1、急性镇静催眠药物中毒睡眠的生理意义睡眠的生理意义促进脑功能的发育和发展促进脑功能的发育和发展保持脑功能的能量保持脑功能的能量巩固记忆及保证大脑发挥最佳功能巩固记忆及保证大脑发挥最佳功能促进机体生长，延缓衰老促进机体生长，延缓衰老增强机体的免疫功能增强机体的免疫功能3急性镇静催眠药物镇静药：能缓和激动、消除躁动、恢复安静情绪的药物催眠药：能促进和维持近似生理睡眠的药特点：小剂量轻度抑制CNSCNS（镇静药）大剂量较深抑制CNSCNS（催眠药）统称为镇静催眠药长期滥用：耐药性、依赖性而导致慢性中毒突然停药或减量可引起戒断综合征：表现为自主神经兴奋性增高和神经精神症状。急性镇静催眠药物巴比妥药物中毒
2、苯二氮卓类药物中毒吩噻嗪类中毒苯二氮卓类药物（BZD）中毒长效类：地西泮、利眠灵、氟安定、氯硝安定（半衰期30h）中效类：舒乐安定、阿普唑仑、氯氮（半衰期6-30h）短效类：三唑仑、普拉安定、克罗西培、咪唑安定（半衰期6h）药动学吸收：口服吸收良好，不同药物之间吸收速率存在差异。吸收：口服吸收良好，不同药物之间吸收速率存在差异。分布：血浆蛋白结合率高；脂溶性高，迅速分布于脑组织中，随后再分布蓄积于脂肪组分布：血浆蛋白结合率高；脂溶性高，迅速分布于脑组织中，随后再分布蓄积于脂肪组织和肌组织中。织和肌组织中。代谢：主要在肝药酶作用下进行生物转化，多数药物代谢产物具有与母体药物相似的活代谢：主要在肝
3、药酶作用下进行生物转化，多数药物代谢产物具有与母体药物相似的活性，其半衰期更长。性，其半衰期更长。排泄：与葡糖醛酸结合失活，经肾排出。也可通过胎盘屏障，并随乳汁分泌。排泄：与葡糖醛酸结合失活，经肾排出。也可通过胎盘屏障，并随乳汁分泌。作用机制增强增强-氨基丁酸（GABA）与）与GABAA受体相结合受体相结合增强-氨基丁酸（GABA）能神经传递功能和突触抑制效应作用机制GABAA受体是一个大分子复合体，是受体是一个大分子复合体，是Cl-通道的门控受体。通道的门控受体。GABAGABAA A受体受体-Cl-Cl-通道复合物示意图通道复合物示意图ClCl-通道周围含有通道周围含有5 5个结合位点：个
4、结合位点：-氨基丁酸（氨基丁酸（GABAGABA）BZBZ类类巴比妥类（巴比妥类（barbituratesbarbiturates）印防己毒素（印防己毒素（picrotoxinpicrotoxin）神经甾体神经甾体 作用机制BZ +BZBZ +BZ受体（结合）受体（结合）GABA+GABAGABA+GABAA A受体易化（结合）受体易化（结合）ClCl-通道开放（频率增加，通道开放（频率增加，ClCl-内流）内流）神经细胞膜超极化，使兴奋性下降神经细胞膜超极化，使兴奋性下降 （中枢抑制性突触传递加强）（中枢抑制性突触传递加强）作用机制作用机制BZ类：中枢各个水平增强GABA能的抑制作用，包括脊
5、髓，下丘脑，海马，黑质，小脑皮质和大脑皮质。抗焦虑：低剂量抑制边缘系统中海马和杏仁核神经元电活动的发放和传递镇静催眠：与脑干核团内受体作用的结果。抗惊厥、抗癫痫：促进中枢抑制性递质GABA的功能。中枢性肌肉松弛：地西泮在小剂量时抑制脑干网状结构下行系统对神经元的易化作用，较大剂量时增强脊髓神经元的突触前抑制，抑制多突触反射。临床应用镇静催眠镇静催眠癫痫大发作癫痫大发作麻醉前给药麻醉前给药苯二氮卓类药物中毒的临床表现轻度：头晕、嗜睡、语言含混不清，共济失调、意识模糊。重度：可出现昏迷、呼吸抑制、血压下降等表现，一般较巴比妥类药物轻。长期用药及停药反应：长期用药有男子乳房女性化，女性月经不调，不排
6、卵。此类药物有致畸作用，成瘾者突然停药可表现为失眠，兴奋，出汗，焦虑，震颤和抽搐诊断与鉴别诊断用药史。相应的临床表现。实验室检查：血、尿、胃液的定性检查苯二氮卓类药物中毒的治疗清除药物：洗胃，活性炭吸附，血液灌流对症治疗：呼吸道通畅、防止误吸、监测生命体征、升压、呼吸支持、维持内环境、防治感染及脏器功能损伤等。效解毒药：氟马西尼可竞争性阻断苯二氮卓受体，拮抗其中枢神经效应，迅速逆转其镇静和催眠作用（静脉注射后30-60S），半衰期短53分钟，需要重复用药）。清除体内尚未吸收的毒物胃内毒物：1.现场催吐：可口服肥皂水 2.洗胃：3.吸附：30%白陶土（60g）、活性炭 4.导泻：20%硫酸镁或硫
7、酸钠15-30g洗胃每次注入200-250ml，反复冲洗，总量至少2-5L，甚至6-8L直到洗出液透明对昏迷患者可先行气管插管，防止误吸吸附、导泻 白陶土成分：主要为含水硅酸铝性状：类白色细粉表面有很多不规则的孔穴有很强的吸附力活性炭是一种多孔的固体碳质黑色粉末状或颗粒状的无定形促进已经吸收体内的毒物排出血液净化：把患者的血液引出身体外并通过一种净化装置，除去其中某些致病物质，净化血液，达到治疗疾病的目的。血液净化方式：血液灌流、血液透析、血浆置换药物中毒血液净化指征药物或毒物浓度己达致死量。药物或毒物有继续再吸收可能。严重中毒导致呼吸衰竭、心力衰竭、低血压、低体温等经抢救病情继续恶化或内科治
8、疗无效。中毒后出现严重并发症如肺炎，急性肾功能不全、中度以上脑功能不全。伴有严重肝、肾功能不全导致药物排泄能力降低的。具有严重代谢障碍或延缓效应的药物中毒。血液灌流清除药物或毒物广泛，适用11040000Dal血液灌流一般2小时，2小时后吸附剂已趋饱和血液灌流能吸附的药物与毒物镇静催眠药：巴比妥类：苯巴比妥、异戊巴比妥、甲基巴比妥、硫喷妥钠、速可眠。非巴比妥类：安定 、眠尔通、安眠酮、异眠能、利眠宁、硝基安定、水合氯醛、苯海拉明等。抗精神失常药：奋乃静、氯丙嗪、泰尔登。解热镇痛药：阿斯匹林、扑热息痛、水杨酸类心血管药：洋地黄类、奎尼丁、普鲁卡因酰胺除草剂、杀虫剂、灭鼠药：如氯丹、敌草快、百草枯
9、、有机磷类、有机氯类、氟乙酰胺。抗生素：氨基糖甙类、青霉素类、头孢菌素类、四环素类、磺胺类、异烟肼、万古霉素等。抗癌药：环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶。内源性毒素：氨、尿酸、胆红素、乳酸、内毒素等。金属：砷、铜、铅、汞、钙、铁。卤化物：氟、氯、溴、碘的化合物。植物毒素：毒蕈毒素。动物毒素：蛇毒。血液透析对分子量小、水溶性、蛋白结合率低的药物或毒物清除效果好血浆置换优点：分离出含有病因物质的血浆成分全部弃除适应症广泛缺点：由于使用异体血浆，有可能发生感染或过敏由于微小凝集物质的混入可能会引起副作用FFP价格昂贵特效解毒药-氟马西尼氟马西尼本品为特异性苯二氮卓受体拮抗药。其化学结构与苯二氮卓类近似，
10、竞争性阻断苯二氮卓（BZD）受体，拮抗其中枢神经效应。迅速逆转其镇静和催眠作用（静脉注射后30-60S），半衰期短53分钟，需要重复用药昏迷患者每次0.3mg，每隔一分钟可重复0.1mg，直到苏醒或总量达到1mg，维持量为0.1-0.4mg/h对症支持治疗保持呼吸道通畅、防止误吸、呼吸明显受抑制者，可用贝美格，必要时呼吸支持有低血压者，补液，必要时升压维持内环境、防治感染及脏器功能损伤等。巴比妥药物中毒巴比妥类药物分类：长效类：巴比妥、苯巴比妥(6-8h)中效类：戊巴比妥、异戊巴比妥、异丁巴比妥(3-6h)短效和超短效类：司可巴比妥、硫喷妥钠(2h)巴比妥类药物作用时间和常用剂量类别类别作用时
11、间（作用时间（h）代表药物代表药物常用催眠量（常用催眠量（g/次）次）长效类6-8苯巴比妥0.03-0.1中效类3-6异戊巴比妥0.2-0.4短效类2-3司可巴比妥0.1-0.2超短效类小于2硫喷妥钠0.5-1.0药动学 巴比妥类是一种弱酸性药物巴比妥类是一种弱酸性药物 口服或注射均易吸收口服或注射均易吸收 分布受药物脂溶性和体液分布受药物脂溶性和体液pHpH值的影响值的影响 苯巴比妥类多是肝药酶诱导剂苯巴比妥类多是肝药酶诱导剂巴比妥类药物中毒的机制 通过抑制丙酮酸氧化酶，从而抑制神经细胞的兴奋性，阻断脑干网状结构上行激活系统，使整个大脑皮层产生弥漫性的抑制，大剂量应用可直接抑制延髓呼吸中枢和
12、血管运动中枢导致呼吸循环衰竭。剂量效应关系：镇静-催眠-麻醉 易产生耐药性和依赖性。可诱导肝药酶，提高酶活性，可以改变自身及其他药物的代谢。巴比妥临床应用 镇静催眠（小剂量镇静，中等剂量催眠）：安全性不如苯二氮卓类，较易发生依赖，很少用于镇静催眠。抗惊厥抗癫痫：苯巴比妥麻醉前给药及麻醉巴比妥药物中毒的临床表现轻度中毒：2-5倍催眠剂量，嗜睡，意识模糊，共济失调等中度中毒：5-10倍催眠剂量，沉睡，即使推醒也不能回答重度中毒：10-20倍催眠剂量，深昏迷，循环功能差，脑水肿，肺水肿，肾衰竭而导致死亡停药反应：表现为自主神经兴奋性和精神异常临床表现停药反应：12-16h：出现恐惧感、肌无力、震颤、
13、体位性虚脱、食欲减退及睡眠障碍等 3-8天：可发生痉挛、恶心、呕吐、偶有惊厥、谵妄、癫痫患者可诱发癫痫 甚至癫痫持续状态用药时间长，剂量大而骤然停药者症状更严重巴比妥类药物中毒的诊断和鉴别诊断用药史临床出现不同程度的中枢神经系统功能受抑制的表现。实验室检查支持诊断：可采集血液、呕吐物、尿液标本，监测血药浓度。致死浓度：短效类：30mg/L，长效类：60-80mg/L。鉴别诊断：与其他昏迷疾病相鉴别。巴比妥类药物中毒的治疗一般处理：保持呼吸道通畅，维持呼吸循环稳定清除药物：洗胃、吸附、导泻 利尿、血液净化催醒药物或中枢神经兴奋剂的应用：用量不宜过大，以免惊厥吩噻嗪类药物中毒吩噻嗪类药物为吩噻嗪的
14、衍生物，具有硫氮杂蒽母核，按侧链结构不同，又可分为三类：脂肪族（例如氯丙嗪，chlorpromazine）哌啶类（如甲硫达嗪）哌嗪类（如奋乃静、氟奋乃静、三氟拉嗪）。药代动力学口服吸收不规则；有抑制肠蠕动作用，肠内常可滞留很长时间高亲脂性，易透过血脑屏障；主要经肝药酶代谢；主要经肾排泄；主要是阻断 DA-R，另外还阻断肾上腺素能受体 抗组胺抗胆碱（阻断-R）脑内存在四条多巴胺（DA）神经通路中脑边缘系统通路中脑皮质通路黑质纹状体通路下丘脑垂体通路参与精神、情绪、行为活动调节；调节锥体外系运动功能，协调肌肉的随意运动。通过阻断中脑边缘系统，抑制网状结构的感觉通路及下丘脑多巴胺受体，产生抗精神病作
15、用，以减轻焦虑紧张、幻觉和病理性思维等精神症状。镇静：与抗精神病作用呈协同作用，易产生耐受性。机理：阻断脑干网状结构1-R 镇吐作用：有强大的镇吐作用。作用点：（1）小剂量能选择性抑制延脑催吐化学感受区（CTZ）的 D2-R，（2）大剂量直接抑制呕吐中枢。影响体温调节：抑制下丘脑体温调节中枢，使体温调节失灵，体温随环境、温度的变化而变化。特点：对正常或发热的体温均可降低，在低温环境 （如冰敷）下，可使体温降至34左右。作用机制-R 阻断作用：主要表现为体位性低血压。（1）阻断-R，翻转肾上腺素（AD）的升压效应（2）抑制血管运动中枢（3）直接扩张血管阻断M-R作用（阿托品样作用）：出现口干、便
16、秘、扩瞳、心动过速及尿潴留抑制催乳素抑制因子-催乳素分泌增加；抑制促性腺激素释放-排卵延迟；抑制促皮质激素及生长激素的分泌。机理：氯丙嗪阻断下丘脑垂体通路的D2-R。锥体外系反应：长期大量使用氯丙嗪时最常见的副作用。机理：氯丙嗪阻断黑质一纹状体通路的D2-R。主要表现为：帕金森氏综合症、急性肌张力障碍、静坐不能、迟发性运动障碍等。作用机制过量服用后，表现为中枢抑制，过度镇静、嗜睡、谵妄、昏迷，呼吸抑制，体温调节能力下降。对骨髓有直接毒性作用，对心肌也有毒性和抑制作用。吩噻嗪类药物中毒的临床表现急性中毒：严重的嗜睡状态，易叫醒也易入睡，中毒严重者可出现昏迷，血压下降乃至休克，甚至发生猝死。恶心、
17、呕吐、呼吸困难、瞳孔缩小、流涎、抽搐等。慢性中毒：椎体外系症状：静坐不能，急性肌张力障碍，迟发性运动障碍，成独特的口舌咀嚼三联症神经、精神症状：头昏，软弱，淡漠感觉迟钝，自卑感或自罪感惊厥发作：特别有惊厥史者易出现低血压反应中毒性肝炎、肝内胆汁淤积：多在用药1-4周发病，与剂量无关，是一种迟发性过敏反应，表现为发热，寒战，消化道症状，肌肉酸痛，皮肤瘙痒，皮疹，黄疸，黄疸一般在停药数周内消失，但少数人可持续1-2年。造血系统反应：粒细胞减少，血小板减少，再生障碍性贫血其他。吩噻嗪类药物中毒的诊断要点长期或者大量服药史临床表现实验室检查：血药浓度吩噻嗪类药物中毒的治疗急性中毒的治疗。促进毒物排出体
18、外：洗胃、导泻、补液，血液净化治疗。一般处理：平卧、少搬动，避免体位性低血压，保持气道通畅。低血压休克：去甲肾上腺素静滴，忌用肾上腺素及多巴胺，也不主张用间羟胺。惊厥发作：地西泮，异戊巴比妥或者硫喷妥钠。昏迷：可选用哌甲酯，惊厥者忌用。吩噻嗪类药物中毒的治疗慢性中毒的治疗立即停药。椎体外系症状：可用拟多巴胺类药物，如左旋多巴。安坦低血压：对于低血压患者，可肌注去甲肾上腺素。胆汁淤积性黄疸：可用熊去氧胆酸、糖皮质激素、或门冬氨酸钾镁。案例患者，男性，32岁，因”被发现神志不清3小时“入院，病史：患者3小时被家人发现神志不清，家人急送我院。既往有“失眠”病史。查体：BP：110/80mmHg SO2 80%浅昏迷，呼吸浅慢，双侧瞳孔直径3mm，双肺呼吸音清，腹软，双下肢不肿，四肢可见活动病理征未引出1，哪些表现具有提示性诊断价值？2，入院后需要做哪些检查？3，入院后的处理？案例患者，女性，38岁，因”被发现神志不清3小时“入院，病史：患者3小时被家人发现神志不清，其旁有“奋乃静”药瓶，家人急送我院。既往有“精神病”病史。查体：BP：75/45mmHg SO2 80%浅昏迷，呼吸浅慢，双侧瞳孔直径1.5mm，双肺呼吸音清，腹软，双下肢不肿，四肢可见活动，病理征未引出1，哪些表现具有提示性诊断价值？2，入院后需要做哪些检查？3，入院后的处理？33 谢谢大家！
