮食、情志、活动锻炼等，养生、健康保健知识情志、活动锻炼等，养生、健康保健知识4 4、切实做好具体的出院指导、切实做好具体的出院指导61值班与交接班制度值班与交接班制度值班与交接班制度值班与交接班制度562值班与交接班制度值班与交接班制度一、各科室必须设有值班医师。值班医师必须一、各科室必须设有值班医师。值班医师必须本着严肃认真的态度和对患者高度负责的精神坚本着严肃认真的态度和对患者高度负责的精神坚守岗位，履行
34、职责，严禁擅离职守，以确保医疗守岗位，履行职责，严禁擅离职守，以确保医疗工作连续有效地进行工作连续有效地进行63二、值班医师必须具备独立处理医疗突发事件二、值班医师必须具备独立处理医疗突发事件的能力。的能力。未取得执业资格的本院医师、进修医师、未取得执业资格的本院医师、进修医师、实习医师不得独立承担值班任务实习医师不得独立承担值班任务。我院。我院在职轮转在职轮转医师医师必须经所在科室带教、考核合格，科主任认必须经所在科室带教、考核合格，科主任认可同意后方可独立值班可同意后方可独立值班64三、医师应严格按照三、医师应严格按照医师排班表医师排班表轮流值班。轮流值班。节假日应至少节假日应至少提前三天
35、提前三天将将医师排班表医师排班表抄报医抄报医务处。如确有特殊情况需要调班换班者，须经科务处。如确有特殊情况需要调班换班者，须经科主任同意后在主任同意后在医师排班表医师排班表上注明。上注明。下一班医下一班医师未到，上一班医师不得离开岗位师未到，上一班医师不得离开岗位65四、临床值班医师四、临床值班医师负责非办公时间及假日负责非办公时间及假日全科全科临时性医疗处置，急危重症患者的观察、治疗和临时性医疗处置，急危重症患者的观察、治疗和抢救，急会诊，急诊入院患者的检诊与处理及首抢救，急会诊，急诊入院患者的检诊与处理及首次病程记录书写等，同时应协助值班护士做好病次病程记录书写等，同时应协助值班护士做好病
36、区管理工作。医技科室值班医师（技师）应做好区管理工作。医技科室值班医师（技师）应做好本专业所负责之各项检查、检验工作（如本专业所负责之各项检查、检验工作（如X X光、光、CTCT、MRIMRI、各种血液检查等），以保证配合临床诊疗抢、各种血液检查等），以保证配合临床诊疗抢救需要救需要66五、值班期间严格执行五、值班期间严格执行三线医师制三线医师制，一线医师，一线医师必须在病区留宿；二线医师接到通知后必须在必须在病区留宿；二线医师接到通知后必须在1010分钟内到岗；三线医师可在院外听班。值班医师分钟内到岗；三线医师可在院外听班。值班医师遇有疑难问题时，应及时报请上级医师处理。一遇有疑难问题时，应
37、及时报请上级医师处理。一线医师值班期间如因公必须短时间离开病区时，线医师值班期间如因公必须短时间离开病区时，必须向二线医师和值班护士说明去向以保证联络必须向二线医师和值班护士说明去向以保证联络67六、三线值班医师均必须保证值班时间内通讯六、三线值班医师均必须保证值班时间内通讯工具工具畅通有效畅通有效，随叫随到。否则延误抢救诊疗，随叫随到。否则延误抢救诊疗，将予以严肃处理将予以严肃处理68七、交接班内容应包括：七、交接班内容应包括：新入院新入院患者、患者、危重危重患患者、者、当日手术当日手术患者、患者、病情发生变化病情发生变化患者、患者、其他其他需需要提醒值班医师注意观察的患者。各科室医师在要提
38、醒值班医师注意观察的患者。各科室医师在交班前应将上述患者的情况和观察注意事项记入交班前应将上述患者的情况和观察注意事项记入医院统一发放的医院统一发放的交接班记录本中交接班记录本中，并做好，并做好床头交床头交班班工作工作69八、值班医师接班后必须八、值班医师接班后必须巡视病房巡视病房，了解患者，了解患者情况，根据病情变化和处理工作及时作好值班期情况，根据病情变化和处理工作及时作好值班期间的间的病程记录，记录时应注明时间病程记录，记录时应注明时间。科主任应定。科主任应定期检查交接班记录本并审核签字。交接班记录本期检查交接班记录本并审核签字。交接班记录本应由科室长期妥善保存应由科室长期妥善保存70九
39、、病区每日晨会九、病区每日晨会集体交班一次集体交班一次。值班医师应。值班医师应详实汇报急诊入院、手术、危重、抢救、特殊检详实汇报急诊入院、手术、危重、抢救、特殊检查和治疗等患者的病情变化、处理转归等情况。查和治疗等患者的病情变化、处理转归等情况。危重患者还应做到床边交班。科主任应予以讲评，危重患者还应做到床边交班。科主任应予以讲评，布置工作，时间原则上布置工作，时间原则上不超过不超过3030分钟分钟 71十、临床值班医师原则上次日晨会交接班后照十、临床值班医师原则上次日晨会交接班后照常参加本组查房、手术等日常工作，结束后方可常参加本组查房、手术等日常工作，结束后方可休息。节假日值班者在节假后安
40、排补休。医技科休息。节假日值班者在节假后安排补休。医技科室值班休息可根据本科室具体情况给予安排室值班休息可根据本科室具体情况给予安排72病例讨论制度病例讨论制度疑难病例疑难病例讨论讨论术前术前讨论讨论死亡病例死亡病例讨论讨论73病例讨论制度病例讨论制度 疑难疑难病例讨论制度病例讨论制度674凡遇疑难病例、入院凡遇疑难病例、入院三天内三天内未明确诊断、治未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论讨论由讨论由科主任或主任医师（副主任医师）主科主任或主任医师（副主任医师）主持持，召集有关人员参加（，召集有关人员参加（至少有一名护士至少有一名护士参加参加
41、讨论），尽早明确诊断，提出治疗方案。对讨论），尽早明确诊断，提出治疗方案。对诊诊断有争议或治疗确有难度的病人可提交医务处断有争议或治疗确有难度的病人可提交医务处组织会诊或全院病例讨论组织会诊或全院病例讨论，以确定诊疗措施，以确定诊疗措施疑难病例讨论疑难病例讨论75管床医师须事先做好准备，将有关材料整管床医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备理完善，写出病历摘要，做好发言准备管床医师应管床医师应作好书面记录作好书面记录，并将讨论结果，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职讨论日
42、期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，最后将确定性或结论性意见记讨论意见等，最后将确定性或结论性意见记录于病程记录中录于病程记录中疑难病例讨论疑难病例讨论76病例讨论制度病例讨论制度 术前术前讨论制度讨论制度777 对疑难、复杂、重大手术，或病情复杂、致对疑难、复杂、重大手术，或病情复杂、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行正残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行正规术前讨论规术前讨论 术前讨论会由术前讨论会由科主任科主任主持，科内主持，科内所有医师所有医师参参加，加，手术医师、护士长和责任护士手术医师、
43、护士长和责任护士必须参加必须参加术前讨论术前讨论78 讨论内容讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了术前告知和手术同意书签字手续；麻醉方式了术前告知和手术同意书签字手续；麻醉方式的选择，的选择，手术室的配合和要求手术室的配合和要求；术后注意事项；术后注意事项；患者思想情况与要求等。检查术前各项准备工患者思想情况与要求等。检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历作的完成情况。讨论情况记入病历术前
44、讨论术前讨论79 对于疑难、复杂、重大手术，或病情复杂，对于疑难、复杂、重大手术，或病情复杂，需相关科室配合者，应需相关科室配合者，应提前提前2-32-3天天邀请麻醉科邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备 术前讨论术前讨论80病例讨论制度病例讨论制度 死亡病例死亡病例讨论制度讨论制度881 凡死亡病例，一般应在病人死亡后凡死亡病例，一般应在病人死亡后一周内一周内组织病例讨论，特殊病例应及时组织讨论组织病例讨论，特殊病例应及时组织讨论 已进行尸检病人的病例讨论，待尸检病理已进行尸检病人的病例讨论，待尸检病理报告后进行，但报告后进行，但一般不超
45、过二周一般不超过二周 死亡病例讨论由死亡病例讨论由科主任主持科主任主持，医护和有关，医护和有关人员参加，必要时，医务处派人参加。死亡人员参加，必要时，医务处派人参加。死亡病例讨论必须设专门记录本记录，并摘要记病例讨论必须设专门记录本记录，并摘要记入病历入病历死亡病例讨论死亡病例讨论82 死亡病例讨论必须明确以下问题：死亡病例讨论必须明确以下问题：一、死亡原因一、死亡原因 二、诊断是否正确二、诊断是否正确 三、治疗护理是否恰当及时三、治疗护理是否恰当及时 四、从中汲取哪些经验教训四、从中汲取哪些经验教训 五、今后的努力方向五、今后的努力方向 死亡病例讨论死亡病例讨论83急危重患者抢救制度急危重患
46、者抢救制度984危重患者抢救制度危重患者抢救制度一、各科室应制定本专业常见危重患者抢救一、各科室应制定本专业常见危重患者抢救技术规范或预案，并建立技术规范或预案，并建立定期培训考核定期培训考核制度制度二、对危重患者应积极进行救治，正常上班二、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的时间由主管患者的三级医师医疗组三级医师医疗组负责，非正常负责，非正常上班时间或特殊情况（如管床医师手术、门诊值上班时间或特殊情况（如管床医师手术、门诊值班或请假等）由班或请假等）由值班医师值班医师负责。负责。重大抢救应由科重大抢救应由科主任或院领导组织主任或院领导组织，所有参加抢救人员要听从指，所有参加抢救
47、人员要听从指挥，严肃认真，分工协作挥，严肃认真，分工协作85三、危重病患者要填写病危通知单三、危重病患者要填写病危通知单一式二份一式二份，分别交病人家属，另外一份贴在病历上分别交病人家属，另外一份贴在病历上四、突发公共卫生事件或重大抢救事件应及四、突发公共卫生事件或重大抢救事件应及时通知时通知科主任、医务处和院领导科主任、医务处和院领导。科主任、医务。科主任、医务处或院领导按照突发公共卫生事件应急预案和重处或院领导按照突发公共卫生事件应急预案和重大急救应急预案组织抢救。各急救小组成员要保大急救应急预案组织抢救。各急救小组成员要保证及时到位证及时到位86五、管床医师应根据患者病情适时与患者家属五
48、、管床医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）和（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）和书书面告知病危并签字面告知病危并签字87六、在抢救危重病人时，必须严格执行抢救规六、在抢救危重病人时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，
49、有关医务人员应当体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后在抢救结束后6 6 小时内据实补记，并加以注明小时内据实补记，并加以注明88七、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良七、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救好。急救 用品必须实行用品必须实行“五定五定”，即定数量、，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修查维修 89查对制度查对制度1090查对制度查对制度一、临床科室的查对：一、临床科室的查对：1 1、开医嘱、处方或治疗操、开医嘱、处方或治疗操作前的查对；作前的查对；2 2、执行医嘱前的查对；、执行医嘱前的查对；3
50、 3、给药前、给药前的查对；的查对；4 4、输血前的查对、输血前的查对二、手术室的查对：二、手术室的查对：1 1、接患者时的查对；、接患者时的查对；2 2、手、手术前的查对；术前的查对；3 3、深部或体腔手术，要查对器械、深部或体腔手术，要查对器械和物品和物品三、药房的查对：三、药房的查对：1 1、配方时查对；、配方时查对；2 2、发药时查、发药时查对对91手术安全核查制度手术安全核查制度1192一、手术安全核查是由具有执业资质的一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医手术医师、麻醉医师和手术室护士师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方三方（以下简称三方），分别在），分别在麻醉实施前麻醉实
