1、多发伤急救医学 现代创伤的特点：现代创伤的特点：楼很高楼很高-高能高能 车很快车很快-高速高速 人很躁人很躁-群伤多群伤多 多发伤多多发伤多 在创伤病人中多发伤约占在创伤病人中多发伤约占50%50%多发伤的概念多发伤的概念 一一多发伤的救治多发伤的救治 三三多发伤的特点多发伤的特点 二二 指在指在同一外力作用同一外力作用下，机体有两处或两下，机体有两处或两处以上处以上解剖部位解剖部位受到的严重创伤，受到的严重创伤，其中其中之一是致命之一是致命的。的。多发伤的概念多发伤的概念 一一关键词关键词 同一外力作用同一外力作用 解剖部位解剖部位 至少有一处是致命的至少有一处是致命的 解剖部位：指头、面、
2、颈、胸、腹、骨盆、解剖部位：指头、面、颈、胸、腹、骨盆、脊椎、上下肢、体表脊椎、上下肢、体表9个部位的损伤。个部位的损伤。简明损伤定级标准简明损伤定级标准 AIS-2005AIS-2005 (THE ABBREVIATED INJURY SCALE 2005)(THE ABBREVIATED INJURY SCALE 2005)各解剖部位的严重创伤判定标准各解剖部位的严重创伤判定标准 1 1 颅脑创伤颅脑创伤 颅内血肿、脑挫裂伤、颅底骨折者颅内血肿、脑挫裂伤、颅底骨折者。（易出现颅内高压。（易出现颅内高压脑疝脑疝脑干功能衰竭脑干功能衰竭呼呼吸心跳停止。）吸心跳停止。）2 2 颌面创伤颌面创伤
3、颌面部开放性骨折并大出血。颌面部开放性骨折并大出血。（易出现失血性休克，气道堵塞（易出现失血性休克，气道堵塞窒息。）窒息。）3 3 颈部创伤颈部创伤 颈部创伤并大血管损伤、创伤性血颈部创伤并大血管损伤、创伤性血肿、颈椎骨折。肿、颈椎骨折。（易出现失血性休克，血肿压迫气道窒息，损伤颈（易出现失血性休克，血肿压迫气道窒息，损伤颈髓高位截瘫。）髓高位截瘫。）4 4 胸部创伤胸部创伤 多发性肋骨骨折、血气胸、肺挫多发性肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、纵隔气肿、心脏大血管伤、气管损伤、膈肌伤、纵隔气肿、心脏大血管伤、气管损伤、膈肌破裂、连枷胸或心包填塞。破裂、连枷胸或心包填塞。（易出现呼吸功能障碍（易出现呼吸
4、功能障碍低氧血症低氧血症 心脏损伤心脏损伤心肌供血供氧受限心肌供血供氧受限乏氧代谢乏氧代谢心肌收缩力心肌收缩力传导阻滞传导阻滞心律失常心律失常心功能心功能心力衰竭心力衰竭心源性休克或心跳停止。）心源性休克或心跳停止。）l5 5 腹部创伤腹部创伤 腹腔内大出血、内脏损伤。腹腔内大出血、内脏损伤。（易出现肝、胆、肠破裂（易出现肝、胆、肠破裂腹膜炎腹膜炎感染性休克感染性休克微循环障碍微循环障碍MODSMODS。肝、脾、肾破裂。肝、脾、肾破裂失血性失血性休克休克微循环障碍微循环障碍心搏停止。）心搏停止。）6 6 骨盆部创伤骨盆部创伤 骨盆骨折并腹膜后血肿及失血骨盆骨折并腹膜后血肿及失血性休克。性休克。
5、7 7 泌尿系创伤泌尿系创伤 肾脏损伤、膀胱破裂、子宫破肾脏损伤、膀胱破裂、子宫破裂、尿道断裂、阴道撕裂伤。裂、尿道断裂、阴道撕裂伤。（易出现失血性休克，肾功能衰竭，感染。）（易出现失血性休克，肾功能衰竭，感染。）8 8 脊柱创伤脊柱创伤 脊柱骨折并神经系统损伤。脊柱骨折并神经系统损伤。（易出现截瘫。）（易出现截瘫。）9 9、肢体创伤肢体创伤 四肢开放性骨折、四肢长骨干骨折、四肢开放性骨折、四肢长骨干骨折、四肢大血管伤。四肢大血管伤。（易出现失血性休克，脂肪栓塞等。）（易出现失血性休克，脂肪栓塞等。）1010、软组织创伤软组织创伤 广泛性软组织损伤并大出血或挤广泛性软组织损伤并大出血或挤压综合
6、征。压综合征。（易出现失血性休克，脓毒血症（易出现失血性休克，脓毒血症严重感染性休严重感染性休克，肾功能衰竭。）克，肾功能衰竭。）诊断标准诊断标准受伤部位 损伤脏器颅脑损伤颅内血肿、脑挫裂伤及颅底骨折颈部损伤颈椎损伤（不论有无神经损伤）颜面损伤开放性骨折伴大出血胸部外伤气胸、血胸、气管和支气管破裂、连枷胸，横膈膜疝、心脏大血管损伤和纵隔气肿（不论有无肋骨骨折）腹部损伤腹腔内脏器损伤骨盆骨折脊椎创伤 伴有后腹膜血肿所致休克脊椎骨折并神经系统损伤。上肢肩胛骨或长骨骨折下肢长骨骨折软组织损伤伴有广泛的挫伤、出血注：表中若有2项或2项以上损伤合并即为多发性损伤；但仅有第7和8并存者，不能作为多发性损伤
7、凡在两处或两处以上创伤部位中具备上述凡在两处或两处以上创伤部位中具备上述1 1条或条或1 1条以条以上者即为多发伤。上者即为多发伤。至今尚无一个对多发伤严重程度做出非常客观准确评至今尚无一个对多发伤严重程度做出非常客观准确评价的公认的分级标准，因为任何一个分级标准都不能全价的公认的分级标准，因为任何一个分级标准都不能全面准确地反映创伤刺激的复杂性。面准确地反映创伤刺激的复杂性。目前在国际上被大家认可和接受的是目前在国际上被大家认可和接受的是AIS-ISSAIS-ISS计分法。计分法。复苏后，其胃肠道灌注可能仍显不足，容易造成缺血缺氧和胃肠粘膜屏障功能损害，导致细菌易位及肠源性感染。约10%昏迷
8、或意识不太清醒病人，不能准确表达伤情；（二）多发伤的早期诊断1 颅脑创伤 颅内血肿、脑挫裂伤、颅底骨折者。6 骨盆部创伤 骨盆骨折并腹膜后血肿及失血性休克。（易出现失血性休克，肾功能衰竭，感染。V（Ventilation）：要求保持呼吸道通畅并充分通气供氧6 骨盆部创伤 骨盆骨折并腹膜后血肿及失血性休克。7089mmHg为3分（易出现肝、胆、肠破裂腹膜炎感染性休克微循环障碍MODS。MODS-发生率高，死亡率高。各解剖部位的严重创伤判定标准创伤评分创伤评分 简明损伤定级简明损伤定级(abbreviated injury scale(abbreviated injury scale，AIS)AI
9、S)是以解是以解剖学损伤为基础，用数字表示损伤级别和比较严重程度的剖学损伤为基础，用数字表示损伤级别和比较严重程度的方法。方法。AISAIS是单发伤编码定级的方法。是单发伤编码定级的方法。AISAIS采用人体分区九采用人体分区九分法：分法：头、面、颈、胸、腹和盆腔、脊柱、上肢、下肢、头、面、颈、胸、腹和盆腔、脊柱、上肢、下肢、体表体表 损伤严重度评分损伤严重度评分(injury severity score(injury severity score，ISS)ISS)在在AISAIS的的基础上，将基础上，将3 3处最为严重创伤的最高处最为严重创伤的最高AISAIS编码数的平方值相编码数的平方值
10、相加，称为加，称为ISSISS。ISSISS最高分为最高分为7575分，常以分，常以ISS16ISS120120次次/分或分或 503030次次/分或分或1010次次/分；分；应列入危重伤员，优先抢救。应列入危重伤员，优先抢救。8080mmHgmmHg；按按ABCDEFABCDEF顺序检查：顺序检查：院前评分和分拣院前评分和分拣（一）（一）创伤指数（创伤指数（TI）59分为轻伤；分为轻伤；1016分为中度伤；分为中度伤；17分为重伤。现场急救人分为重伤。现场急救人员可将员可将TI10分的伤员送往创伤中心或大医院分的伤员送往创伤中心或大医院1356部位部位四肢四肢躯干背部躯干背部胸腹部胸腹部头、
11、颈头、颈部部创伤类创伤类型型撕裂伤撕裂伤刺伤刺伤钝挫伤钝挫伤弹道伤弹道伤循环循环正常正常BP100次次/分分BP140次次/分分BP、脉、脉搏测不搏测不到到意识意识倦怠倦怠嗜睡嗜睡浅昏迷浅昏迷深昏迷深昏迷呼吸呼吸胸痛胸痛呼吸困难呼吸困难发绀发绀无呼吸无呼吸CRMASCRMAS评分法评分法指标指标分分 值值 2 1 0循环（循环（C）毛细血管充盈正常毛细血管充盈正常 毛细血管充盈迟缓毛细血管充盈迟缓 无毛细血管充盈无毛细血管充盈 SBP100mmHg SBP 8599mmHg SBP35次次/分分 无自主呼吸无自主呼吸胸腹（胸腹（A）无压痛无压痛 有压痛有压痛 连枷胸、板状连枷胸、板状 腹或腹或
12、 有穿通伤有穿通伤运动（运动（M）正常正常 只对疼痛刺激有反应只对疼痛刺激有反应 无反应无反应语言（语言（S）正常正常 言语错乱，语无伦次言语错乱，语无伦次 说话听不懂或说话听不懂或 不能发音不能发音 总分总分910为轻伤，为轻伤，78为重伤，为重伤，6分为极重度伤分为极重度伤创伤评分创伤评分1 1昏迷评分昏迷评分 2 2呼吸频率呼吸频率 3 3呼吸困难呼吸困难 5.5.毛细血管充盈毛细血管充盈 4 4收缩血压收缩血压 上述上述5项相加为项相加为创伤评分，低于创伤评分，低于12分者生存率很低分者生存率很低 GCSGCS评分评分14141515为为5 5分分11111313为为4 4分分8 81
13、010为为3 3分分5 57 7为为2 2分分3 34 4为为1 1分分20202424为为4 4分分25253535为为3 3分分3535为为2 2分分1010为为1 1分分无为无为0 0分分无为无为1分分有为有为0分分 90mmHg为4分7089mmHg为3分5069mmHg为2分049mmHg为1分无脉搏为0分正常为正常为2分分延迟延迟2秒以上为秒以上为1分分无为无为0分分批量伤员分拣方法批量伤员分拣方法 危重伤危重伤 重伤重伤 伤员分拣伤员分拣 AB 濒死伤濒死伤 D 轻伤轻伤 C 伤情并不立即危伤情并不立即危 及生命，但又必及生命，但又必 须进行手术的须进行手术的 伤员，可用黄伤员，
14、可用黄 色标记色标记抢救费时而又困抢救费时而又困 难，救治效果难，救治效果 差，生存机会差，生存机会 不大的危重伤不大的危重伤 员，用黑色标记员，用黑色标记适用于有生命危适用于有生命危险需立即救险需立即救治的伤员，治的伤员，用红色标记用红色标记所有轻伤，所有轻伤，用绿色标记用绿色标记步骤步骤 2、现场急救处理、现场急救处理第一时间必须寻找和解除危及生命的损伤第一时间必须寻找和解除危及生命的损伤 1 1）解除窒息、疏通气道，）解除窒息、疏通气道，2 2）制止大出血，）制止大出血，3 3）解除心包填塞，）解除心包填塞，4 4）封闭开放性气胸和引流张力性气胸，）封闭开放性气胸和引流张力性气胸，5 5
15、）解除过高的颅内压。）解除过高的颅内压。（二）多发伤的早期诊断（二）多发伤的早期诊断1、初步观察生命体征，得出总体印象，提示有、初步观察生命体征，得出总体印象，提示有无危及生命的创伤无危及生命的创伤 按按Crash plan顺序检查：顺序检查：C=cardiac（心脏）（心脏）R=respiratory（呼吸）（呼吸）A=abdomen（腹部）（腹部）S=spine（脊柱）（脊柱）H=head（头颅）（头颅）P=pelvis（骨盆）（骨盆）L=limbs（四肢）（四肢）A=arteries（动脉）（动脉）N=nerves（神经）（神经）2 2、重点观察和检查重点观察和检查三腔三腔：颅脑伤（颅腔
16、）：颅脑伤（颅腔）：血压、脉搏、呼吸、意识、瞳孔、反射、血压、脉搏、呼吸、意识、瞳孔、反射、肢体运动、脑膜刺激症。肢体运动、脑膜刺激症。格拉斯哥（格拉斯哥（GCSGCS）昏迷计分法）昏迷计分法 是从大脑角度来评价损伤程度的一种计分方法，是从大脑角度来评价损伤程度的一种计分方法，系确定脑损伤严重程度的标准，已为世界许多国系确定脑损伤严重程度的标准，已为世界许多国家所采用。家所采用。GCSGCS分级是以睁眼、语言和运动分级是以睁眼、语言和运动3 3种反应的种反应的1515项检项检查来判断伤员昏迷及意识障碍的程度，共计查来判断伤员昏迷及意识障碍的程度，共计1515分分。总分。总分13131515分为
17、轻度脑损伤，分为轻度脑损伤，9 91212分为中度脑分为中度脑损伤，损伤，3 38 8分为重度脑损伤。分为重度脑损伤。GennarallGennarall又将又将3 35 5分者列为特重度。分者列为特重度。格拉斯哥（GCS）昏迷计分法项目项目 计分计分 项目项目 计分计分睁眼反应式睁眼反应式 运动反应运动反应自动随意自动随意 4 4 可遵嘱运动肢体可遵嘱运动肢体 6 6遵嘱完成遵嘱完成 3 3 对疼痛有目的运动对疼痛有目的运动 5 5疼痛刺激疼痛刺激 2 2 疼痛回缩肢体疼痛回缩肢体 4 4根本不能根本不能 1 1 疼痛屈曲反应疼痛屈曲反应 3 3 疼痛过伸反应疼痛过伸反应 2 2 疼痛刺激无
18、反应疼痛刺激无反应 1 1言语反应言语反应 回答正确回答正确 5 5回答不切题回答不切题 4 4说出单个字说出单个字 3 3只发声音只发声音 2 2不能发音不能发音 1 1GCSGCS计分法与判定预后有关，计分越低，伤情越重，预后越差。计分法与判定预后有关，计分越低，伤情越重，预后越差。胸部伤（胸腔）：胸部伤（胸腔）：气道通畅，反常呼吸，血气胸，皮下气肿，气道通畅，反常呼吸，血气胸，皮下气肿，张力性气胸，颈静脉怒张。张力性气胸，颈静脉怒张。腹部伤（腹腔）：腹部伤（腹腔）：凡是有腹膜破损的都认为是开放性损伤，凡是有腹膜破损的都认为是开放性损伤，都有手术探查指征，尤其弹道伤必须探查。都有手术探查指
19、征，尤其弹道伤必须探查。刀刺伤即使不探查也必须严密观察，不断刀刺伤即使不探查也必须严密观察，不断前后对比，做好探查准备。前后对比，做好探查准备。闭合性损伤最难诊断，除物理检查外，可闭合性损伤最难诊断，除物理检查外，可做做B B超、超、CTCT、X X光、光、腹穿、灌洗腹穿、灌洗等辅助检查，确等辅助检查，确诊率达诊率达90%90%。勿忘。勿忘肛门指诊肛门指诊，如有破损、血迹，如有破损、血迹、压痛等有助直肠损伤的诊断。、压痛等有助直肠损伤的诊断。3 3、特殊检查、特殊检查X X线检查：线检查：对颅脑骨折、血气胸对颅脑骨折、血气胸诊断有帮助。诊断有帮助。特殊检查特殊检查B B超超对诊断胸腹腔积气积液
20、对诊断胸腹腔积气积液（含心包积液）及肝、（含心包积液）及肝、脾、肾的形态变化有脾、肾的形态变化有意义。意义。特殊检查特殊检查CTCT、MRIMRI对颅脑伤、脊髓伤、对颅脑伤、脊髓伤、肝、脾、胰伤等肝、脾、胰伤等的判定有帮助的判定有帮助特殊检查特殊检查血管造影血管造影对明确腹对明确腹内实质性内实质性脏器伤有脏器伤有诊断价值诊断价值 只要有明确手术指征，就没有必要再作更多的特殊检查。只要有明确手术指征，就没有必要再作更多的特殊检查。强调必要性和可行性：强调必要性和可行性：危及生命的原因暂时得到控制危及生命的原因暂时得到控制 伤情相对稳定伤情相对稳定 搬动不会加剧伤情恶化，搬动不会加剧伤情恶化，检查
21、对诊治很有必要检查对诊治很有必要 （如（如CTCT对颅脑伤，对颅脑伤，MRIMRI对脊髓伤，对脊髓伤，X X线对骨骼伤）线对骨骼伤）风险交代，做好抢救准备。风险交代，做好抢救准备。做特殊检查的必备条件做特殊检查的必备条件 容易漏诊的几种情况容易漏诊的几种情况 昏迷或意识不太清醒病人，不能准确表达伤情；昏迷或意识不太清醒病人，不能准确表达伤情；老年人，反应迟钝，体征、伤情严重度与表述不老年人，反应迟钝，体征、伤情严重度与表述不符；符；合并有内脏损伤的多发伤，病灶深在隐蔽，有的合并有内脏损伤的多发伤，病灶深在隐蔽，有的症状延迟出现。症状延迟出现。早期容易忽略的并发症早期容易忽略的并发症 长骨干骨折
22、后并脂肪栓塞综合征；长骨干骨折后并脂肪栓塞综合征；挤压伤后的急性肾功能衰竭；挤压伤后的急性肾功能衰竭；严重肿胀引起的筋膜间隙综合征；严重肿胀引起的筋膜间隙综合征；颅脑伤后的脑疝；颅脑伤后的脑疝；心脏外伤后的心包填塞。心脏外伤后的心包填塞。易合并的损伤易合并的损伤-十个注意十个注意 颅脑和颌面创伤颅脑和颌面创伤注意有无颈椎骨折；注意有无颈椎骨折；昏迷和截瘫者昏迷和截瘫者要注意胸腹创伤；要注意胸腹创伤；下胸部肋骨骨折下胸部肋骨骨折要注意肝、脾破裂；要注意肝、脾破裂；左侧多发性肋骨骨折及血气胸左侧多发性肋骨骨折及血气胸要注意有无心脏要注意有无心脏损伤、心包填塞；损伤、心包填塞；严重腹部挤压伤严重腹部
23、挤压伤者要注意膈肌损伤；者要注意膈肌损伤；l 骨盆骨折合并腹膜后大血肿骨盆骨折合并腹膜后大血肿要注意有无泌尿系、要注意有无泌尿系、肛门直肠损伤；肛门直肠损伤；l 股骨干骨折股骨干骨折有无同侧髋关节脱位；有无同侧髋关节脱位；l 下肢着地坠落伤下肢着地坠落伤有无颅底骨折和脊柱伤；有无颅底骨折和脊柱伤；l 四肢爆震伤四肢爆震伤应注意有无超高压引起的胸腹内脏应注意有无超高压引起的胸腹内脏伤；伤；l 间隙综合征和挤压综合征间隙综合征和挤压综合征。全全 面面 意意 识识 就是当发现一处明显损伤后，切不可就此一点而就是当发现一处明显损伤后，切不可就此一点而作定性诊断，而要全面地各系统地查诊。作定性诊断，而要
24、全面地各系统地查诊。当一器官伤难以解释全身严重程度时，必须警惕当一器官伤难以解释全身严重程度时，必须警惕其它部位或器官伤存在的可能。其它部位或器官伤存在的可能。一般来说一般来说,严重多发伤病人在急诊室可分为三类严重多发伤病人在急诊室可分为三类 第一类第一类 疑有潜在性损伤伤员疑有潜在性损伤伤员,不能立即确定损伤不能立即确定损伤,生命体征平稳生命体征平稳,可充分可充分检查检查,严密观察严密观察,如迟发性肝破裂如迟发性肝破裂 第二类第二类 生命体征尚平稳生命体征尚平稳,但可能很快进入休克状态但可能很快进入休克状态,应抓紧时间检查应抓紧时间检查,并并作好抗休克治疗和术前准备作好抗休克治疗和术前准备,
25、收入病房或直接手术室收入病房或直接手术室 第三类第三类 致命性创伤致命性创伤,大出血、窒息、气胸等。大出血、窒息、气胸等。需立即手术需立即手术,最紧急时可在急诊手术室进行。最紧急时可在急诊手术室进行。（三）多发伤的院内急救（三）多发伤的院内急救l 1 1 呼吸道管理呼吸道管理l 2 2 心肺复苏心肺复苏l 3 3 抗休克治疗抗休克治疗 行气管插管或气管切开：行气管插管或气管切开：大量呕吐物、血块、痰液阻塞气道；大量呕吐物、血块、痰液阻塞气道；不稳定性下颌骨骨折；不稳定性下颌骨骨折；破伤风牙关紧闭阻塞气道；破伤风牙关紧闭阻塞气道；老年人舌后坠；老年人舌后坠；有后组颅有后组颅N N麻痹失去正常咳嗽
26、反射；麻痹失去正常咳嗽反射；深昏迷。深昏迷。VIPC计划V（Ventilation）：要求保持呼吸道通畅并充分通气供氧）：要求保持呼吸道通畅并充分通气供氧I（Infusion）：指输液、输血扩充血容量及细胞外液）：指输液、输血扩充血容量及细胞外液 P（Pulsation）：监测心脏泵功能）：监测心脏泵功能 C（Control bleeding）：紧急控制明显或隐蔽性出血）：紧急控制明显或隐蔽性出血 1 1）颅脑外伤（）颅脑外伤（H H）总死亡率在总死亡率在30%50%，是多发伤中主是多发伤中主要的致死原因要的致死原因脑实质极其严重的脑实质极其严重的不可逆损伤不可逆损伤脑细胞严重缺血缺脑细胞严重
27、缺血缺氧造成的损害，导氧造成的损害，导致脑功能衰竭死亡致脑功能衰竭死亡脑灌注压下降脑灌注压下降 脑血流量下降脑血流量下降 严重的脑挫伤、脑水肿、脑肿严重的脑挫伤、脑水肿、脑肿胀或血肿引起急性颅内压增高胀或血肿引起急性颅内压增高 颅脑损伤分型颅脑损伤分型昏迷昏迷030分钟分钟仅有轻度头晕，头痛等自觉症状仅有轻度头晕，头痛等自觉症状神经系统和脑脊液检查无明显改变神经系统和脑脊液检查无明显改变昏迷昏迷12小时以内小时以内有轻度神经系统阳性体征有轻度神经系统阳性体征体温、脉搏、呼吸有轻度变化体温、脉搏、呼吸有轻度变化深昏迷，昏迷深昏迷，昏迷12小时以上，意识障碍小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷逐
28、渐加重或出现再昏迷有明显神经系统阳性体征有明显神经系统阳性体征体温、呼吸、脉搏、血压有明显改变体温、呼吸、脉搏、血压有明显改变脑原发伤严重，伤后深昏迷，有去大脑原发伤严重，伤后深昏迷，有去大脑强直或伴其他部位的脏器伤、休克等脑强直或伴其他部位的脏器伤、休克等已有晚期脑疝表现，包括双瞳散大，已有晚期脑疝表现，包括双瞳散大，生命体征严重紊乱或呼吸已停止生命体征严重紊乱或呼吸已停止颅脑损伤的治疗：改善脑灌注颅脑损伤的治疗：改善脑灌注手术血肿较大或颅内压明显增高者需早期手术意识障碍进行性加重或已有一侧瞳孔散大的脑疝表现CT检查发现中线结构明显移位、脑室明显受压保守治疗过程中病情恶化者其他综合治疗改善脑
29、血流，减轻脑缺血，保持脑灌注压脱水降颅内压亚低温脑保护神经营养、促醒药物等其它心脏锐器伤、支气管断裂占少数。GCS计分法与判定预后有关，计分越低，伤情越重，预后越差。半衰期短 2-3hours疑有颈椎损伤的患者，要有专人扶托下颌和枕骨，使颈部保持中立位，患者置木板上后用砂袋或折好的衣物放在头颈的两侧，防止头部转动，并保持呼吸道通畅应加强（现场）院前急救措施昏迷和截瘫者要注意胸腹创伤；在创伤病人中多发伤约占50%危重伤员,找出威胁生命之所在（呼吸道阻塞、活动性大出血等）并及时处理,必要时CPR。致命性创伤,大出血、窒息、气胸等。差，生存机会适应征：挤压时间长（4小时）肢体明显坏死等创伤处理后及时
30、手术固定；是从大脑角度来评价损伤程度的一种计分方法，系确定脑损伤严重程度的标准，已为世界许多国家所采用。进一步复苏和计划分期手术处理非致命性创伤的处理模式6kPa P140次/分用最简单的方法控制出血和污染现场急救人员可将TI10分的伤员送往创伤中心或大医院风险交代，做好抢救准备。2 2）胸部创伤）胸部创伤 张力性气胸张力性气胸 创伤性血胸创伤性血胸 肋骨骨折肋骨骨折 肺挫伤肺挫伤 其他：其他：心脏锐器伤、支气管断裂等心脏锐器伤、支气管断裂等其中：其中：肋骨骨折占肋骨骨折占85%85%以上、血气胸占以上、血气胸占70%70%、肺挫伤、肺挫伤20%20%以上。其它心脏锐器伤、支气管断裂占少数。以
31、上。其它心脏锐器伤、支气管断裂占少数。85%85%不需要开胸，仅做保守治疗或胸腔闭式引流。不需要开胸，仅做保守治疗或胸腔闭式引流。3 3）腹部创伤（）腹部创伤（A A）腹腔穿刺对闭合性腹部损伤仍是项有意义的诊断手段腹腔穿刺对闭合性腹部损伤仍是项有意义的诊断手段，阳性结果多可确认，一次阴性也不能完全排除病变，阳性结果多可确认，一次阴性也不能完全排除病变存在的可能性，需要存在的可能性，需要动态观察、前后对比、反复检查动态观察、前后对比、反复检查难以定位定性难以定位定性 失血性休克失血性休克 感染性休克感染性休克 腹腔容纳有多种功能各异的重要脏器，不少症状体征共有重叠腹腔容纳有多种功能各异的重要脏器
32、，不少症状体征共有重叠 有时可合并几个相邻脏器损伤，有时须经手术探查才能确诊有时可合并几个相邻脏器损伤，有时须经手术探查才能确诊 实质性脏器如肝脾破裂或大血管破裂实质性脏器如肝脾破裂或大血管破裂 空腔脏器如胃肠破损空腔脏器如胃肠破损 难难 点点 4 4）脊髓脊柱损伤（）脊髓脊柱损伤（S S）搬运与急救：凡疑有脊柱骨折者，应使患者脊柱保持正常生理曲线。平抬平放至木板上，人少时可用滚动法。疑有颈椎损伤的患者，要有专人扶托下颌和枕骨，使颈部保持中立位，患者置木板上后用砂袋或折好的衣物放在头颈的两侧，防止头部转动，并保持呼吸道通畅脊髓损伤治疗脊髓损伤治疗脱水疗法脱水疗法 自由基清除剂自由基清除剂 促进
33、神经功促进神经功 能恢复的药物能恢复的药物支持疗法支持疗法 早期康复锻炼早期康复锻炼 损伤后损伤后8h内内给予给予第一次的冲击剂量第一次的冲击剂量 30mg/kg 15min iv.45min后的后的23h 内内予维持剂量予维持剂量 5.4mg/kg.h 泵入泵入 损伤损伤3h内治疗时内治疗时 维持维持24小时；小时；38h开始维持开始维持48h尽早解除对尽早解除对脊髓的压迫脊髓的压迫是保证脊髓是保证脊髓功能恢复的功能恢复的首要问题首要问题手手 术术 激激 素素 综合治疗综合治疗 5 5）骨盆（）骨盆（P P）骨盆是身体力量传递的枢纽，盆腔血液供应丰富，内容纳人体重要脏器，解剖结构复杂 骨盆骨
34、折常伴有严重并发症创伤及并发症处理骨盆骨折手术复位及固定 控制出血 纠正休克失血性休克及腹膜后血肿补液抗休克、止血治疗尿道或膀胱损伤膀胱造瘘术或修补术、尿道会师术直肠损伤立即进行剖腹探查及结肠造瘘术神经损伤保守治疗6 6）四肢（）四肢（L L）动脉（）动脉（A A）神经（）神经（N N）四肢骨折、软组织及皮肤损伤多于患者病情平稳后行确定性手术及对症治疗。但对因骨折引起的大量出血、失血性休克亦应积极及时予以处理 对明确的血管断裂，应立即行吻合手术，控制出血 存在外周神经损伤的患者，可采取手术及非手术保守治疗损伤控制手术损伤控制手术 采用简便可行、有效而损伤较小的应急救命手术处理致命性创伤；进一步
35、复苏和计划分期手术处理非致命性创伤的处理模式确定性手术ICU立即手术用最简单的方法用最简单的方法控制出血和污染控制出血和污染复苏、纠正凝血复苏、纠正凝血障碍和酸中毒，障碍和酸中毒，呼吸支持，防治呼吸支持，防治MODSMODS患者病情允许时患者病情允许时实施确定性手术实施确定性手术创伤外科的发展历程战争（美军）战争（美军）创伤外科进展创伤外科进展伤员死亡率伤员死亡率一 次世界大战休克血容量减少二次世界大战休克输液复苏291557/963403（30%）朝鲜战争创伤后肾衰血液透析 约30%越南战争创伤后湿肺机械通气47424/200727 （24%）阿富汗、伊拉克战争损伤控制外科 约10%手术时机
36、与方式的选择手术时机与方式的选择 广泛脑挫裂伤、颅内血肿应迅速开颅减压；同时伴胸腔或腹腔大出血者，开颅应与开胸或开腹同时进行 胸部、腹部同时受伤，可根据严重程度确定先后顺序胸部重伤者，先开胸；腹部伤重者，作胸腔闭式引流后先开腹；胸腹部伤均很严重时，同时分别开胸和开腹；不累及大血管的肢体骨折，可以在颅脑 等创伤处理后及时手术固定；但若伤情 危重，则应待病情稳定后再处理 2)营养支持营养支持 这是多发伤中后期治疗的重点。这是多发伤中后期治疗的重点。休克时，其低灌注状态和缺血缺氧在胃肠道的损害发生最休克时，其低灌注状态和缺血缺氧在胃肠道的损害发生最早最严重。早最严重。复苏后，其胃肠道灌注可能仍显不足
37、，容易造成缺血缺氧复苏后，其胃肠道灌注可能仍显不足，容易造成缺血缺氧和胃肠粘膜屏障功能损害，导致细菌易位及肠源性感染。和胃肠粘膜屏障功能损害，导致细菌易位及肠源性感染。创伤的破坏、能量的消耗、再度修复的需要，对胃肠道功创伤的破坏、能量的消耗、再度修复的需要，对胃肠道功能的恢复和使用提出更高的要求。能的恢复和使用提出更高的要求。损伤的胃肠道一旦功能恢复，就应迅速将损伤的胃肠道一旦功能恢复，就应迅速将TPNTPN转为转为PN+ENPN+EN，并根据情况逐步过渡到并根据情况逐步过渡到ENEN。预防感染预防感染 原因原因 创伤造成的组织变性坏死、液化、血肿等易成创伤造成的组织变性坏死、液化、血肿等易成
38、为体内感染灶为体内感染灶 伤后抵抗力减弱、全身免疫功能的低下，各种管伤后抵抗力减弱、全身免疫功能的低下，各种管道（气管插管、引流管、导尿管等）的置入，病菌乘道（气管插管、引流管、导尿管等）的置入，病菌乘虚而入。虚而入。处理处理 病灶清除病灶清除 充分引流充分引流 抗菌素抗菌素:注意细菌学的追踪，选用针对性强的抗注意细菌学的追踪，选用针对性强的抗生素，切忌长期盲目滥用广谱抗生素。生素，切忌长期盲目滥用广谱抗生素。挤挤 压压 综综 合合 征征概念：概念：人体富于肌肉的部位因长时间持续受压或人体富于肌肉的部位因长时间持续受压或其他原因造成局部血循环障碍，引起肌肉缺血其他原因造成局部血循环障碍，引起肌
39、肉缺血性坏死，出现以性坏死，出现以肢体肿胀、肌红蛋白尿肢体肿胀、肌红蛋白尿和和高血高血钾钾为特点的为特点的急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭称为挤压综合征。称为挤压综合征。肢体症状 疼痛 无力 肿胀 尿液颜色改变 茶褐色 红褐色 酱油色 多在患者伤后第1-2次排尿出现，持续时间12-24小时。sample UA挤压综合征的临床分期挤压综合征的临床分期 挤压期(缺血期)解压期(再灌注期)I stage 内源性中毒II stage ARFIII stage 氮质血症IV stage 修复期实验室检查 CK（肌酸激酶）:最敏感 12小时内迅速上升 13 天达到峰值 持续 35天 5000 U/l ARF的
40、风险大幅增加 （CK正常值45-260U/L）肌红蛋白 当血浆肌红蛋白浓度 1.5mg/dl 尿中将能检测出 茶色尿液，提示肌红蛋白浓度100mg/dl 半衰期短 2-3hours 血浆肌红蛋白在6-8小时后恢复正常Crush Injuries解解 压压 前前 救救 治治n提供面具，防止粉尘及一氧化碳等吸入。提供面具，防止粉尘及一氧化碳等吸入。n通气、给氧（评估爆炸和火灾危险）通气、给氧（评估爆炸和火灾危险）n确保建筑物稳定确保建筑物稳定n尽可能早的给予生理盐水静脉输注（尽可能早的给予生理盐水静脉输注（5001000ml5001000ml）止血带的使用止血带的使用 目的：防止横纹肌溶解后内源性毒素过早释放和低血容量性休克目的：防止横纹肌溶解后内源性毒素过早释放和低血容量性休克 使用时机：在静脉输注生理盐水和抗休克治疗前使用时机：在静脉输注生理盐水和抗休克治疗前 适应征：挤压时间长（适应征：挤压时间长（44小时）小时）肢体明显坏死肢体明显坏死 禁忌：禁忌：肌肉尚有部分活力，可疑坏死！肌肉尚有部分活力，可疑坏死！Combat Application Tourniquet(CAT)谢谢观看谢谢观看
