1、1一、病情介绍 患者陈忠深、男性、64岁，因胸痛1小时余于2013年5月29日19:15家人急送我院就诊，急诊给予阿司匹林片300mg嚼服、硝酸甘油针静滴等处理后，拟“急性冠脉综合征”收入我科住院治疗。2 既往史：患者既往无糖尿病、消化道性溃疡、消化道出血、脑卒中病史，无药物过敏史，有吸烟史30年余，平均每天10支，现未戒；有高血压病史5年，收缩压最高达165mmHg，近期服用硝苯地平控释片、卡托普利片治疗，血压控制欠佳。3 查体：BP165/100mmHg，P73次/分，神志清醒，精神疲倦，面色苍白，四肢末端发冷，休息下呼吸尚顺，心率73次/分，律齐。电图示：、aVF、RV3-RV5、V7-
2、V9导联ST段弓背向上抬高0.1-0.6mv。4二、入院后遵医嘱给予以下处理：1.完善各项检查。2.进入急性ST段抬高型心肌梗死临床路径。3.给予告病危，绝对卧床休息，吸氧，心电监护，氢氯吡格雷、阿司匹林片抗血小板，低分子肝素钙针抗凝，辛伐他汀调脂，泮托拉唑制酸护胃，对症支持等治疗。积极防治心律失常及水电解质紊乱。5三、治疗过程：1、2013年05月29日19:35给予溶栓治疗：重组链激酶针150万U0.9%NS100ml一小时内滴完。于20:35溶栓结束，患者出现室颤，经电除颤、胸外按压等处理后患者转为度房室传导阻滞，心率52次/分，同时出现血压偏低、血氧饱和度降低，给予补液，多巴胺针、地西
3、泮泵、硝普钠泵入升压、抗心衰、镇静等对症处理，于23:10给予气管插管呼吸机支持通气改善缺氧等处理。溶栓后2小时患者胸痛症状有所缓解。6 2、2013年5月30日10:30急查血气分析示：PH7.455，PCO2 3.28KPa，氧分压23.57Kpa，复查心电图示：窦性心律，、aVF、RV3-RV5导联ST段抬高0.05-0.10mv。BP 105/70mmHg、心率102次/分，患者能自行咳嗽，暂停呼吸机，改用鼻导管吸氧后血氧饱和度维持在96%左右，故拔除气管插管，停用呼吸机，改用鼻导管吸氧；同时停用地西泮泵、硝普钠泵及多巴胺泵。7 3、2013.06.05患者诉偶有胸闷、胸痛，无气促、心
4、悸，等不适，查体：BP 113/75mmHg，神志清，精神一般，呼吸顺，协助患者适当床上活动，给予饮食指导，嘱患者保持大便通畅。4、2013.06.13患者诉无明显胸闷、胸痛，无气促、心悸等不适。食欲及睡眠一般。查体：BP 100/60mmHg，心率78次/分，律齐，遵医嘱予办理出院。8四、针对本病历主要讨论以下问题：1、急性心肌梗死的护理。2、呼吸机辅助呼吸护理。3、急性心肌梗死溶栓治疗的护理。4、急性心肌梗死患者健康指导，及出院指导。9五、值班护士陈述护理措施（一）、急性心肌梗死的护理。护士()1、该患者：“因胸痛1小时余”入院，接诊护士首先嘱患者绝对卧床休息，给予鼻导管吸氧2-3L/mi
5、n，行心电血压监护。2、建立静脉通道，遵医嘱用药，密切观察药物的作用及不良反应。3、该患者胸痛发作时有濒死感，情绪上表现为较紧张、焦虑，护士应给与心理护理，安慰病人，帮助取得家庭支持，解除不安情绪，以减少心肌耗氧量。10 4、针对该患者的饮食习惯，给予饮食指导，最初3天一流质饮食为主，以后逐渐过渡至半流质饮食、软食、普食，饮食宜低胆固醇、低盐，易消化，忌辛辣刺激性食物。11 5、溶栓治疗一周内指导患者床上排便，该患者入院时出现排尿困难，给予该患者热毛巾敷腹部及听水流声等诱导排尿措施均无效后给予留置尿管，每日给予会阴抹洗两次，嘱患者多饮水。于溶栓治疗第三天至第九天患者未排便，主诉无便意，考虑与患
6、者饮食及我床休息有关，指导患者饮食增加膳食纤维的摄入，及按摩腹部。第十天患者由开塞露纳肛后解大便一次。12 6、该患者急性期(1周内)绝对卧床休息 指导病人再发病后绝对卧床休息，一切日常生活有护士及家人协助，无并发症第2周坐起，在床上活动，第3周科离床站立，并逐步由室内至走廊内行走，二便自理，但应有护士或家人陪同，第4周后逐步室外适当活动。13 7、该患者病情危重，发病住院12小时内由于使用地西泮静脉泵入，患者处于镇静状态，护士在护理方面应做好基础护理：每两小时翻身，做好口腔护理，保持皮肤、床单位清洁。做好管路护理，防止发生管路滑脱，做好病情的观察记录。头偏一侧，防止呕吐物造成窒息。14（二）
7、呼吸机辅助呼吸护理。护士（）1、该患者使用经口气管插管联系呼吸机，、该患者使用经口气管插管联系呼吸机，使用呼吸机的时间约使用呼吸机的时间约11小时，使用时神志小时，使用时神志处于镇静状态，护士在护理时应注意观察处于镇静状态，护士在护理时应注意观察神志及精神状况，呼吸及循环情况，神志神志及精神状况，呼吸及循环情况，神志和精神状况好转提示机械通气使用适当，和精神状况好转提示机械通气使用适当，反之则可能不适当。反之则可能不适当。2、注意监测动脉血气分析值及经皮氧饱和、注意监测动脉血气分析值及经皮氧饱和度。度。15 3、注意无菌操作，加强口腔护理，2次/天。4、患者有少量痰。给予经气管插管吸痰护理。5
8、、注意观察气管导管的深度：距隆凸2-3cm 经口：22+/-2cm 经鼻：27+/-2cm 注意观察气管插管的深度防止脱落和插管过深。6、停用呼吸机拔出气管插管后应注意观察患者的神志及精神状况，呼吸及循环情况；经皮氧饱和度。16（三）急性心肌梗死溶栓治疗的护理。护士（）1、该患者行外周静脉溶栓治疗，溶栓治疗、该患者行外周静脉溶栓治疗，溶栓治疗前应卧床休息、吸氧、监测生命体征。溶前应卧床休息、吸氧、监测生命体征。溶栓前详细询问有无禁忌症，过敏史，建立栓前详细询问有无禁忌症，过敏史，建立两条静脉通路，使用溶栓药物一路。第二两条静脉通路，使用溶栓药物一路。第二通路保证补液及加用抢救药物。备好抢救通路
9、保证补液及加用抢救药物。备好抢救器械、物品、药品。器械、物品、药品。17 2、溶栓治疗中的观察及护理溶栓治疗中的观察及护理 密切观察患者生命体征的变化，尤其在血密切观察患者生命体征的变化，尤其在血栓溶解、冠脉血流再通的瞬间，心律、心栓溶解、冠脉血流再通的瞬间，心律、心率、血压的变化更为明显。率、血压的变化更为明显。早期心理早期心理 减轻恐惧、焦虑，建立战胜疾病减轻恐惧、焦虑，建立战胜疾病的信心，使之能够主动配合治疗。的信心，使之能够主动配合治疗。18 3、溶栓治疗后的护理溶栓治疗后的护理 加强病情观察：胸痛有无减轻，部位、性加强病情观察：胸痛有无减轻，部位、性质、程度、持续时间及伴随症状等，持
10、续质、程度、持续时间及伴随症状等，持续心电监护，防治再灌注心律失常，监测血心电监护，防治再灌注心律失常，监测血心肌酶变化。心肌酶变化。溶栓成功后观察：溶栓成功后冠脉内仍有溶栓成功后观察：溶栓成功后冠脉内仍有残余狭窄，易再发生心梗，故注意观察并残余狭窄，易再发生心梗，故注意观察并记录患者再发生心绞痛的时间、部位、性记录患者再发生心绞痛的时间、部位、性质及心律失常情况和心电图改变等，意识、质及心律失常情况和心电图改变等，意识、瞳孔有无异常瞳孔有无异常3、。19 4、溶栓不良反应及观察：过敏反应过敏反应：寒战、发热、皮疹等：寒战、发热、皮疹等 低低 血血 压压：收缩压低于收缩压低于90mmHg，严密
11、监测生，严密监测生命体征命体征 出出 血血：包括皮肤粘膜出血、血尿、：包括皮肤粘膜出血、血尿、便血便血 、咯、咯血、颅内出血。观察皮肤、粘膜、咳痰、呕吐物血、颅内出血。观察皮肤、粘膜、咳痰、呕吐物及尿中有无出血征象及尿中有无出血征象 再灌注性心律失常：再灌注性心律失常：监测生命体征，及时发现，监测生命体征，及时发现，及时处理。及时处理。20（四）急性心肌梗死患者健康指导，及出院指导。护士（）健康指导：1、遵医嘱按时服药，控制高血压。2、避免各种诱发因素，如紧张、劳累、情绪激动、便秘、感染等。21保持大便通畅保持大便通畅:腹部按摩腹部按摩22 3、注意劳逸结合，一周后病情进入康复期，可以适当进行
12、康复锻炼，如散步等，出现胸闷、心悸、呼吸困难等不适立即停止活动，及时就诊。4、按时服药，随身携带硝酸甘油等扩张血管药物，避光保存，出现不适舌下含服，并及时就诊。23 5、向患者讲解吸烟危害，指导患者戒烟。6、其他：病房环境 干洁 安静 舒适 饮食：清淡、易消化，低盐低脂，低胆固醇，忌辛辣刺激性饮食。24心理护理心理护理病人病人:焦虑焦虑伤心伤心郁闷郁闷否认否认恐惧恐惧缓解紧张情绪缓解紧张情绪 关心安慰病人关心安慰病人 做好解释工作做好解释工作 取得家属支持取得家属支持 护士护士25出院指导 1、保持稳定的情绪、保持稳定的情绪 生活规律生活规律，劳逸适当。保，劳逸适当。保证有充足的睡眠证有充足的
13、睡眠 2、合理安排饮食、合理安排饮食:宜清淡，不宜过饱，多吃水果、宜清淡，不宜过饱，多吃水果、蔬菜蔬菜，保持大便通畅，保持大便通畅，勿用力排便，戒烟酒。，勿用力排便，戒烟酒。3、定期复查：坚持药物治疗、定期复查：坚持药物治疗，定期复查了解心，定期复查了解心脏功能，以便调整治疗方案。脏功能，以便调整治疗方案。4、适度锻炼身体：散步、打太极等活动以不出现、适度锻炼身体：散步、打太极等活动以不出现胸闷胸痛为宜。胸闷胸痛为宜。5、避免过度疲劳、避免过度疲劳，禁屏气，禁屏气，一般脉率应控制在，一般脉率应控制在100次左右次左右，如出现胸痛、气急、大汗、头昏等，如出现胸痛、气急、大汗、头昏等现象现象，应立
14、即停止活动，应立即停止活动，及时就诊。外出时随，及时就诊。外出时随身携带硝酸甘油，以备急用。身携带硝酸甘油，以备急用。26总结 通过以上各位护士姐妹的发言，该患者主要存在以下护理诊断：1.疼痛：胸痛，与心肌缺血坏死有关。2.活动无耐力：与心肌氧的供需失调有关 3.有便秘的危险：与进食少，活动少，不习惯床上排便有关。4.潜在并发症：心律失常，心力衰竭。5.恐惧：与剧烈疼痛伴濒死感有关。6.自理缺陷：与医源性限制有关27 该患者病情比较复杂，且危重，大家一定要有高度的责任心和高度的警惕性，还要有一定的预见性。针对大家的讨论，我们该对病人完善如下的护理工作：1、每班护士一定要经常巡视病房，与病人及家属做好交流、心理护理工作，发现病情变化及时通知医生。2、完善护理工作，防止各种 并发症发生，配合家属做好患者生活护理。28 3、患者属于高龄、有冠心病、急性心肌梗死，溶栓治疗后患者出现再灌注性心率失常，低血压，易猝死及发生再次心肌梗死，按上述讨论的护理问题密切观察，并随时做好抢救准备；同时向患者及家属做好健康宣教，注意心脏猝死及发生再次心肌梗死的危险因素，做好患者的安全防护 工作。通过这次病历讨论提高大家对急性心肌梗死患者护理知识。2930
