1、住院医师规范化培训住院医师规范化培训全科专业培训全科专业培训1n一、全科医学的概念n又称家庭医学，是整合目前的生物医学、心理学、及社会学于一体的综合性临床二级学科。2n全科医学从1988年引进大陆，至今经过26年的探索与实践，全科医学已经从一门新兴学科，发展成为受到社会广泛关注，学科体系和教育体系初步形成的学科。全科医生培养得到了社会各界的高度重视，成为我国医改能否成功的重要元素之一。3全科医学学科定位n1.临床二级学科。临床二级学科。n2.具有本学科的基本理论、基本知识和基本能力框具有本学科的基本理论、基本知识和基本能力框架架。涵盖临床医学其他各二级学科基本知识，基本涵盖临床医学其他各二级学
2、科基本知识，基本技能。技能。是支持是支持基本医疗基层服务基本医疗基层服务的重要学科。的重要学科。n3.具有临床服务、人才培养和科学研究的三项功能。具有临床服务、人才培养和科学研究的三项功能。n4.具有学术目标、学科建设、队伍建设等学科基本具有学术目标、学科建设、队伍建设等学科基本要素；要素；n 是临床医学重要的应用学科。是临床医学重要的应用学科。4全科医生的定位n是综合程度较高的医学人才，主要在基层承担常见病多发病诊疗和转诊、病人康复和慢性病管理、健康管理和预防保健为一体的服务，被成为居民健康的“守门人”。56全科医生与乡村医生的区别全科医生乡村医生接受过正规高等教育大多没有接受过正规医学教育
3、具有执业医师资格大多无执业（助理）医师资格经过三年规范化培训或转岗培训大多是家传的国家正式职工农民具有全科医学职称系列无全科医学职称系列7n全科医生的培训n全科专业本科教育n全科专业研究生教育n毕业后-三年规范化培训n工作后-继续教育8n以“5+3”为主体n5年临床医学本科教育+3年住院医师规范化培训n以“3+2”为补充n3年临床医学专科教育+2年助理全科医生培训9n二、培训目标及方式10n1.全科医生培养标准的形成全科医生培养标准的形成n 全科医生培养标准全科医生培养标准-第一阶段第一阶段n 1999.12：卫生部召开了卫生部召开了“全国全科医学教育工作会全国全科医学教育工作会议议”n 全科
4、医学教育工作正式启动全科医学教育工作正式启动n 2000年：年：卫生部颁发了：卫生部颁发了：n 关于发展全科医学教育的意见关于发展全科医学教育的意见n 全科医师全科医师岗位培训岗位培训大纲大纲 600学时学时n 全科医师全科医师规范化培训规范化培训大纲（试行）大纲（试行）4年年n （理论培训（理论培训3个月，医院轮转个月，医院轮转33个月，社区实践个月，社区实践12个月）个月）11n全科医生培养标准全科医生培养标准-n 2005年年，卫生部科教司启动了，卫生部科教司启动了 n “建立我国专科医师培养和准入制度建立我国专科医师培养和准入制度”的的课题研究课题研究n “全科专科医师培养模式和培养标
5、准研究全科专科医师培养模式和培养标准研究”子课题子课题”n 2005年年10月月 卫生部、中国医师协会颁布了卫生部、中国医师协会颁布了:n 全科专科医师培训全科专科医师培训细则细则 3年年n 全科专科医师培训基地准入标准全科专科医师培训基地准入标准 12n全科医生培养标准全科医生培养标准-n 2011年年7月月国务院关于建立全科医生制度国务院关于建立全科医生制度的指导意见的指导意见n 目标模式目标模式/主流模式：主流模式：5+3模式模式n 中国医师协会全科医师分会牵头重新修订了中国医师协会全科医师分会牵头重新修订了全科医生规范化培养标准（试行）全科医生规范化培养标准（试行）n 过渡期：过渡期：
6、3+2模式，为农村地区培养合格的模式，为农村地区培养合格的助理全科医生助理全科医生n 助理全科医生培养标准助理全科医生培养标准13全科医生培养标准n为基层培养具有高尚职业道德和良好专业素质，掌握专业知识和技能，能独立开展工作，以人为中心，以维护和促进健康为目标，向个人、家庭与社区居民提供综合性、协调性、连续性的基本医疗卫生服务的合格全科医生合格全科医生。14n培训年限和方式n全科医生规范化培养年限为3年年（实际培训时间少于33个月）。因特殊情况不能按期完成培训任务者，允许申请延长培训年限。n全科医生规范化培养以提高临床和公共卫生实临床和公共卫生实践能力为主，践能力为主，以住院医师的身份在国家认
7、定的全科医生规范化培训基地的各相关临床科室和基层实践基地进行轮转培训。15n“53”全科医师规范化培养标准由三部分组成n第一部分 综合医院临床科室轮转 27个月n第二部分 基层实践 6个月n第三部分 全科医学理论与职业素质课程16临床科室（27个月）-13个科室内科12神经内科2儿科2外科2妇产科1急诊医学科3.5皮肤科0.5眼科0.5耳鼻喉科0.5感染疾病科0.5精神科1康复医学科0.5中医科0.517全科轮转目的-内科（12个月）n通过内科培训，系统学习内科常见病，多发病内科常见病，多发病的基础理论和基本知识，掌握病史采集、体格检查、病史采集、体格检查、病历书写病历书写等临床技能及心电图检
8、查心电图检查等必要的诊疗技术；培养缜密的临床思维临床思维；掌握内科常见疾病的诊断、治疗诊断、治疗，急危重症的处理原则及转诊转诊指征，以及专科治疗后的社区照顾与随访。n内科学习结束时，全科住院医师应具有正确评估及处理内科常见疾病的能力，识别疾病的不稳定状态及高危状态，并能给予正确的急救与转诊。18例：呼吸系统疾病n上呼吸道感染n支气管哮喘n慢性支气管炎和慢性阻塞性肺疾病n肺炎n睡眠呼吸暂停低通气综合征n急性肺栓塞19n肺栓塞-左下肢肿疼，胸疼，胸闷晕厥n立即绝对休息，左下肢制动，吸氧，转诊上级医院。n社区建立健康档案，出院后口服华法林长期抗凝治疗，监测凝血四项，调整药物用量。n支气管哮喘-避免接
9、触过敏因素，药物吸入方法指导，峰流速仪监测肺功能，哮喘日记，调整药物用量。20例：心血管系统疾病n高血压n冠心病、心绞疼、心肌梗死n慢性心力衰竭n心律失常21n突发压榨性左侧胸疼患者n识别急性心肌梗死心电图n绝对平卧休息，吸氧，救护车，立即转诊上级医院。n慢性心衰-利尿剂应用监测电解质，规律用药，控制血压，心率。22全科轮转目的-外科（2个月）n通过外科培训，学习外科（主要为普外科及骨科）常见疾病的基础理论和基本知识，掌握病史采集、体格检查等临床技能及清创缝合、引清创缝合、引流、换药、拆线流、换药、拆线等必要的诊疗技术；建立正确的临床思维；掌握社区外科常见疾病的诊断和处理原则。n外科学习结束时
10、，全科住院医师应具有正确评估及处理外科常见疾病的能力，掌握危重症患危重症患者的识别及转诊指征，者的识别及转诊指征，并能给与正确的急救与处理。23例：腹部疾病n腹外疝n阑尾炎n肠梗阻n溃疡病穿孔n胆囊炎、胆石症n胰腺疾病n胃癌、结直肠癌与肝癌24n转移性右下腹痛，出现腹肌紧张，压疼，反跳疼n血常规：白细胞（10-20）x109n识别急性阑尾炎n立即转诊至上级医院。25第二部分 基层实践培训6个月n全科医疗：家庭访视与家庭病床管理n预防保健：儿童保健，老年人保健，妇女保健n公共卫生服务：常见慢性非传染病健康管理与评价，糖尿病，支气管哮喘n基层医疗卫生管理26基层实践基地-培训重点1 1、进一步强化
11、社区临床思维、进一步强化社区临床思维(全科医学模式全科医学模式)2 2、强化社区服务意识、强化社区服务意识3 3、学会社区慢病管理的基本技能、学会社区慢病管理的基本技能4 4、加强沟通能力培训、加强沟通能力培训5 5、学习家庭访视、学习家庭访视6 6、健康宣教（群体、针对个人）、健康宣教（群体、针对个人）7 7、团队精神、团队精神27第三部分 理论培训n医学伦理与医患沟通n有关法律、法规n临床科研设计与方法n临床专业相关理论n全科医学、社区卫生服务和公共卫生n可集中或分散在3年培养过程中完成。28三、全科专业培训的具体方法n达到达到住院医师培训目标住院医师培训目标n培训岗位胜任力的特殊要求培训
12、岗位胜任力的特殊要求q树立以人为中心、以家庭为单位、以社区为基础的观念，培树立以人为中心、以家庭为单位、以社区为基础的观念，培养为个体与群体提供连续性、综合性、协调性服务的能力养为个体与群体提供连续性、综合性、协调性服务的能力q将个体与群体健康照顾融为一体的全科理念将个体与群体健康照顾融为一体的全科理念q国家政府层面有关社区诊疗的相关政策理解（分层诊疗模式、国家政府层面有关社区诊疗的相关政策理解（分层诊疗模式、双向转诊指征等）双向转诊指征等）29培训重点1 1、临床思维的建立临床思维的建立（诊断与鉴别诊断）（诊断与鉴别诊断）2 2、基本医疗技能基本医疗技能（采集病史、体检、辅助检查判读、基本操
13、作等）（采集病史、体检、辅助检查判读、基本操作等）3 3、社区常见病相关理论与管理（指南、临床路径等）、社区常见病相关理论与管理（指南、临床路径等）4 4、社区常见病的转诊指征、社区常见病的转诊指征5 5、良好的沟通能力、良好的沟通能力6 6、健康宣教、健康宣教7 7、团队意识、团队意识30培训教学过程实施的形式n教学查房教学查房：每1-2周一次n小讲课、病例分析讨论、文献学习分享小讲课、病例分析讨论、文献学习分享：每1-2周一次，采取ppt教学方式n专项技能培训：利用模拟道具进行练习专项技能培训：利用模拟道具进行练习n人文沟通培训人文沟通培训：多种形式n出科考核和年度考核出科考核和年度考核：
14、包括审核登记手册、按照要求出科考核、考官认真填写考核手册。31教学查房32讲课形式33病例讨论34专项技能培训35人文沟通培训36问诊问诊37体格检查体格检查出科考核出科考核37以症状为导向的临床思维能力培训n以社区常见的临床症状为先导以社区常见的临床症状为先导n围绕症状找可能病因（采集病史、体格检查）围绕症状找可能病因（采集病史、体格检查）n对最有可能病因通过证据初步诊断（辅助检查），同时进行鉴别诊断对最有可能病因通过证据初步诊断（辅助检查），同时进行鉴别诊断n对病情初步评估对病情初步评估n社区采取的紧急处理社区采取的紧急处理/初步处理初步处理n 学习转诊指征，正确转诊学习转诊指征，正确转诊
15、n了解转诊后上级医院对该病的处理原则了解转诊后上级医院对该病的处理原则n上级医院处理后社区康复相关问题上级医院处理后社区康复相关问题383939症状女性腹痛-125岁已婚女性，持续性腹痛2小时来社区中心就诊n有可能的病因-采集病史初步鉴别q与妊娠相关疾病引起的腹痛（流产、宫外孕）q与生殖道感染疾病引起腹痛q与内、外科疾病引起腹痛n查体时注意的重点体征q全身病情评估q专科查体的特殊表现n在社区可能开展的辅助检查找证据40症状女性腹痛2n补充得到的病史：上环5年，停经40天；5天来少量阴道出血未就诊；2小时前开始持续下腹痛不缓解，1小时前有肛门下坠感，伴头晕心慌。n重点查体：面色、生命体征、腹部情
16、况、妇科专科情况社区辅助检查：尿HCG、血常规、尿常规、腹部超声n得出初步诊断，总结诊断依据q异位妊娠（破裂）可能性大，宫内节育器n学习社区如何初步处理开通静脉通道；帮助联系家属同时联系救护车，做转院准备；严密观察、随同患者转到上级医院n知识扩展女性常见腹痛临床表现、辅助检查种类、临床意义41临床教学查房规范n查房人员：主管医生，住院医师，规培医生，实习医生，护士。n用品：治疗车，病历n第一步 在医办室汇报病历，其他人员补充，提出问题。n第二步 规培生在病房问病史，查体，主管医生纠正，示范。n 42n第三步 规培生在医办室总结病情，分析化验结果。主管医生点评，提问题方式，诊断和鉴别诊断。预防，转诊，健康宣教。护士、规培、实习、其他医师均发言。n第四步 教学查房总结n提出下一步学习的方向和问题。43n谢谢！4445
