1、急性胰腺炎诊治 张腊腊 2016.8.231主要内容1.定义2.病因3.分类4.临床表现及体征5.治疗6.预后21.定义AP是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，病情较重者可发生全身炎症反应综合征（SIRS），并可伴有器官功能障碍的疾病。胰蛋白酶原胰蛋白酶原酶原酶原胰蛋白酶胰蛋白酶活性酶活性酶肠激酶肠激酶3 胰腺的解剖结构简图胰腺的解剖结构简图胰腺局部解剖全长约14-20cm、宽3-4cm、厚1.5-2.5cm、重60-100g 前方：后腹膜包膜 2/3，网格，容易渗透/转移细胞移植/没有器官移植 后方：第1、2腰椎、腹主动脉、下腔静脉、腹腔神经丛、胸导管起始部、膈肌脚左
2、侧：脾 右侧：十二指肠 胰管与胰腺长轴平行，直经约2-3 mm 85%与胆总管汇合成共同通道 开口於十二指肠乳头（Vater乳头）4外分泌：蛋白酶2 脂肪酶3 淀粉酶 20种酶胰腺的内分泌细胞主要在胰岛A细胞 胰高糖素 B细胞 胰岛素D细胞 生长抑素 D1细胞 舒血管肠肽G细胞 胃泌素 PP细胞 胰多肽52.病因 较多，存在地区差异。常见的病因有胆道疾病、大量饮酒和暴饮暴食。（1）胆道疾病 胆石症 胆道蛔虫 胆道感染6（2）胰管阻塞 胰管结石或蛔虫、胰管狭窄、肿瘤等均可引起胰管阻塞。少数胰腺分离(系胰腺胚胎发育异常)时主胰管和副胰管分流且引流不畅，与急性胰腺炎有关。7（3）大量饮酒和暴饮暴食
3、一般认为酒精对胰腺的作用是间接地消化道和神经作用而产生的；暴饮暴食使短时间内大量食糜进入十二指肠，刺激乳头水肿，Oddi括约肌痉挛，同时引起大量胰液分泌。8（4）内分泌与代谢障碍 高脂血症 其原因为脂肪栓塞胰腺血管造成局部缺血，毛细血管扩张，损害血管壁；高钙血症：如甲状旁腺肿瘤、维生素D过多等均可刺激胰液分泌增多；血钙易在胰管内沉积，导致胰管钙化，胰管结石，阻塞胰管引起胰腺炎的发作，促进胰蛋白酶原激活。9十二指肠乳头邻近病变手术与创伤自身免疫性疾病病毒感染药物原因未明10病病 因因胰蛋白酶激活胰蛋白酶激活胰酶活化释放胰酶活化释放淀淀粉粉酶酶舒舒缓缓素素弹力弹力蛋白蛋白酶酶脂脂肪肪酶酶磷脂酶磷脂
4、酶A卵磷脂卵磷脂溶血溶血卵磷脂卵磷脂血血尿尿酶酶增增加加血管损害血管损害出血、扩张出血、扩张休克、疼痛休克、疼痛胰腺坏死胰腺坏死溶血溶血腹膜炎腹膜炎脂脂肪肪坏坏死死多脏器损害多脏器损害113.分类病理分型 间质炎症型间质炎症型（水肿型、轻型）（水肿型、轻型）：胰腺肿大、间质充血、水肿与炎细胞浸润，少量腺胰腺肿大、间质充血、水肿与炎细胞浸润，少量腺泡坏死泡坏死出血坏死型出血坏死型（重型）（重型）：广泛腺泡坏死、出血与自溶，腺泡及脂肪组织坏死、广泛腺泡坏死、出血与自溶，腺泡及脂肪组织坏死、血管出血坏死血管出血坏死12严重程度分级严重程度分级1轻症急性胰腺炎轻症急性胰腺炎（mildacutepanc
5、reatitis，MAP）：占AP的多数，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并发症，通常在12周内恢复，病死率极低。2中重症急性胰腺炎中重症急性胰腺炎（moderatelysevereacute pancreatitis，MSAP）：伴有一过性（48 h）的器官功能障碍。早期病死率低，后期如坏死组织合并感染，病死率增高。3重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎（severeacutepancreatitis，SAP）：占AP的5%10%，伴有持续（48 h）的器官功能衰竭。SAP早期病死率高，如后期合并感染则病死率更高。器官功能衰竭的诊断标准依据改良Marshall评分系统，任何器官评分2分可定义存在器官功
6、能衰竭。13病程分期（一）早期（急性期）（一）早期（急性期）发病至2周，此期以SIRS和器官功能衰竭为主要表现，构成第一个死亡高峰。治疗的重点是加强重症监护、稳定内环境及器官功能保护。（二）中期（演进期）（二）中期（演进期）发病24周，以胰周液体积聚或坏死性液体积聚为主要表现。此期坏死灶多为无菌性，也可能合并感染。此期治疗的重点是感染的综合防治。（三）后期（感染期）（三）后期（感染期）发病4周以后，可发生胰腺及胰周坏死组织合并感染、全身细菌感染、深部真菌感染等，继而可引起感染性出血、消化道瘘等并发症。此期构成重症患者的第二个死亡高峰，治疗的重点是感染的控制及并发症的外科处理。144.临床表现临
7、床表现常在饱食、脂餐或饮酒后发生常在饱食、脂餐或饮酒后发生 腹痛腹痛:较为剧烈较为剧烈钝痛、钻痛或刀割样痛钝痛、钻痛或刀割样痛 主诉重而体征轻主诉重而体征轻 恶心、呕吐：恶心、呕吐：呕吐后腹痛无缓解呕吐后腹痛无缓解 发热：发热：与病情有关与病情有关若伴黄疸，多为胆源性胰腺炎若伴黄疸，多为胆源性胰腺炎15水电解质及酸碱平衡紊乱水电解质及酸碱平衡紊乱 （1）多有轻重不等的脱水，重症者明显脱水 （2）电解质紊乱 低血钙：约69.2的患者血钙降低，若33.33mmol/l）提示胰腺有广泛坏死。16体征体征 体征与病情严重程度相关体征与病情严重程度相关重症急性胰腺炎患者出现急性腹膜炎体征，腹肌紧张，全腹
8、重症急性胰腺炎患者出现急性腹膜炎体征，腹肌紧张，全腹显著压痛和反跳痛。伴麻痹性肠梗阻而有明显腹胀者，肠鸣显著压痛和反跳痛。伴麻痹性肠梗阻而有明显腹胀者，肠鸣音弱或消失，可出现腹水征。音弱或消失，可出现腹水征。MAP 腹部体征较轻腹部体征较轻SAP 腹部体征较重腹部体征较重Grey-Turner 征Cullen 征17体征体征在胆总管或壶腹部结石、腺头炎性水肿压迫胆总管时，可出现黄疽。患者因低血钙引起手足搐搦者，为预后不佳表现。18 （一）（一）局部并发症局部并发症假性囊肿假性囊肿 3-4周周脓肿脓肿 2-3周周败血症败血症ARDS心律失常与心心律失常与心 衰衰急性肾衰（急性肾衰（ARF）胰性脑
9、病胰性脑病糖尿病糖尿病猝死猝死消化道出血消化道出血 SAP常见多种常见多种并发症！并发症！19白细胞计数白细胞计数淀粉酶淀粉酶（血、尿、胸腹水）（血、尿、胸腹水）脂肪酶脂肪酶C反应蛋白反应蛋白血糖血糖血钙血钙1暂时性血糖升高常见，可能与胰岛素释放减少和胰升糖素释放增加有关。持久的空腹血糖高于10mmol/L反映胰腺坏死，表示预后严重。2 高胆红素血症可见于少数患者，多于发病后47天恢复正常。3 血清AST、LDH可增加。4 血钙低于1.75mmol/L以下见于重症胰腺炎。5 低氧血症，PaO2低于60mmHg则需注意急性呼吸窘迫综合征。205.治疗总原则：总原则：禁食、甚至胃肠减压禁食、甚至胃
10、肠减压减少和抑制胰腺分泌减少和抑制胰腺分泌抑制胰酶活性抑制胰酶活性纠正水电解质紊乱纠正水电解质紊乱抗感染抗感染防止和治疗并发症防止和治疗并发症对症治疗对症治疗21选择原则选择原则能透过血能透过血-胰屏障胰屏障脂溶性高脂溶性高常用抗生素常用抗生素头孢类：头孢他定、头孢噻肟等头孢类：头孢他定、头孢噻肟等+内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂喹诺酮类：环丙沙星、左氧氟沙星喹诺酮类：环丙沙星、左氧氟沙星硝基咪唑类：替硝唑、甲硝唑硝基咪唑类：替硝唑、甲硝唑比较理想的联用方案比较理想的联用方案喹酮类喹酮类+替硝唑（甲硝唑）替硝唑（甲硝唑）不宜使用氨基糖甙类抗菌素不宜使用氨基糖甙类抗菌素联合应用抗生素联合应用抗生素
11、22改善微循环改善微循环右旋糖酐右旋糖酐/红细胞压积红细胞压积30%(30%(国外的观点）国外的观点）微循环障碍是引起胰腺坏死的主要原因微循环障碍是引起胰腺坏死的主要原因快速补液扩容、抗休克快速补液扩容、抗休克中药（大黄）有增强细胞保护、抗凝、抗血栓的作用，能改善微中药（大黄）有增强细胞保护、抗凝、抗血栓的作用，能改善微循环循环复方丹参注射液滴入复方丹参注射液滴入生长抑素生长抑素防治胰腺坏死防治胰腺坏死23疗效疗效改善症状改善症状,减少并发症减少并发症,降低死亡率降低死亡率适应证适应证轻型轻型AP有轻度出血坏死倾向者有轻度出血坏死倾向者SAP 有重要器官功能衰竭）有重要器官功能衰竭）SAP 有
12、胰性腹水、胸水、感染严重有胰性腹水、胸水、感染严重SAP 手术后合并出血、胰瘘及小肠瘘者手术后合并出血、胰瘘及小肠瘘者制剂制剂奥曲肽：奥曲肽：0.1mg ih q4-6h,或或 0.25mg ivgtt bid施他林施他林:0.25mg ih q1h,或或 0.25mg ivgtt bid生长抑素生长抑素24针对病因的治疗针对病因的治疗1胆源性急性胰腺炎：胆源性急性胰腺炎：胆石症是目前国内急性胰腺炎的主要致病因素，凡有胆道结石梗阻者需要及时解除梗阻，治疗方式包括经内镜或手术治疗。有胆囊结石的MAP患者，应在病情控制后尽早行胆囊切除术；而坏死型胰腺炎患者可在后期行坏死组织清除术时一并处理或病情控
13、制后择期处理。2高脂血症性急性胰腺炎：高脂血症性急性胰腺炎：AP合并静脉乳糜状血或血甘油三酯113mmol/L可明确诊断，需要短时间降低甘油三酯水平，尽量降至565 mmol/L以下。这类患者要限用脂肪乳剂，避免应用可能升高血脂的药物。治疗上可以采用小剂量低分子肝素和胰岛素，或血脂吸附和血浆置换快速降脂。3其他病因其他病因：高血钙性胰腺炎多与甲状旁腺功能亢进有关，需要行降钙治疗。胰腺解剖和生理异常、药物、胰腺肿瘤等原因引起者予以对应处理。25非手术治疗非手术治疗 1一般治疗。2液体复苏及重症监护治疗。3器官功能的维护治疗。4.营养支持。5.抗生素应用。6.中药治疗。26手术治疗手术治疗外科治疗主要针对胰腺局部并发症继发感染或产生压迫症状，如消化道梗阻、胆道梗阻等，以及胰瘘、消化道瘘、假性动脉瘤破裂出血等其他并发症。胰腺及胰周无菌性坏死积液无症状者无需手术治疗。27MAP：预后良好，病因不除常可反复发作预后良好，病因不除常可反复发作SAP：预后较差，病死率高、后遗症多预后较差，病死率高、后遗症多ESAP：预后险恶预后险恶28l治疗胆道疾病治疗胆道疾病l戒酒及避免暴饮暴食戒酒及避免暴饮暴食l控制高脂血症控制高脂血症2930
