1、 小儿腹泻.1 概述 腹泻病，是一组由多病原、多因素所致的以大便次数增多和大便形状改变为特点的消化道综合征。年龄：6个月-2岁，1岁者约占50%；四季均可发病（病毒性秋末、春初，细菌性夏季，非感染性腹泻 季节不明显）.2消化系统发育尚未成熟：消化系统发育尚未成熟：胃酸和消化酶分泌胃酸和消化酶分泌少，酶活力偏低；生长发育快，所需营养少，酶活力偏低；生长发育快，所需营养物质相对较多，以液体为主，进入量较多，物质相对较多，以液体为主，进入量较多，加重了胃肠道的负担；婴幼儿水分代谢旺加重了胃肠道的负担；婴幼儿水分代谢旺盛，每日交换量为细胞外液的盛，每日交换量为细胞外液的1/21/2，对缺水对缺水的耐受
2、力差，易发生体液紊乱；婴儿时期的耐受力差，易发生体液紊乱；婴儿时期神经、内分泌、循环、肝、肾功能发育不神经、内分泌、循环、肝、肾功能发育不成熟，容易发生消化道功能紊乱。成熟，容易发生消化道功能紊乱。.3机体防御功能差：机体防御功能差：婴儿胃酸偏低，胃排空较快，对进人胃内婴儿胃酸偏低，胃排空较快，对进人胃内的细菌杀灭能力较弱；的细菌杀灭能力较弱；血清免疫球蛋白（尤其是血清免疫球蛋白（尤其是 lgMlgM、lgAlgA）和胃）和胃肠道分泌型肠道分泌型 IgAIgA均较低均较低新生儿生后尚未建立正常肠道菌群时，或新生儿生后尚未建立正常肠道菌群时，或由于使用抗生素等引起肠道菌群失调时，由于使用抗生素等
3、引起肠道菌群失调时，均易患肠道感染。均易患肠道感染。.4人工喂养：人工喂养：家畜乳中虽有母乳中某些成分家畜乳中虽有母乳中某些成分（分泌型（分泌型lgAlgA 、巨噬细胞、粒细胞、乳铁、巨噬细胞、粒细胞、乳铁蛋白、溶菌酶），但在加热过程中被破坏，蛋白、溶菌酶），但在加热过程中被破坏，而且人工喂养的食物和食具极易受污染，而且人工喂养的食物和食具极易受污染，故人工喂养儿肠道感染发生率明显高于母故人工喂养儿肠道感染发生率明显高于母乳喂养儿乳喂养儿.5消化道有三个防御系统消化道有三个防御系统肠道菌群肠道菌群肠道黏膜上皮肠道黏膜上皮肠道免疫系统肠道免疫系统.6肠道内感染肠道内感染：病原病原病毒：轮状病毒（
4、RV）诺如病毒、柯萨奇病毒、杯状病毒、巨细胞病毒（CMV）、腺病毒、星状病毒、冠状病毒、小圆病毒、ECHO病毒等；轮状病毒(RV)属呼肠病毒科RV属。电镜下：6575nm的20面体，核心4550nm，周围包绕二层壳体，内壳有2224个辐射状结构亚单位，伸出与外壳汇合成车轮状，故称轮状病毒。常温下存活7个月，耐酸，不能被胃酸破坏，20C可长期保存。.7细菌：致腹泻大肠杆菌；致病性 EPEC、产毒性 ETEC、侵袭性 EIEC、出血性 EHEC、粘附-集聚性 EAEC空肠弯曲菌耶尔森氏菌其他：沙门氏菌、鼠伤寒、变形杆菌、绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、克雷伯菌等；真菌：白色念珠菌原虫：梨形鞭毛虫、阿米巴
5、原虫.8肠道外感染：(症状性腹泻）n肺炎、上感、泌尿系感染、中耳炎、皮肤感染或其他感染性疾病时常有腹泻症状。肠外感染引起肠功能紊乱病原菌直接感染肠道肠道直肠局部激惹（如膀胱感染）肠道直肠局部激惹（如膀胱感染）n长期、大量使用抗生素，致抗生素相关性腹泻长期、大量使用抗生素，致抗生素相关性腹泻 降低碳水化合物的转运和乳糖酶的水平；肠道菌群调，引起药物较难控制的肠炎；.9 非感染性饮食因素：食物质和量的变化（过早喂淀粉和脂肪食物）过敏性腹泻：对牛奶或大豆过敏原发性或继发性双糖酶，主要是乳糖酶缺乏或活性降低。气候因素：冷-肠蠕动增强热-消化液、胃酸分泌减少，或口渴饮奶过多引起消化功能紊乱。.10“渗透
6、性”腹泻：肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质；“分泌性”腹泻：肠腔内电解质分泌过多；“渗出性”腹泻：炎症所致的液体大量渗出；“肠道功能异常”性腹泻：肠道运动功能异常；.11临床特点：1、每天粪便量7 4、禁食48h后腹泻仍持续存在 5、粪便中含大量电解质 6、很快出现脱水及电解质紊乱 .13临床特点：1、粪便含有渗出液和血，左半结肠炎症多有肉眼粘液脓性便，如有溃疡或糜烂，往往带有血液。小肠炎时，镜下脓血便。2、全身症状、体征的严重程度取决于肠受损程度。.14病毒性肠炎发病机理病毒性肠炎发病机理 病毒侵入小肠粘膜绒毛上皮细胞并复制病毒侵入小肠粘膜绒毛上皮细胞并复制粘膜受累，绒毛被破坏粘膜
7、受累，绒毛被破坏 绒毛缩短绒毛缩短 微绒毛肿胀，紊乱并脱落微绒毛肿胀，紊乱并脱落 线粒体、内质网膨胀线粒体、内质网膨胀 双糖酶活性下降双糖酶活性下降载体减少载体减少消化吸收面积减少消化吸收面积减少双糖（乳糖）吸收减少双糖（乳糖）吸收减少 葡萄糖钠与载体结合葡萄糖钠与载体结合偶联转运吸收障碍偶联转运吸收障碍 糖、脂肪吸收减少糖、脂肪吸收减少 乳糖分解为小分子的乳酸乳糖分解为小分子的乳酸 渗透压增加渗透压增加水样腹泻水样腹泻 .15&渗透性腹泻渗透性腹泻&轮状病毒非结构蛋白轮状病毒非结构蛋白4（NSP4）、刺激肠神）、刺激肠神经系统（经系统（ENS）,产生产生类似霍乱毒素，引起类似霍乱毒素，引起分
8、泌性腹泻分泌性腹泻.16产毒性大肠杆菌产毒性大肠杆菌 附着到小肠粘膜上进行繁殖附着到小肠粘膜上进行繁殖 在小肠上部，通过在小肠上部，通过菌毛上的粘附因子菌毛上的粘附因子 肠毒素肠毒素 不耐热肠毒素不耐热肠毒素 LTLT 耐热肠毒素耐热肠毒素 ST ST 腺苷酸环化酶腺苷酸环化酶 鸟苷酸环化酶鸟苷酸环化酶 细胞内细胞内ATP cAMPATP cAMP GTP cGMPGTP cGMP 抑制小肠绒毛上皮细胞吸收抑制小肠绒毛上皮细胞吸收NaNa+、ClCl-和水，并促进和水，并促进ClCl-分泌分泌 肠液中肠液中NaNa+、ClCl-和水总量增多，超过结肠吸收限度和水总量增多，超过结肠吸收限度 大量
9、水样腹泻大量水样腹泻 激活激活激活激活肠毒素引起的肠炎发病机理肠毒素引起的肠炎发病机理以产毒性大肠杆菌为例以产毒性大肠杆菌为例 .17直接侵袭直接侵袭小肠小肠结肠结肠肠壁肠壁 粘膜充血、水肿、粘膜充血、水肿、渗出、溃疡、出血渗出、溃疡、出血脓血便，里急后重脓血便，里急后重红细胞，白细胞红细胞，白细胞脓细胞，吞噬细胞脓细胞，吞噬细胞.18肠道下部细菌上移并繁殖肠道下部细菌上移并繁殖 内源性感染内源性感染 发酵、腐败发酵、腐败 饮食不当引起腹泻发生机理饮食不当引起腹泻发生机理.19按病程分类：急性腹泻：连续病程2 周迁延性腹泻：2周2个月慢性腹泻：2个月 据腹泻的严重程度分据腹泻的严重程度分：轻型
10、腹泻轻型腹泻 重型腹泻重型腹泻.20脱水脱水代谢性酸中毒代谢性酸中毒电解质紊乱电解质紊乱胃肠道症状胃肠道症状水、电解质水、电解质酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱腹泻腹泻呕吐呕吐腹痛腹痛发热发热 神萎神萎意识障碍意识障碍多脏器损害多脏器损害全身症状全身症状.21轻型腹泻：因饮食因素和肠道外感染所致消化道症状：腹泻次数增多，稀便或水样便，黄色或黄绿色，味酸；呕吐少 见，腹痛轻微；便检有大量脂肪球；全身中毒症状：无脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调：无.22 重型腹泻消化道症状+全身中毒症状+脱水及电解质紊乱 消化道症状：腹泻加重，可有粘液血样便；呕吐、厌食、恶心、腹痛、腹胀；明显的脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失
11、调。全身中毒症状：精神萎靡，烦躁不安全身中毒症状：精神萎靡，烦躁不安,意识朦胧意识朦胧甚至昏迷甚至昏迷.23体液的电解质组成：细胞外液电解质：Na+、Cl-、CO3-细胞内液电解质：K+、Mg2+、HPO42-儿童水代谢的特点：水的需要量相对大，交换率高；小儿体表面积相对大，呼吸频率快；不显性失水多，对缺水的耐受力差；体液平衡调节功能不成熟；.24n脱水脱水 是指水分摄入不足或丢失过多所致的是指水分摄入不足或丢失过多所致的体液总量尤细胞外液量的减少，除丧体液总量尤细胞外液量的减少，除丧失水分外，尚有钠、钾和其他电解质失水分外，尚有钠、钾和其他电解质的丢失。的丢失。.25儿童脱水判定标准：皮肤粘
12、膜干燥程度皮肤弹性前囟眼窝凹陷程度末梢循环：心率、血压、脉搏、肢温、体温、尿量.26.27脱水程度及表现 轻度 中度 重度 失水量 50ml/kg 50-100ml/kg 100-120ml/kg（占体重）5%5-10%10%神志精神 精神稍差 萎靡 极萎靡 略烦躁 烦躁 淡漠、昏睡昏迷 皮肤 皮肤略干 皮肤干燥苍白 皮肤发灰、发花 弹性稍差 弹性较差 干燥、弹性极差 粘膜 唇粘膜略干 唇干燥 唇极干 前囟眼窝 稍凹 明显凹陷 深度凹陷 眼泪 有泪 泪少 无泪 尿量 稍少 明显减少 极少或无 末梢循环 正常 四肢稍凉 四肢厥冷、脉弱、休克.28三种脱水情况体内渗透压：等渗性脱水：Isotoni
13、c Dehydration 常见急性腹泻患儿，大量呕吐后；水、Na+等比例丢失，血Na+130150 mmol/L；特点：循环血容量、间质液减少，细胞内液无变化；.29 低渗性脱水 常见于营养不良患儿伴腹泻，失Na失水，血Na 130 mmol/L，特点：脱水症状严重，容易发生休克。细胞外液减少渗透压下降水向细胞内转移脑细胞内水肿（头痛、嗜睡、抽搐、昏迷）细胞外液明显减少血容量明显减少 休克四肢凉、脉弱、尿少或无尿.30 高渗性脱水常由医源性引起，大量输入高渗性液体。失Na+150mmol/L特点：在失水量相同情况下，脱水症较轻；细胞外液量下降渗透压升高水从细胞内向细胞外转移 细胞内液量明显减
14、少 细胞外液量部分补偿 细胞内脱水 循环障碍症状不明显n细胞内脱水：皮肤粘膜干燥、烦渴、高热、烦躁不安、肌张力增细胞内脱水：皮肤粘膜干燥、烦渴、高热、烦躁不安、肌张力增高、惊厥；高、惊厥；n神经细胞脱水：脑脊液压力降低，脑血管破裂出血，脑血栓；神经细胞脱水：脑脊液压力降低，脑血管破裂出血，脑血栓；.31脱水性质血清钠水平(mmol/L)发生频率(%)主要受影响部位主要症状低渗性脱水1501 12细胞内烦渴高热烦躁，肌张力增高等脱水性质判断脱水性质判断（根据血清钠及血浆渗透压水平评估）（根据血清钠及血浆渗透压水平评估）.32不同性质脱水低渗性脱水低渗性脱水正常间质细胞血失水失钠血浆低渗间质细胞液
15、高渗细胞膨胀细胞膨胀间质细胞血用水治疗细胞外液渗透压更低更多的水进入细胞细胞更膨胀细胞更膨胀血间质 细胞.33不同性质脱水高渗性脱水高渗性脱水正常间质细胞血间质细胞失水失钠血浆高渗间质细胞液低渗胞内脱水胞内脱水血血间质 细胞用生理盐水治疗细胞外液渗透压更多的水进入细胞外液细胞内液细胞内液 .34不同性质脱水体征 等渗脱水 低渗脱水 高渗脱水血钠 130150mEq/L 150mEq/L 皮肤颜色 发灰花纹 发灰花纹更明显 发灰有/无皮肤温度 凉 冰凉 凉或热皮肤弹性 差 极差 尚可皮肤湿度 干 湿而粘 极干粘膜 干 稍湿 干焦,极度口渴眼眶及前囟 凹陷 凹陷 凹陷神志 嗜睡 昏迷 易激惹脉搏
16、快 快 稍快血压 正常或低 很低 正常或稍低.35代谢性酸中毒 原因：吐泻时丢失大量碱性肠液进食少，能量不足，肠吸收不良 脂肪分解过多，产生大量酮体血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧无氧酵解增多大量乳酸堆积脱水肾血流量减少肾排酸能力下降酸性代谢产物堆积.36代谢性酸中毒 分度：正常 PH:7.35-7.45 HCO3-mmol/L CO2CP vol正常 22-27 40-60轻度 13-18 30-40 中度 9-13 20-30 重度 9 20.37 代谢性酸中毒临床特点：轻度：症状不明显，仅呼吸稍快 重度：精神不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷呼吸深快，呼气凉呼出气有酮味口唇樱红恶心，呕吐
17、.38.39 低钾血症 临床特点：神经肌肉兴奋性降低精神：萎靡不振；骨骼肌张力下降：腱反射减弱或消失，严重者呼吸肌受累，呼吸变浅或呼吸麻痹；平滑肌张力下降：腹胀，肠麻痹，肠鸣音减弱或消失；心肌兴奋性增高：心律失常，心肌受损，心音低钝，心脏扩大，心衰，心电图表现为T波低平，双向或倒置，出现U波，P-R、Q-T间期延长、ST段下降；碱中毒.40 低钙、低镁血症低钙血症：血清 Ca+1.75mmol/L(7mg/dl)正常血清 Ca+2.2-2.7mmol/L(9-11mg/dl)低镁血症：Mg+0.6mmol/L(1.5mg/dl)正常Mg+0.8-1.2mmol/L(2.0-3.0mg/dl)原
18、因：进食少，小肠吸收不良腹泻丢失较多活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良患儿.41 低钙、低镁血症多在补液后出现震颤、手足搐搦、惊厥.42夏季多发夏季多发高热高热粘液脓血便，伴里急后重粘液脓血便，伴里急后重大便镜检白细胞，红细胞，大便镜检白细胞，红细胞，脓细胞脓细胞严重者：感染中毒症状、严重者：感染中毒症状、休克休克侵袭性侵袭性大肠杆菌大肠杆菌肠炎肠炎侵侵袭袭性性细细菌菌几种不同病原所致肠炎的临床特点几种不同病原所致肠炎的临床特点渗渗出出性性腹腹泻泻.43多为白色念珠菌所致，常伴鹅口疮便稀黄、多泡沫、粘液，可见豆腐渣样细块，偶见血便便检：真菌孢子和菌丝免疫低下者、慢性腹泻者，长期抗生素或激素等使用
19、者几种不同病原所致肠炎的临床特点几种不同病原所致肠炎的临床特点真菌性真菌性肠炎肠炎.44冬秋季多发多见6-24个月婴幼儿常以发热，上感样症状起病吐先于泻便次多、量多、水分多，呈黄色水样或蛋花样便自限性疾病，病程3-8天便检偶有少量白细胞，病毒抗原检测阳性可有全身症状，可出现无热惊厥、心肌损害、肺炎、肝损害几种不同病原所致肠炎的临床特点几种不同病原所致肠炎的临床特点轮状病毒轮状病毒肠炎肠炎渗渗透透性性腹腹泻泻分分泌泌性性腹腹泻泻.45冬季多发急性起病急性起病首发症状：阵发腹痛、恶心、首发症状：阵发腹痛、恶心、呕吐和腹泻，腹痛呈痉挛性呕吐和腹泻，腹痛呈痉挛性全身症状：畏寒、发热、头全身症状：畏寒、
20、发热、头痛、乏力和肌痛痛、乏力和肌痛腹泻：腹泻：5 5 1010次次/日不等，稀日不等，稀水蛋花样、无腥臭水蛋花样、无腥臭吐泻频繁者，可脱水及酸中吐泻频繁者，可脱水及酸中毒、低钾毒、低钾n病程：病程：1 1 3d 3d后缓解，平均后缓解，平均5d5d，最长最长28d28d，持续时间与年，持续时间与年龄有关，小年龄儿童持续时龄有关，小年龄儿童持续时间长间长 几种不同病原所致肠炎的临床特点几种不同病原所致肠炎的临床特点诺如病毒诺如病毒肠炎肠炎.46夏季多发急性起病全身中毒症状：腹痛、高热、乏力和呕吐、嗜睡腹泻：脓血便、里急后重、有腥臭味大便镜检白细胞，红细大便镜检白细胞，红细胞，脓细胞胞，脓细胞几
21、种不同病原所致肠炎的临床特点几种不同病原所致肠炎的临床特点侵袭性侵袭性肠炎肠炎渗渗出出性性腹腹泻泻侵侵袭袭性性细细菌菌.47 液体疗法n液体疗法的目的在于纠正体液的水、液体疗法的目的在于纠正体液的水、电解质和酸碱平衡紊乱，维持机体的电解质和酸碱平衡紊乱，维持机体的正常生理功能。正常生理功能。n液体疗法包括补充累积损失量、继续液体疗法包括补充累积损失量、继续损失量和生理需要量损失量和生理需要量3个部分。个部分。.48n适应症：腹泻时脱水的预防；轻度脱水；中度脱水而无明显周围循环障碍者。n禁忌症（2/3张）：明显呕吐、腹胀；休克、心肾功能不全；新生儿；有严重并发症者。口服补液盐（口服补液盐（ORS
22、ORS）.49n轻度脱水5080ml/kg；n中度脱水80100ml/kg。n无明显脱水者，每天给予50ml/kg，少量频服，并根据病情增减。n812小时内补足累积损失量；n1216小时内维持补液(需稀释一倍后用)。口服补液盐（口服补液盐（ORSORS）.50三定：定量、定性、定速三定：定量、定性、定速.51累积累积损失量损失量补充补充确定补液量确定补液量轻度：轻度：50ml/kg50ml/kg中度：中度：50100ml/kg50100ml/kg重度：重度：100120ml/kg100120ml/kg根据脱水程度、性质根据脱水程度、性质决定补液量、成分、速度决定补液量、成分、速度.52累积累积
23、损失量损失量补充补充确定补液成分确定补液成分确定补液速度确定补液速度等渗脱水：等渗脱水：1/21/2张张低渗脱水：低渗脱水：2/32/3张张高渗脱水：高渗脱水：1/31/51/31/5张张原则：先快后慢原则：先快后慢重症：先扩容重症：先扩容 20ml/kg20ml/kg 30 30 1h1h内内其余：其余：812h812h内完成内完成.53继续继续损失量损失量补充补充确定补液成分确定补液成分确定补液量确定补液量确定补液速度确定补液速度约为约为1040ml/kg.d1040ml/kg.d一般按一般按1/21/31/21/3张补给张补给于补完累积损失后于补完累积损失后141416h16h内匀速滴入
24、内匀速滴入原则原则：丢多少补多少，随时丢随时补，用类似的溶液补充.54生理生理需要量需要量补充补充确定补液成分确定补液成分确定补液量确定补液量确定补液速度确定补液速度约为约为6080ml/kg.d6080ml/kg.d（包括口服）（包括口服）一般按一般按1/51/5张补给张补给与继续损失量一起在与继续损失量一起在1416h1416h内匀速滴入内匀速滴入取决于尿量、不显性失水，一般比较恒定.55第一天的补液方案总结如下第一天的补液方案总结如下：注：累积损失量，学龄前期及学龄期补液量应酌减注：累积损失量，学龄前期及学龄期补液量应酌减1/41/41/31/3.56v快速扩容阶段：快速扩容阶段：适用于
25、重度脱水或有周围循环适用于重度脱水或有周围循环衰竭者衰竭者，2:12:1等张含钠液等张含钠液20ml/kg20ml/kg于于30-6030-60分钟分钟内推注或滴注内推注或滴注v补充累积损失为主阶段补充累积损失为主阶段(应扣除扩容液量应扣除扩容液量)：一：一般在初般在初8-128-12小时内输入总液量的小时内输入总液量的1/21/2，和含钠，和含钠液的液的2/32/3，约，约810ml/810ml/kg.hkg.h v维持补液阶段：在以后的维持补液阶段：在以后的12-1612-16小时内把余量小时内把余量输完，约输完，约5ml/5ml/kg.hkg.h。第一天静脉补液方案.5720ml/kg
26、2:120ml/kg 2:1液或生理盐水液或生理盐水 扩容扩容0.50.51 1小时小时补充累及损失补充累及损失 8 81212小时小时补充继续损失补充继续损失12121616小时小时情况改善低渗性脱水等渗性脱水高渗性脱水2/3张液1/2-2/3张液1/3张液补充继续损失及生理需要用1/31/2张液.58n急性腹泻病患儿能进食后即予以补锌治疗；n6个月龄以上，每天补充含元素锌20mg；n6个月龄以下，每天补充元素锌10mg；n疗程10-14天；n元素锌20mg相当于硫酸锌100mg 葡萄糖酸锌140mg.59腹泻补锌n锌对小儿肠结构与功能有重要作用,缺锌可导致肠绒毛萎缩,肠道双糖酶活性下降。补
27、锌能加速肠黏膜再生,增加刷状缘酶水平n腹泻时锌大量丢失。腹泻导致血浆锌浓度的降低与腹泻的持续时间有关。腹泻和锌缺乏之间形成了恶性循环.60不要随便对我们使用抗生素哦1 1、抗生素疗法指征、抗生素疗法指征 有明显中毒症状，尤其是新生儿、有明显中毒症状，尤其是新生儿、幼婴、衰弱儿和重症者幼婴、衰弱儿和重症者 侵袭性肠炎侵袭性肠炎2 2、药物选择、药物选择 根据病原菌选择敏感抗生素根据病原菌选择敏感抗生素 3 3、疗程足够、疗程足够.61v微生态疗法：微生态疗法：益生菌、益生元、合生元益生菌、益生元、合生元v肠黏膜保护剂：肠黏膜保护剂：蒙脱石散蒙脱石散v肠道蠕动抑制剂：肠道蠕动抑制剂：非必要避免使用非必要避免使用 复方苯乙哌啶、洛哌替啶（复方苯乙哌啶、洛哌替啶（禁止用于儿童禁止用于儿童）v对症治疗：对症治疗：腹胀：西甲硅油；呕吐腹胀：西甲硅油；呕吐 ：吗丁啉：吗丁啉.62迁延性和慢性腹泻的治疗迁延性和慢性腹泻的治疗v寻找病因：肠镜活检、粘膜培养、全身性因素寻找病因：肠镜活检、粘膜培养、全身性因素v营养治疗：深度水解蛋白奶粉，去乳糖奶粉营养治疗：深度水解蛋白奶粉，去乳糖奶粉v慎用抗生素慎用抗生素v微生态疗法：微生态疗法：益生菌，益生元，合生元益生菌，益生元，合生元v补锌治疗补锌治疗v补充其他微量元素和维生素补充其他微量元素和维生素v中医辨证论治中医辨证论治.63
