1、诊断学诊断学溶血贫血溶血贫血一、定义(definition)RBC寿命缩短、破坏过多或加速，寿命缩短、破坏过多或加速，超过骨髓造血代偿能力引起的贫血。超过骨髓造血代偿能力引起的贫血。(正常骨髓有正常骨髓有6-8倍的代偿能力倍的代偿能力)骨髓代偿未引起贫血骨髓代偿未引起贫血溶血性疾病溶血性疾病2二、分类(classifition)（一）（一）按病因分类按病因分类先天遗传性 红细胞内在缺陷后天获得性 红细胞外在因素（免疫及非免疫）345(二二)按溶血发生部位分按溶血发生部位分 （RBC破坏场所）破坏场所）678血管内溶血：急性溶血血管内溶血：急性溶血红细胞破坏（血循环中）游 离 血 红 蛋 白结合
2、珠蛋白 血红蛋白尿 含铁血黄素尿高铁血红蛋白白蛋白血红蛋白尿 含铁血黄素尿9返回返回Hb尿尿含铁血黄素尿含铁血黄素尿free Hb(a2b2 tetramers)HbdimersHpHp-Hbcomplex肾脏肾脏肝肝高铁高铁Hbbinds tohemopexin&albuminferriheme(Fe3+)globin10血管外溶血：慢性溶血血管外溶血：慢性溶血红细胞破坏（脾脏）血红素珠蛋白卟啉铁游离胆红素尿胆原粪胆原11三、实验室检查(laboratory features)12（一）溶血性贫血的筛查检测（一）溶血性贫血的筛查检测131.有关红细胞破坏增加的检查有关红细胞破坏增加的检查 （
3、1）血浆游离血浆游离Hb测定（敏感）测定（敏感）正常值：正常值：50mg/L 意义意义:血管内溶血时明显增加（血管内溶血时明显增加（60650mg/L）14（2）血清结合珠蛋白测定（血清结合珠蛋白测定（Hp）正常值：正常值：0.71.5g/L 溶血存在时，溶血存在时，Hp减少。减少。15（3）RBC寿命测定寿命测定 正常值：正常值：2532天天51Cr同位素标记，半衰期同位素标记，半衰期15天，说明有天，说明有溶血存在。溶血存在。16（4）Hb尿测定尿测定1718（5）尿含铁血黄素试验（）尿含铁血黄素试验（Rous test)1920（六）血浆高铁血红素清蛋白检测：（六）血浆高铁血红素清蛋白检
4、测：正常人：正常人：阴性阴性 阳性：严重血管内溶血。阳性：严重血管内溶血。生化法生化法光谱仪观察在光谱仪观察在558nm处有一处有一吸收光带吸收光带电泳法电泳法出现一条高铁血红素清蛋白出现一条高铁血红素清蛋白带带212.红细胞代偿性增生的检查红细胞代偿性增生的检查 血象血象 见图见图 网织红细胞计数（无特异性）网织红细胞计数（无特异性）正常：正常：0.51.5%,绝对值（绝对值（2484）109/L溶贫时达溶贫时达525%甚至甚至75%以上。以上。骨髓象骨髓象 见图见图 22Cabots ring 23多色性红细胞多色性红细胞24Howell-Jolly body25嗜碱点彩红细胞嗜碱点彩红细
5、胞 返回返回26骨髓象骨髓象 27（二）红细胞膜缺陷性（二）红细胞膜缺陷性的检测的检测28 细胞变球形，体表面积和内容物相等细胞变球形，体表面积和内容物相等,易破坏易破坏 膜离子通道异常，钠内流增加。膜离子通道异常，钠内流增加。红细胞膜上的蛋白（膜蛋白带红细胞膜上的蛋白（膜蛋白带、1、2、收缩蛋白、骨架蛋白、功能蛋白、收缩蛋白、骨架蛋白、功能蛋白）的数量或结构发生变化，出现形态和功能异的数量或结构发生变化，出现形态和功能异常，发生溶血性贫血。常，发生溶血性贫血。29 遗传缺陷遗传缺陷遗传性球形、椭圆形、口形红遗传性球形、椭圆形、口形红细胞增多症。细胞在脾脏清除，属于血管细胞增多症。细胞在脾脏清
6、除，属于血管外溶血。外溶血。后天获得性红细胞膜缺陷后天获得性红细胞膜缺陷阵发性睡眠性阵发性睡眠性血红蛋白尿血红蛋白尿,膜上糖化肌醇磷脂（膜上糖化肌醇磷脂（GPI）锚）锚连蛋白异常。为慢性血管内溶血。连蛋白异常。为慢性血管内溶血。30膜脂质丢失膜脂质丢失=变形能力下降变形能力下降=脾清除率增加脾清除率增加NormalHereditary spherocytosis细胞膜细胞骨架3132红细胞膜缺陷的检验红细胞膜缺陷的检验 红细胞渗透脆性试验红细胞渗透脆性试验 RBC孵育渗透性试验孵育渗透性试验 自身溶血试验及纠正试验自身溶血试验及纠正试验33(1)RBC渗透脆性试验渗透脆性试验 检测红细胞对不同
7、浓度低检测红细胞对不同浓度低渗盐溶液的抵抗力渗盐溶液的抵抗力34等体积的血液加入一系列的低等体积的血液加入一系列的低渗渗NaClNaCl溶液中溶液中;达到平衡达到平衡;高速离心并测定光密度高速离心并测定光密度.大多数正常大多数正常RBCRBC在在NaClNaCl浓度浓度约约 0.50%0.50%时开始结构破坏时开始结构破坏.当盐浓度进一步降低当盐浓度进一步降低 渗漏和渗漏和溶血增加溶血增加.35正常渗透脆性正常渗透脆性HS时低渗溶液中的时低渗溶液中的异常溶血异常溶血36n 参考值参考值 n开始溶血：开始溶血：0.42%0.46%（4.24.6g/L）NaCI 完全溶血：完全溶血：0.28%0.
8、34%（2.83.4g/L）NaCIn临床意义临床意义 n开始溶血0.50、完全溶血0.38 为脆性增高 （1）脆性增高 遗传性球形红细胞增多症 （2）脆性减低 小细胞低色素性贫血：海洋性贫 血、缺铁性贫血 37(2)红细胞孵育渗透脆性试验 原理 37孵育24小时，细胞内葡萄糖消耗增加，ATP减少，钠离子泵出减少，细胞膨胀脆性增高。参考值参考值 未孵育未孵育 50%溶血溶血44.45%孵育孵育 50%溶血溶血4.655.9%意义意义 脆性增高 遗传性球形红细胞增多症 脆性减低 缺铁性贫血 珠蛋白生成障碍性贫血38(3)自身溶血试验及其纠正试验自身溶血试验及其纠正试验 红细胞在红细胞在37孵育孵
9、育48小时，其间由于膜异常引小时，其间由于膜异常引起钠内流倾向明显增加，起钠内流倾向明显增加，ATP消耗过多；或糖酵消耗过多；或糖酵解途径酶缺乏所引起解途径酶缺乏所引起ATP生成不足等原因可导致生成不足等原因可导致溶血，称为自身溶血试验。溶血，称为自身溶血试验。39在孵育时，加入葡萄糖或ATP作为纠正物，观察溶血可否有一定的纠正，称为纠正试验。正常人轻微溶血，溶血度3.5%；加葡萄糖、ATP溶血明显纠正，溶血度5%，多者可，多者可50%G6PD缺陷缺陷：ATP：可纠正：可纠正 但不能纠至正常但不能纠至正常 G：同上同上 PK缺陷缺陷：ATP：可纠正：可纠正 G：不纠正不纠正 45（2）高铁血红
10、蛋白还原试验高铁血红蛋白还原试验 46G6P 6-PGA 核酸-5-磷酸G-6-PDG-6-PDNADP+NADPHNADP+NADPHNADPH是高铁血红蛋白还原酶和谷胱甘肽还原酶的辅酶。G6PD缺陷缺陷NADPH减少时，高铁血红蛋白和谷胱甘肽还原下降。47参考值：参考值：高铁血红蛋白还原率还原率75%高铁血红蛋白0.3-1.3g/LG6PD缺陷缺陷高铁血红蛋白还原率明显下降48（3）变性珠蛋白小体生成试验）变性珠蛋白小体生成试验受检受检RBC乙酰苯肼乙酰苯肼 作活体染色（甲基紫）作活体染色（甲基紫）有变性珠蛋白小体，则膜上形成紫黑色颗粒有变性珠蛋白小体，则膜上形成紫黑色颗粒 计算含计算含5
11、个及以上珠蛋白小体的红细胞的百分率个及以上珠蛋白小体的红细胞的百分率 正常人含正常人含5个及以上珠蛋白小体的红细胞一般小于个及以上珠蛋白小体的红细胞一般小于30%见图见图3712h49 G6PD缺乏症常高于缺乏症常高于45%，故可作为，故可作为G6PD缺乏的筛检试验。缺乏的筛检试验。还原型谷胱甘肽缺乏症也增高。还原型谷胱甘肽缺乏症也增高。不稳定血红蛋白病含小体的细胞百分率为不稳定血红蛋白病含小体的细胞百分率为75%84%。HbH病和化学物质中毒时也增高。病和化学物质中毒时也增高。（G6PD缺乏症，缺乏症，NADPH减少时，红细胞红细胞内还原型谷胱甘肽减少，高铁血红蛋白增内还原型谷胱甘肽减少，高
12、铁血红蛋白增高，形成高，形成变性珠蛋白小体）变性珠蛋白小体）5051 Heinz Body Haemolytic AnaemiaG6PD deficiency is the most common enzymopathy causing hereditary haemolytic anaemia.咬合形细胞咬合形细胞、盔形红细胞盔形红细胞水泡细胞水泡细胞Blister cellHeinz bodies52G6P 6-PGA 核酸-5-磷酸G-6-PDG-6-PDNADP+NADPHNADP+NADPHNADPH在紫外线照射下会发出荧光在紫外线照射下会发出荧光NADPH的吸收峰在波长的吸收峰在波
13、长340nm处，可通过单位时间处，可通过单位时间 生成的生成的NADPH的量来测定的量来测定G-6-PD活性。活性。正常人有很强荧光正常人有很强荧光,酶活性为（酶活性为（4.971.43）U/gHbG-6-PD缺陷者荧光很弱或无荧光缺陷者荧光很弱或无荧光杂合子或某些杂合子或某些G-6-PD变异者则可能有轻到中度荧光变异者则可能有轻到中度荧光(4)G6PD荧光斑点试验和活性测定荧光斑点试验和活性测定53(5)PK荧光斑点试验和活性测定荧光斑点试验和活性测定 标记荧光于标记荧光于NADHNADH上，此时有荧光的上，此时有荧光的NADHNADH变为无荧光的变为无荧光的NAD NAD 正常人正常人PK
14、PK活性斑点在活性斑点在20钟内消失钟内消失,酶活性酶活性15.11.99 U/gHb 荧光斑点不消失或时间延长说明荧光斑点不消失或时间延长说明PKPK活性缺乏活性缺乏 中间缺乏（杂合子）时，荧光中间缺乏（杂合子）时，荧光25min60min消失消失 严重缺乏（纯合子）时，荧光严重缺乏（纯合子）时，荧光60min不消失。不消失。PEPPKADPATP丙酮酸丙酮酸LDNADHNAD乳酸乳酸54（四）珠蛋白合成异常的试验（四）珠蛋白合成异常的试验 55 血红蛋白由珠蛋白和血红素构成，珠蛋白分子由两对肽链组成，一对是链，另一对是非链（、），正常成人血红蛋白有3种：HbA(22)、HbA2(2 2)、
15、HbF(2 2)。珠蛋白异常分为两大类，一类是某个肽链合成量减少，即地中海贫血（），另一类是多肽链的结构发生质的改变，即异常血红蛋白病。56 （1）血红蛋白电泳检测：醋酸纤维膜电泳法，检查有无 异常血红蛋白区带 诊断海洋性贫血 地中海贫血57异常异常HB带带+58醋酸纤维蛋白膜电泳醋酸纤维蛋白膜电泳59临床意义：HbA2：-地中海贫血。恶贫、巨贫轻地中海贫血。恶贫、巨贫轻度度。HbA2：缺铁、铁粒幼红细胞贫血。：缺铁、铁粒幼红细胞贫血。（2）胎儿）胎儿HB酸洗脱试验酸洗脱试验HbF抗酸能力较强，不易被酸洗脱。抗酸能力较强，不易被酸洗脱。血片置酸性缓冲液保湿一定时间。含血片置酸性缓冲液保湿一定时
16、间。含HbF的红细胞不被洗脱，再用伊红染色呈鲜红的红细胞不被洗脱，再用伊红染色呈鲜红色色成人成人1%，地中海贫血轻型少数，地中海贫血轻型少数RBC呈阳呈阳性，重型阳性性，重型阳性RBC明显增多。明显增多。60（3）胎儿血红蛋白测定或胎儿血红蛋白测定或HbF碱变性试验碱变性试验在碱性溶液中，在碱性溶液中，HbF不易变性沉淀，其他不易变性沉淀，其他Hb在碱性溶液中易变性沉淀，测定滤液中在碱性溶液中易变性沉淀，测定滤液中Hb含量，即含量，即HbF含量。含量。成人成人2%，新生儿，新生儿5585%,1岁左右同成人岁左右同成人增高：增高：地中海贫血明显（地中海贫血明显（8090%）。急性）。急性白血病、
17、再障、红白血病、淋巴瘤轻度白血病、再障、红白血病、淋巴瘤轻度。（4）HbA2定量测定：定量测定：1.13.2%临床意义同临床意义同Hb电泳电泳61（5）限制性内切酶谱分析：）限制性内切酶谱分析：意义：意义：Hb病的基因诊断。病的基因诊断。62（五）自身免疫性（五）自身免疫性 溶血性贫血检测溶血性贫血检测autoimmune hemolytic anemia AIHA 63 自身免疫性溶贫（自身免疫性溶贫（AIHA）：是）：是体内免疫发生异常，产生自身抗体体内免疫发生异常，产生自身抗体或（和）补体。结合在或（和）补体。结合在RBC膜上膜上，RBC 易被单核巨噬细胞系统易被单核巨噬细胞系统所吞噬，
18、所吞噬，RBC破坏加速而引起一破坏加速而引起一组溶血性贫血。组溶血性贫血。64（1）抗人球蛋白试验）抗人球蛋白试验(Coombs)原理原理 直接抗人球蛋白试验：自身免疫性溶血性贫血（AIHA）血清中有抗自身红细胞的不完全抗体，他及表面附有相应抗原的红细胞结合，成为致敏红细胞，加入抗人球蛋白与红细胞表面不完全抗体结合，使红细胞相互连接起来出现凝集现象。来证实红细胞表面有不完全抗体。抗人球蛋白直接试验阳性；间接抗人球蛋白试验：检查血清中有无游离的不完全抗体，敏感性差。65抗人球蛋白抗人球蛋白IgG不完不完全抗体全抗体RBC66直接抗球蛋白试验（直接抗球蛋白试验（DAT）阳性（右）阳性（右）67临床
19、意义临床意义 正常人抗人球蛋白试验直接、间接均阴性，自身免疫性溶血性贫血阳性（主要见于温抗体型，在37条件下作用最强 IgG）,(冷抗体型 4条件下进行试验 IgM)新生儿同种免疫溶血病、SLE、RA、HD、NHL 可阳性。68（2）冷凝集素试验冷凝集素试验原理：冷凝集素是一种可逆性抗体原理：冷凝集素是一种可逆性抗体，在低温时可及自身，在低温时可及自身RBC、“O”型型RBC或与患者同型或与患者同型RBC发生凝集，发生凝集，当温度升高时，凝集块又复消失。当温度升高时，凝集块又复消失。参考值：效价参考值：效价1：40，适合温度，适合温度4。临床意义：某些临床意义：某些AIHA病人效价很病人效价很
20、高（达高（达64000或更高）。或更高）。69（3）冷热双相溶血试验：冷热双相溶血试验：原理：阵发性寒冷性原理：阵发性寒冷性Hb尿症（尿症（PCH）病人血清中有双相溶血素，）病人血清中有双相溶血素，在在04 时，溶血素及时，溶血素及RBC结合，并结合，并吸附补体，但不溶血；当升高至吸附补体，但不溶血；当升高至3037则发生溶血。则发生溶血。临床意义：临床意义：阳性：见于阳性：见于PCH；麻疹、水痘、；麻疹、水痘、流行性腮腺炎，传染性单核细胞增流行性腮腺炎，传染性单核细胞增多症。多症。70（六）阵发性睡眠性（六）阵发性睡眠性Hb尿症检测尿症检测(paroxysmal nocturnal hemo
21、globinuria PNH)71 PNH是红细胞膜的获得性缺陷引起的对激活补体异常敏感的一种慢性血管内溶血，临床表现以及睡眠有关的、间歇发作的血红蛋白尿为特征，可伴有全血细胞减少或反复血栓形成。72 （1）酸溶血试验）酸溶血试验(Ham)原理：原理：红细胞+弱酸血清（pH6.66.8）37 1小时 红细胞膜对补体敏感，备解素作用下溶血。临床意义：临床意义：正常人阴性，阵发性睡眠性 血红蛋白尿阳 性（PNH）73PNH不同时间尿样不同时间尿样74含铁血黄素含铁血黄素75Ham试验试验76（2）蔗糖水溶血试验）蔗糖水溶血试验 离子浓度低，增强补体离子浓度低，增强补体及红细胞结合，膜及红细胞结合，
22、膜 孔，孔，水进入水进入-细胞破坏细胞破坏77 原理：蔗糖溶液离子浓度低，经孵育可加强补体及RBC膜的结合，使PNH病人的RBC膜上形成小孔，随之蔗糖进入RBC而导致溶血。PNH阳性，巨贫、再障、AIHA、先天性球形红细胞增多症轻度溶血。筛选试验。78（3）蛇毒因子溶血试验 眼镜蛇毒中提取的一种蛋白质，它能直接激活血清中的补体C3，通过旁路激活补体，PNH红细胞破碎而引起溶血。特异性PNH试验。79流式细胞仪检测CD55和CD59 PNH时，红细胞、淋巴细胞、粒细胞和单核细胞的细胞膜上CD55和CD59表达下降。分子生物学方法检测GPI锚连蛋白 PNH 时，GPI（糖化肌醇磷脂）锚连蛋白缺乏。
23、80血浆游离血浆游离HB检测检测 血红蛋白尿血红蛋白尿 血清结合珠蛋白检测：血清结合珠蛋白检测：血浆高铁血红素清蛋白检测：血浆高铁血红素清蛋白检测：含铁血黄素尿试验（含铁血黄素尿试验（Rous试验）：试验）：血管外溶血血管外溶血 血清间接胆红素血清间接胆红素 增高增高 尿胆原增高尿胆原增高 血管内外溶血血管内外溶血 RBC寿命测定：寿命测定：血管内溶血血管内溶血81红细胞膜缺陷的检验红细胞膜缺陷的检验 红细胞渗透脆性试验红细胞渗透脆性试验 RBC孵育渗透性试验孵育渗透性试验 脆性增高 遗传性球形红细胞增多症 脆性减低 海洋性贫血、缺铁性贫血自身溶血试验及纠正试验自身溶血试验及纠正试验 1、球形
24、RBC增多症时，溶血明显增加，加葡萄糖、ATP溶血明显纠正。2、G-6-PD缺乏症溶血增加，加葡萄糖、ATP溶血部分纠正。3、PK缺乏症加葡萄糖不能纠正。加入ATP能纠正。82血管内溶血1、疑PNHHam试验、蔗糖溶血试验、Rous试验、蛇毒溶血试验2、疑AIHACoombs（直接、间接）、泠凝集试验（泠凝集综合症阳性）、冷热双相溶血试验（PCH）83 溶血性贫血思考题1.溶贫（血管内或血管外）为什么引起高胆红素血症？2.红细胞酶缺陷常用哪些实验？常见哪些疾病？3.红细胞膜缺陷常用哪些实验？常见哪些疾病？4.海因小体是如何形成的？5.PNH的实验室检查有哪些？最常用的试验？6.AIHA的实验室
25、检查有哪些？最常用的试验？7.检查红细胞表面不完全抗体首选哪种试验？8.血管内、外溶血的化验结果有何不同？84概念：溶血性贫血 海因小体 血管内溶血 血管外溶血 PNH AIHA851、男12岁，自幼贫血，脾肋下2cm，Hb80g/L,RBC脆性试验增加，球形红细胞25%。考虑为何种疾病？此病人为何种溶血？（血管内或血管外），需要进一步做何种检查？862、患者，女，30岁，头昏乏力，贫血貌，脾大肋下2cm中等硬度。实验室检查：HBG70g/L，RBC2.201012/L，WBC5.0109/L，网织红细胞10%，Coombs试验阳性。4个月内无输血及特殊药物史，尿胆原强阳性，大便颜色加深，该患
26、者应考虑为：A.ABO溶血病 B.药物诱发性溶血性贫血 C.温抗体型自身免疫性溶血性贫血 D.蚕豆病 E.遗传性球形红细胞增多症87 常见病因及发病机制是：A.骨髓造血衰竭 B.红细胞破坏增多.C.造血物质缺乏.D.造血物质需要增加883、青年女性，脱发，四肢关节痛半年，肝、脾均于肋下2厘米，查Hb60/L,RBC1.81012/L，WBC7.7109/L，plt150109/L，网织红细胞12%，骨髓示增生性贫血，酸化血清溶血实验（），尿蛋白（+）。最可能的诊断是：A.再生障碍性贫血 B.急性白血病 C.自身免疫性溶血性贫血 D.脾功能亢进 E.阵发性睡眠性血红蛋白尿.。需要进一步做何种检查确诊？894、女性，37岁，1年前诊断为再生障碍性贫血，经治疗好转。2个月来乏力，头晕加重，间有酱油色尿。查：血红蛋白60克/L，RBC1.71012/L，白细胞4109/L，血小板60109/L，网织红细胞84%，骨髓增生活跃，细胞外铁阴性。应首先考虑的疾病是：A.尿路结石 B.病毒性肝炎 C阵发性睡眠血红蛋白尿 D自身免疫性溶血性贫血 E珠蛋白生成障碍性贫血90应立即进行的检查是：A.尿隐血试验 B.尿显微镜下检查 C尿胆红素试验 D尿含铁血黄素检查 E尿中尿胆原定量对本病有确诊意义的检查是：ACoombs试验 B 蔗糖水溶血试验 CHam试验 D红细胞渗透脆性试验 E红细胞形态9192
