1、心力衰竭的器械化治疗 和护理 1 心心 脏脏 的的 作作 用用心脏肌肉发达心脏肌肉发达,由左右房室同时协同工作，由左右房室同时协同工作，就像泵一样就像泵一样,为全身的器官组织提供血液，为全身的器官组织提供血液，养分保证全身的新陈代谢。养分保证全身的新陈代谢。左侧心房室收集来自肺部的血液左侧心房室收集来自肺部的血液,并将这些并将这些血液泵至全身。血液泵至全身。右侧心房室收集来自全身其他部分的血液右侧心房室收集来自全身其他部分的血液,并将这些血液泵至肺。并将这些血液泵至肺。2（heart failure）各种心脏疾病导致心肌收缩力下降，心排血量减少，出现各种心脏疾病导致心肌收缩力下降，心排血量减少
2、，出现肺循环和（或）体循环静脉瘀血的临床综合征。肺循环和（或）体循环静脉瘀血的临床综合征。心心 功功 能能 不不 全：全：是一个更广泛的概念。是一个更广泛的概念。心力衰竭是指伴有临床症状的心功能不全，心功能不全包心力衰竭是指伴有临床症状的心功能不全，心功能不全包括心力衰竭及器械（超声心动图等）检查已有心脏收缩或括心力衰竭及器械（超声心动图等）检查已有心脏收缩或舒张功能异常而尚未出现临床症状的状态。舒张功能异常而尚未出现临床症状的状态。3心衰的病因心衰的病因 缺血性心肌损害缺血性心肌损害 原发性心肌损害原发性心肌损害 心肌炎和心肌病心肌炎和心肌病 心肌代谢障碍性心肌病，心肌代谢障碍性心肌病，糖尿
3、病常见糖尿病常见 前负荷过重：前负荷过重：瓣膜关闭不全、房缺、瓣膜关闭不全、房缺、室缺、动脉导管未闭、甲亢、贫血室缺、动脉导管未闭、甲亢、贫血 心脏负心脏负荷过重荷过重 后负荷过重：后负荷过重：高血压、主动脉狭窄、高血压、主动脉狭窄、肺动脉高压、肺动脉狭窄等肺动脉高压、肺动脉狭窄等 4心力衰竭的诱因心力衰竭的诱因 约有约有93%心力衰竭的发生有明确的诱因，有效的控心力衰竭的发生有明确的诱因，有效的控制诱因才能控制心力衰竭。制诱因才能控制心力衰竭。1.感染感染（呼吸道感染最常见，最重要的诱因）（呼吸道感染最常见，最重要的诱因）2.心律失常心律失常（快房颤最常见）（快房颤最常见）3.血容量增加血容
4、量增加（输液量，速度、摄盐过多）（输液量，速度、摄盐过多）4.过度劳累、情绪激动、妊娠后期、分娩过度劳累、情绪激动、妊娠后期、分娩5.治疗不当治疗不当（不恰当的使用洋地黄、扩血管药、利尿剂）（不恰当的使用洋地黄、扩血管药、利尿剂）6.原有心脏病加重或又并发其他疾病原有心脏病加重或又并发其他疾病（甲亢、贫血）（甲亢、贫血）5心心 衰衰 的的 分分 类类机 制:收缩功能(心室泵血)衰竭 舒张功能(心室充盈)衰竭 解剖部位:左心衰/右心竭/全心衰心排出量:低心排出量和高心排 出量 发病情况:急性心力衰竭/慢性心 力衰竭6心衰会有什么感觉心衰会有什么感觉?限制患者日常生活能力限制患者日常生活能力7NY
5、HA 心功能分级心功能分级年存活率年存活率(%)每年住院次数每年住院次数1007550250IIIIIIIV510存活率存活率住院率住院率1心功能越差，住院次数越多心功能越差，住院次数越多存活率越低存活率越低8 临临 床床 表表 现现91 1、肺淤血肺淤血-呼吸困难呼吸困难（1 1）劳力性呼吸困难。）劳力性呼吸困难。早期，休息可缓解。早期，休息可缓解。（2 2）夜间阵发性呼吸困难）夜间阵发性呼吸困难（3 3）端坐呼吸。为了减轻症状。）端坐呼吸。为了减轻症状。（4 4）急性肺水肿。）急性肺水肿。（一）左心衰竭（一）左心衰竭 10（一）左心衰竭（一）左心衰竭 2、咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰-夜间发生，多
6、为白色泡沫样痰，由于肺泡和支气夜间发生，多为白色泡沫样痰，由于肺泡和支气管粘膜淤血所致。管粘膜淤血所致。咯血咯血-由于慢性淤血，肺静脉压增加，导致肺循环与由于慢性淤血，肺静脉压增加，导致肺循环与支气管血液循环之间形成侧支，在支气管粘膜下形支气管血液循环之间形成侧支，在支气管粘膜下形成扩张的血管破裂所致。成扩张的血管破裂所致。113、心排血量下降的症状:脑供血不足脑供血不足头昏、眼花、乏力。头昏、眼花、乏力。心供血不足心供血不足心动过速、血压下降。心动过速、血压下降。肾供血不足肾供血不足尿少。尿少。皮肤供血不足皮肤供血不足苍白。苍白。骨骼供血不足骨骼供血不足乏力。乏力。（一）左心衰竭（一）左心衰
7、竭 12（二）右心衰竭（二）右心衰竭 1.症状：表现体循环静脉瘀血压力增高症状：表现体循环静脉瘀血压力增高u 胃肠道：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、胃肠道：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、u 肝淤血：肝肿大和右季肋区胀痛、肝淤血：肝肿大和右季肋区胀痛、u 肾淤血：尿少，夜尿增多肾淤血：尿少，夜尿增多u呼吸困难呼吸困难13（二）右心衰竭（二）右心衰竭2.2.体体 征征l 颈静脉充盈颈静脉充盈/怒张怒张/搏动增强搏动增强l 肝脏肿大肝脏肿大 l 肝颈静脉回流征阳性肝颈静脉回流征阳性l 水肿：身体下垂部位；对称性、压陷性水肿：身体下垂部位；对称性、压陷性,下下 肢、胸水、腹水肢、胸水、腹水 14（三）全心
8、衰竭（三）全心衰竭左心衰表现左心衰表现 +右心衰表现右心衰表现15减少症状减少症状 减少住院治疗次数减少住院治疗次数提高生活质量提高生活质量减慢疾病进程减慢疾病进程 降低死亡率，提高生存率降低死亡率，提高生存率 心衰的治疗目标心衰的治疗目标16（二）治疗方法（二）治疗方法 一一 病因治疗：去除或限制病因，消除诱因病因治疗：去除或限制病因，消除诱因（一）基本病因治疗（一）基本病因治疗 瓣膜病瓣膜病手术手术 冠心病冠心病介入及手术介入及手术 先心病先心病介入及手术介入及手术（二）消除诱因（二）消除诱因 感染、甲亢、贫血、心律失常等感染、甲亢、贫血、心律失常等17（二）治疗方法（二）治疗方法二二 减
9、轻心脏负担减轻心脏负担 休休 息息:不强调完全卧床不强调完全卧床 原因：防止静脉血栓形成原因：防止静脉血栓形成 肺栓塞肺栓塞 体位性低血压等体位性低血压等 控制钠盐摄入控制钠盐摄入 注意低钠血症注意低钠血症18药物治疗模式的转变药物治疗模式的转变收缩力下降和泵功能障碍治疗收缩力下降和泵功能障碍治疗1 使用正性肌力药物促进心肌收缩使用正性肌力药物促进心肌收缩2 使用血管扩张药物减轻心脏负荷使用血管扩张药物减轻心脏负荷常规药物常规药物利尿剂利尿剂洋地黄洋地黄 心肌进行性重构、心功能受损治疗心肌进行性重构、心功能受损治疗 使用神经内分泌阻滞剂预防病情进展使用神经内分泌阻滞剂预防病情进展lACEACE
10、抑制剂、醛固酮拮抗剂抑制剂、醛固酮拮抗剂l 受体阻滞剂、受体阻滞剂、ARBARB常规药物常规药物l利尿剂利尿剂l洋地黄洋地黄新兴治疗新兴治疗l植入式心脏复律除颤器(ICDs)(ICDs)l心脏再同步化治疗(CRT)(CRT)l左室辅助装置(LVADs)(LVADs)、各种泵1950s-1960s 1980s-血液动力学模式血液动力学模式 神经内分泌模式神经内分泌模式19（三）药物治疗（三）药物治疗利利 尿尿 剂剂 减轻心脏前后负荷减轻心脏前后负荷血管扩张剂血管扩张剂 好比减轻货车上的货物好比减轻货车上的货物 20利尿剂利尿剂-速尿，托拉噻米，安体，双克速尿，托拉噻米，安体，双克 机制：降低心脏
11、前负荷机制：降低心脏前负荷 合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础 （1 1）唯一能够最充分控制心衰的液体潴留）唯一能够最充分控制心衰的液体潴留（2 2）能更快的缓解心衰症状）能更快的缓解心衰症状（3 3）适当使用利尿剂是其它药物治疗的基础，）适当使用利尿剂是其它药物治疗的基础，原则：小剂量开始原则：小剂量开始,逐渐加量逐渐加量,长期小剂量维持长期小剂量维持.不良反应：电解质紊乱（低钾、低钠等）、神经内分泌激活不良反应：电解质紊乱（低钾、低钠等）、神经内分泌激活 低血压、氮质血症低血压、氮质血症21（三）药物治疗（三）药物治疗洋地黄类，非洋地黄类正性肌力药洋地黄类
12、，非洋地黄类正性肌力药 西地兰，地高辛，米力农，多巴胺，多巴酚丁胺西地兰，地高辛，米力农，多巴胺，多巴酚丁胺 -增加心肌收缩力增加心肌收缩力 就像放在毛驴前面的萝卜，吸引毛驴快跑就像放在毛驴前面的萝卜，吸引毛驴快跑22（三）药物治疗（三）药物治疗受体受体阻滞剂阻滞剂-抑制交感系统激活，减少不良的心肌重构抑制交感系统激活，减少不良的心肌重构血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）-扩血管扩血管 抑制醛固酮抑制醛固酮 抑制交感兴奋性抑制交感兴奋性 改善心室及血管重构改善心室及血管重构 限制毛驴速度限制毛驴速度,从而节约能量从而节约能量23器械治疗器械治疗-CRT (Cardiac
13、 Resynchronization Therapy)CRT:心脏再同步治疗又称为心脏再同步治疗又称为双心室起搏治疗双心室起搏治疗(Biventricular Pacing)心力心力衰竭。旨在恢复心脏的协调，衰竭。旨在恢复心脏的协调，改善心脏功能，提高患者的生改善心脏功能，提高患者的生活质量。活质量。24Why CRT?CRT?目前对心衰没有非常好的解决方案目前对心衰没有非常好的解决方案心脏移植供体难求、手术复杂、术后排异、费用昂贵心脏移植供体难求、手术复杂、术后排异、费用昂贵 LVADLVAD（左室辅助系统）仍在探索研究中左室辅助系统）仍在探索研究中 CRT CRT 有大量的循证医学支持有大
14、量的循证医学支持(Insync,Insync ICD,MiracleInsync,Insync ICD,Miracle)-改善血液动力学、运动能力改善血液动力学、运动能力 -改善生活质量、降低住院率改善生活质量、降低住院率 20022002、20042004 New England Journal of MedicineNew England Journal of Medicine-降低死亡和住院联合终点降低死亡和住院联合终点 -极大方便优化药物治疗极大方便优化药物治疗 -显著降低心脏移植显著降低心脏移植 2003 2003 J Heart Lung TransplantJ Heart Lun
15、g Transplant -降低因心衰进展导致的死亡率降低因心衰进展导致的死亡率 2003 2003 JAMAJAMA -降低所有原因的死亡率降低所有原因的死亡率 2004 International Journal of Cardiology2004 International Journal of Cardiology 2004 Annals of Internal Medicine 2004 Annals of Internal Medicine25心衰患者心脏失同步:CRT心房-心室失协调 LA:LV房室协调心室间失协调心室间失协调:RV:LV:RV:LV电学上的再协调电学上的再协调心
16、室内失协调 LVS:LVL机械运动再协调正常心脏左右心室同时正常心脏左右心室同时起搏。起搏。然而然而30%30%的心衰右室先起的心衰右室先起搏，然后左室起搏，搏，然后左室起搏，导致心脏工作效率下降导致心脏工作效率下降261.1.改善房室同步改善房室同步2.改善室间同步改善室间同步3.改善室内同步改善室内同步心脏再同步心脏再同步恢复机械和电同步恢复机械和电同步逆转左室重构逆转左室重构缓解症状缓解症状改善生活质量改善生活质量降低死亡降低死亡延长寿命延长寿命再同步治疗带来益处的可能机制27CRT的适应证的适应证 a.扩张型心肌病，包括缺血性和非缺血性，扩张型心肌病，包括缺血性和非缺血性，LVEF（射
17、血分数）（射血分数）55mm；b.经过最佳药物治疗之后，经过最佳药物治疗之后，NYHA 心功能分级心功能分级III-IV级级c 窦性心律者窦性心律者d.心电图上心电图上QRS波大于波大于120ms(或者超声心动提示左右室或者超声心动提示左右室不不 同步同步)应接受应接受CRT治疗。治疗。NYHA心功能心功能III至至IV级经过最佳药物治疗之后，级经过最佳药物治疗之后，LVEF35%且且QRS时间时间0.12秒，但伴房颤者可考虑接受秒，但伴房颤者可考虑接受CRT治疗治疗28双心室起搏电极放置位置CRT需要植入三根电极，三根电极分别植入在右室心尖部(常用部位)，右房的心耳，左室(说的是左心室，其实
18、是通过冠状窦进去后，进入靠近左室侧壁后者后壁的静脉，在心外膜起搏)对于心衰的病人安装起搏器，一般都是安装CRT，即普遍说的三腔起搏器。具体来说，就是在左心室的静脉，右心室心尖，右心房放臵三根电极29如何达到心室同步如何达到心室同步双心室起搏电极放置位置双心室起搏电极放置位置3031323334 护护 理理35护理措施护理措施2 2、饮食、饮食 低热量、高蛋白、高维生素、清淡易消化及不胀气低热量、高蛋白、高维生素、清淡易消化及不胀气 的饮食，避免刺激性食物，少量多餐。的饮食，避免刺激性食物，少量多餐。限盐、限水限盐、限水 轻度心衰轻度心衰 食盐在食盐在5g/d5g/d以下以下 中度心衰中度心衰
19、食盐在食盐在2.52.53g/d3g/d以下以下 重度心衰重度心衰 限制食盐在限制食盐在1g/d1g/d以下。以下。大量利尿的病人，盐的摄入量应小于大量利尿的病人，盐的摄入量应小于5g/d5g/d。36护理措施护理措施3、避免诱发因素：避免呼吸道感染、控制输液、避免诱发因素：避免呼吸道感染、控制输液 量及速度、保持大便通畅量及速度、保持大便通畅4、病情观察、病情观察5、吸氧、吸氧 一般：一般：2-4L/min 肺心病：肺心病：1-2L/min 注意观察那些内容？注意观察那些内容？37护理措施护理措施6、用药护理、用药护理（1）洋地黄类药的护理）洋地黄类药的护理 小（消化）心（心脏）留神（神经）
20、小（消化）心（心脏）留神（神经）毒性反应主要有毒性反应主要有 （1）胃肠道反应）胃肠道反应 （2）神经系统症状）神经系统症状 （3）视觉异常）视觉异常 （4）心律失常：最常见为室性期前收缩二联律、非阵发）心律失常：最常见为室性期前收缩二联律、非阵发性交界区心动过速、房性期前收缩、房颤、房室传导阻滞性交界区心动过速、房性期前收缩、房颤、房室传导阻滞38护理措施护理措施监测：使用洋地黄前、中、后问症状，数心率监测：使用洋地黄前、中、后问症状，数心率洋地黄中毒的处理洋地黄中毒的处理 立即停用洋地黄为首要措施；立即停用洋地黄为首要措施；有低血钾者应给予补充钾盐，暂停排钾利尿剂有低血钾者应给予补充钾盐，
21、暂停排钾利尿剂 纠正心律失常，快速型心律失常选利多卡因；对缓纠正心律失常，快速型心律失常选利多卡因；对缓 慢慢型心律失常可试用阿托品治疗或安置临时起搏器；型心律失常可试用阿托品治疗或安置临时起搏器；39护理措施护理措施（2 2）利尿剂的应用及护理）利尿剂的应用及护理 给药时间：尽量白天给药时间：尽量白天 观观 察察 记记2424小时出入量（尿量）小时出入量（尿量）有无低血钾（低血钾是最主要的副作用）有无低血钾（低血钾是最主要的副作用）有无高尿酸有无高尿酸 体重是否减轻体重是否减轻40护理措施护理措施（3）-受体阻滞剂的应用及护理受体阻滞剂的应用及护理 血压、血糖、支气管哮喘、心律、血脂及心功能等。血压、血糖、支气管哮喘、心律、血脂及心功能等。（4）血管扩张剂的应用及护理）血管扩张剂的应用及护理 观察血压和脉搏，严格掌握滴速。观察血压和脉搏，严格掌握滴速。（5）ACEI的应用及护理的应用及护理 观察血压、血钾、干咳、肾功能观察血压、血钾、干咳、肾功能41护理措施护理措施7、心理支持、心理支持8、健康指导、健康指导 避免诱因；用药指导；门诊随访指导避免诱因；用药指导；门诊随访指导4243
