1、 外科医疗质量与安全管理 外科一病区 马国栋1一、外科一病区概况二、对科室医疗质量与安全管理的认识二、医疗质量管理三、护理质量管理四、医院感染管理五、科室医疗质量与安全管理体会2 一、科室概况 外科一病区是以胸外、肿瘤和肛肠疾病为主要诊治范围的科室，现有医护人员14名。其中主任医师2名，主治医师2名，研究生1名，副主任护师2名，主管护师2名。与西京医院、西交大附一院、山西省肿瘤医院、运城市中心医院建立了合作关系，已经开展双镜联合三切口食管癌切除、胰腺癌切除、直肠癌全系膜切除术(TME)、直肠粘膜环切钉合(PPH)术，今年已进行了胃癌、乳腺癌、结直肠癌MDT治疗模式。科室服务宗旨：有情 有义 有
2、利 同心 同德 同赢3 二、对医疗质量与安全管理的认识 以患者为中心 规范全科医护人员医疗服务行为，保障医疗安全 改善患者就医感受 患者满意4 临床科室质量与安全管理小组成员组 长：赵胜（主任）副组长：马国栋（主任医师）周文荣（护士长）质控医师：马国栋质控护士：张丹丹 院感质控员：医师：马国栋 护士：张丹丹健康宣教员和传染病网络直报质控员：医师：马国栋 护士：张丹丹临床路径和病种质量管理员：马国栋5 （一）病历质量管理 在病历质量管理过程中，加强对病历形成各个环节的质量控制，实行全程质量管理，以环节质控为主，终末质控为辅，起到预防的作用，确保病历的时限性、真实性、准确性、规范性和完整性。6病历
3、质量1 1、运行病历、运行病历：科室每周抽查病历科室每周抽查病历2-32-3次，每位管床医师次，每位管床医师1-21-2份病历，结合医务科检查及各小组检查反馈意见，发现问份病历，结合医务科检查及各小组检查反馈意见，发现问题及时告知主管医师题及时告知主管医师随时随时整改。整改。7 2 2、归档病历归档病历 按按“住院病历住院病历质量评价标准质量评价标准”逐项检查，逐项检查，7272小小时内，质控出院时内，质控出院归档病历。重点归档病历。重点质控质控手术病例、手术病例、住院时间住院时间3030天天病例、输血病例、病例、输血病例、疑难危重病例、疑难危重病例、临床路径病例临床路径病例，对存在的问题要对
4、存在的问题要求出科前求出科前限期限期整整改。改。83、门诊病历：1）不缺项；2）门诊抗菌药物规范使用；3）规范门诊精神类及麻醉药物使用。9病案首页：1.患者基本信息；2.住院过程信息；3.诊疗信息；4.费用信息。（76项）外科病案首页检查重点是：1 1、婚姻状况婚姻状况 2 2、入院途径、入院途径 3 3、入院病情分类、入院病情分类 4 4、损伤、中毒的外部原因、损伤、中毒的外部原因 5 5、手术级别、手术级别 6 6、麻醉方式、麻醉方式 7 7、主要诊断、主要诊断 8 8、病理诊断、病理诊断 9 9、离院方式、离院方式 1010、0 0类切口类切口 1111、切口愈合、切口愈合101、手术通
5、知单必须有科主任签字。2、三四级、非计划二次、新开展、外请专家等手术必须术前讨论。3、术前全方位充分准备（腕带、手术部位标识到位）。4、积极运行双向转诊（1-9月共向三级医院转诊疑难危重病人13例，向卫生院转诊术后康复病人28例）、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。5、新开展手术、四级手术在手术当日进行床旁交班。（二）、手术管理11月份 1 1月月2 2月月3 3月月4 4月月5 5月月6 6月月7 7月月8 8月月 9 9月月 合计合计住院手术例数181822223030414134343030333328282727263263三四级手术例数5 5131315151919171710102
6、02018181616133133三四级手术占比27.80%27.80%59.10%59.10%50%50%46.30%46.30%50%50%33.30%33.30%60.60%60.60%64.20%64.20%59.30%59.30%50.60%50.60%1-9月三四级手术120510152025303540451月2月3月4月5月6月7月8月 9月住院手术例数三四级手术例数三四级手术占比1-9月三四级手术13（三）、新技术1、充分利用县级公立医院医改红利。2、有效发挥医联体、远程会诊、互联网+优势。3、不断开展新技术，努力实现“大病不出县”初衷。胸腔镜、腹腔镜双镜联合食管癌根治术、胰
7、十二指肠联合切除术、新辅助化疗。14 （四）MDT 5 5 5 在全院率先 推行“以患者为中心、以疾病为链条”的多学科诊疗模（MDT）。于3月28日、6月13日、9月26日，先后举办了分别以乳腺癌、结乳腺癌、结直肠癌、胃癌直肠癌、胃癌为主题的MDT 讨论会。邀请对口支援的省肿瘤医院李治国博士、市中心医院晋林主任、稷山县医院徐主任及本院超声科、妇产科、病理科、中医乳腺科以及影像科等科室主任、业务骨干参加。15职能科室及各QCQC小组检查反馈资料科室名称科室名称 住院号住院号 反反 馈馈 内内 容容 医务科104850102504102681102647医嘱单未打印，医患责任书未签名（马国栋）自费
8、用药同意书无具体内容，首页血型填错，使用抗菌药物不合理，未请内科会诊协助诊治；（马国栋）化验CRP增高，病程中无分析原因；首页入院途径填错（裴杰）入院记录中辅助检查格式不规范，医嘱单未打印、病程未打印（裴杰）入院记录中辅助检查无时间，6-14CT检查无病程记录、无分析，（裴杰）运行病历运行病历检检 查查104671103937无患者知情同意的意见，预后交代不详细，未能详细记录患者病情的预后。术前小结：与术者术前查房记录、手术记录、麻醉记录中术者不一致。抗菌药物使用时间较长，个别抗生素使用无指征。终末病历终末病历检检 查查104083104966104083104720其他诊断填写不全；腹部查体
9、与手术史不一致；临床路径完成情况无评价；手术风险评估表内容填写不规范：各系统风险均填写无；围手术期围手术期病历检查病历检查104925，104247；缺常规化验结果、心电图、是否备皮、灌肠、备血、皮试，术前用药情况的记录。临床路径临床路径检检 查查病程记录中未体现路径完成情况危危 急急 值值管理检查管理检查104850危急值无记录病程护理安全护理安全管管 理理高危药品每个月都未班班交接，交接本与实际数量不符住院患者住院患者管理检查管理检查湿化瓶未及时更换16 1、抗菌药物管理：掌握抗菌药物临床应用指导原则（2015版）；抗菌药物分级使用，严控医师抗菌药物处方权限。2、严查与诊断疾病诊治无关的药
10、物；同类药物重复应用。3、专人管理急救药品，并在使用后及时补充，损坏或近期失效药品及时更换。4、严格管控超说明书用药。5、规范使用麻醉及精神类药品。（五）合理安全用药17 合理安全用药月份月份1 1月月2 2月月3 3月月4 4月月5 5月月6 6月月7 7月月8 8月月9 9月月住院人住院人数数656570708787797978788383838397977878使用抗使用抗菌药物菌药物人数人数262630303939343432324343323241412929使用率使用率4343434344.844.84343414151.851.838.638.642.342.336.936.9预
11、防性预防性使用数使用数5 53 34 48 85 56 63 311115 5治疗性治疗性使用数使用数2121272735352626272737372929303023231865657070878779797878838383839797787826263030393934343232434332324141292943%43%434344.844.84343414151.851.838.638.642.342.336.936.90 020204040606080801001001201201月2月3月4月5月6月7月8月9月住院人数住院人数使用抗菌药物人数使用抗菌药物人数使用率使用率 合
12、理安全用药19使用特殊类抗菌药物、必须做细菌培养、请医院相关专家组成员 会诊指导。20（六）危急值管理 外科危急值涉及检验、影像、超声、心电等各个医技科室。接到报告后，及时按流程执行，处理到位。21 外科危急值外科危急值1-9月统计表月统计表月份月份检验检验超声超声影像影像心电心电小计小计1 1月月6 60 03 30 09 92 2月月2 20 00 00 02 23 3月月1 10 01 10 02 24 4月月1 10 00 00 02 25 5月月2 21 12 20 05 56 6月月1 11 11 10 03 37 7月月4 43 30 00 07 78 8月月1 10 01 10
13、 02 29 9月月1 11 13 30 05 5小计小计220123456789101月2月3月4月5月6月7月8月9月检验超声影像心电小计 外科危急值外科危急值1-9月月230 01 12 23 34 4血红蛋白（血红蛋白（g/L）110110109-95109-9594-8094-8079-6579-656565白细胞（白细胞（109/L）4.0 4.03.9-3.03.9-3.02.9-2.02.9-2.01.9-1.01.9-1.01.01.0粒细胞（粒细胞（109/L）2.0 2.01.9-1.51.9-1.51.4-1.01.4-1.00.9-0.50.9-0.50.50.5血小
14、板（血小板（109/L）100 10099-7599-7574-5074-5049-2549-252525 化疗后骨髓抑制的分度化疗后骨髓抑制的分度治疗措施：注射重组人粒细胞刺激因子，口服肌苷片、维生素B4、生血宝等。24 （七）（七）临床路径管理临床路径管理临床路径病种1、甲状腺良性肿瘤2、乳腺癌改良根治术3、胃癌新辅助化疗4、胃癌术后化疗5、胃癌姑息化疗6、结直肠癌术后化疗7、结直肠癌姑息化疗疗8、肺癌化疗9、乳腺癌术后化疗月份月份 住院住院人数人数入 径入 径数数退出数退出数 入径率入径率%1月月654021.52月月7010203月月87121.84月月7923129.15月月7825
15、132.16月月8320124.17月月8337144.68月月9743244.49月月7826132.9小计小计 642201732.825 临床路径是临床路径是工作程序工作程序 ，也是也是客观评价标客观评价标准准1、该进的不进处罚；2、发生变异该退的不退处罚。3、不动态填写路径表单的处罚。4、患者及受托人不理解不配合路径管理的处罚。5、对于变异病例按记录-分析-报告-讨论进行处理。效果：达到了规范化、标准化，有效避免乱开药、滥检查等过度治疗现象，同时增进医患沟通，建立和谐医患关系，合理使用医疗资源，控制非必要医疗支出。26（八）医疗质量(安全)不良事件主动上报医疗质量（安全）不良事件是我们
16、临床医护人员的责任与义务！27登记全面、规范登记全面、规范护理记录有体现护理记录有体现医疗病程有记录医疗病程有记录科室有讨论分析科室有讨论分析科室有处理科室有处理科室有追踪科室有追踪无漏报事件无漏报事件无虚假上报事件无虚假上报事件 凝结芽孢活菌片堵塞 鼻饲营养管1、及时主动上报；2、停止在科室使用活菌片。3、对主管医师 及执行护士经济处罚。281、严格掌握输血适应症。2、严格执行输血申请权限。3、从首页填写、输血史统计、输血四单的填写、输血记录、输血后用血效果的及时评价等各个方面完善输血病历。4、每月对每一份输血病历都进行全方位检查。5、高度重视血制品尤其是白蛋白的合理使用。（九）输血管理29
17、（九）输血管理30 （十）隐私保护 充分尊重患者的隐私权，最大限度保护患者的隐私。1、设立肛周疾病治疗室，让患者的检查、坐浴、换药在私密无非医护人员打扰的空间从容进行。2、对于筛查发现的感染性疾病：乙肝、丙肝、梅毒、艾滋，及时按规定上报疫情卡，并记录病程，及时与患者沟通，采取必要防控措施，需要进一步检查的在出院时面对面告知患者本人。31上 月 存上 月 存在 问 题在 问 题整 改 情整 改 情况况存在问题存在问题整改效果整改效果1.科室备用药品有过期科室备用药品有过期2.监护室的护士系腹带错监护室的护士系腹带错误误3.基础护理不到位基础护理不到位4.体温单未标手术体温单未标手术1.护士长安排
18、主班护士定期清查护士长安排主班护士定期清查2.以告知监护室护士长以告知监护室护士长 已整改已整改3.床单元在早、晚护理时及时更换床单元在早、晚护理时及时更换4.主班护士加强学习主班护士加强学习 及时填写及时填写本月临本月临床护理床护理指标完指标完成情况成情况1.基础护理和分级护理合格率：本月住院患者基础护理和分级护理合格率：本月住院患者88人人检查人检查人数数90分合格人数分合格人数合格率合格率护理安全护理安全1515100%一级护理一级护理3333100%二三级护二三级护理理2020100%2.护理文书：本月出院病历护理文书：本月出院病历 59 份份总份数总份数合合格格数数合格率合格率缺陷数
19、缺陷数缺陷率缺陷率体温单体温单 8787100%66.8%医嘱单医嘱单8787100%11.1重症护重症护理记录理记录单单 11 11100%00手术清手术清点记录点记录单单333310000入院评入院评估单估单8787100%0围手术围手术期护理期护理单单2222100%003.患者满意度：抽查患者满意度：抽查 4 人次，调查总项目人次，调查总项目 64 项，满意项，满意 63 项，满意项，满意 98.4%4.护理不良事件：发生 人次，上报例数 上报率%三、护理质量与安全管理32质控项目质控员重点整改问题原因分析整改措施安全管理文幽胰岛素未写开启时间危重患者未佩戴手腕带 开启的护士责任心不强
20、患者家属自行取掉手腕带，不知道佩戴手腕带的重要性1、护士长加强强调监督，教育责任护士。2、加强对患者及家属的宣教，告知佩戴手腕带的重要性。特一级护理狄杰1、术后宣教不到位2、术后护士观察不到位，营养粉滴入时间掌握不好 1、术后护士宣教后病人记不住2、新技术操作不过硬 不熟练，与家属配合不当 1、术后护士多加强巡视，多宣教，多指导。2、新技术要熟练掌握，与医生、患者常沟通。二三级护理崔李娟1、入院宣教不到位2、出院随访不及时因家属更换 不能及时告知入院宣教出院时早班忙碌时不能及时做入院宣教 7日随访不能及时做 跟家属沟通 留主要陪侍人 加强入院宣教。责护加强出院随访 每周3 对上周出院的病人进行
21、随访。护理文书周文荣1、灌肠不能及时标注或者标志错误；2、皮试未及时填写 主班护士不知道规范护理人员责任心不强1、规范灌肠流程，加强培训；2、对责任人进行批评教育 33（二）护理新技术 经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC）目前已成为危重病和化疗患者长期静脉营养支持及用药的一条方便，安全，快捷，有效的静脉通路。34四、外科医院感染管理一、2018院感质量目标1、一次性医疗物品合格率100%2、消毒隔离措施执行率100%3、职业安全防护和职业暴露处置知晓率100%。4、传染病报告及时率100%，及时率98%；。5、传染病漏报率为0。6、医疗废物处理合格率100%7、院感知识培训学习100%8、可
22、循环使用诊疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌合格率达到100%。9、手卫生知晓率100%，洗手方法正确率100%，手卫生依从性90%351、每季度科室根据本科业务开展情况组织医院感染相关知识培训一次，并做好记录。2、积极参与院内组织的院感知识教育与培训，并将学习情况纳入科室考核。3、对新上岗人员及护理实习生进行岗前培训，主要培训内容为消毒隔离知识、医院内感染的预防控制及医疗垃圾的分类收集处理，使其将院感意识贯穿到工作中。4、加强清洁工的消毒隔离知识的培训，如清洁工的工作要求、消毒灭菌的基本常识、清洁程序及个人防护措施等。5、落实各级人员职责，做好隔离防护工作，避免交叉感染。6、每月进行手卫生
23、自查一次，提高手卫生的依从性。（一）培训教育举措36洗手 控制医院感染控制医院感染最最简单简单,最最有效有效,最最方便方便,最最经济方法经济方法病房门口办公室 换药室 配药室口袋37（二）多重耐药菌感染的防控温度计输液泵、微泵及支架氧气流量表监护仪面板血压计袖带听诊器床头柜电话床架和遥控器381.设立醒目的蓝色隔离标志，并通报全科医护人员及清洁工，以防止耐药菌 的交叉传播。2.严格实行接触隔离严格实行接触隔离。3.医务人员应相对固定，包括护士和保洁人员。4.强化医务人员手卫生管理。5.加强诊疗环境的卫生管理。卫生用具（便盆、尿壶）：单独使用，6、病人及家属的健康教育：向其说明多重耐药菌及接触性
24、隔离的概念，控制探视人数，监督家属接触病人前后需认真正确的执行手卫生。39（三）传染病防治 、接到检验科及血库筛查报告当日及时填写疫情卡上报，并记录病程，晨会告知全科，采取标准预防举措，做好职业暴露防护。、择期手术的，手术通知单上清楚标注，防止交叉感染。明确有陈旧性肺结核的，及时请感染疾病科会诊。40 （四）医疗废物处理 严格医疗废物分类、收集、运送、储存、外运管理，杜绝泄漏事件。1、医疗废物按要求分类放置，密闭运送，包装袋有标识，出科有登记。专人回收有签字，送医疗废物暂存点集中放置。2、医疗废物转移单由专职人员填写，并保存存根备查。41突出岗位职责履行、工作量、服务质量、行为规范、技术能力、
25、成本控制、医德医风和患者满意度，将考核结果与医护人员职称晋升、个人薪酬挂钩。外科绩效考核方案外科绩效考核方案一、收治管理1个完整病人2当量（24小时入出院未做任何处理的病人不算在内）二、门诊：1、收住1个一般住院病人2个当量（再次入院化疗病人除外）。2、收治甲状腺、乳腺癌、胆结石、大隐静脉曲需做手术的病人3个当量。收治一个转科或急诊病人需手术的病人另加3个当量，收治胃、食管、结直肠等肿瘤的病人需手术的病人个4个当量。收治一个多发肋骨骨骨折需手术的病人同样另加4个当量。三、危重病人另加当量1、危重病人（有病危通知书的病人）加4个当量2、多发性肋骨骨折（链架胸）合并双侧血气胸需输血气管插管，双侧闭
26、式引流需做手术的病人。食管癌病4个当量。3、胃癌、结直肠癌病人需手术的病人。加3个当量4、急性化脓性胆囊炎粘连较重需开腹手的病人、胆总管结石合并夏克氏三联征或五联征需开腹手术的病人、闭合性腹部损伤（脾破裂、肝破裂、肠破裂肠系膜破裂等任意脏器破裂）需剖腹探查手术人病人、重症性胰腺炎病人需剖腹探查引流的病人。加2个当量。5、乳腺癌、甲状腺肿腺肿瘤、肠梗阻需手术的病人。加1个当量6、70岁以上老人同时合并有心脑血管病、糖尿病病人经会诊需要处理，同时还需手术人病人，经科主任确认后按原病人当量基础上另加1个当量，非手术病人人另加0.5当量。80岁以上老人同时合并有心脑血管病、糖尿病病人经会诊需要处理，同
27、时还需手术人病人，经科主任确认后按原病人当量基础上另加2个当量。42 外科护理人员绩效考核外科护理人员绩效考核1、每天责任班1.2当量，主班1.1当量，夜班1.0当量。2、发现病人病情变化并及时报告医师纠正一次加0.1当量。3、未按规定及时完成各种登记本扣0.25当量。4、不认真执行查对制度，打错针、输错药灌错肠未造成严重后果的扣0.25当量，造成严重后果扣1当量。5、静脉输液或静脉注射外渗或静脉采薛皮下淤血面积较大的发现一次扣责任人0.25当量。6、护理不到位对引流不畅未及时发现影响治疗的发现一次扣0.25当量。7、未及时发现上报病人褥疮或热敷造成病人烫伤每次扣0.5当量。8、不能按照级别护
28、理巡视病房造成病人投诉一次扣0.5当量。9、不能按照岗位职责规定执行工作、懈怠、推托不能及时认真完成工作的，发现一次扣0.25当量。.10、不能及时执行护士长指令一次扣0.25当量。11、带教老师每月加1个当量。12、新住院人需监护重病人每人加0.25当量，最多加到0.5当量。三个以上监护病人夜班护士加0.25当量，43 五、科室医疗质量与安全管理体会五、科室医疗质量与安全管理体会 1、科室每一位医护人员都要树立质控意识，强化质量安全管理意识，熟悉质量安全管理政策，营造人人重视医疗安全、人人落实医疗安全的良好文化氛围。2、科室医疗质量与安全管理是系统工程，要重视细节，既要抓点，又要抓面，让每一个环节都落实质控行为。3、制度再好，靠的是落实。科主任、护士长首先要做好表率，以身作则。4、要与时俱进，对于新出台的相关法律法规、标准、指南、共识、规程、规范等及时学习掌握应用于临床工作中。44我们外科质控水平及经验有限，不足之出敬请各位指正。45
