1、动脉瘤影像学诊断动脉瘤影像学诊断概 述v颅内动脉瘤是颅内动脉壁上的异常膨出,约70%80%蛛网膜下腔出血(subar achnoid hemorrhage,SAH)是由颅内动脉瘤破裂引起。v动脉瘤发生在前交通大约占30%、颈内动脉与后交通动脉分叉处占25%、大脑中动脉分叉占20%、颈内动脉分叉7.5%、基底动脉分叉7%、胼周动脉大脑前动脉分叉4%、椎动脉小脑前下动脉分叉3%。v多发动脉瘤占15%20%2动脉瘤影像学诊断B)Most common sites of cerebral aneurysms.1、Anterior Communicating Artery:30%2、Posterior
2、Communicating Artery:25%3、Middle Cerebral Artery:20%4、Internal Carotid Artery Bifurcation:7.5%5、Basilar Tip:7%Pericallosal artery:4%6、Posterior Inferior Cerebellar Artery:3%Brisman,et al(2006).“Medical Progress:Cerebral Aneursyms.”NEJM 355;9:August 31,2006.3动脉瘤影像学诊断Jan van Gijn,Richard S Kerr,and Ga
3、briel JE Rinkel(2007).“Subarachnoid haemorrhage.”The Lancet.Volume 369,Issue 9558,27 January 2007-2 February 2007,Pages 306-318.C)Common sites of cerebral aneurysms(alternate view).4动脉瘤影像学诊断概 述v其首次破裂后往往数小时、数天内发生再次破裂及早期血管痉挛,死亡率及致残率极高。v因此早期快速、准确地做出诊断对其治疗具有重要的意义。5动脉瘤影像学诊断概 述v动脉瘤的影像学检查包括v CT、MRIv MRAv C
4、TAv DSA6动脉瘤影像学诊断概 述v目前，数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)被视为诊断颅内动脉瘤的金标准。v近年来,多排螺旋三维CT血管造影（3D-CTA）因其无创,准确快捷,可三维显示动脉瘤与周围血管结构、颅骨关系等优点,逐渐受到人们的重视。7动脉瘤影像学诊断CTvCT 是检查蛛网膜下腔出血的首选成像手段。v24 h 内其敏感度可达90%98%。3 d 和1 周后敏感度分别下降到95%和50%。vCT 可以很直观地诊断梗阻性脑积水。8动脉瘤影像学诊断CTv显示蛛网膜下腔出血和脑出血的位置、范围和程度,从而推测动脉瘤可能的部位v 前交
5、通动脉瘤破裂表现为以纵裂出血为主,部分可波及基底池和侧裂池;颈内动脉-后交通动脉动脉瘤破裂表现为 脑底脑池广泛出血,但不对称;大脑中动脉动脉瘤破裂表现为以外侧裂为 中心的出血。9动脉瘤影像学诊断CTv根据蛛网膜下腔内局限性和弥漫性积血的情况,预测脑血管痉挛的发生。vCT扫描可对动脉瘤破裂出血进行动态观察,发现是否有再出血,以便及时掌握手术时机及判断预后10动脉瘤影像学诊断CTvCT扫描对发现继发的缺血性脑血管病有重要价值。v急性脑缺血表现为脑灰质与白质之间的对比度降低,脑梗死区则呈低密度,同时出现脑沟、脑池、甚至脑室变形和中线移位等占位征象。此外,在CT平扫图像上,显示闭塞大血管的密度增加(常
6、见于大脑中动脉或基底动脉闭塞),为血管闭塞的最早期征象vCT扫描可发现继发的脑水肿，脑疝11动脉瘤影像学诊断 右侧后交通动脉瘤：类圆形高密度影（），增强后由对比剂充填呈均匀高密度（）12动脉瘤影像学诊断右侧后交通动脉瘤破裂出血13动脉瘤影像学诊断右侧大脑中动脉瘤破裂出血14动脉瘤影像学诊断v动脉瘤的MRI表现与其血流速度、血栓形成、钙化和含铁血黄素沉积有关：v1、在无血栓形成的动脉瘤：通畅的瘤腔因血流速度快造成流空现象，在T1、T2上呈低或无信号病灶，血流速度慢的动脉瘤在T1上呈低或等信号，T2上呈高信号。MRI未破裂的动脉瘤15动脉瘤影像学诊断v2、部分血栓形成的动脉瘤：表现为边界清楚的占位
7、性病变，因不同时期的血栓成分不同，表现为混杂信号。增强扫描：瘤腔和瘤壁均有强化，而血栓不强化。MRI未破裂的动脉瘤16动脉瘤影像学诊断v3、完全血栓化的动脉瘤：因血栓形成早晚不同MRI信号表现各异，急性血栓呈等信号，亚急性血栓呈短T1、长T2高信号，陈旧性血栓因含有出血、钙化和含铁血黄素而呈混杂信号；增强扫描时仅有囊壁的环状强化。v4、钙化在T1、T2上均呈低信号，位于血栓内或瘤壁。v5、含铁血黄素沉积表现为T2低信号。MRI未破裂的动脉瘤17动脉瘤影像学诊断v蛛网膜下腔出血在常规脉冲序列T1 加权像和T2 加权像上的表现与出血后血红蛋白的演变过程相关。v在出血早期,与脑脊液的信号相似,一般不
8、能在MR图像上得到显示。v而在病程进入亚急性期时,在T1 加权像,还是T2 加权像上均呈高信号,与脑实质产生很强的对比度。所以,MR对亚急性蛛网膜下腔出血的诊断具有极高的敏感度和准确度,恰好弥补了CT 在亚急性期显示病变不清楚的不足。MRI破裂的动脉瘤18动脉瘤影像学诊断vMR 的特殊脉冲序列有助于蛛网膜下腔出血的显示v应用梯度回波脉冲序列,出血性病变呈很低信号强度,仔细观察图像,即使在急性期也可能发现蛛网膜下腔出血的病灶。v应用液体抑制反转恢复(fluid attenuated inversion recove ry,FLA IR)脉冲序列,正常脑脊液的信号被有效抑制,而对蛛网膜下腔出血的信
9、号无影响,更容易分辨病变。MRI破裂的动脉瘤19动脉瘤影像学诊断MRI破裂的动脉瘤vMR对蛛网膜下腔出血引起的脑积水、脑水肿、脑疝等合并症,以及继发性脑缺血改变的诊断效果优良,v尤其MR 的灌注加权像显示脑缺血敏感,弥散加权像在发病30 min即可显示脑梗死病灶20动脉瘤影像学诊断MRAvMRA 无需对比剂即可对颅内血管进行成像。vMRA 检出颅内动脉瘤的敏感度和特异度都很高（敏感度为69%99%，特异度为100%）。与CTA 一样，对于直径3mm的小动脉瘤MRA的敏感度较低，为38%。v但是MRA 检查的时间远远长于CTA 检查，不适于危重病人的检查21动脉瘤影像学诊断3D-CTAv由于CT
10、A 成像速度快，创伤小，可与首次CT同期进行，通过三维脑血管影像可以评价脑和颅底骨的血管结构，便于制定手术计划，CTA 越来越多地应用于临床，vCTA 检出颅内动脉瘤的敏感度为77%97%，特异度为87%100%。但是对于3 mm 的动脉瘤，CTA 的敏感度为40%91%。22动脉瘤影像学诊断3D-CTA的优势v一、快捷性 CTA检查操作相对简单，无需麻醉；成像迅速，耗时一般少于1min，一次扫描可现实双侧颈内外系统和椎动脉系统的血管结构，无需多次扫描；数据传到工作站后，可在30min左右完成诊断23动脉瘤影像学诊断3D-CTA的优势v二、无创性 3D-CTA检查过程只需外周静脉穿刺即可，几乎
11、无创伤，无严重不良反应特别适用于动脉瘤破裂早期以及病情危重、不配合或无法耐受DSA者。24动脉瘤影像学诊断3D-CTA的优势v三、3D-CTA影像对解剖结构显示的清晰性 图像立体感强，可清晰地显示动脉瘤的发生部位、大小、形状及瘤体和载瘤动脉与周围骨性结构的解剖关系，并且可任意旋转图像，多角度观察为制定手术计划（如前交通动脉瘤选择何侧入路、后交通动脉瘤是否需要磨除前床突等）提供依据。25动脉瘤影像学诊断3D-CTA的优势v四、3D-CTA的易推广性 与DSA比较，价格较低，受地区经济条件限制相对较小，易于在较大范围内推广；无动脉穿刺操作，相对安全，对操作人员的技术要求相对较低对于动脉瘤夹闭术后患
12、者，相对经济安全的3D-CTAf复查对确定有无动脉瘤残余，明确夹闭效果也颇有价值26动脉瘤影像学诊断右侧后交通动脉动脉瘤27动脉瘤影像学诊断CTA正常表现28动脉瘤影像学诊断左侧大脑中动脉动脉瘤29动脉瘤影像学诊断右侧大脑中动脉动脉瘤30动脉瘤影像学诊断前交通动脉动脉瘤31动脉瘤影像学诊断双侧颈内动脉动脉瘤32动脉瘤影像学诊断3D-CTA示右侧颈内动脉巨大动脉瘤33动脉瘤影像学诊断CT显示桥前池出血，3D-CTA显示颅内多发动脉瘤：基底动脉动脉瘤，前交通动脉动脉瘤，左侧后交通动脉动脉瘤34动脉瘤影像学诊断CT示SAH，3D-CTA显示颅内多发动脉瘤：前交通动脉动脉瘤，后交通动脉动脉瘤，复查CT
13、A显示动脉瘤均完整夹闭35动脉瘤影像学诊断CT示右侧颞叶及外侧裂出血，3D-CTA显示颅内多发动脉瘤：右侧大脑中动脉动脉瘤，前交通动脉动脉瘤，术后复查CTA显示动脉瘤均完整夹闭36动脉瘤影像学诊断前交通及A1段与前交通分叉处动脉瘤手术前后CT及CTA对比情况。术前CT示SAH，CTA示前交通及A1段与前交通分叉处动脉瘤；术后CTA显示动脉瘤夹闭准确，动脉瘤夹位置良好，载瘤动脉保留完整37动脉瘤影像学诊断左侧后交通动脉瘤术前CTA与DSA对比，手术前后CT及CTA对比情况38动脉瘤影像学诊断3D-CTA的不足v空间分辨力不如DSA，对于小动脉瘤（尤其是直径3 mm者）敏感性差；vCTA 只能显示
14、血管解剖结构，而不能全面反映血流动力学情况。v对小穿支动脉及远端动脉瘤无法显示，如动脉瘤发生于这些部位易漏诊。39动脉瘤影像学诊断3D-CTA的不足v对于比较小的靠近颅底骨的动脉瘤，CTA诊断困难；v对手术操作很重要的某些小动脉（如脉络膜前动脉、丘脑穿通动脉等）显示不清。40动脉瘤影像学诊断3D-CTA的不足v图像处理时需去掉颅骨骨质及末梢动、静脉,易导致信息丢失或图像扭曲,且对后循环的血管病变显示不如前循环。v不能在造影过程中通过压颈实验了解交通动脉的开放和通畅程度。41动脉瘤影像学诊断二维DSAv常规DSA 的二维图像不能清晰显示颅内动脉瘤的立体结构v由于颅脑血管的走行迂曲复杂,正常血管、
15、载瘤动脉与动脉瘤之间可发生相互重叠,曲折的动脉袢常被误诊为动脉瘤或动脉瘤被误诊为动脉袢。v较小的动脉瘤还易因遮盖而漏诊。42动脉瘤影像学诊断3D-DSA的优点v三维旋转血管造影利用三维重组处理得到的 3D 图像可以进行任意角度旋转,能清晰显示动脉瘤的三维立体形态、动脉瘤体部大小、形态、类型、瘤体的长轴指向、瘤颈的宽窄与长短、载瘤动脉与动脉瘤及邻近血管之间的解剖关系。43动脉瘤影像学诊断3D-DSA的优点v对感兴趣区域,进行任意角度旋转,进而排除血管迂曲导致的假阳性或大血管遮挡导致的假阴性结果,为微小动脉瘤诊断提供额外的信息,从而使一些SAH 患者常规DSA 检查阴性的微动脉瘤得到显示,提高了动
16、脉瘤的检出率。44动脉瘤影像学诊断正常脑血管造影图像（颈内动脉）45动脉瘤影像学诊断正常脑血管造影图像（大脑前动脉及分支）46动脉瘤影像学诊断正常脑血管造影图像（大脑中动脉及分支）47动脉瘤影像学诊断前交通动脉瘤49动脉瘤影像学诊断后交通动脉瘤介入栓塞术前、后的图片50动脉瘤影像学诊断前交通动脉瘤介入栓塞术前、后的图片51动脉瘤影像学诊断大脑中动脉动脉瘤介入栓塞术前、后的图片52动脉瘤影像学诊断基底动脉动脉瘤介入栓塞术前、后的图片53动脉瘤影像学诊断多发动脉瘤介入栓塞术前、后的图片54动脉瘤影像学诊断图2a,2b：显示前交通动脉瘤,且瘤颈显示不清；图2c：3D-DSA 不仅能清晰显示动脉瘤瘤颈
17、,还发现常规造影遗漏的大脑中动脉动脉瘤55动脉瘤影像学诊断女性，50岁，突发头部剧痛，CT示颅内蛛网膜下腔出血，DSA全脑血管造影示左侧颈内动脉床突段巨大动脉瘤。开颅行动脉瘤夹闭、血管成形术，治愈。56动脉瘤影像学诊断左侧后下动脉动脉瘤57动脉瘤影像学诊断左侧后下动脉动脉瘤58动脉瘤影像学诊断DSA的不足vDSA的缺点是费用较高，有创性，可发生神经系统并发症，发生率为1.0%2.5%，0.1%0.5%为永久性损伤。还可出现非神经系统的损伤如股动脉损伤（0.05%0.55%）、腹股沟血肿（6.9%10.7%），以及造影剂和其他过敏反应造成的肾脏不良反应（1%2%）59动脉瘤影像学诊断DSA的不足
18、v两侧大脑半球需分别造影，颈内动脉系和椎动脉系需要分别造影；v少数因血栓形成、动脉瘤与其他动脉重叠、动脉痉挛等情况造成假阴性而漏诊；60动脉瘤影像学诊断小结vDSA目前仍然是临床诊断颅内动脉瘤及术后随访检查的“金标准”，仍具有不可替代的作用。v尤其是近年出现的三维DSA技术突破了传统DSA一次造影只能显示一个角度且图像无法进行重建等局限性，其一次造影后，能够在短时间内完成多种三维图像的重建，可以任意角度显示动脉瘤颈部及动脉瘤与临近血管的空间位置关系。61动脉瘤影像学诊断小结vCTA 对颅内动脉瘤的病因诊断准确性高，操作简单、快速、经济、安全、相对无创、敏感性高，对于临床疑诊为颅内动脉瘤患者可作为一种筛选方法，尤其对于急症、病情危重、不能耐受DSA检查的、高龄伴心肺功能差等患者应作为首选的检查方法。62动脉瘤影像学诊断小结v对于CTA检查阴性的患者应进一步行DSA检查。vCTA对于DSA来说是一种积极的补充，两种检查联合应用，可更精确地描述动脉瘤的病理状态，对动脉瘤的诊断治疗提供更为详实的影像学信息。63动脉瘤影像学诊断64动脉瘤影像学诊断 谢谢65动脉瘤影像学诊断
