1、中山大学附属第二医院 中医科 12概概 说说 听声音语声、语言、呼吸、咳嗽、呕吐、呃逆、嗳气、太息、肠鸣 嗅气味病体气味及分泌物、排泄物、病室 的气味3一、一、听声音听声音 原理：肺、喉咙（发声之机）舌、唇、鼻、会厌等（调节）“听声审言，可察盛衰存亡”（一）正常声音 特点：发声自然，音调和谐，言语清楚，言 与意符，应答自如气血充盛，脏腑协调 与年龄、性别有关41.发声 特点：发声高亢有力，声音连续而多言阳证、实证、热证 发声低微细弱，声音断续而懒言阴证、虚证、寒证（二）病变的声音（二）病变的声音5语声重浊：外感风寒、痰湿阻滞音哑、失音实证新病、外感风寒、风热、痰浊壅滞，肺气不宣 （金实不鸣）虚
2、证久病，肺肾阴虚，虚火灼金，津液不能上承 （金破不鸣）呻吟：身有痛楚或胀满惊呼：小儿惊风阵发性惊呼，哭声高 成人惊恐、剧痛、精神失常小儿阵哭、夜啼：虫积、食积、惊恐、腹痛鼻鼾：慢性鼻病、睡姿不良、热入心包、中风入脏62.2.语言语言谵语_神识不清，语无伦次，声高有力：热扰心神(实)郑声_神识不清，语言重复，时断时续，声音低弱：心气大伤，精神涣散(虚)夺气_言语轻缓，声音低微，欲言而不能接续:宗气大虚7独语_自言自语，喃喃不休，见人则止，首尾不 续：心气不足或气郁痰结错语语言错乱，说后自知，不能自主：心脾两 虚或痰瘀阻滞心窍狂言狂躁妄言，语无伦次，精神错乱，骂詈不 避亲疏：痰火扰乱心神语言謇涩神
3、志清楚，思维正常，但语言不流利，吐词不清晰：风痰蒙闭清窍83.3.呼吸呼吸实证、热证呼吸声高气粗，发病急 外感痰热犯肺 肺失宣降虚证、寒证呼吸声低气微，发病慢 内伤肺肾气虚 正气不足9喘呼吸困难，短促急迫，甚则张口抬肩，鼻翼 煽动，不能平卧（无痰鸣音）实喘：痰热壅肺或风寒袭肺 虚喘：肺肾气虚哮呼吸急促似喘，喉间痰鸣，时发时止，缠绵 难愈：多因外邪引动伏饮而发喘：气息急迫困难哮：喉间哮鸣音10上气气道窒息，呼吸急促：肺气不得宣散，上逆 喉间短气呼吸急短促，不足以息，数而不能接续，似喘 不抬肩，喉中无痰鸣声：肺气不足或痰瘀内停少气呼吸微弱声低，气少不足以息，言语无力：诸虚不足114.4.咳嗽咳嗽
4、肺失宣降，肺气上逆痰气冲击气道而成外感实证：咳声重浊，声大气粗，有痰内伤虚证：无力作咳，咳声低微，咳而少气12 重浊，痰白清稀外感风寒 不扬，痰稠色黄不易咯肺热 沉闷，痰多易咳寒痰湿浊停聚 干咳无痰或少痰燥热或肺阴虚 无力作咳，咳声低微肺气虚损 阵发，连声不绝，终止时作“鹭鸶叫声”（百日咳）如犬吠样（白喉）咳声135.呕吐6.呃逆 胃气上逆7.嗳气 实热呕吐来势急,声高有力,物浊、稠；呃逆、嗳气声高亢,短而有力 虚寒呕吐势缓,低弱无力,物清、稀；呃逆、嗳气低沉而长,气弱无力148.太息肝气郁结9.喷嚏偶发：刺激 新病兼表：外感风寒 久病阳虚：阳气回复10.肠鸣胃如囊裹水：水饮 饥肠漉漉：胃肠虚
5、寒 肠鸣如雷，泄泻：外感风、寒、湿 肠鸣消失：胃肠气滞15二、嗅气味二、嗅气味（一）病体之气1.口气 臭秽胃热、龋齿、口腔不洁 酸馊食积胃肠 口有血腥味吐血、咳血、齿衄 口出腐臭气，兼咳吐脓血内有溃腐脓疡162.汗气 汗气腥膻湿热久蕴皮肤 汗气臭秽热毒内盛 “狐臭”湿热郁蒸3.痰涕之气 鼻流浊涕腥秽如鱼脑鼻渊4.呕吐物之气17酸臭臭秽实热腥味虚寒血腥失血证腐臭如败卵（尸臭味）脏腑衰败尿臊味水肿病晚期，肾脏衰败(尿毒症)烂苹果味消渴病重证（二）病室气味（二）病室气味1819一、一、问诊的意义问诊的意义二、问诊的方法二、问诊的方法1、医者态度、语言2、有目的（围绕辨证要点）、有重点（现病史）、有次
6、序（现病史、既往史、个人史、家族史）等查询病情3、适当提示，避免诱导 4、对危重者应抓住要点扼要询问5、及时记录病历、病情概概 述述20一、一般情况二、问生活史(生活习惯)三、问家族史和既往病史四、问起病五、问现在症状问诊的内容问诊的内容21张景岳十问歌 “一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验”问现在症状（重点）22一、问寒热一、问寒热概念与产生机理询问要点：有无寒热、寒热的时间、特点 及兼证23（一）恶寒发热（二）但寒不热（三）但热不寒（四）寒热往来寒热的类型寒热的类型2
7、4寒重热轻，无汗：表寒证热重寒轻，汗出：表热证热轻，恶风汗出：表虚证恶寒发热恶寒发热外感表证外感表证“有一分恶寒，便有一分表证有一分恶寒，便有一分表证”恶寒发热并非独见于表证恶寒发热并非独见于表证25新病恶寒：里实寒证久病畏寒：里虚寒证 但寒不热但寒不热里寒证里寒证26但热不寒但热不寒里热证里热证1.按症状：壮热、潮热、微热 三种发热类型鉴别表类型类型 临床特点临床特点 兼症兼症临床意义临床意义壮热壮热潮热潮热微热微热 高热持续不退高热持续不退日晡潮热日晡潮热 热势较高热势较高,日晡热甚日晡热甚湿温潮热湿温潮热 身热不扬身热不扬,午后热甚午后热甚阴虚潮热阴虚潮热 午后或入夜低热午后或入夜低热
8、轻度发热轻度发热,热势较低热势较低面赤、汗多、烦渴饮冷面赤、汗多、烦渴饮冷腹痛拒按，大便燥结腹痛拒按，大便燥结头身困重，苔黄而腻头身困重，苔黄而腻五心烦热，骨蒸发热五心烦热，骨蒸发热气虚、阴虚及气郁的表气虚、阴虚及气郁的表现现里实热证里实热证阳明腑证阳明腑证湿温病湿温病阴虚证阴虚证气虚、阴气虚、阴虚、气郁虚、气郁2.按病机分：阴虚发热、气虚发热、小儿夏季热27伤寒少阳证伤寒少阳证寒热往来，发无定时寒热往来，发无定时疟疾疟疾寒热往来，发有定时寒热往来，发有定时寒热往来寒热往来半表半里证半表半里证28二、问汗二、问汗汗的形成及作用询问要点：汗之有无、汗出的时间、多少、部位、冷热及主要兼证29（一）
9、表证辨汗一）表证辨汗表证有汗 表热证：外感热邪 表虚证(太阳中风证)：外感风邪表证无汗表寒证：外感寒邪 30（二）里证辨汗（二）里证辨汗自汗：日间汗出，活动尤甚气虚或阳虚盗汗：睡时汗出，醒则汗止阴虚大汗：实热证或亡阳证战汗：先全身恶寒战粟，接着大汗出邪正相争，疾 病转折点黄汗：全身汗出色黄如柏汁，汗出粘衣湿热交蒸“自汗自汗,盗汗盗汗,各有阴阳之各有阴阳之证，不得谓自汗必属阳虚，证，不得谓自汗必属阳虚，盗汗必属阴虚也。盗汗必属阴虚也。”“血瘀亦令人自汗、盗汗血瘀亦令人自汗、盗汗”31（三）局部辨汗（三）局部辨汗头汗 上焦邪热上蒸 中焦湿热上蒸 素体阳气偏盛炎上 虚阳上越半身无汗经络闭塞，气血运行
10、不周手足心汗阴虚阳亢、中焦湿热32三、问头身（一）问头部1.头痛 前额连眉棱骨痛阳明经 头颞或一侧头痛少阳经 部位 后枕痛连项背太阳经 巅顶痛厥阴经 头痛连齿少阴经 头痛晕沉，腹泻自汗太阴经33头痛的性质发病急，病程短，头痛较剧，痛无休止：发病急，病程短，头痛较剧，痛无休止：外感头痛，属实证外感头痛，属实证 风寒头痛风寒头痛 风热头痛风热头痛 风湿头痛风湿头痛发病慢，病程长，头痛较缓，时痛时止：发病慢，病程长，头痛较缓，时痛时止：内伤头痛，属虚证内伤头痛，属虚证 气虚头痛气虚头痛 血虚头痛血虚头痛 肾虚头痛肾虚头痛342.头晕头晕 肝火上炎 实 肝阳上亢 痰湿内阻 瘀血阻络 虚 气血两虚 肾精
11、亏虚35（二）问周身身痛 新病实证：外感风寒湿邪、阳毒 久病虚证：气血亏虚身重：湿邪、脾气亏虚四肢关节痛：多见于痹证（行痹、痛痹、著痹、热痹）腰痛：肾虚、寒湿、瘀血等36四、问胸胁脘腹1.问胸部胸痹胸痛憋闷，痛引肩臂，时轻时重 心脉运行不畅真心痛胸背彻痛剧烈，面色青灰，手足青 至节：心脉急骤闭塞肺痈胸闷痛而咳吐脓血腥臭痰 热毒蕴肺，腐肉成脓痞满 寒痞:胸满而不痛，胸冷，咳吐涎沫，脉迟 热痞:烦渴，脉数 虚痞：少气，呼吸不畅，脉弱，喜太息 痰痞：咯痰多，脉滑372.问胁部（肝胆）如肝气郁结、肝火郁滞、肝胆湿热、血瘀、悬饮、少阳证3.问胃脘部 如寒邪犯胃、胃火、气滞、血瘀、食滞、胃阳虚、胃阴虚4.
12、问腹部 腹部部位的划分及所属脏腑病变 如大腹隐痛，喜温喜按：脾胃虚寒 小腹胀痛，小便不利：膀胱湿热38五、问耳目五、问耳目（一）问耳（一）问耳 1.1.耳鸣耳鸣 性质 病机 表现特点实证虚证肝胆火盛，上扰清窍肝肾阴虚、肾精亏虚、脾虚失养骤发，声大如潮，按之不减或加重渐发，声小如蝉鸣，按之减轻或暂止392.2.耳聋耳聋听力减退或消失重听：久病、肾精虚衰 性质 病机表现特点实证虚证生理现象肝胆火炽、外伤、药物肾精亏虚年高气虚精衰新病暴聋久病渐聋年老耳渐聋40（二）问目（二）问目1.目痛 痛剧实证，肝火上炎、风热上攻 微痛虚证，阴虚火旺2.目眩 实证风火上扰、痰湿上蒙清窍 虚证中气下陷、肝肾精血亏虚
13、3.目昏气虚、肝血不足、肾精亏虚4.雀目肝血不足41六、问饮食与口味六、问饮食与口味（一）口渴与饮水（一）口渴与饮水1.口不渴：寒证、湿证、无明显燥热病证2.口渴多饮：燥证、热证、消渴病3.渴不多饮：阴虚、湿热、痰饮、瘀血421.食欲减退 新病、暴病：正气抗邪 久病：脾胃虚弱、湿邪困脾2.厌食：食积胃脘、肝胆湿热、脾胃湿热、妊娠恶阻3.多食易饥：胃火亢盛、胃强脾弱、消渴病、瘿病4.饥不欲食：胃阴不足、虚火内扰5.偏嗜食物：虫积或妊娠 （二）问食欲与食量（二）问食欲与食量除中：除中：久病重病患者本不能食，而突然索食暴食为脾胃之气将绝43口淡脾胃气虚、寒证口甜或粘腻脾胃湿热、肝胆火旺口中泛酸肝胃蕴
14、热口中酸馊伤食口苦热证口咸肾虚、寒证（三）问口味（三）问口味44七、问睡眠七、问睡眠生理：卫气昼行阳经、阳气盛则寤 卫气夜入阴经、阴气盛则寐病理：失眠阳不入阴 嗜睡阳不出表45(一一)问失眠问失眠失眠的病机失眠的病机 阴血亏虚,心神失养 (虚)邪气内盛,心神被扰 阳不入阴,神不守舍 失眠 (实)心肾不交 失眠 心脾两虚 胆郁痰扰 食滞内停46（二）问嗜睡（二）问嗜睡 痰湿困脾痰湿困脾 嗜睡嗜睡 脾气虚弱脾气虚弱 心肾阳虚心肾阳虚 温病热入营血温病热入营血嗜睡与但欲寐、昏睡的区别47询问要点：二便次数、质、量、排便感询问要点：二便次数、质、量、排便感八、问二便八、问二便（一）问大便（一）问大便1
15、.1.便次异常便次异常便秘 实证热盛伤津、阴寒内结 虚证津亏血少、气阴两亏泄泻 实证新病暴泻，大肠湿热、伤食 虚证久病缓泻，脾虚、脾肾阳虚黎明前腹痛作泻，泻后痛减，伴有形寒肢冷、腰膝痠痛“五更泄五更泄”（脾肾阳虚，寒湿内积）482.2.便质异常便质异常 （1）完谷不化脾胃虚寒、肾阳虚（2）溏结不调肝郁乘脾、脾虚 下痢脓血痢疾 （3）便血 鲜红近血（痔疮、肛裂）黑便远血（消化道出血）493.排便感异常排便感异常（1）肛门灼热）肛门灼热大肠湿热下注大肠湿热下注（2）里急后重）里急后重湿热内阻，肠道气滞，常见于痢疾湿热内阻，肠道气滞，常见于痢疾（3）排便不爽）排便不爽大肠湿热、肝郁乘脾大肠湿热、肝郁
16、乘脾 （4）滑泻失禁）滑泻失禁脾肾阳虚脾肾阳虚（5）肛门气坠）肛门气坠脾虚中气下陷脾虚中气下陷里急后重：里急后重：指腹痛窘迫，时时欲便，肛门重坠，便出不爽 50（二）问小便（二）问小便1.尿量异常尿量异常 尿量增多尿量增多虚寒、消渴病虚寒、消渴病 尿量减少尿量减少实热证、汗吐下后、水肿病实热证、汗吐下后、水肿病512.2.尿次异常尿次异常（1）小便频数：膀胱湿热、脾肾阳虚（2）癃闭：小便不畅，点滴而出为“癃”；小便不通，点滴不出为“闭”实证膀胱湿热、瘀血、结石 虚证肾阳不足、脾气不升523.3.排尿感异常排尿感异常（1）小便涩痛：淋证（2）余沥不尽：肾气不固（3）小便失禁：肾气不固、下焦虚寒（
17、4）遗尿 小儿肾气未充 成人肾气不足、膀胱虚衰53九、问妇女九、问妇女 询问要点：经、带、胎、产（一）月经不调（一）月经不调1.1.经期异常经期异常 月经先期：血热、气虚 月经后期：血虚、寒凝 月经先后不定期：肝气郁结、脾肾虚损542.2.经量异常经量异常（1）月经过多：热盛、脾肾气虚、血瘀、崩漏（2）月经过少：精血亏少 气血两虚 寒凝血瘀（3）闭经：血瘀、肝气郁结、脾肾亏虚553.3.经色、经质异常经色、经质异常 色淡红质稀：气血亏虚 色深红质稠：血热 色紫暗夹血块：寒凝血瘀4.4.痛经痛经：气滞血瘀、阳虚寒凝、气血亏虚56 （二）问带下（二）问带下白带：脾肾阳虚、寒湿下注或湿浊下注黄带：湿
18、热下注赤白带：肝郁化热（三）问妊娠（三）问妊娠（四）问产后（四）问产后57十、问小儿十、问小儿（一）问出生前后情况（二）问预防接种、传染病史、遗传病史（三）问发病原因5859 切诊，包括脉诊和按诊，是 医生运用手和指端的感觉，对病人体表某些部位进行触摸按压的检查方法。60一、脉诊一、脉诊（一）脉象的形成原理与脉诊的临床意义（一）脉象的形成原理与脉诊的临床意义（二）脉诊的部位和方法（二）脉诊的部位和方法脉诊部位：常用取寸口脉。寸口可分寸、关、尺三部。切脉方法：时间、手法、指法 61切脉注意切脉注意 病人取坐位或仰卧位，手臂与心脏近同一 水平线上，手掌心向上，前臂平放。运用三种指力。先浮取（举），
19、再重取（按），后中取（寻）。寸关尺三步，每 部有浮中沉三候，谓之三部九侯。环境要安静。诊脉时间不少于一分钟。62（三）正常脉象（三）正常脉象 三部有脉，不浮不沉，不快不慢，一息四至，来去从容，和缓有力，节律均匀。63（四）常见病脉及主病（四）常见病脉及主病浮脉浮脉脉象：轻取即得，如水上浮木。特点是脉搏显现部位 表浅。主病：表证。有力为表实证，无力为表虚证。64脉象：重按始得，如石沉水底。特点是脉搏显现部位深沉。主病：里证。有力为里实证，无力为里虚证。沉脉沉脉65脉象：一息脉来不足四至。特点是脉搏次数少。主病：寒证。有力为实寒，无力为虚寒。迟脉迟脉66脉象：一息脉来五至以上。特点是脉搏次数多。主
20、病：热证。有力为实热，无力为虚热。数脉数脉67 脉象：举之无力，按之空虚，应指软弱。主病：虚证。虚脉虚脉68 脉象：脉来坚实，三脉有力，来去俱盛。主病：实证。实脉实脉69 脉象：往来流利，应指圆滑。特点是 如珠走盘。主病：痰饮、食积、实热。滑脉滑脉70 脉象：脉细行迟，往来艰涩不畅，如 轻刀刮竹。主病：气滞血瘀、痰食内停有力；精伤、血少无力。涩脉涩脉71 脉象：端直如长，如按琴弦。特点是 脉的硬度较强。主病：肝胆病，诸痛、痰饮。弦脉弦脉72 脉象：脉细如线，应指明显。特点是脉 窄、幅度小。主病：诸虚劳损，湿证。细脉细脉73 脉象：脉来缓中时止（止无定数）。主病：阴盛气结，寒痰血瘀，气血虚衰。结
21、脉结脉74代脉代脉 脉象：脉来缓慢而止有规则（止有定 数）。主病：脏气衰微，痹证，痛证，惊 恐，跌扑损伤。75（五）相兼脉、真脏脉及主病（五）相兼脉、真脏脉及主病 相兼脉相兼脉 相兼脉象的主病，往往是各脉象主病的总和。76 真脏脉真脏脉 无胃之脉无胃之脉无冲和，应指坚搏，邪盛正衰，心肝 肾脏气外现，病重。无神之脉无神之脉脉率乱，散涩脉为主，先天后 天衰败，神气将绝，病危。无根之脉无根之脉虚大无根或微脉为主，亡阳，病危。77 （六）诊妇人脉与小儿脉（六）诊妇人脉与小儿脉（七）脉症的顺逆与从舍（七）脉症的顺逆与从舍 切脉的意义 可以了解疾病的病因、病位、病性、邪正盛衰，推断病情轻重及其预后情况。78二、按诊二、按诊按胸胁按胸胁-心肺肝的病变。按虚里按虚里-测宗气盛衰。按脘腹按脘腹-了解脘腹有无肿块及压痛。按肌肤按肌肤-审察肌表的寒热、润燥及肿胀等。按手足按手足-手足的寒温可测知阳气的存亡按腧穴按腧穴-按压体表上某些特定的穴位，以了解这些穴位的变化和反应，来推断内脏的某些疾病。7980
