1、仰头抬颏法仰头抬颏法-无外伤患者无外伤患者u托颌法：无头部的托颌法：无头部的伸展伸展u外伤患者外伤患者u如果如果托颌法不能开托颌法不能开放气道，使用仰头放气道，使用仰头抬颏法抬颏法 u吸引导管可是软质或吸引导管可是软质或硬质硬质 u软质导管吸引口咽、软质导管吸引口咽、鼻咽和气管内的分泌鼻咽和气管内的分泌物物u硬质导管用于吸引粘硬质导管用于吸引粘稠物稠物u适用于舌后坠而导致的适用于舌后坠而导致的上上呼吸道梗阻呼吸道梗阻、癫痫大发作、癫痫大发作或阵发性抽搐或阵发性抽搐u在经口气管插管时在经口气管插管时,为防止为防止患者咬闭气管插管发生部患者咬闭气管插管发生部分梗阻或窒息分梗阻或窒息,可于可于插管旁
2、插管旁置入口咽气道置入口咽气道u必须用于神志不清的患者必须用于神志不清的患者u如果用于意识清醒或意识如果用于意识清醒或意识模糊的患者，可能导致喉模糊的患者，可能导致喉痉挛和呕吐痉挛和呕吐u鼻咽气道仅适用因鼻咽气道仅适用因舌后舌后坠坠导致的上呼吸道梗阻导致的上呼吸道梗阻u需注意需注意凝血功能障碍凝血功能障碍者者的鼻咽出血的鼻咽出血uNPA NPA 可用于清醒和半清可用于清醒和半清醒的患者醒的患者u选择合适的尺寸：鼻尖选择合适的尺寸：鼻尖到耳垂的距离到耳垂的距离u能引起喉痉挛和呕吐能引起喉痉挛和呕吐单人完成的单人完成的球囊面罩通气球囊面罩通气 双人完成的双人完成的球囊面罩通气球囊面罩通气 双管、双
3、腔、双套囊设备双管、双腔、双套囊设备可经口盲插可经口盲插 用于紧急插管，可作为气用于紧急插管，可作为气 管插管首选或备选的设备管插管首选或备选的设备导管前端无论插入食管还导管前端无论插入食管还是气管，都能进行有效通气是气管，都能进行有效通气 u当导管插入食管，远端当导管插入食管，远端可行胃内容物吸引可行胃内容物吸引 u咽部套囊充气可压迫咽部套囊充气可压迫局局部止血部止血，还能，还能减少口腔减少口腔异物误吸的危险异物误吸的危险 u适用于常规经口气管插适用于常规经口气管插管困难或失败的患者管困难或失败的患者 u供缺乏插管经验者使用供缺乏插管经验者使用u禁忌证禁忌证u咽反射存在的患者咽反射存在的患者
4、 u食管疾病或气道阻塞食管疾病或气道阻塞l严重低氧血症及高碳酸血症，或其他原因需要长时严重低氧血症及高碳酸血症，或其他原因需要长时间机械通气的患者，又不考虑气管切开间机械通气的患者，又不考虑气管切开l不能自主清除上呼吸道分泌物，胃内反流物或出血不能自主清除上呼吸道分泌物，胃内反流物或出血，有误吸危险，有误吸危险l下呼吸道分泌物过多或出血，且清除能力较差者下呼吸道分泌物过多或出血，且清除能力较差者l存在上呼吸道损伤，狭窄，阻塞，气管食管漏等，存在上呼吸道损伤，狭窄，阻塞，气管食管漏等，严重影响正常呼吸严重影响正常呼吸l呼吸停止，紧急人工气道行机械通气患者呼吸停止，紧急人工气道行机械通气患者张口困
5、难张口困难或口腔空或口腔空间小，无间小，无法经口插法经口插管管禁忌症或相禁忌症或相对禁忌症对禁忌症无法后仰无法后仰（如疑有（如疑有颈椎骨折颈椎骨折）l适应症适应症l需较长时间机械通气需较长时间机械通气l上呼吸道梗阻如双侧声带麻痹、有颈部手术史、颈部上呼吸道梗阻如双侧声带麻痹、有颈部手术史、颈部放疗史放疗史l反复误吸或下呼吸道分泌物多反复误吸或下呼吸道分泌物多,气道清除能力差气道清除能力差l减少通气死腔减少通气死腔,利于机械通气支持利于机械通气支持l因狭窄或阻塞无法气管插管因狭窄或阻塞无法气管插管l头颈部大手术或严重创伤需行预防性气管切开头颈部大手术或严重创伤需行预防性气管切开,以保证以保证呼吸
6、道通畅呼吸道通畅l高位颈椎损伤高位颈椎损伤绝对禁忌症绝对禁忌症主主 机机电电 源源减压器减压器高压氧高压氧高压气高压气滤湿器滤湿器空空/氧氧混合器混合器湿化器湿化器雾化器雾化器监测监测病病 人人呼呼 气气流速 0时间流速时间 容量控制机械通气容量控制机械通气（虚线代（虚线代表理想波形，实际上呼吸机在表理想波形，实际上呼吸机在气体传送过程中存在内反应时气体传送过程中存在内反应时间，造成流速间，造成流速0峰值或峰值峰值或峰值0过程需一定时间。）过程需一定时间。）自主呼吸压力00压力时间时间 机械控制（容控）通气机械控制（容控）通气压力0时间自主呼吸自主呼吸机械辅助通气机械辅助通气容量0时间自主呼吸
7、上升支呈自主呼吸上升支呈“S”S”型曲线；机械强制通气型曲线；机械强制通气上升支近似于直线上升支近似于直线根据患者开始根据患者开始吸气的机制分吸气的机制分 根据触发方式、根据触发方式、切换时机分类切换时机分类 uVIM(呼吸机启动的强制通气呼吸机启动的强制通气)uCV(控制通气控制通气)uPIM（病人触发的机械通气）（病人触发的机械通气）uAV（辅助通气）（辅助通气）uSpont(自主呼吸）：吸气动作由病人触发，呼吸参数完全由自主呼吸）：吸气动作由病人触发，呼吸参数完全由病人自身情况决定。很少单独应用，常与其他呼吸模式（如病人自身情况决定。很少单独应用，常与其他呼吸模式（如IMV/SIMV、P
8、SV、CPAP等）合用等）合用uOIM（手控通气）（手控通气）：吸气动作由操作者手动触发，吸：吸气动作由操作者手动触发，吸气波形由呼吸机决定。可灵活使用，常用于气道护理气波形由呼吸机决定。可灵活使用，常用于气道护理前后前后u复合通气模式复合通气模式：A/C、IMV、SIMV等等100%0%W performed by theventilatorW performed by the pt.CMV A/CAIMVSIMVPSVCPAPBilevelW entirely sustained by the ventilatorA minimal RR guaranteed by the ventila
9、tor,the pt.Can increase it triggering the ventilatorAll inspirations triggered by the patient,but performed by the ventilatorA number of respiratory acts performed by the ventilator;the pt.Breaths spontaneously between themA number of respiratory acts performed by the ventilator that can be synchron
10、ized with patients trigger;the patient may add PS breathsThe pt.triggers and cycles the respiratory act;inspiration is supported by a definite pressure levelRespiration at two pressure levels(spontaneous or controlled)S p o n t a n e o u s b r e a t h i n g a t continuous positive airway pressureWu机
11、器完全代替患者的自主呼吸，呼吸机提机器完全代替患者的自主呼吸，呼吸机提供全部呼吸功供全部呼吸功u适应症适应症u各种原因所致呼吸完全停止或极其微弱者各种原因所致呼吸完全停止或极其微弱者u严重呼吸肌疲劳严重呼吸肌疲劳u呼吸频率过快或严重人机对抗使用镇静剂后呼吸频率过快或严重人机对抗使用镇静剂后u需对患者进行呼吸力学监测或实施特殊通气需对患者进行呼吸力学监测或实施特殊通气优点：优点：A、通气效果可靠、通气效果可靠 B、最大限度的缓解呼吸肌疲劳、降低氧耗、最大限度的缓解呼吸肌疲劳、降低氧耗 C、可进行呼吸力学监测、可进行呼吸力学监测缺点：缺点：A、易发生人机对抗、易发生人机对抗 B、若参数设置不当会出
12、现过度通气或通气不足、若参数设置不当会出现过度通气或通气不足 C、长时间应用易引起呼吸肌萎缩和呼吸机依赖、长时间应用易引起呼吸肌萎缩和呼吸机依赖吸气动作由病人触发（流速吸气动作由病人触发（流速/压力触发），压力触发），即呼吸频率由病人决定，其他通气参数由即呼吸频率由病人决定，其他通气参数由呼吸机决定呼吸机决定主要适应症主要适应症有自主呼吸但通气不足者有自主呼吸但通气不足者撤机前过渡撤机前过渡p优点优点p人机同步，可减少机械通气对血流动力学的影响人机同步，可减少机械通气对血流动力学的影响p有利于撤机有利于撤机p其他优点与其他优点与CV类似类似p缺点缺点p触发灵敏度设置过高，呼吸频率过快，可导致过
13、度触发灵敏度设置过高，呼吸频率过快，可导致过度通气；过低，患者吸气消耗的呼吸功增加，有时会通气；过低，患者吸气消耗的呼吸功增加，有时会出现通气不足甚至窒息出现通气不足甚至窒息p分钟通气量受自主呼吸频率影响，难以把握分钟通气量受自主呼吸频率影响，难以把握p单独应用不够安全单独应用不够安全u当患者当患者RRRR 预置频率或努预置频率或努力吸气能触发呼吸机送气时，呼吸机就进行力吸气能触发呼吸机送气时，呼吸机就进行AVAV模式模式u适应症：认为呼吸机应作大量呼吸功的患者。适应症：认为呼吸机应作大量呼吸功的患者。A/CVA/CV与与SIMVSIMV相比，患者所做功较少相比，患者所做功较少u优缺点：允许患
14、者的呼吸肌做功。患者心理因素致呼优缺点：允许患者的呼吸肌做功。患者心理因素致呼吸加快致呼碱甚至形成吸加快致呼碱甚至形成PEEPiPEEPi、抑制呼吸；正压通气、抑制呼吸；正压通气可影响血流动力学可影响血流动力学uIMV允许患者有自主允许患者有自主潮气量，潮气量，同时得到一些同时得到一些IMVIMV频率下的预置潮气量（频率下的预置潮气量（VCVVCV）/压力（压力（PCVPCV）的机械）的机械通气支持。实际上就是通气支持。实际上就是Spont+IPPVSpont+IPPV模式模式u适应症：适应症：呼吸驱动力正常但不能完成全部呼吸功呼吸驱动力正常但不能完成全部呼吸功的患者、呼吸衰竭早期、准备通气机
15、撤离的患者、呼吸衰竭早期、准备通气机撤离u优缺点：优缺点：IMV与与A/CV相比，通气过度发生率低；相比，通气过度发生率低；对血流动力学影响较对血流动力学影响较A/CV与与CMV少；呼吸肌群少；呼吸肌群萎缩少见。呼吸萎缩少见。呼吸“重叠重叠”可致气压伤、无效通气可致气压伤、无效通气、不舒适、不舒适、CO2储留、呼吸肌疲劳储留、呼吸肌疲劳uSIMV时强制通气与患者的吸气负压同步，如果时强制通气与患者的吸气负压同步，如果患者不能产生吸气负压，则通气机能在预定的时患者不能产生吸气负压，则通气机能在预定的时间内给予通气。间内给予通气。Spont+Spont+同步同步IPPVIPPV模式模式u优缺点优缺
16、点u与与A/CV相比，产生过度通气的可能性小、对血流动力相比，产生过度通气的可能性小、对血流动力学影响小学影响小u患者自主呼吸良好时会使患者自主呼吸良好时会使SIMV频率增加，可超过原先频率增加，可超过原先设定的频率、一次设定的频率、一次Vt增加（自主呼吸潮气量增加（自主呼吸潮气量+SIMV潮潮气量）气量）u若突然自主呼吸消失则会发生通气量不足若突然自主呼吸消失则会发生通气量不足u自主呼吸可产生一定的呼吸功，调节不好会发生呼吸自主呼吸可产生一定的呼吸功，调节不好会发生呼吸肌疲劳肌疲劳u容量预设模式：容量预设模式：VCVVCVu压力预设模式：压力预设模式：PCVPCV、PSVPSVu附加通气模式
17、：附加通气模式：PEEPPEEP、CPAPCPAPp是时间启动、容量限定的通气模式，吸气时呼吸是时间启动、容量限定的通气模式，吸气时呼吸机产生正压，将预设容量气体按流速方波或递减机产生正压，将预设容量气体按流速方波或递减波形送入肺内；呼气时肺内气体依靠胸肺的弹性波形送入肺内；呼气时肺内气体依靠胸肺的弹性回缩排出回缩排出p适应症：适应症：基本同基本同CVCV模式，目前应用非常广泛，适模式，目前应用非常广泛，适用于各种类型的呼吸衰竭用于各种类型的呼吸衰竭p优点：优点：潮气量恒定，通气效果可靠潮气量恒定，通气效果可靠p主要缺点：主要缺点：气道压力还决定于胸廓、肺的顺应性气道压力还决定于胸廓、肺的顺应
18、性，压力不恒定，易出现气压伤，压力不恒定，易出现气压伤流速时间流速时间方波递减波s1s2s1s2S1为预设潮气为预设潮气量，量，S1=S2n呼吸机预设气道压力和吸气时间，吸气开始后气呼吸机预设气道压力和吸气时间，吸气开始后气道压力迅速上升到机械预设峰压，这时流速自动道压力迅速上升到机械预设峰压，这时流速自动减慢但气道压仍维持在预设压力水平，直至到达减慢但气道压仍维持在预设压力水平，直至到达预设吸气时间预设吸气时间 压力流速时间预预设设压压吸气吸气呼气呼气时间时间l适应症适应症l新生儿、婴幼儿呼吸衰竭新生儿、婴幼儿呼吸衰竭lARDSl支气管哮喘、支气管哮喘、COPD合并呼吸衰竭合并呼吸衰竭l气胸
19、合并呼吸衰竭气胸合并呼吸衰竭l优点优点l气道压预先设定，防止气压伤气道压预先设定，防止气压伤l有利于气体在肺内再分布，改善氧合有利于气体在肺内再分布，改善氧合l缺点缺点l压力设置不当可引起通气不足或过度，通气不足多见压力设置不当可引起通气不足或过度，通气不足多见l通气量受胸廓、肺顺应性影响，需监测潮气量通气量受胸廓、肺顺应性影响，需监测潮气量n以患者自主呼吸为前提，每次吸气时呼吸机提供一恒定的以患者自主呼吸为前提，每次吸气时呼吸机提供一恒定的气道正压，吸气时间、呼气时间、流速由患者自身决定，气道正压，吸气时间、呼气时间、流速由患者自身决定，当流速下降到峰值的当流速下降到峰值的25%25%时压力
20、支持停止时压力支持停止压力支持水平PEEP触发水平025%峰流速与PCV比：PSV吸气时间、呼气时间、流速由患者自身决定压力流速l适应症适应症l各种急、慢性呼吸衰竭各种急、慢性呼吸衰竭l脱机前准备脱机前准备l人机对抗时人机对抗时l优点优点l减少呼吸作功，减少氧耗减少呼吸作功，减少氧耗l人机对抗少人机对抗少l减少了气压伤的发生，对循环影响小减少了气压伤的发生，对循环影响小l不易出现呼吸肌疲劳和呼吸机依赖不易出现呼吸肌疲劳和呼吸机依赖l缺点缺点l潮气量不稳定潮气量不稳定l无自主呼吸或呼吸中枢驱动受抑制时不能单独使用无自主呼吸或呼吸中枢驱动受抑制时不能单独使用u患者需要完成全部的呼吸功、用在呼吸周期
21、全过患者需要完成全部的呼吸功、用在呼吸周期全过程；防止肺泡塌陷、改善功能残气量、提高氧合程；防止肺泡塌陷、改善功能残气量、提高氧合uCPAP在呼气末给予时其生理作用等于在呼气末给予时其生理作用等于PEEP，但，但区别在于区别在于CPAP可单独使用，而可单独使用，而PEEP应与其他通应与其他通气方式结合使用气方式结合使用u适应症：适应症：功能残气量下降，肺不张而使氧合作用下降；气功能残气量下降，肺不张而使氧合作用下降；气道水肿或阻塞；准备撤机时应用以保证肺泡稳定性及改善道水肿或阻塞；准备撤机时应用以保证肺泡稳定性及改善功能残气量功能残气量u缺点：引起心输出量下降，增加胸腔内压力和导致肺气压缺点：
22、引起心输出量下降，增加胸腔内压力和导致肺气压伤伤u在控制或辅助通气时，利用特定装置，使呼气在控制或辅助通气时，利用特定装置，使呼气末气道压力不降到末气道压力不降到0，从而使整个呼吸过程中，从而使整个呼吸过程中气道保持正压气道保持正压u适用于弥漫性肺实质适用于弥漫性肺实质/间质病变引起的呼吸衰间质病变引起的呼吸衰竭，特别低氧血症时竭，特别低氧血症时u禁忌症禁忌症 严重循环功能衰竭严重循环功能衰竭 低血容量低血容量 气胸或支气管胸膜瘘气胸或支气管胸膜瘘uBiPPV,同时设定呼吸道内吸气正压水平同时设定呼吸道内吸气正压水平IPAPPSV和呼吸道内呼气正压水平和呼吸道内呼气正压水平EPAPPEEPu这
23、一模式本质上这一模式本质上PSVu用于：慢性通气功能不全伴有急性疾病发作而造用于：慢性通气功能不全伴有急性疾病发作而造成的呼吸衰竭、慢性通气功能不全患者夜间呼吸成的呼吸衰竭、慢性通气功能不全患者夜间呼吸支持、睡眠呼吸暂停综合症夜间呼吸支持、支持、睡眠呼吸暂停综合症夜间呼吸支持、撤机撤机u优点：避免很多有创通气并发症，患者能正常饮优点：避免很多有创通气并发症，患者能正常饮食及说话；与食及说话；与CPAP相比可提供吸气辅助相比可提供吸气辅助u缺点：需要漏气检查装置及漏气补偿，不能帮助缺点：需要漏气检查装置及漏气补偿，不能帮助患者清除呼吸道分泌患者清除呼吸道分泌u适用于：顺应性较差和气道压力较高者适
24、用于：顺应性较差和气道压力较高者u优点：气压伤发生少，在保持气道开放优点：气压伤发生少，在保持气道开放及改善气体分布方面优于其他通气模式及改善气体分布方面优于其他通气模式u缺点：对血流动力学影响较大缺点：对血流动力学影响较大u监测指标：通气机的全部指标，每分通监测指标：通气机的全部指标，每分通气量，气量，PIP，血流动力学，气囊有无漏气，血流动力学，气囊有无漏气u用于：顺应性较差致氧合不佳患者用于：顺应性较差致氧合不佳患者u优点：增加吸气时间、肺泡残气量，提高氧合，常用优点：增加吸气时间、肺泡残气量，提高氧合，常用于于ARDSARDS患者患者u缺点：因为平均气道压力和总的缺点：因为平均气道压力
25、和总的PEEPPEEP增加，影响了血增加，影响了血流动力学流动力学u注意：血流动力学监护，适当应用镇静剂及肌松剂，注意：血流动力学监护，适当应用镇静剂及肌松剂，清理气道分泌物；如果清理气道分泌物；如果EVtEVt增加，而增加，而PaCO2PaCO2增加，说明增加，说明压力超过肺扩张程度，应调低压力支持压力超过肺扩张程度，应调低压力支持u强制每分钟通气强制每分钟通气MMV 获得稳定的每分通气及获得稳定的每分通气及PaCO2u气道压力释放通气气道压力释放通气APRV CPAP+气道压力释放频率和水平及时期（肺部被动排空，气道压力释放频率和水平及时期（肺部被动排空，呼出呼出CO2）u压力调节容量控制
26、通气压力调节容量控制通气PRVC 通气机总是用尽可能低的压力去达到理想的潮气量通气机总是用尽可能低的压力去达到理想的潮气量u容量支持通气容量支持通气VSV 患者触发每次呼吸患者触发每次呼吸 VSV=PSV+PRVCu成比例通气成比例通气PAV 患者触发每次呼吸患者触发每次呼吸,如如3：1，表示通气机分担，表示通气机分担3/4呼吸功，呼吸功，自主呼吸分担自主呼吸分担1/4呼吸功。与呼吸功。与PSV相比，预设压力发生时间相比，预设压力发生时间与自主呼吸力度有关与自主呼吸力度有关u气道压上限气道压上限40cmH2cmH2cmH2 2O Ou报警类型报警类型u气道压力过高气道压力过高u气道压力过低气道
27、压力过低气道阻塞：分泌物最常见气道阻塞：分泌物最常见人工气道脱出人工气道脱出支气管痉挛支气管痉挛气胸气胸肺顺应性降低肺顺应性降低人机对抗人机对抗气管导管滑入一侧支气管气管导管滑入一侧支气管呼吸机参数设定不当呼吸机参数设定不当人工气道脱落人工气道脱落管道漏气管道漏气呼吸机供气系统压力不足呼吸机供气系统压力不足呼吸机故障或传感器异常呼吸机故障或传感器异常u通气量下限：通气量下限：V VE E4L/min4L/minu通气量上限：通气量上限：V VE E101012L/min12L/minu呼吸机参数调节和设置不合理呼吸机参数调节和设置不合理u呼吸机故障呼吸机故障u管道系统漏气管道系统漏气u管道系统
28、扭曲、堵塞管道系统扭曲、堵塞u呼吸机工作压力过低呼吸机工作压力过低u气源故障（氧气和压缩空气）气源故障（氧气和压缩空气）u呼吸机各种传感器失灵呼吸机各种传感器失灵u病人气道压过高病人气道压过高u辅助呼吸模式时，病人呼吸力量不足辅助呼吸模式时，病人呼吸力量不足u紧急处理：确保病人有效通气紧急处理：确保病人有效通气u呼吸机故障原因的判断及处理程序呼吸机故障原因的判断及处理程序u病人病情的变化及呼吸机参数的调整病人病情的变化及呼吸机参数的调整u原因原因u病人缺氧未纠正或人机对抗病人缺氧未纠正或人机对抗u呼吸机参数调整不合理呼吸机参数调整不合理u通气量报警上限预置过低通气量报警上限预置过低u呼吸机传感器或校正等故障呼吸机传感器或校正等故障u处理处理u尽快纠正缺氧或人机对抗尽快纠正缺氧或人机对抗u合理调节呼吸模式和参数合理调节呼吸模式和参数u注意有无呼吸机故障注意有无呼吸机故障u呼吸频率呼吸频率u上限上限20-2520-25次次/min/minu下限根据模式不同选择下限根据模式不同选择u呼吸时间呼吸时间uI:EI:E超过设定范围，常见于人机对抗超过设定范围，常见于人机对抗u断电断电u气源供应故障气源供应故障u窒息：常见于两次呼吸时间过长窒息：常见于两次呼吸时间过长u吸氧浓度改变吸氧浓度改变u吸入气温度吸入气温度
