1、急诊医生的急诊医生的临床思维临床思维吉林省人民医院急诊内科吉林省人民医院急诊内科赵赵 焱焱1急诊临床思维教学目的1、熟悉急诊医学救治原则2、掌握急诊思维方式3、熟悉急诊思维步骤2急诊临床思维教学难点及重点Y教学重点：急诊科医师临床思维特点、流程及思路Y教学难点：急诊科医师临床思维诊断思路3急诊医学教学参考书急诊医学教学参考书Y1 1、急诊医学、急诊医学 主编主编 黄子通黄子通 于学忠于学忠 第二版第二版 人民卫人民卫生出版社生出版社Y2 2、沈洪主编急诊与灾难医学第二版教材、沈洪主编急诊与灾难医学第二版教材Y3 3、规范化培训教材急诊医学、规范化培训教材急诊医学4临床思维的路径，就如火车行进的
2、轨临床思维的路径，就如火车行进的轨道，偏离了方向，火车去往何处，是道，偏离了方向，火车去往何处，是个怎么样的结果个怎么样的结果5 掌握科学的急诊思维掌握科学的急诊思维方法是提高医疗质量、减方法是提高医疗质量、减少误诊漏诊的重要基础。少误诊漏诊的重要基础。6急诊医学是一门用最少急诊医学是一门用最少的数据和最短的时间来的数据和最短的时间来挽救生命、减轻病痛的挽救生命、减轻病痛的艺术艺术7这些可能都这些可能都会遇到噢！会遇到噢！昏昏迷迷休休克克急急性性炎炎症症急性急性出血出血心脏心脏疾病疾病癫癫痫痫发发作作急急性性中中毒毒严重严重高血压高血压喘息喘息呼吸困难呼吸困难发热发热急腹症急腹症急性急性泌尿道
3、疾病泌尿道疾病8朋友？朋友？敌人？敌人？好吃的？好吃的？怪物？怪物？大神通：眼观六路、耳听八方大神通：眼观六路、耳听八方9急诊诊断思维决策急诊诊断思维决策专注寻专注寻找证据找证据注重鉴注重鉴别诊断别诊断重视生重视生命体征命体征动态观动态观察病情察病情急诊思维与决策急诊思维与决策10救救 命命 第一第一保护器官保护器官 第二第二恢复功能恢复功能 第三第三急急 诊诊 救救 治治急诊治疗思维与决策急诊治疗思维与决策先救命后治病，急则治其标，缓则治其本！先救命后治病，急则治其标，缓则治其本！11临床思维与急诊思维的区别临床思维与急诊思维的区别Y临床思维：专科思维临床思维：专科思维 先查病、再治疗先查病
4、、再治疗 时间充分时间充分 病情稳定病情稳定 按步就班按步就班 患者（家属）有备而来患者（家属）有备而来 期望值现实期望值现实Y急诊思维：全科思维急诊思维：全科思维 先救命、边治疗、边查病先救命、边治疗、边查病 时间紧时间紧 病情重（急）病情重（急）灵活多变灵活多变 患者（家属）没有心理准备患者（家属）没有心理准备 期望值高期望值高12独特的临床思维方式独特的临床思维方式有病有病什么脏器什么脏器什么病什么病严重度严重度危重期危重期稳定生命体征稳定生命体征处方处方传统专科传统专科先瞄准先瞄准后开火后开火Aimingbeforefiring急诊科急诊科先开火先开火后瞄准后瞄准Firingbefor
5、eaiming13患者，男性，56岁代主诉：晨起呼之不应30min外院120转入独特的临床思维方式独特的临床思维方式专科思维昏迷的原因？神内？CT？心内？心电图？其他科会诊？2h急诊思维生命体征+处理开放静脉通路吸氧问诊10min14患者，女性，28岁主诉：高处坠落后呼吸困难、心悸、口渴1h独特的临床思维方式独特的临床思维方式专科思维哪些系统损伤？B超？CT？确诊复合伤送入手术室患者死亡急诊思维生命体征+急诊处理开放静脉通路处理张力性气胸术前准备剖腹探查15独特的临床思维方式独特的临床思维方式急诊思维 最严重最快捷有效 先开枪再瞄准 判断、但暂不诊断 对症、但暂不对因 救命、但暂不治病16急诊
6、科医师急诊思维特点急诊科医师急诊思维特点 先救命先救命,后治病，边处理边诊断，后治病，边处理边诊断，“救人治病救人治病”原则；原则；准确识别危重病情准确识别危重病情长期培训达到，危重者优先；长期培训达到，危重者优先；从症状、体征入手，熟悉各种症状体征相关疾从症状、体征入手，熟悉各种症状体征相关疾病，横向思维方式；病，横向思维方式；17急诊科医师急诊思维特点急诊科医师急诊思维特点 降阶梯思维，诊断思路从重症到轻症，把最致命疾降阶梯思维，诊断思路从重症到轻症，把最致命疾病放在首位；病放在首位；腹痛：血管内脏破裂（宫外孕，肝脾破裂，消化道穿腹痛：血管内脏破裂（宫外孕，肝脾破裂，消化道穿孔，主动脉夹层
7、等），坏死性胰腺炎，化脓性胆管炎，肠孔，主动脉夹层等），坏死性胰腺炎，化脓性胆管炎，肠系膜动脉栓塞，系膜动脉栓塞，AMIAMI；胸痛：胸痛：AMIAMI，肺栓塞，气胸，主动脉夹层，心包填塞，食，肺栓塞，气胸，主动脉夹层，心包填塞，食道穿孔；道穿孔；头痛：颅内感染，脑血管病，颅内肿瘤，青光眼；头痛：颅内感染，脑血管病，颅内肿瘤，青光眼；呼吸困难：上呼吸道梗阻，张力性气胸，急性左心衰，重呼吸困难：上呼吸道梗阻，张力性气胸，急性左心衰，重症哮喘，肺栓塞，急性心梗。症哮喘，肺栓塞，急性心梗。18 哇，明白啦哇，明白啦!急诊科医师急诊思维特点急诊科医师急诊思维特点19急诊患者特点急诊患者特点发病急骤，变
8、化迅速，不确定因素多，危重患者明确发病急骤，变化迅速，不确定因素多，危重患者明确诊断前就要给予医疗干预，时间性强；诊断前就要给予医疗干预，时间性强；随机性大，成批而致，不可预测性，社会性强；随机性大，成批而致，不可预测性，社会性强；病程短，病情复杂，危重症多，死亡率高，疾病谱广病程短，病情复杂，危重症多，死亡率高，疾病谱广，涉及多学科；，涉及多学科；患者以某种症状、体征来诊，不是以某种病为主导，患者以某种症状、体征来诊，不是以某种病为主导，病情轻重相差大，鱼龙混杂，经常表现为患者急，但病情轻重相差大，鱼龙混杂，经常表现为患者急，但病情不急，但真正急危患者不表现；病情不急，但真正急危患者不表现；
9、家属心理准备不足，心情急切，对医生期望值高，迁家属心理准备不足，心情急切，对医生期望值高，迁怒于医护人员的事件常有发生；怒于医护人员的事件常有发生；危、急、重、杂危、急、重、杂工作紧张复杂，风险性极高。工作紧张复杂，风险性极高。20急诊思维流程一：急诊思维流程一：病人死亡的可能性有多大？病人死亡的可能性有多大？Y高度可能性：危重病人高度可能性：危重病人-立即干预（插管、吸氧、输液、监护、检立即干预（插管、吸氧、输液、监护、检查、交待）查、交待）Y中度可能性：急症病人中度可能性：急症病人-明确诊断、必要时专科会诊、处理明确诊断、必要时专科会诊、处理Y低度可能性：非急症病人低度可能性：非急症病人-
10、病情稳定、稳妥处理病情稳定、稳妥处理 保持高度的警惕性，随时是应战状态保持高度的警惕性，随时是应战状态21急诊思维流程二：急诊思维流程二：是否需要立即采取稳定病情或缓解是否需要立即采取稳定病情或缓解症状的干预措施？症状的干预措施？Y在做出明确诊断前就给予对症治疗，这是急诊科医师有别于其它专科在做出明确诊断前就给予对症治疗，这是急诊科医师有别于其它专科医师之处。医师之处。Y出血的病人先止血，疼痛的病人先出血的病人先止血，疼痛的病人先 止痛，气促的病人先给氧，燥狂的止痛，气促的病人先给氧，燥狂的 病人先镇静，休克的病人先补液，病人先镇静，休克的病人先补液，怀疑骨折的病人先固定等，有人称之为怀疑骨折
11、的病人先固定等，有人称之为“先开枪，后瞄准先开枪，后瞄准”。22急诊思维流程二：急诊思维流程二：是否需要立即采取稳定病情或缓解是否需要立即采取稳定病情或缓解症状的干预措施？症状的干预措施？有经验的医师常在看到病人的第一眼就会做出相关的决定，有经验的医师常在看到病人的第一眼就会做出相关的决定，但在思维时要反复问自己：但在思维时要反复问自己：Y 这些措施是否对病人最有利这些措施是否对病人最有利 （利大于弊）？（利大于弊）？Y 这些干预是一次性还是反复多次，维持到何时？这些干预是一次性还是反复多次，维持到何时？Y 如果干预是错的，怎么办？如果干预是错的，怎么办？23急诊思维流程三：急诊思维流程三：最
12、可能的病因是什么？最可能的病因是什么？Y遵循遵循“先常见病多发病，后少见病罕见病先常见病多发病，后少见病罕见病”和和“尽量用一个病解释尽量用一个病解释”的诊断学思路。的诊断学思路。24急诊思维流程三：急诊思维流程三：最可能的病因是什么？最可能的病因是什么？Y根据急诊疾病谱特点区分为根据急诊疾病谱特点区分为3 3类：类：1 1创伤性急症（创伤性急症（trauma emergenciestrauma emergencies）：由各种创）：由各种创伤因子造成的急症。伤因子造成的急症。2 2内科性急症（内科性急症（medical emergenciesmedical emergencies）：呼吸、心
13、）：呼吸、心血管、神经、消化、内分泌、泌尿、血液系统的非创伤血管、神经、消化、内分泌、泌尿、血液系统的非创伤急症，急性中毒、过敏性疾病和传染性疾病所致的急症。急症，急性中毒、过敏性疾病和传染性疾病所致的急症。3.3.特殊的急症（特殊的急症（special emergenciesspecial emergencies）：儿科、妇）：儿科、妇产科和眼科、耳鼻咽喉科、皮肤科等专科的急症。产科和眼科、耳鼻咽喉科、皮肤科等专科的急症。25急诊思维步骤流程四：急诊思维步骤流程四：除了这个原因，还有没有别的可能？除了这个原因，还有没有别的可能？Y 这是鉴别诊断的思维过程。医师根据自己的经验可能这是鉴别诊断的
14、思维过程。医师根据自己的经验可能很快会作出倾向性的诊断，比如认为这是由于急性胃肠很快会作出倾向性的诊断，比如认为这是由于急性胃肠炎导致的腹痛。但是你还要考虑能否排除胃肠穿孔、胆炎导致的腹痛。但是你还要考虑能否排除胃肠穿孔、胆道疾病或宫外孕破裂？道疾病或宫外孕破裂？26急诊思维流程四：急诊思维流程四：除了这个原因，还有没有别的可能？除了这个原因，还有没有别的可能？急诊医师应自问：急诊医师应自问：Y1这是唯一的病因吗？这是唯一的病因吗？Y2其它病因的可能性有多大，如何排除？其它病因的可能性有多大，如何排除？Y3请哪些专科医师帮助我？请哪些专科医师帮助我？27急诊思维流程五：急诊思维流程五：哪些辅助
15、检查是必需的？哪些辅助检查是必需的？Y 急诊科常用的辅助检查包括血液项目急诊科常用的辅助检查包括血液项目（常规、生化、（常规、生化、酶等）、心电图和酶等）、心电图和X线平片，进一步的检查有超声、线平片，进一步的检查有超声、CT和和MRI等。比较普遍的现象是医师过分依赖辅助检查的等。比较普遍的现象是医师过分依赖辅助检查的结果，相对忽略病史采集和体格检查。辅助检查需要一结果，相对忽略病史采集和体格检查。辅助检查需要一定的时间，检查过程中还有病情突变的风险。定的时间，检查过程中还有病情突变的风险。28急诊思维流程五：急诊思维流程五：哪些辅助检查是必需的？哪些辅助检查是必需的？实际上，扎实和规范细致的
16、体格检查会使急诊医师在诊实际上，扎实和规范细致的体格检查会使急诊医师在诊断过程中受益匪浅。急诊医师在决定作某项检查时应自断过程中受益匪浅。急诊医师在决定作某项检查时应自问：问：Y1 1这项检查对病人的诊断和鉴别是必要的吗？这项检查对病人的诊断和鉴别是必要的吗？Y2 2如果检查过程中病情恶化，怎么办？如果检查过程中病情恶化，怎么办？Y3 3如果检查结果是阴性，怎么办？如果检查结果是阴性，怎么办？29急诊思维流程六：急诊思维流程六：病人到急诊科后，病情发生了什么变化？病人到急诊科后，病情发生了什么变化？Y急诊病人处于疾病的早期，病情变数很大，可能向好转的方向发展，急诊病人处于疾病的早期，病情变数很
17、大，可能向好转的方向发展，也可能向恶化的方向演变。在我们做出初步的诊断和相应的干预后也可能向恶化的方向演变。在我们做出初步的诊断和相应的干预后数分钟或数小时，不要忘记作再次评估（数分钟或数小时，不要忘记作再次评估（re-assessmentre-assessment），以验），以验证诊断是否正确，处理是否得当，以及病人对治疗的反应如何。因证诊断是否正确，处理是否得当，以及病人对治疗的反应如何。因此，急诊观察区（病房）是非常重要、不容忽视的诊疗场所。医师此，急诊观察区（病房）是非常重要、不容忽视的诊疗场所。医师和护士应该共同进行评估并认真书写病程和护理记录，并且做到医和护士应该共同进行评估并认真
18、书写病程和护理记录，并且做到医护配合。护配合。30急诊思维流程六：急诊思维流程六：病人到急诊科后，病情发生了什么变化？病人到急诊科后，病情发生了什么变化？急诊医师应考虑：急诊医师应考虑：Y1病情稳定（病情稳定（stable）还是不稳定（）还是不稳定（unstable）？）？Y2病人对干预措施（药物或非药物）反应如何，有无病人对干预措施（药物或非药物）反应如何，有无副作用？副作用？Y3是否需要增加其它干预措施？是否需要增加其它干预措施？31急诊思维流程七：急诊思维流程七：往哪里分流作进一步的诊治？往哪里分流作进一步的诊治？Y尽早做出病人尽早做出病人去向的选择可去向的选择可以得到其它专以得到其它专
19、科的帮助，使科的帮助，使病人更早获得病人更早获得针对病因的处针对病因的处置，提高救治置，提高救治的成功率。的成功率。去向去向取药取药后离后离院回院回家家静脉静脉输液输液急诊急诊留观留观住院住院ICUICU急诊急诊手术手术或接或接入入32急诊思维流程七：急诊思维流程七：往哪里分流作进一步的诊治？往哪里分流作进一步的诊治？虽然在目前的医疗体制下医师往往还要考虑病人的经济能力虽然在目前的医疗体制下医师往往还要考虑病人的经济能力和其它社会因素，但从病情的角度医师应回答：和其它社会因素，但从病情的角度医师应回答：Y 病人是否有紧急手术或介入治疗的指征？病人是否有紧急手术或介入治疗的指征？Y 住院治疗是否
20、对病人更有利？住院治疗是否对病人更有利？Y 病人在急诊科的时间是否太长了？病人在急诊科的时间是否太长了？33急诊思维步骤流程八：急诊思维步骤流程八：病人和家属理解和同意我们的做法吗？病人和家属理解和同意我们的做法吗？Y这是一个医患沟通的问题。这是一个医患沟通的问题。Y常常听到急诊医师抱怨说，我们辛辛苦苦抢救病人，最后常常听到急诊医师抱怨说，我们辛辛苦苦抢救病人，最后得不到感谢，反而还被投诉。这种现象既反映出社会对急得不到感谢，反而还被投诉。这种现象既反映出社会对急诊急救工作的专业特点应有更多的理解和宽容，也要求我诊急救工作的专业特点应有更多的理解和宽容，也要求我们检讨自己工作中的疏忽和缺陷。们
21、检讨自己工作中的疏忽和缺陷。Y由于患方对缓解症状和稳定病情的由于患方对缓解症状和稳定病情的期望值较高，在救治的短时间里医期望值较高，在救治的短时间里医患之间又往往难以建立彼此的信任，患之间又往往难以建立彼此的信任，如果沟通不足，就容易导致患方不如果沟通不足，就容易导致患方不满意而医务人员满意而医务人员“好心没好报好心没好报”。34急诊思维流程八：急诊思维流程八：病人和家属理解和同意我们的做法吗？病人和家属理解和同意我们的做法吗？医师在诊治过程中应提醒自己：医师在诊治过程中应提醒自己：Y我是否已经将病情告知了病人或家属？我是否已经将病情告知了病人或家属？Y他（们）同意我的做法吗？他（们）同意我的
22、做法吗？Y他（们）在知情同意书上签字了吗？他（们）在知情同意书上签字了吗？35急诊医生素质要求急诊医生素质要求 强烈的急救责任意识强烈的急救责任意识 丰富的多学科知识，娴熟的急救技能丰富的多学科知识，娴熟的急救技能 丰富的临床经验，科学的临床思维丰富的临床经验，科学的临床思维 冷静的判断能力，果断的决策能力冷静的判断能力，果断的决策能力 锐敏的观察、分析、应变能力锐敏的观察、分析、应变能力 无私的团结、协作、奉献精神无私的团结、协作、奉献精神 健康的体魄，强大的心理素质健康的体魄，强大的心理素质 良好的职业道德良好的职业道德 灵活的协调管理能力灵活的协调管理能力 熟练的沟通技巧熟练的沟通技巧3
23、6急诊科对医护人员的要求急诊科对医护人员的要求 狮子的体魄（狮子的体魄（PhysiquePhysique）猴子的敏捷（猴子的敏捷（AgilityAgility）37老黄牛精神（老黄牛精神（SpiritSpirit）大象的脸（大象的脸（faceface）骆驼的毅力骆驼的毅力（PerseverancePerseverance）急诊科对医护人员的要求急诊科对医护人员的要求38 爱心爱心；精心精心；齐心齐心；细心细心；公心公心。急诊医务人员应具备的医德急诊医务人员应具备的医德39急诊操作技能要求急诊操作技能要求 机械通气机械通气 多功能生理监护多功能生理监护 技术技术 气道开放技术气道开放技术 心电图
24、操作及判读心电图操作及判读 腹穿、胸穿、腰椎穿刺腹穿、胸穿、腰椎穿刺 影像学阅读影像学阅读除颤仪除颤仪心肺脑复苏技术心肺脑复苏技术超声技术超声技术纤维支气管镜技术纤维支气管镜技术动脉及深静脉置管术动脉及深静脉置管术三腔二囊管技术三腔二囊管技术血气分析血气分析心脑血管疾病溶栓治疗心脑血管疾病溶栓治疗40急诊医生现状急诊医生现状 有时，去治愈有时，去治愈 常常，去帮助常常，去帮助 总是，去安慰总是，去安慰 有时，被尊重有时，被尊重 常常，被投诉常常，被投诉 总是，被误解总是，被误解41人们永远认为42急诊处置的两个原则急诊处置的两个原则43平静的工作心态平静的工作心态44敏锐的观察力敏锐的观察力45全面的分析能力全面的分析能力46强烈的自我保护意识强烈的自我保护意识47强烈的自我保护意识强烈的自我保护意识4849急诊医生的临床思维课后复习题Y急诊科医师急诊思维特点是什么？Y急诊思维流程是什么？5051如临深渊、如履薄冰如临深渊、如履薄冰张孝骞张孝骞 教授教授51 52
