1、铜仁职业技术学院铜仁职业技术学院学习内容学习内容 周围神经损伤的康复评定周围神经损伤的康复评定 周围神经损伤康复治疗的步骤和方法周围神经损伤康复治疗的步骤和方法 常见并发症康复处理常见并发症康复处理 正中神经损伤、桡神经、尺神经、腓正中神经损伤、桡神经、尺神经、腓 总神经损伤的病因、临床表现和康复治疗总神经损伤的病因、临床表现和康复治疗神经纤维分类和电生理特性神经纤维分类和电生理特性神经损伤因素神经损伤因素 周围神经损伤的分类周围神经损伤的分类周围神经损伤的临床特点周围神经损伤的临床特点 康复治疗的目标康复治疗的目标 腋神经、肌皮神经、胫神经、坐骨神经损腋神经、肌皮神经、胫神经、坐骨神经损伤的
2、病因、临床表现和康复治疗伤的病因、临床表现和康复治疗第一节 概 述一、周围神经解剖要点一、周围神经解剖要点 分为脑神经、脊神经和自主神经，遍及全身皮分为脑神经、脊神经和自主神经，遍及全身皮肤、粘膜、肌肉、骨关节、血管及内脏等。肤、粘膜、肌肉、骨关节、血管及内脏等。二、周围神经损伤的定义二、周围神经损伤的定义是指周围神经干或其分支受到外界直接或间是指周围神经干或其分支受到外界直接或间接力量作用而发生的损伤。接力量作用而发生的损伤。损伤后的典型表现：运动障碍、感觉障碍和损伤后的典型表现：运动障碍、感觉障碍和自主神经功能障碍。自主神经功能障碍。常见的周围神经损伤有：臂丛神经损伤、尺常见的周围神经损伤
3、有：臂丛神经损伤、尺神经损伤、桡神经损伤、正中神经损伤、神经损伤、桡神经损伤、正中神经损伤、胫神经损伤、腓总神经损伤等。胫神经损伤、腓总神经损伤等。三、神经损伤的原因可由外伤、感染、压迫、缺血、肿瘤和营养代谢障碍等多种原因引起。大多可以分为两大类。一是解剖因素，二是损伤因素。(一一)解剖因素解剖因素周围神经在解剖学通道中，有一段或一点周围神经在解剖学通道中，有一段或一点受某些坚韧的、狭窄的组织结构压迫受某些坚韧的、狭窄的组织结构压迫或肢或肢体在活动过程中，体在活动过程中，神经不断遭受磨擦神经不断遭受磨擦而致而致神经损伤。神经损伤。如斜角肌间隙狭窄压迫臂丛神经、正中神如斜角肌间隙狭窄压迫臂丛神经
4、、正中神经在腕管受压、肿瘤压迫等。经在腕管受压、肿瘤压迫等。(二二)损伤因素损伤因素外力直接或间接导致的神经损伤。外力直接或间接导致的神经损伤。主要有神经摩擦伤、切割伤、挤压伤、医源性神主要有神经摩擦伤、切割伤、挤压伤、医源性神经损伤、电击伤、放射性伤、火器伤及缺血性经损伤、电击伤、放射性伤、火器伤及缺血性神经损伤等。神经损伤等。第二节第二节 临床特点临床特点一、神经损伤的临床表现一、神经损伤的临床表现运动障碍运动障碍-驰缓性瘫痪驰缓性瘫痪、萎缩、萎缩、束颤、束颤感觉障碍感觉障碍-消失、感觉异常和疼痛消失、感觉异常和疼痛 反射障碍反射障碍-浅反射和深反射浅反射和深反射 自主神经功能障碍自主神经
5、功能障碍其他：挛缩其他：挛缩皮肤营养性改变：无汗、光泽消失、粗糙、皮肤破损皮肤营养性改变：无汗、光泽消失、粗糙、皮肤破损血管功能障碍：血管功能障碍：血管的收缩及舒张能力减弱血管的收缩及舒张能力减弱二、神经损伤的诊断二、神经损伤的诊断(一一)病史病史 外伤史、注意易损伤的部位、询问外伤史、注意易损伤的部位、询问有无障碍。有无障碍。(二二)体征体征 有无畸形有无畸形(三三)扣击试验扣击试验(Tinel(Tinel征征)蒂内尔征蒂内尔征 按压或叩击神经干，出现针刺性疼痛，并按压或叩击神经干，出现针刺性疼痛，并有麻痛感或放射痛。有麻痛感或放射痛。TineITineI征阳性则是神经恢复的表现征阳性则是神
6、经恢复的表现Tinel征法国人，在法国人，在1915年，年，Tine写道，写道，“在损伤的神经干上在损伤的神经干上施加压力，通常病人都会产生一种麻刺的感觉，麻施加压力，通常病人都会产生一种麻刺的感觉，麻刺区即是该损伤神经的远侧分布区刺区即是该损伤神经的远侧分布区，出现麻刺，出现麻刺感觉是神经再生的征像，或更确切的说，麻刺代表感觉是神经再生的征像，或更确切的说，麻刺代表了再生轴突的出现了再生轴突的出现”。德国人德国人Paul Hoffmann 1915年提到年提到“病人都非常希病人都非常希望在神经缝合的早期就知道是否成功望在神经缝合的早期就知道是否成功，在损伤，在损伤神经的近端有感觉纤维，刺激这
7、些纤维可以产生一神经的近端有感觉纤维，刺激这些纤维可以产生一种感觉，分布于神经损伤后无感觉的皮区。种感觉，分布于神经损伤后无感觉的皮区。”Hoffmann 称其为叩击试验，即今日所称之称其为叩击试验，即今日所称之Tinel征。征。(四四)汗腺功能的检查：汗腺功能的检查：1.1.碘淀粉实验碘淀粉实验 在检查部位涂抹在检查部位涂抹2.5%2.5%的碘酒，干燥后铺上的碘酒，干燥后铺上淀粉，若有汗则变成蓝色。淀粉，若有汗则变成蓝色。2.2.茚三酮试验茚三酮试验 将患手指腹压在茚三酮试纸上，出现蓝色将患手指腹压在茚三酮试纸上，出现蓝色指纹，则有汗。指纹，则有汗。无汗表示神经损伤，从无汗到有汗则表示神经无
8、汗表示神经损伤，从无汗到有汗则表示神经功能恢复，而且恢复早期为多汗。功能恢复，而且恢复早期为多汗。(五五)神经电生理检查神经电生理检查 ：对于判断神经损伤的：对于判断神经损伤的程度以及帮助观察损伤神经再生及恢复情况程度以及帮助观察损伤神经再生及恢复情况有重要价值有重要价值（六）体感诱发电位：（六）体感诱发电位：对观察神经吻合恢复情况对观察神经吻合恢复情况和提高诊断的准确性事一种有效的方法。和提高诊断的准确性事一种有效的方法。碘淀粉实验碘淀粉实验（1）在正常皮肤和皮损处用碘酒和）在正常皮肤和皮损处用碘酒和75%乙醇消毒后，乙醇消毒后，再各涂碘酒，待干后，分别皮内注射再各涂碘酒，待干后，分别皮内注
9、射1 1 000的毛的毛果芸香碱溶液各果芸香碱溶液各0.1ml，擦干针尖处渗液，立即撒上，擦干针尖处渗液，立即撒上薄层干燥淀粉。薄层干燥淀粉。（2）35min后，正常皮肤部位淀粉处出现蓝色小点后，正常皮肤部位淀粉处出现蓝色小点或小片，表示出汗正常。或小片，表示出汗正常。（3）如果皮损处汗腺破坏或泌汗神经破坏，泌汗功能）如果皮损处汗腺破坏或泌汗神经破坏，泌汗功能障碍，则碘无法与淀粉发生作用，不出现蓝点或蓝障碍，则碘无法与淀粉发生作用，不出现蓝点或蓝色小片。色小片。三、神经损伤的分类三、神经损伤的分类神经失用症：暂时性传导阻滞，连续性无改变。神经失用症：暂时性传导阻滞，连续性无改变。轴索断裂：轴索
10、连续性破坏轴索断裂：轴索连续性破坏神经断裂：神经纤维结缔组织鞘皆断裂。神经断裂：神经纤维结缔组织鞘皆断裂。1、运动障碍评定运动障碍评定:MMT、ROM、上下肢、上下肢肌力肌力评定、神经肌肉电图检查、神经传导速评定、神经肌肉电图检查、神经传导速度测定）等。度测定）等。2、感觉障碍：感觉障碍：感觉检查感觉检查3、反射障碍：反射障碍：肌腱反射检查肌腱反射检查4、自主神经功能障碍：自主神经功能障碍：出汗试验出汗试验5、其他：其他：ADL、功能独立性评定（、功能独立性评定（FIM）家）家庭、职业等社会环境的调查、生活满意庭、职业等社会环境的调查、生活满意度的调查度的调查第三节第三节 康复评定康复评定（二
11、）运动功能恢复的评定（二）运动功能恢复的评定周围神经损伤后的运动功能恢复等级周围神经损伤后的运动功能恢复等级 恢 复 等 级 评 定 标 准 0级（M0）肌肉无收缩 1级（M1）近端肌肉可见收缩 2级（M2）近、远端肌肉均可见收缩 3级（M3）所有重要肌肉能抗阻力收缩 4级（M4）能进行所有运动，包括独立的或协同的 5级（M5）完全正常(二二)感觉功能恢复评定感觉功能恢复评定 周围神经损伤后的感觉功能恢复等级周围神经损伤后的感觉功能恢复等级恢 复 等 级 评 定 标 准 0级（S0）感觉无恢复 1级（S1）支配区皮肤深感觉恢复 2级（S2）支配区浅感觉和触觉部分恢复 3级（S3）皮肤痛觉和触觉
12、恢复，且感觉过敏消失 4级（S3+）感觉达到S3水平外，二点辨别觉部分恢复 5级（S4）完全恢复 三、电生理评定(一)强度一时间曲线检查 通过时值测定和曲线描记判断肌肉为完全失神支配、部分失神经支配及正常神经支配。(二二)肌电图检查肌电图检查 通过针极肌电图检查，可判断神经受损的通过针极肌电图检查，可判断神经受损的程度是神经失用或轴突断离或神经断离。程度是神经失用或轴突断离或神经断离。评估标准：评估标准：1.1.轻度失神经支配轻度失神经支配 肌电图可见自发电活动，肌电图可见自发电活动，运动单位电位波幅、时限基本正常，募集相运动单位电位波幅、时限基本正常，募集相为混合至干扰相，神经传导速度正常，
13、波幅为混合至干扰相，神经传导速度正常，波幅可下降。可下降。2.2.中度失神经支配中度失神经支配 肌电图出现较多自发电肌电图出现较多自发电活动，募集相为单纯至混合相，神经传导活动，募集相为单纯至混合相，神经传导速度下降不超过速度下降不超过2020，波幅下降不超过，波幅下降不超过5050。3.3.重度失神经支配重度失神经支配 肌电图出现大量自发电肌电图出现大量自发电活动，仅见单个运动单位电位，运动单位活动，仅见单个运动单位电位，运动单位电位波幅可增高，时限可增宽。电位波幅可增高，时限可增宽。4.4.完全失神经支配完全失神经支配 肌电图出现大量自发肌电图出现大量自发电活动，无运动单位电位出现，电刺激
14、电活动，无运动单位电位出现，电刺激神经干相应肌肉测不到复合肌肉动作电神经干相应肌肉测不到复合肌肉动作电位。位。(三三)神经传导速度的测定神经传导速度的测定利用肌电图测定神经在单位时间内传导利用肌电图测定神经在单位时间内传导 神经冲神经冲动的距离。动的距离。可判断神经损伤部位，神经再生及恢复的情况。可判断神经损伤部位，神经再生及恢复的情况。(四四)体感诱发电位检查体感诱发电位检查 刺激从周围神经上行到脊髓、脑干和刺激从周围神经上行到脊髓、脑干和大脑皮层感觉区时在头皮记录的电位，具大脑皮层感觉区时在头皮记录的电位，具有灵敏度高、对病变进行定量估计、对传有灵敏度高、对病变进行定量估计、对传导通路进行
15、定位测定、重复性好等优点。导通路进行定位测定、重复性好等优点。(五五)直流感应电检查法直流感应电检查法 通常在神经受损后通常在神经受损后15152020天可获得阳性结果。天可获得阳性结果。观察指标有：兴奋阈值，收缩形态和积极性反观察指标有：兴奋阈值，收缩形态和积极性反应等。应等。四、四、ADLADL能力评定能力评定周围神经损伤后会不同程度地出现周围神经损伤后会不同程度地出现ADLADL能力困能力困难难 ADLADL评定对了解病人的能力，制订康复计划，评定对了解病人的能力，制订康复计划，评价治疗效果，安排重返家庭或就业都十评价治疗效果，安排重返家庭或就业都十分重要。分重要。目目 标标第四节第四节
16、 康复治疗康复治疗康复目标康复目标 n 1.短期目标早期-消除炎症水肿，促进再生，防止挛缩畸形恢复期-促进再生，恢复神经功能，矫正畸形。2.长期目标使病人最大限度地恢复功能，恢复正常生活和社会活动，重返工作或从事力所能及的工作，提高病人的生活质量。如何分期治疗恢复期恢复期早期早期1.病因治疗病因治疗2.受损部位关节保持功能位受损部位关节保持功能位3.受损部位关节的主被动运动受损部位关节的主被动运动4.物理因子治疗物理因子治疗5.受损部位的保护受损部位的保护1.促进神经再生；促进神经再生；2.保持肌肉质量；保持肌肉质量；3.增强肌力增强肌力4.促进感觉功能恢复促进感觉功能恢复5.解除心理障碍解除
17、心理障碍6.病人的再教育病人的再教育7.手术治疗手术治疗8.并发症的防治并发症的防治 分期治疗分期治疗早期康复治疗原则早期康复治疗原则231消防促早期：药物、良肢位、CPM、PT、OT、支具等恢复期：PT、OT、ADL等n急、慢性水肿急、慢性水肿n疼痛问题疼痛问题n关节挛缩关节挛缩n神经损伤神经损伤消消:消除或减轻疼痛、水肿消除或减轻疼痛、水肿防防:预防与解除肌肉肌腱挛缩、预防与解除肌肉肌腱挛缩、关节僵硬、防止肌肉萎缩、关节僵硬、防止肌肉萎缩、增强肌力增强肌力促：促：恢复运动与感觉功能，恢恢复运动与感觉功能，恢复生活与工作能力复生活与工作能力防1预防与治疗并发症预防与治疗并发症 浮肿：软组织挛
18、缩和骨骼畸形：继发性外伤：抬高患肢、绷带压迫、向心性按摩、被动活动、冷敷、高频电疗等早期被动活动、必要时夹板固定功能位促n2促进神经再生：修补、理疗、药物n3保持肌肉质量、迎接神经的再支配 n4增强肌力，促进运动功能的恢复：n1级：被动运动、辅助运动n2-3级：助力运动、主动运动n3-4级：抗阻运动、同时进行速度、耐力、灵敏度、协调性与平衡性的专门训练。n结合日常生活功能性训练、作业疗法 促n5促进感觉神经的恢复n有麻木异常感觉者，可采用低频电疗法、针灸等治疗；n对实体感缺失者，当指尖感觉有所恢复时，可在布袋中放入日常可见的物体如手表、钥匙等，用患手进行探拿，以训练实体感觉。注意的问题：n避免
19、代偿动作n防止皮肤损害n禁忌过伸动作n避免过度疲劳【具体治疗措施】【具体治疗措施】1.1.病因治疗病因治疗n尽早除去致病因素，减轻对神经的损伤。尽早除去致病因素，减轻对神经的损伤。n如为神经压迫，可用手术减压；如为神经压迫，可用手术减压；n营养代谢障碍所致者，应补充营养，纠正代营养代谢障碍所致者，应补充营养，纠正代谢障碍。谢障碍。早期早期n常用矫形器（夹板）来固定关节。2.受损部位关节保持功能位受损部位关节保持功能位 早期-防止挛缩等畸形发生。恢复期-还有矫正畸形和助动功能。若关节或肌腱已有挛缩，夹板的牵伸作用具有矫正挛缩的功能，动力性夹板可以提供或帮助瘫痪肌肉运动。使用夹板的目的常见周围神经
20、损伤及其矫形器的应用 表25.5 常见周围神经损伤及其矫形器的应用症状或功能障碍部位症状或功能障碍部位神经损伤神经损伤矫形器矫形器肩关节肩关节臂丛神经臂丛神经肩关节外展夹板肩关节外展夹板全上肢麻痹全上肢麻痹臂丛神经臂丛神经肩外展夹板、上肢组合夹板肩外展夹板、上肢组合夹板指间关节、腕关节指间关节、腕关节桡神经桡神经上翘夹板、上翘夹板、OppenheimerOppenheimer夹板夹板指关节伸直挛缩指关节伸直挛缩正中、尺神经正中、尺神经正向屈指器正向屈指器指关节屈曲挛缩指关节屈曲挛缩桡神经桡神经反向屈指器反向屈指器拇对掌受限拇对掌受限正中神经正中神经对掌夹板对掌夹板猿手畸形猿手畸形正中神经正中神
21、经对指夹板、长拮抗夹板对指夹板、长拮抗夹板爪形手爪形手尺神经尺神经短拮抗夹板、反向屈指器短拮抗夹板、反向屈指器下垂足、马蹄内翻足下垂足、马蹄内翻足腓总神经腓总神经足吊带、足吊带、AFOAFO、踝支具、踝支具膝关节膝关节股神经股神经KAFOKAFO、KOKO、膝框支具、膝框支具屈膝挛缩屈膝挛缩股神经股神经KOKO、KAFOKAFO膝铰链伸直位制动膝铰链伸直位制动外翻足、踝背伸挛缩外翻足、踝背伸挛缩胫神经胫神经AFOAFO、矫正鞋、矫正鞋3.3.受损部位关节的主被动运动受损部位关节的主被动运动n保持和增加受损部位关节的活动度，防止肌肉保持和增加受损部位关节的活动度，防止肌肉挛缩变形，保持肌肉的生理
22、长度和肌张力，改挛缩变形，保持肌肉的生理长度和肌张力，改善局部循环，在周围神经受损后应尽早进行被善局部循环，在周围神经受损后应尽早进行被动运动。动运动。只在无痛范围内进行；只在无痛范围内进行；在关节正常活动范围内进行，不能过度牵拉麻痹肌肉；在关节正常活动范围内进行，不能过度牵拉麻痹肌肉；运动速度要慢；运动速度要慢；周围神经和肌腱缝合术后，要在充分固定后进行。周围神经和肌腱缝合术后，要在充分固定后进行。注意注意5 5受损部位的保护受损部位的保护 n由于受损部位的感觉缺失，容易继发受伤，应加强对受损部位的保护，如戴手套、穿袜等 一、早期的康复一、早期的康复(一一)运动疗法运动疗法 1.1.主动运动
23、主动运动 神经病损程度较轻，在早期也可神经病损程度较轻，在早期也可进行主动运动。进行主动运动。2.2.保持功能位保持功能位 大多数情况下应保持在功能位大多数情况下应保持在功能位 3.3.被动运动被动运动 主要作用为保持和增加关节动度，主要作用为保持和增加关节动度，防止肌肉挛缩变形。防止肌肉挛缩变形。被动运动时应注意被动运动时应注意 只在无痛范围内进行只在无痛范围内进行 在关节正常活动范围内进行在关节正常活动范围内进行 运动速度要慢运动速度要慢 周围神经和肌腱缝合术后要在充分固定后周围神经和肌腱缝合术后要在充分固定后进行进行 (二二)理疗理疗温热疗法温热疗法 激光疗法激光疗法 水疗法水疗法(三三
24、)矫形器治疗矫形器治疗早期夹板的目的是防止挛缩等畸形发生早期夹板的目的是防止挛缩等畸形发生恢复期夹板的目的是矫正畸形和助动恢复期夹板的目的是矫正畸形和助动常见周围神经病损及其矫形器常见周围神经病损及其矫形器的应用的应用功部位能障碍部位功部位能障碍部位神经损伤神经损伤矫形器矫形器肩关节肩关节臂丛神经臂丛神经肩关节外展夹板肩关节外展夹板全上肢麻痹全上肢麻痹臂丛神经臂丛神经肩外展夹板、上肢组合夹板肩外展夹板、上肢组合夹板指间关节、腕关节指间关节、腕关节桡神经桡神经上翘夹板、上翘夹板、OppenheimerOppenheimer夹板夹板指关节伸直挛缩指关节伸直挛缩正中、尺神经正中、尺神经正向屈指器正向
25、屈指器指关节屈曲挛缩指关节屈曲挛缩桡神经桡神经反向屈指器反向屈指器拇对掌受限拇对掌受限正中神经正中神经对掌夹板对掌夹板猿手畸形猿手畸形正中神经正中神经对指夹板、长拮抗夹板对指夹板、长拮抗夹板爪形手爪形手尺神经尺神经短拮抗夹板、反向屈指器短拮抗夹板、反向屈指器下垂足、马蹄内翻足下垂足、马蹄内翻足腓总神经腓总神经足吊带、足吊带、AFOAFO、踝支具、踝支具膝关节膝关节股神经股神经KAFOKAFO、KOKO、膝框支具、膝框支具屈膝挛缩屈膝挛缩股神经股神经KOKO、KAFOKAFO膝铰链伸直位制动膝铰链伸直位制动外翻足、踝背伸挛缩外翻足、踝背伸挛缩胫神经胫神经AFOAFO、矫正鞋、矫正鞋（二）恢复期的
26、康复治疗（二）恢复期的康复治疗急性期炎症水肿消退后，即进入恢复期。n恢复期康复的重点：1.促进神经再生；促进神经再生；2.保持肌肉质量；保持肌肉质量；3.增强肌力增强肌力4.促进感觉功能恢复。促进感觉功能恢复。1.1.促进神经再生促进神经再生 （1）物理疗法：）物理疗法：n电流电场法：用低频脉冲电流（如TENS、高压低频电流）或直流电。n 脉冲电磁场法：可选用脉冲短波、脉冲微波、脉冲磁疗。电磁场可促进周围神经和脊髓损伤的修复 一般将阴极置于神经损伤远端，阳极放在近端，电流强度要小，刺激时间要长。（2）药物）药物n神经生长因子（神经生长因子（NGF）n成纤维细胞生长因子（成纤维细胞生长因子（FG
27、F）n神经节苷酯神经节苷酯 n B族维生素（族维生素（B1、B6、B12）2.2.保持肌肉质量、减慢肌肉萎缩保持肌肉质量、减慢肌肉萎缩 n周围神经损伤后，当受累肌肉完全瘫痪、强度-时间曲线检查为完全失神经支配曲线、肌电图检查无任何动作电位或只有极少的动作电位时，应采取措施以防止、延缓、减轻失神经肌肉萎缩，保持肌肉质量，以迎接神经再支配。方法：方法：神经肌肉电刺激、按摩、被动运动等。神经肌肉电刺激、按摩、被动运动等。神经肌肉电刺激（神经肌肉电刺激（NESNES）n使肌肉收缩，延迟萎缩的发生；n肌肉收缩能改善血液循环，减轻水肿或失水的发生，抑制肌肉纤维化；n适当的电刺激使神经恢复的速度加快。随着神
28、经的再支配，肌肉的功能逐渐恢复，因此电刺激的波宽和断电时间应逐渐缩小，每次治疗肌肉收缩的次数逐渐增加。当肌力达到4级时，就可停止电刺激治疗，改为抗阻运动为主。肌电生物反馈疗法能帮助病人在神经再支配早期阶段使用肌肉。3.3.增强肌力，促进运动功能恢复增强肌力，促进运动功能恢复 n当神经再生进入肌肉内，肌电图检查出现较多的动作电位时，就应开始增强肌力的训练，以促进运动功能的恢复。n运动疗法与温热疗法、水疗配合效果更佳。n（1）运动疗法（2）电疗法（3）作业疗法（1）运动疗法注意事项n在等待肌肉功能恢复期间不要使用代偿性运动训练；n伴有感觉障碍时要防止皮肤损害；任何情况下都禁忌做过伸动作；训练应适度
29、，不可过分疲劳(2)电疗法：电疗法：n可选用可选用NES或肌电生物反馈疗法。或肌电生物反馈疗法。n后者效果更好，并能帮助病人了解在神经再支配后者效果更好，并能帮助病人了解在神经再支配早期阶段如何使用肌肉。早期阶段如何使用肌肉。n治疗中必须根据病情调整治疗参数，随着神经的治疗中必须根据病情调整治疗参数，随着神经的再支配，肌肉的功能逐渐恢复，因此电刺激的波再支配，肌肉的功能逐渐恢复，因此电刺激的波宽和断电时间逐渐缩小，每次治疗肌肉收缩的次宽和断电时间逐渐缩小，每次治疗肌肉收缩的次数逐渐增加。数逐渐增加。n当肌力达到当肌力达到4级时，就可停止电刺激治疗，改为抗级时，就可停止电刺激治疗，改为抗阻运动为
30、主。阻运动为主。（3）作业疗法）作业疗法n根据功能障碍的部位及程度、肌力和耐力的检测结果，进行有关的作业治疗。n在进行肌力训练时应注意结合功能性活动和日常生活活动性训练。n上肢如洗脸、梳头、穿衣、伸手取物等。n下肢如训练踏自行车、踢球动作等。n治疗中不断增加训练的难度和时间，以增强身体的灵活性和耐力。n应注意防止由于感觉障碍而引起机械摩擦性损伤。4.促进感觉功能的恢复促进感觉功能的恢复n周围神经损伤后，出现的感觉障碍主要有局部麻木、灼痛，感觉过敏，感觉缺失。不同症状采用不同的治疗方法。（1 1）局部麻木感、灼痛）局部麻木感、灼痛 n非手术疗法非手术疗法n药物（镇静、镇痛剂，维生素）药物（镇静、
31、镇痛剂，维生素）n交感神经节封闭（上肢作星状神经节、下肢作腰交感神交感神经节封闭（上肢作星状神经节、下肢作腰交感神经节封闭）经节封闭）n物理疗法（物理疗法（TENS、干扰电疗法、超声波疗法、磁疗、激、干扰电疗法、超声波疗法、磁疗、激光照射、直流电药物离子导入疗法、电针灸等）。直流光照射、直流电药物离子导入疗法、电针灸等）。直流电离子导入疗法、槽浴、低、中频电疗法、超声波疗法，电离子导入疗法、槽浴、低、中频电疗法、超声波疗法，磁疗法、激光疗法等治疗方法。磁疗法、激光疗法等治疗方法。n对非手术疗法不能缓解者，可以选择手术治疗，而对保守治疗无效和手术失败者，可采用脊髓电刺激疗法。（2 2）感觉过敏）
32、感觉过敏-脱敏疗脱敏疗法法一、教育病人使用敏感区。一、教育病人使用敏感区。n告诉病人如果不使用敏感区，其它功能训练就无法进行。这种敏感是神经再生过程的必然现象和过程。二、在敏感区逐渐增加刺激二、在敏感区逐渐增加刺激n旋涡浴，开始用慢速，再逐渐加快，1530min。n按摩，先在皮肤上涂按摩油，作环形按摩。若有肿胀，可由远端向近端按摩。n用各种不同质地不同材料的物品刺激，如毛巾、毛毯、毛刷、沙子、米粒、小玻璃珠等。n振动。n扣击，如用扣诊锤、铅笔橡皮头扣击敏感区以增加耐受力。（3 3）感觉丧失）感觉丧失 n在促进神经再生的治疗基础上，采用感觉重建方法治疗。n 早期训练早期训练n一旦病人对固定物体接
33、触有感觉，应立即进行慢速适应性感觉纤维一旦病人对固定物体接触有感觉，应立即进行慢速适应性感觉纤维的训练，即对固定的触觉或压力的反应。如用手指接触一些钝性物的训练，即对固定的触觉或压力的反应。如用手指接触一些钝性物体，先在直视下，然后在闭眼时练习。体，先在直视下，然后在闭眼时练习。n下一步进行快速适应性感觉纤维的训练，即对移动物体的反应。让下一步进行快速适应性感觉纤维的训练，即对移动物体的反应。让病人先在直视下，以后在闭眼时接触、识别移动的物体。病人先在直视下，以后在闭眼时接触、识别移动的物体。后期训练后期训练在直视下或闭眼时触摸各种不同形状、大小的物体，如硬币、纽扣、在直视下或闭眼时触摸各种不
34、同形状、大小的物体，如硬币、纽扣、绒布、手表等常用物品，使病人能区分物品的大小、形状、重量、绒布、手表等常用物品，使病人能区分物品的大小、形状、重量、质地等。质地等。5.5.解除心理障碍解除心理障碍n急躁、焦虑、忧郁、躁狂等。n可采用医学教育、心理咨询、集体治疗、病人示范等方式来消除或减轻病人的心理障碍。6.6.病人的再教育病人的再教育 病人应积极主动地参与治疗。早期就应在病情允许下，在肢体受限范围内尽早活动，以预防水肿、挛缩等并发症。教育病人不要用无感觉的部位去接触危险的物体。压迫溃疡 （1 1）神经探查、修复术）神经探查、修复术n开放性损伤；开放性损伤；n闭合性损伤或经过神经修复术的病例，
35、经过一定时间后闭合性损伤或经过神经修复术的病例，经过一定时间后无神经再生的表现、功能障碍加重、神经疼痛加剧者；无神经再生的表现、功能障碍加重、神经疼痛加剧者；n经过保守治疗已恢复一定功能而停留在某一水平，但主经过保守治疗已恢复一定功能而停留在某一水平，但主要的功能未恢复者；要的功能未恢复者；n神经损伤的平面较高、程度严重者；神经损伤的平面较高、程度严重者；n损伤部位有压痛明显的神经瘤、神经功能恢复不满意者；损伤部位有压痛明显的神经瘤、神经功能恢复不满意者；n神经移植术后，神经生长停留在第二缝合口的时间超过神经移植术后，神经生长停留在第二缝合口的时间超过1个月而不长入远段者。个月而不长入远段者。
36、（2 2）肌腱移位术：）肌腱移位术：n用于上肢的神经损伤，如臂丛损伤、高位桡神经、正中神经麻痹。n适用于对严重的神经损伤，虽经修复术仍不期望有良好的恢复时。n可用麻痹肌肉附近的正常肌肉移位至麻痹肌，代替其功能。这样可以较早地恢复手的功能，减少挛缩的机会。8 8并发症的防治并发症的防治 n抬高患肢、弹力绷带压迫、作轻柔的向心性按摩与受累肢体的被动活动、冰敷、及短波、超短波、微波等方法来改善局部血液循环，促进积液的吸收。浮肿浮肿n病损后循环障碍、组织液渗出增多。n早期应做受累肢体各关节的被动活动，每天至少一次，以保持受累各关节的正常关节活动度。n对垂腕、垂足应使用夹板将腕关节固定于功能位、踝关节背
37、曲90位。软组织挛缩和骨骼畸形软组织挛缩和骨骼畸形n由于浮肿、疼痛、肢位、受累肌与拮抗肌之间失去平衡等因素。（3）继发生性外伤）继发生性外伤n由于受累肢体的感觉缺失，易继发外伤，应注意对受累部位的保护。n若出现外伤，应选择适当的理疗因子进行理疗，以促进伤口愈合。(三三)继发性外伤继发性外伤 感觉丧失的骨突部位感觉丧失的骨突部位，如腕部、腓骨小头、，如腕部、腓骨小头、外踝、足跟部位等，更易与矫形器、鞋子发生外踝、足跟部位等，更易与矫形器、鞋子发生慢性磨损。慢性磨损。治疗包括对创面的局部处理和对病人的全治疗包括对创面的局部处理和对病人的全身情况综合治疗。身情况综合治疗。第五节第五节 周围神经损伤各
38、论周围神经损伤各论 臂丛 正中 尺 桡 股 胫 腓总一、臂丛神经损伤一、臂丛神经损伤n 臂丛由C5，6，7，8和T1神经根组成。n分为根、干、股、束、支五部分，n终末形成腋、肌皮、桡、正中、尺神经。nC5神经根主要形成腋神经，支配三角肌；nC6神经根主要形成肌皮神经，支配肱二头肌；nC7神经根主要形成桡神经，支配上肢伸肌群；nC8神经根主要形成正中神经，支配指屈肌群；nT1神经根主要形成尺神经，支配手内部肌群。(1)多为上肢牵拉伤；(2)上干损伤为肩胛上神经、肌皮神经及腋神经支配之肌肉麻痹；(3)中干损伤，除上述肌肉麻痹外，尚有桡神经支配之肌肉麻痹；(4)下干损伤前臂屈肌（除旋前圆肌及桡侧腕屈
39、肌）及手内在肌麻痹萎缩；累及颈交感神经可出现氏综合征；(5)全臂丛损伤，肩胛带以下肌肉全部麻痹，上肢感觉全部丧失，上肢各种反射丧失。（霍纳氏）（霍纳氏）综合综合症症 指的是植物神经主要是颈部交感神经节的损伤等引起的特征性的一群眼部症状。颈部交感神经径路的任何一段受损都可发生本病。而由第1胸髓以上的中枢神经系统病变引起者极为少见。典型症状：单侧性缩瞳（瞳孔缩小）、眼睑下垂（眼裂狭小）及眼球内陷是本病的三个特征性症状。肩胛带肌肩胛带肌 是指支持与联系肩关节骨骼于躯干的肌群。主要包括肩胛提肌、菱形肌、斜方肌、冈上肌、冈下肌、大小圆肌、三角肌、肱二头肌、肱三头肌，前锯肌、胸大小肌，斜角肌。二、正中神经
40、损伤二、正中神经损伤(1)手握力减弱，拇指不能对指对掌；(2)拇、食指处于伸直位，不能屈曲，中指屈曲受限；(3)大鱼际肌及前臂屈肌萎缩，呈猿手畸形；(4)手掌桡侧半皮肤感觉缺失。病例问题：据如下病例讨论该病人术后的正中神经恢复情况三、尺神经损伤三、尺神经损伤 (1)拇指处于外展位，不能内收；(2)呈爪状畸形，环、小指最明显；(3)手尺侧半皮肤感觉缺失；(4)骨间肌，小鱼际肌萎缩；(5)手指内收、外展受限，夹纸试验阳性；(6)Forment试验阳性，拇内收肌麻痹。（Forment试验:嘱患者双手拇、示指夹持同一纸片,患侧拇指末节若出现屈曲状,即为阳性,说明拇内收肌麻痹。）爪型手形成机制爪型手形成
41、机制1.环、小指指深屈肌腱功能正常环、小指指深屈肌腱功能正常2.骨间肌、蚓状肌功能障碍骨间肌、蚓状肌功能障碍3.小鱼际肌瘫痪小鱼际肌瘫痪尺侧手掌扁平尺侧手掌扁平蚓状肌：神经支配：第蚓状肌：神经支配：第1、2蚓状肌蚓状肌正中神经支配，第正中神经支配，第3、4蚓状肌蚓状肌尺神经深支支配。与骨间肌协尺神经深支支配。与骨间肌协同，屈掌指关节，伸指间关节。同，屈掌指关节，伸指间关节。西京骨科西京骨科四、桡神经损伤四、桡神经损伤n（1)腕下垂，腕关节不能背伸；n(2)拇指不能外展，拇指间关节不能伸直或过伸；n(3)掌指关节不能伸直；n(4)手背桡侧皮肤感觉减退或缺失；n(5)高位损伤时肘关节不能伸直；n(
42、6)前臂外侧及上臂后侧的伸肌群及肱桡肌萎缩。二、桡神经损伤1.锐器伤、嵌压伤锐器伤、嵌压伤2.支配手外肌支配手外肌3.运动神经为主运动神经为主,手术效果好手术效果好主要畸形：主要畸形：垂腕、垂指畸形垂腕、垂指畸形 低位(肘部）桡神经损伤骨间背神经骨间背神经-垂指垂指无感觉障碍无感觉障碍 高位（上臂中部）桡神经伤在上臂后方紧贴肱骨干下行，该处易损伤在上臂后方紧贴肱骨干下行，该处易损伤高位桡神经：垂腕、垂指高位桡神经：垂腕、垂指 问题 以下病例是啥病，诊断依据是哪样。病例介绍：病例介绍：患者张树平，男，患者张树平，男，50岁，上臂外伤岁，上臂外伤至肱骨干骨折，在外院手术，术后垂腕至肱骨干骨折，在外
43、院手术，术后垂腕畸形，术后畸形，术后4个月，上臂畸形，个月，上臂畸形，X线示线示内固定松动，骨不连，。内固定松动，骨不连，。患者王东华，男，有上患者王东华，男，有上臂刀伤臂刀伤3月，畸形如图，伸月，畸形如图，伸肘、伸腕、伸指功能障碍。肘、伸腕、伸指功能障碍。下肢神经损伤下肢神经损伤一、股神经损伤股神经损伤特点股神经损伤特点1.诱因诱因 锐器伤、嵌压锐器伤、嵌压2.伸膝障碍伸膝障碍3.膝内侧感觉障碍膝内侧感觉障碍4.手术效果好手术效果好二、坐骨神经损伤1.位置高、部位深位置高、部位深2.诱因：诱因：锐器伤、注射伤、锐器伤、注射伤、髋脱位髋脱位3.足下垂、腿部感觉障碍足下垂、腿部感觉障碍范围大范围
44、大4.预后较差预后较差三、胫神经损伤1.诱因：诱因：膝关节脱位膝关节脱位 股骨上骨折股骨上骨折2.踝关节不能蹠屈和内翻踝关节不能蹠屈和内翻，足趾不能蹠屈足趾不能蹠屈 3.足底及足底及足跟感觉障碍足跟感觉障碍四、腓总神经损伤腓深神经腓深神经1.诱因：诱因：筋膜间室综合征筋膜间室综合征2.足下垂畸形足下垂畸形3.一二趾之间感觉减退一二趾之间感觉减退腓浅神经腓浅神经1.诱因：诱因：器伤、压迫器伤、压迫2.足内翻畸形足内翻畸形3.足外侧感觉障碍足外侧感觉障碍一、臂丛神经损伤康复治疗n（1）减轻局部炎症水肿，促进神经再生）减轻局部炎症水肿，促进神经再生 n（2）止痛治疗）止痛治疗 n（3）感觉重建）感觉
45、重建 n（4）增强肌力）增强肌力 n（5）防治软组织挛缩和关节僵硬）防治软组织挛缩和关节僵硬 n（6）治疗肿胀）治疗肿胀 n（7）心理治疗）心理治疗 n（8）作业治疗和职业治疗）作业治疗和职业治疗（1 1）减轻局部炎症水肿，促进神经再生）减轻局部炎症水肿，促进神经再生n物理治疗n脉冲高频透热（短波、微波）、红外线、激光照射、低中频电疗、磁疗等；n药物治疗n神经营养因子、维生素、改善微循环等（2）止痛治疗）止痛治疗n TENS、干扰电疗、电针、超声波、半导体激光等物理治疗n臂丛神经封闭、颈交感神经节封闭。n止痛药物n顽固性疼痛需行脊髓电刺激疗法或手术治疗。u疼痛一般呈灼性痛，在枪弹伤及部分根性撕
46、脱伤患者疼痛一般呈灼性痛，在枪弹伤及部分根性撕脱伤患者中较多见。取出神经中弹片，切断部分损伤的神经及中较多见。取出神经中弹片，切断部分损伤的神经及神经瘤，重接神经缓解这类疼痛为主要方法。神经瘤，重接神经缓解这类疼痛为主要方法。（3 3）感觉重建）感觉重建n对感觉丧失尤其是手的感觉丧失，需进行感觉重建训练.n如有感觉过敏，则应进行脱敏治疗。必须保护失神经支配的皮肤，可穿戴防护手套，训练用健必须保护失神经支配的皮肤，可穿戴防护手套，训练用健手试探接触物体温度的习惯，经常涂用油脂性护肤霜。手试探接触物体温度的习惯，经常涂用油脂性护肤霜。n二者方法相似，可采用不同形状、不同材料的各种物体让病人触摸，体
47、会不同的感觉，逐渐恢复分辨能力。（4）增强肌力：n肌力在3级以下时，可用神经肌肉电刺激治疗瘫痪的肌肉，被动活动、主动助力运动减慢肌肉萎缩，增加肌力。n肌力达3级以上时，应进行抗阻练习。n如患肢功能不能恢复，应训练健肢代偿，或在行肌腱移位术、肌腱重建术后用功能性电刺激治疗。（5）防治软组织挛缩和关节僵硬：）防治软组织挛缩和关节僵硬：n按摩患肢各肌群，被动活动各关节；n超声波、温热治疗、中频电疗等物理治疗能消炎消肿，松解粘连；n使用矫形器预防或矫正畸形，对上臂丛损伤，采用外展支架保护患肢，对下臂丛损伤，用腕手夹板使腕关节保持在功能位。n如已经发生了挛缩，应进行关节松动术、被动牵拉、理疗等治疗。（6
48、 6）治疗肿胀：）治疗肿胀：n可采用肩吊带、三角巾悬吊患肢；n经常主动、被动活动，按摩，n解除腋部瘢痕挛缩-理疗或手术切除。注意悬吊时间不能太长，否则因上肢缺少活动而加重水肿，每天应多次取下悬吊带进行运动。n臂丛损伤后肌肉失去了运动功能，也失去了对上肢静脉的挤压回流作用，特别是当肢体处于下垂位、关节屈曲挛缩、腋部有疤痕挛缩时，加重肢体静脉回流障碍，易发生肿胀。n顺序充气循环治疗，低中频电疗、高频透热、磁疗等；n对腋部疤痕挛缩可用音频电疗、超声波、热疗，（7）心理治疗：n 应该同情病人的处境，鼓励病人战胜疾病，树立信心。（8）作业治疗和职业治疗n对严重的臂丛损伤病人，也是不可缺少的康复治疗项目。
49、n受累关节处于功能位。n屈拇屈指及对掌功能n恢复感觉功能是很重要的任务感觉减退-触摸、辨认不同的物体。感觉过敏-脱敏治疗二、正中神经（C6-8，T1）损伤 n教育病人保护感觉障碍区，不要用患手去触摸危险的物体，防止发生烫伤、刺伤、压迫溃疡。n当手指肌力恢复到3级时，应指导病人多做手的精细动作练习和ADL练习。尺神经（C8，T1）损伤 应防止第四、五指掌指关节过伸畸形.可使用关节折曲板，使掌指关节屈曲到45。亦可配戴弹簧手夹板，使蚓状肌处于良好位置，屈曲的手指处于伸展位。训练手指分开、并拢和伸展运动，训练用手指夹物体，先夹较大较厚的物体，逐渐夹较薄的物体如扑克牌、纸张。作业治疗，训练手的精细动作
50、，如第四、五指与拇指的对掌抓捏动作、球状抓握、圆柱状抓握与放松。n尺神经损伤后的感觉障碍也是一个主要康复问题n应进行感觉重建训练或感觉过敏的脱敏治疗；n应教育病人保护第四、五指的感觉障碍区。桡神经（C5-8，T1）损伤 康复的重点为恢复运动功能。应用支具使腕背伸30、指关节伸展、拇指外展；进行被动运动，以避免关节强直和肌腱挛缩挛缩-被动牵伸、按摩、超声波治疗、中频电疗、温热治疗等。n伸腕伸指肌的锻炼方法较简单，应鼓励病人回家后继续锻炼。坐骨神经损伤坐骨神经损伤 n由于坐骨神经的行程很长，高位严重损伤后的恢复时间也很长，易出现并发症。n应用踝足矫形器、膝踝足矫形器或矫形鞋，以防治膝、踝关节挛缩和
