1、乳腺癌规范诊疗流程乳腺癌规范诊疗流程邢台市第九医院中西医肿瘤内科卢国华2018年4月乳腺肿物的发现乳腺肿物的发现l洗澡或抚摸时发现肿块l发现皮肤变化或乳头内陷l乳头有血性分泌物l局部疼痛不适l原来的对称变得不对称了乳头内陷和皮肤橘皮样改变乳头内陷和皮肤橘皮样改变发现肿物怎么办发现肿物怎么办l不必紧张，大多数时候肿物是良性的。乳腺增生的人群占育龄妇女总数的75%左右，恶性肿瘤只占很小的比例l必须重视，乳腺恶性肿瘤发病率在中国目前的统计数值是3.79/万人l正规治疗，乳腺癌的五年无病生存率（相当于治愈率）78%左右（区域医疗条件不同数值有变化）乳腺肿物的自查乳腺肿物的自查注意发现下列问题注意发现下
2、列问题l有肿块吗？l肿块有多大？l肿块硬度大吗？l形状规则吗？l和皮肤、组织粘连吗？l伴不伴疼痛？l有没有皮肤改变？肿物硬度区分良恶肿物硬度区分良恶l质地像摸嘴唇的感觉属于“质软”；质地像摸鼻尖的硬度属于“质中等”；质地像摸额头的感觉属于“质硬”l质软的一般是良性的疾病，如增生、副乳（先天发育的问题）、脂肪瘤等l质中等和质硬的肿块不一定是恶性的疾病，但有恶性肿瘤的可能，需要进一步检查乳腺增生有什么症状？乳腺增生有什么症状？l在未婚、已婚未育、尚未哺乳的妇女，主要症状为乳腺胀痛，可同时累及双侧，但多以一侧偏重。和月经周期有关。l35岁以后妇女主要症状是乳腺肿块，乳疼和触痛较轻，且与月经周期无关。
3、用手触摸乳房可摸到大小不等、扁圆形或不规则形包块，边界不清楚，与皮肤及深部组织无粘连，可被推动。l45岁以后常表现为单个或多个囊性肿物，边界清楚，多伴有钝疼、胀痛或烧灼感。绝经后妇女乳房腺体萎缩，囊性病变更为突出。l还可出现月经不规律，脾气不好，爱着急生气、爱出汗等 发现肿物做那些检查？发现肿物做那些检查？l到有条件的医院进行以下检查：乳腺钼靶、乳腺超声、肿瘤标志物检查，必要时做核磁l乳腺钼靶是上述诊断中效价比最高的l肿瘤标志物CA153是重要的特异性检查，但是阳性率不太高，有参考价值（如果高的话大多是乳腺恶性肿瘤，不高不一定不是）乳腺钼靶乳腺钼靶怎么看乳腺钼靶结果（怎么看乳腺钼靶结果（BI-
4、RADS分级）分级）l0级:评估不完全，需要进一步检查。l1级:阴性。l2级:良性改变。l3级:良性可能大，恶性率小于2%，6个月追踪观察。l4级:可疑异常，要考虑活检.4A、4B、4C3个亚级。l5级:高度怀疑恶性，应立即采取适当措施(几乎肯定的恶性).检出恶性的可能性大于等于95%。l6级:已活检证实为恶性，应立即采取适当措施。怀疑乳腺癌怎么办？怀疑乳腺癌怎么办？尽快请专科医生确定两件事：1.是不是乳腺癌？2.如果是乳腺癌，分期在哪个期？确诊乳腺癌的办法确诊乳腺癌的办法l细针穿刺细针穿刺：用注射器穿刺抽吸少量肿物细胞进行检查。优点是损伤小，检查快；缺点是阳性率不太高，同时不能进行组织学分类
5、l粗针穿刺粗针穿刺：用专用穿刺针穿出一条组织进行检查。优点是可以准确分类；缺点是损伤大、疼l肿物切除肿物切除：手术切除肿物进行化验，等结果出来之后如果是恶性肿瘤再进行二次手术切除整个乳房。这个办法现在基本被淘汰了。细针穿刺和肿瘤细胞细针穿刺和肿瘤细胞浸润性导管癌细胞放大后粗针及穿刺所取组织粗针及穿刺所取组织现在用得最多的办法是什么？现在用得最多的办法是什么？l手术前按照恶性肿瘤准备，手术中进行快速冰冻病理检查，30分钟出结果后根据结果决定是扩大切除还是仅仅切除肿块l优点：手术一次完成，避免二次手术，减少肿瘤转移机会l我院多年来按照世界卫生组织的治疗规范，对乳腺肿物开展的就是这种手术方式确诊乳腺
6、癌后怎么选择治疗？确诊乳腺癌后怎么选择治疗？l首先进行分期判断，根据分期定方案首先进行分期判断，根据分期定方案l分期需要了解T、N、MlT指的是局部肿瘤的情况lN指的是淋巴结情况lM指的是有没有远处转移T的问题：的问题：T-原发肿瘤原发肿瘤 lTX 原发肿瘤无法评估；T0 无原发肿瘤证据；lT1 肿瘤最大径20mm；lT2 20mm肿瘤最大径50mm；lT3 肿瘤最大径50mm；lT4 任何肿瘤大小，侵及胸壁或皮肤（溃疡或者卫星结节形成）；T4a 侵及胸壁，单纯的胸肌受累不在此列；T4b 没有达到炎性乳癌诊断标准的皮肤的溃疡和/或卫星结节和/或水肿（包括橘皮样变）；T4c 同时存在T4a和T4
7、b；T4d 炎性乳癌；N的问题：的问题：N-区域淋巴结区域淋巴结 lNX 区域淋巴结无法评估（先行切除或未切除）；lN0 无区域淋巴结转移或者只有孤立的肿瘤细胞群(ITCs)；lN1 N1mi 微转移（最大直径0.2mm，或单个淋巴结单张组织切片中肿瘤细胞数量超过200个，但最大直径2mm）；N1a 1-3枚腋窝淋巴结转移，至少1处转移灶2mm；N1b 内乳淋巴结转移（包括微转移）N1c N1a+N1b；l N2 4-9个患侧腋窝淋巴结转移；或临床上发现患侧内乳淋巴结转移而无腋窝淋巴结转移；N2a 4-9个患侧腋窝淋巴结转移，至少1处转移灶2mm；N2b 有临床转移征象的同侧内乳淋巴结转移，但
8、无腋窝淋巴结转移；lN3 10个或10个以上患侧腋窝淋巴结转移；或锁骨下淋巴结转移；或临床表现有患侧内乳淋巴结转移伴1个以上腋窝淋巴结转移；或3个以上腋窝淋巴结转移伴无临床表现的镜下内乳淋巴结转移；或锁骨上淋巴结转移；N3a 10个或10个以上同侧腋窝淋巴结转移（至少1处转移灶2mm）或锁骨下淋巴结（区腋窝淋巴结）转移；N3b 有临床征象的同侧内乳淋巴结转移，并伴1个以上腋窝淋巴结转移；或3个以上腋窝淋巴结转移，通过前哨淋巴结活检发现内乳淋巴结转移，但无临床征象；N3c 同侧锁骨上淋巴结转移；M的问题：的问题：M-远处转移远处转移 lM0 无临床或者影像学证据；cM0（i+）无临床或者影像学证
9、据，但是存在通过外周血分子检测，骨髓穿刺，或非区域淋巴结区软组织发现0.2mm的转移灶，无转移症状或体征；lM1 临床有转移征象，并且组织学证实转移灶大于0.2mm；TNM分期表分期表术前新辅助化疗术前新辅助化疗l新辅助化疗指术前的一种辅助化疗模式，至今开展30余年。早期应用于难以手术的局部晚期乳腺癌和炎性乳腺癌，以缩小病变，为手术治疗创造机会；目前已越来越多地应用于可手术乳腺癌的治疗中，成为乳腺癌多种治疗手段之一。新辅助化疗的目的是缩小肿瘤，为手术治疗创造条件，同时消灭微转移灶，降低复发转移的风险。目前认为，新辅助化疗可增加患者保乳治疗的机会；其远期疗效等同于相同实施方式的术后辅助化疗；通过
10、新辅助化疗，可判断肿瘤对化疗方案的敏感性，结果可用于后续治疗；新辅助化疗的疗效与预后相关。乳腺癌手术治疗乳腺癌手术治疗l乳腺癌的手术方式选择应该由经验丰富的乳腺外科医生决定l现在提倡的保乳手术，适合肿瘤3cm的I、II期非炎性乳腺癌，需要技术较先进的放疗团队做辅助治疗乳腺癌的病理怎么看？乳腺癌的病理怎么看？l乳腺癌术后的大病理结果是最可靠的病理结果l根据大病理结果再次进行TNM分期是后期治疗的依据l看病理最重要的是肿瘤的类型、大小l看所取淋巴结的总数和淋巴结转移的数目l看有没有高危因素：切缘是否阴性、有没有脉管转移、有没有神经受累、有没有皮肤或肌肉浸润、各站淋巴结转移情况分析等乳腺癌的免疫组化
11、结果很重要乳腺癌的免疫组化结果很重要lER是雌激素受体，PR是孕激素受体，如果是阳性的，肿瘤细胞对激素有依赖，后期通过进行内分泌治疗可以减少复发转移lC-rbb-2（Her-2）的表达情况决定是不是需要曲妥珠单抗治疗。（+）的需要，（+）、（+）、（-）的不需要，（+）的需要查fash再定lKi-67是肿瘤细胞增殖指数，数值越低越好，越高了越容易复发转移化疗、内分泌治疗、靶向治疗的选择化疗、内分泌治疗、靶向治疗的选择术后辅助化疗的选择术后辅助化疗的选择l首选EC续贯T方案化疗：术后20天开始进行，先用4个周期EC方案化疗，然后进行4个周期T方案化疗。完成后终止化疗。l如果进行了术前新辅助化疗，
12、应该继续进行原方案化疗，使化疗方案总数达到6-8个周期辅助放疗辅助放疗l术后进行辅助放疗可以明显降低II、III期患者复发率l辅助放疗应该在辅助化疗完成后进行（NCCN指南各版）保乳患者术后辅助放疗保乳患者术后辅助放疗乳腺癌根治术后辅助放疗乳腺癌根治术后辅助放疗关于淋巴结辅助放疗的共识关于淋巴结辅助放疗的共识靶向治疗靶向治疗lHer-2过表达型（+）或（+）同时fish阳性者需要进行曲妥珠单抗治疗l曲妥珠单抗治疗可以选择周疗或三周疗法l曲妥珠治疗的时机应该在EC续贯T方案第5周期开始l建议患者连续应用2年，如果经济条件限制也必须应用1年内分泌治疗内分泌治疗l内分泌治疗适用于Luminal A型
13、和Luminal B型乳腺癌的术后治疗l内分泌治疗前需要进行激素水平测定指导选药l绝经前患者内分泌治疗选择他莫昔芬，或选择去势治疗+芳香化酶抑制剂（来曲唑等）l绝经后患者内分泌治疗选择芳香化酶抑制剂l内分泌治疗的时间为10年l他莫昔芬可增加子宫内膜癌患病几率，需密切观察中药治疗中药治疗l疏肝解郁类中药对患者预后有意义l补益类中药可以提高患者生活质量双膦酸盐双膦酸盐l双膦酸盐是以治疗骨不良事件为主的药物，对减轻骨痛、促进骨重构有明确效果l对于没有骨转移的患者应用双膦酸盐也可以降低乳腺癌复发转移率l双膦酸盐对骨质疏松有明确治疗效果l双膦酸盐如果连续每月应用不应该超过2年，否则可能会导致部分患者出现下颌骨坏死复查、随访复查、随访l患者化疗后2年内应该没3-6个月复查一次；第3-5年每6个月复查一次；第6年开始每年复查1次。l如果发现肿瘤复发转移应该尽早进行二线治疗l本幻灯片不涉及晚期初治乳腺癌、复发转移乳腺癌的治疗，对此类患者另行安排单独讲座
