1、儿童过敏性紫癜中医病机演变与治疗对策孙 轶 秋江苏省中医院儿科1过敏性紫癜是一种什么样的疾病 过敏性紫癜又称许兰-亨诺血管炎，亨-舒综合征。是一种以免疫复合物介导的全身性小血管炎为主要病理改变的血管炎综合征。以皮肤紫癜、关节肿痛、腹痛及血尿、蛋白尿为常见临床特征，尤以皮肤紫癜为著 是全身性多系统、多脏器损害2流行病学概况 一年四季均有发病，以春秋季多见 国内外年发病率为20.4 10万，46岁的发病率为70.3 10万，台湾地区年发病率为12.9 10万发病高峰为46岁 国内虽然没有大规模紫癜流行病学调查资料，但是临床报道并不少见，近年发病有增高趋势。主要以学龄前和学龄期儿童多发，男女2：1，
2、38岁为高发年龄，但2岁以下少见 3流行病学概况 HSPN为HSP最严重的并发症，发生率 20%80%国外报道（1062例）38.7%国内报道25%60%南医二附院报道（184例）52.2%南京儿童医院报道（43.8%）协和报道（56.5%)湘雅报道（55.1%）北京儿童医院报道（29.1 56.5%）4病因有哪些病因有哪些5病因1、感染：3050%病例起病前14周有上呼吸道感染史。病原体众多（包括细菌如链球菌、HP、流感嗜血杆菌等：病毒如乙肝、微小病毒、EB等；寄生虫等）,尽管感染为常见诱因，但未能证明某种特定感染原是明确的损伤抗原，不是感染直接作用结果，是感染的抗原触发免疫异常所致6病因2
3、、食物：鱼虾蛋奶、海产品、劣质小食品等 3、药物：抗生素、抗肿瘤、血制品、生物制剂、疫苗接种等 4、接触异物：环境因素、植物花粉、动物羽毛、油漆等 5、其它：寒冷刺激、蚊虫马蜂叮咬、青春期、神经精神、遗传等 7病因8病因9病因10病因11发病机理如何发病机理如何12紫癜发病机制 HSP的发病机制至今未明，但一般认为HSP是一种自身免疫反应介导的系统性血管炎，HSPN只是HSP时系统性血管炎在肾脏的病理损害。其发病并非单一因素，需要从整体上考虑。主要涉及体液免疫和细胞免疫，同时有细胞因子和炎症介质的参与，凝血机制也参与发病，遗传因素的作用也日渐引起人们的重视。13紫癜发病机制体液免疫异常 HSP
4、患儿体液免疫功能上调，B细胞呈多克隆活化，尤以IgA为主。IgA尤其是IgAl亚类在HSP的发病中起重要作用。由于辅助性T-淋巴细胞及B-淋巴细胞活性增强，产生大量lgA免疫复合物，沉积于全身小血管壁而致血管炎。沉积在血管壁的IgA主要为IgAl亚类，少数同时有IgA2亚类14紫癜发病机制细胞因子和炎症介质 研究发现，多种炎性细胞因子如IL-1、IL-4、IL-6、IL-8、TNF-等在过敏性紫癜急性期表达增强，参与免疫反应，与过敏性紫癜的发病密切相关。TNF-是由单核巨噬细胞、内皮细胞、嗜中性粒细胞等产生的细胞因子，具有广泛的生物活性 自由基损伤：活性氧增加，机体清除自由基功能降低15紫癜发
5、病机制凝血机制 HSPN患儿免疫反应激活及组织因子释放进而激活外源性凝血系统；而肾小球内免疫复合物沉积可激活补体，使血管内皮细胞受损，暴露内皮下胶原纤维，进而激活内源性凝血系统，促发凝血反应，引起肾小球局部纤维蛋白沉着。而系膜纤维蛋白原沉积与新月体的形成密切相关 16紫癜发病机制 遗传因素 Peru H等对110例HSP患儿及250例正常儿童进行HLA-I类基因的测定中发现，患病组HLA A2，A11，B35基因频率明显高于对照组，而HLA A1，B49，B50基因频率则明显低于对照组，结果提示携带HLA A2，A11，B35基因及HLA A1，B49，B50基因的缺失可能是HSP发病的易感因
6、素。血管紧张素转换酶（ACE）是肾素血管紧张素系统的关键酶，体内ACE基因控制着约50%的血浆ACE水平，有研究显示HSPN患儿ACE基因多态性中DD基因型发生频率显著增高，提示DD基因型为HSPN易患因素。IL-1受体基因增高与严重肾损害及预后有关17发发病病机机理理型变态反应型变态反应型变态反应型变态反应变应原变应原IgE血管活性物质血管活性物质血管周围肥大细胞血管周围肥大细胞变应原变应原IgG小分子可溶性免疫复合物小分子可溶性免疫复合物血管壁基底膜或内层弹力膜血管壁基底膜或内层弹力膜中性或嗜碱性细胞中性或嗜碱性细胞补补 体体18发发病病机机理理血管活性物质血管活性物质毛细血管扩张毛细血管
7、扩张/通透性增高通透性增高/组织器官出血水肿组织器官出血水肿皮皮肤肤关关节节腔腔肠肠粘粘膜膜肾肾脏脏紫癜紫癜关节肿痛关节肿痛 腹痛、便血腹痛、便血血尿、蛋白尿血尿、蛋白尿19临床表现有何特点临床表现有何特点20皮肤紫癜 特点：常见于四肢，尤多见于臀部与双下肢伸侧多见，呈对称性分布。有时涉及面部，躯干部少见，往往有血浆渗出，高出皮面，压之不褪色，部分可融合成片。有时呈疱状，或是坏死，或是血性打疱212223腹痛 特点：腹痛常见，严重者伴消化道出血，部分患儿以腹痛为首发症状，易误诊为急腹症，但持续的腹痛须注意是否并发肠梗阻、等急腹症 5075%病人合并胃肠道症状，30%出现血便，15%并发肠套叠，
8、1020%胃肠道症状先于皮疹2周24腹痛肠道出血25关节肿痛 特点：部分患儿伴发关节疼痛，肿胀，以膝关节、腕关节为主，严重者肢体不能行走和活动，病情好转后不遗留关节畸形 75%病人发生关节炎，1525%的病人中，关节炎的发生可先于皮疹1周26临床表现27临床表现28肾脏损伤 HSP为自限性疾病，一般在起病14周内迅速好转 尿微量白蛋白持续增高是肾损害早期指标 过敏性紫癜伴肾损害统一使用紫癜性肾炎作为疾病名称 HSPN，根据肾活检，90%以上的患儿伴随肾脏不同程度的损伤 肾脏损伤及其损伤程度的轻重与预后密切相关占儿童肾脏疾病的9.619.3%，占儿童继发性肾脏疾病4070.0%肾损害发生时间，4
9、周内85.0%；6周内91.0%；6月内97.0%起病早、年龄大、皮疹广泛、严重肠道出血，是肾脏受累危险因素29HSPN病理以系膜增生和IgA沉积为特点30肾脏临床分型 中华医学会儿科学会肾脏病学组中华医学会儿科学会肾脏病学组20092009年会议分型年会议分型 1、孤立性血尿型：肉眼血尿或镜下血尿，无其他异常；2、孤立性蛋白尿型：孤立性蛋白尿型：满足以下任一项，无其他异常：1周内3次尿常规尿蛋白阳性；24小时尿蛋白定量150mg且50mg/kg；1周内3次尿微量白蛋白高于正常值；3、血尿和蛋白尿型：同时有上述血尿和蛋白尿表现，无其他异常；4、急性肾炎型：有血尿、高血压、氮质血症中任意2项；5
10、、肾病综合征型：24小时尿蛋白定量50mg/kg，伴或不伴低蛋白血症、高脂血症、水肿；6、急进性肾炎型：起病急，有急性肾炎型表现，并有持续性少尿或无尿、进行性肾功能减退；7、慢性肾炎型：起病缓慢，持续性血尿和蛋白尿，部分患者有水肿、高血压及不同程度的肾功能减退，病程1年。31肾脏病理类型 肾脏病理以系膜增生和新月体形成为典型特点，根据两此方面的程度和范围，分为六型：级：肾小球轻微病变 级：单纯系膜增生 级：系膜增生伴50%以下肾小球新月体形成，节段 性病变（硬化、粘连、血栓、坏死）级：病变同，50%-75%肾小球有上述改变 级：病变同，75%以上肾小球伴上述病变、级又视系膜病变分布各又分为a（
11、局灶/节段）b（弥漫病变）级：膜增生性肾炎改变 32免疫病理分型 根据肾小球内沉积免疫复合物不同分为四型 1、单纯IgA沉积型 2、IgA+IgG沉积型 3、IgA+IgM沉积型 4、IgA+IgG+IgM沉积型 免疫病理类型与病理分级之间有一定联系，尤其IgA+IgG+IgM型-发生率较高也是影响预后的原因之一33肾间质病理分级标准 肾间质损伤分4级 1、+级：间质基本正常，轻度小管变性扩张 2、+级：间质纤维化，小管萎缩50%，散在和（或）弥漫性炎性细胞浸润34临床类型和病理关系35临床和病理的关系 1、临床类型和病理改变有一定的关系，但有时可不平行，如病理上见较多新月体形成，或显著膜增生
12、性肾炎病变，而临床上无相应肾功能减退，因此在临床上须注意，必要时行肾活检明确病理类型 2、肾小球疾病的发展和预后不佳不但与肾小球本身损害相关，与肾小管、肾间质病变的严重程度密切相关 3、病理、a的预后较b、为好36过敏性紫癜鉴别诊断 1、紫癜：血小板减少性紫癜、湿疹性紫癜，毛细血管内压力增高性紫癜，渗出性多形性红斑，结节性红斑，青春期良性紫癜，良性高球蛋白性紫癜，网状红斑，红斑性狼疮，变应性血管炎，紫癜性色素性苔癣样皮炎 2、关节痛：风湿、类风湿性关节炎、化脓性关节炎、VC缺乏症、外伤性关节炎 3、腹痛：急腹症、腹型癫痫、溃疡性结肠炎、坏死性小肠炎 4、肾脏损害：急慢性肾炎、原发性肾病、IgA
13、肾病、乙肝肾、狼疮性肾炎37过敏性紫癜治疗 38过敏性紫癜一般治疗1 急性期应卧床休息2 寻找并予去除过敏原，如药物或食物应停止摄入，避免接触异物，清除感染3 抗凝、抗过敏：芦丁、VC、潘生丁。抗组胺药如葡萄糖酸钙、扑尔敏、克敏能、西替利嗪、开瑞坦。白三烯拮抗剂，顺尔宁。皮疹反复发作迁延不愈者,可考虑使用免疫抑制剂4 胃肠道症状：H2-受体阻滞剂：甲氰米瓜（西咪替丁）2040mg/kg/d,分2次静注，12周。对减轻皮疹、肾损害、改善胃肠道有帮助。腹痛给予解痉剂（654-2）、激素。严重者应禁食、输液静脉营养，并给予胃肠粘膜保护剂，有外科并发症者手术治疗5关节症状：使用解热镇痛剂，肿痛严重者可
14、短期应用激素，如强的松12mg/d,症状消失逐渐减量6 其他：血浆置换、免疫吸附、丙种球蛋白冲击，剂量为400mg/kg/d，静脉注射，连用23天7 中成药:清热解毒凉血化瘀剂，如清开灵、蒲地蓝口服液、蓝芩口服、血康口服液、消风冲剂、丹参片39紫癜性肾炎治疗 HSPN临床应结合病理分级和临床分型予以治疗,要根据肾脏受累的程度不同而异,强调个体化处理 病程13年，应进行长期随访40中华儿科肾病学组制定治疗原则 1、孤立性血尿或病理级：可以不予治疗，密切观察。或给予双嘧达莫和（或）清热活血中药。可静滴丹参注射液,灯盏花注射液,川芎嗪注射液,脉络宁注射液,赤芍注射液等2、血尿和蛋白尿或病理a级：中医
15、中药。雷公藤多甙片1mg/kg/d（每日最大量1.0g/d）或病理b、a级：雷公藤多甙片，疗程36个月4、肾病综合征型或病理b、级：激素+雷公藤多甙片（疗程36个月）。或泼尼松+环磷酰胺冲击疗法。激素剂量为11.5mg/kg/d（总量不超过60mg/d），分3次口服，以期较快收到疗效。通常情况持续4周（或尿蛋白转阴后持续2周），少数病例可延续到8周。然后改为2mg/kg，隔日清晨顿服，继用4周，以后每24周减量2.55mg/d，总疗程69月5、急进性肾炎型、级:甲基强的松龙冲击+环磷酰胺+肝素+潘生丁四联疗法（方法同原发性肾小球疾病），必要时透析或血浆置换41 如何使用激素 激素对于缓解腹痛、
16、关节痛效果肯定 激素对预防肾损害结果不一致 激素对HSPN的效果不理想，但在没有其它更合理治疗措施的情况下，激素仍是首选，或者是基础方案，可根据不同情况，采用常规剂量或冲击治疗或联合其它免疫抑制剂42 雷公藤多甙片 雷公藤具有抗炎和免疫抑制作用，是治疗过敏性紫癜肾炎的常用药，效果肯定，对于控制血尿、减轻蛋白尿作用明显，可以作为治疗单纯血尿和（或）蛋白尿型的主要药物、或者其它方案的辅助药物、或者骁悉小剂量维持时的替代药物 雷公藤多甙1mg/kg/d，疗程3个月，必要时可稍延长，或者双倍剂量雷公藤。雷公藤还有多种剂型可供临床选择43环磷酰胺（CTX）环磷酰胺以1015mg/kg/次，加生理盐水10
17、0ml，在12小时内静谪。1012次为1疗程。累积量为150250mg/kg。开始数月可每月2次，尿蛋白转阴3月后可每月 1次或每23月1次，直至疗程结束注意：静脉滴注环磷酰胺前给予灭吐灵减轻胃肠反应；治疗时给予“水化疗法”，即鼓励患儿多饮水，同时给予2050ml/kg输液量，保证足够尿量，防止出血性膀胱炎；合并使用小剂量强的松，疗程为3个月；每周查血常规，每月查肝、肾功能44 霉酚酸酯（MMF）适用范围：临床临型为肾病综合征、急性肾炎、急进性肾炎，病理改变为级以上，硬化范围50%常规剂量：2025mg/kg，分2次服用，3月后减量，疗程69月 部分临床研究证实，疗效优于CTX，且副作用相对较
18、少，但价格昂贵。其他：如他克莫司（FK506）、咪唑立宾、来氟米特（爱诺华）硫唑嘌呤、长春新碱。单抗（美罗华）45抗凝治疗 1、肝素：1mg/kg/d，加入10%葡萄糖50100ml中静滴，每日1次，12周为1疗程。或肝素钙皮下注射10u/kg，12小时1次，疗程12周 2、川芎嗪：4mg/kg，加入10葡萄糖100200ml静滴，每日1次，1月为1疗程 3、潘生丁：510mg/kg/d，分3 次口服，6个月为1疗程 4、保肾康（阿魏酸哌嗪）：100150mg/次，每日3次，疗程为3个月 5、丹参片、丹参注射液46中医对紫癜发病机制与治疗 47 病因病机 病因：风、湿、热、毒、瘀、虚 “瘀热”
19、为关键 病机：外感时邪，瘀热伤络，血热妄行 演变：分早中晚三期（邪实、正虚邪恋）传变：最易伤肾 特点：瘀热阻络、贯穿疾病始终48 分期论治的原则 早期-清热解毒、化瘀凉血、化湿祛风；中期-养阴解毒、化瘀凉血、滋肾清利；后期-益气养阴、活血养血、滋肾清利；活血化瘀、脱敏调免-贯穿始终。49 保护肾元-未病先防 根据过敏性紫癜易并发肾脏损害的特点，根据治未病的思想，要“见癜之病，知癜传肾，当先滋肾清利”，以安“未受邪之地”药以大小蓟、六月雪、黄柏、旱莲草、青风藤等50分型辨证51紫癜的辨证治疗 1 风热伤络证 紫癜上半身多、伴外感风热表证 疏风清热、凉血止血 犀角解毒饮、连翘败毒饮 （水牛角、生地
20、、银花、连翘、丹皮、牛 蒡子、紫草、大青叶、地肤子、牛膝、茜草甘草等）52紫癜的辨证治疗 2 血热妄行证 紫癜重全身性，伴热毒症状明显 清热解毒、凉血化瘀 犀角地黄汤（水牛角、生地、丹皮、赤芍、大小蓟、紫草、黄柏、虎杖、牛膝、山栀、白鲜皮、银花藤、石膏、寒水石等）53紫癜的辨证治疗 3 热痹关节证 紫癜伴关节肿痛 清热凉血、化瘀通络 四妙丸（苍术、黄柏、牛膝、薏苡仁、秦艽、生地、丹皮、赤芍、紫草、徐长卿、桑枝、独活等）54紫癜的辨证治疗 4 热伤肠络证 紫癜伴消化道症状 清热解毒、凉血通腑 葛根黄芩黄连犀角地黄汤汤（葛根、黄芩、黄连、大黄、木香、元胡、生地、丹皮、赤芍、地榆、槐花等）55紫癜的
21、辨证治疗 5 热伤脑络证 紫癜伴头痛肢麻或抽搐 化瘀通络、平肝熄风、解痉止痛 桃红四物汤+天麻钩藤饮（桃仁、红花、生地、当归、川芎、赤白芍、地龙、天麻、钩藤、大黄、车前子等）56紫癜的辨证治疗 6 阴虚火旺证 紫癜反复，晚重早轻伴阴虚内热证 凉血止血、滋阴清火 知柏地黄汤（知母、黄柏、生熟地、丹皮、赤芍、青蒿、地骨皮、紫草等）57紫癜的辨证治疗 7 气不摄血证 紫癜反复色淡伴气虚证 益气健脾、养血止血 归脾汤.（黄芪、党参、当归、白术、茯苓、远志、生熟地、白芍、龙眼肉、酸枣仁、首乌、鸡血藤、甘草等）58紫癜的辨证治疗 8 气阴两虚证 紫癜反复色淡伴气阴不足证 益气养阴、凉血止血 玉屏风合生脉饮
22、汤.（黄芪、太子参、生地、丹皮、白术、防风、麦冬、五味子、山萸肉、旱莲草、白芍、鸡血藤、甘草等）59紫癜的辨证治疗 9 肺肾两虚证 反复感冒血尿紫癜色淡伴肺肾不足证 益气固表、滋肾凉血 玉屏风合六味地黄汤.（黄芪、白术、防 风、生地、丹皮、山萸肉、旱莲草、白芍、鸡血藤、甘草等）60基本方药 犀角地黄汤加味：水牛角、生地、丹皮、赤芍、黄柏、牛膝、虎杖、紫草、大青叶、白鲜皮、地肤子61加减变化 皮肤瘙痒：加蝉蜕、地肤子祛风止痒皮肤瘙痒：加蝉蜕、地肤子祛风止痒 关节肿痛：加桑枝、秦艽、牛膝祛风通络；关节肿痛：加桑枝、秦艽、牛膝祛风通络；腹痛：加玄胡索、木香、甘草缓急和中腹痛：加玄胡索、木香、甘草缓急
23、和中 尿血蛋白尿：加大小蓟、白茅根、鱼腥草、尿血蛋白尿：加大小蓟、白茅根、鱼腥草、六月雪、茜草清热利湿、凉血止血六月雪、茜草清热利湿、凉血止血 加藤类祛风药加藤类祛风药62 单纯血尿型 临床证型：热伤肾络 辩证要点：肉眼血尿，色鲜红 治疗原则：清热凉血 基本方药：小蓟饮子合二至丸 常用药物：大小蓟、生地、丹皮、淡竹叶、藕节、女贞子、旱莲草、山栀、当归、甘草等63 单纯血尿型 临床证型：阴虚内热证 辩证要点：血尿伴阴虚火旺证 治疗原则：滋阴清热 凉血止血 基本方药：知柏地黄汤 常用药物：知母、黄柏、生熟地、丹皮、赤 芍、紫草、茜草等 64 单纯血尿型 临床证型：气阴两虚 辩证要点：血尿时轻时重伴
24、气阴不足 治疗原则：益气养阴 凉血止血 基本方药：大补元煎或生脉饮合二至丸 常用药物：黄芪、人参、麦冬、五味子、女贞子、旱莲草、当归、藕节、丹皮、赤芍、紫草等65 单纯血尿型 临床证型：脾肾气虚 辩证要点：镜下血尿为主色淡 治疗原则：健脾补肾 养血止血 基本方药：参芪地黄汤或无比山药饮 常用药物：黄芪、人参、生熟地、当归、白芍、藕节、丹皮、赤芍、紫草等 66 蛋白尿和血尿型 临床类型：脾肾气虚证 治疗原则：健脾固肾、养血止血 基本方药：大补元煎 常用药物：党参、白术、黄芪、茯苓、枸杞、杜仲、生熟地、丹皮、山药、当归、炙甘草67 蛋白尿和血尿型 临床类型：气阴两虚 治疗原则：益气养阴 基本方药：
25、四君子汤合六味地黄汤 常用药物：党参、白术、生熟地、茯苓、山药、山萸肉、丹皮，芍药等68 蛋白尿和血尿型 临床类型：肝肾阴虚证 治疗原则：滋养肝肾、凉血清利 基本方药：杞菊地黄汤合二至丸 常用药物：枸杞、杜仲、生熟地、丹皮、山药、当归、女贞子、旱莲草等 69 肾病综合征型 此型应配合激素治疗，在激素的不同治疗时期，配以不同的中药 早期：益气健脾 活血利水 中期：滋阴降火 凉血清利 后期：益气健脾 补肾养血 恢复期：益气防感 补阴养血 玉屏风、知柏地黄丸70肾病综合征型补气健脾、清热利湿、活血化瘀是主要法则 下列药物有清热化湿、降低蛋白尿的作用，可以在辨证的基础上酌加选用，如石韦、鱼腥草、荠菜花
26、、黄蜀葵（秋葵）、玉米须、凤尾草、荔枝草、猫爪草、小青草、六月雪、河白草、玉米须、牛蒡子、薏苡根等71单方单药治疗 大剂量紫草疗效显著。认为临床运用紫草取效良好，大剂量运用时未见不良反应且能缩短疗程，降低复发率 川芎嗪每天按58mg/kg，加入5%葡萄糖溶液中静滴，浓度低于0.1%，疗程13周 雷公藤是一种有抗炎和免疫抑制作用的中药，在治疗过敏性紫癜方面取得了较好疗效 复方丹参注射液静滴为主，配合中医辨证治疗本病。用雷公藤加丹参片口服或丹参注射液静滴治疗昆明山海棠（火把花根片）正清风痛宁（喜络明）72反复发作紫癜特点 特点：1、反复发作，迁延不愈，发作无规律 2、多在下肢，瘀斑，或针尖大小无明显高出皮肤 3、多数为单纯皮肤型，少部分伴有肾脏损伤 4、原因不明，部分与职业、反复感染有关 5、张力性紫癜，与运动劳累有关 6、青春期良性紫癜73分析病因特点与临床表现之间相关性明确诊断 进一步做相关鉴别诊断理化检查分析查找客观因素 风、湿、热、毒、瘀、虚致病特点分析查找主观因素 回顾治疗用药有无不完善之处74治疗对策 祛除病因 按照病理因素与皮疹特点调整方药 中药免疫抑制剂 虫类、中药藤类抗风湿药 调理体质 中西医结合用药多靶点用药 西药免疫抑制剂7576
