1、咯血的急诊处置咯血的急诊处置病例分析病例分析 男性，男性，2121岁，因岁，因“断续咳嗽断续咳嗽2 2月，吐血痰月，吐血痰1 1周，发现昏迷半小时周，发现昏迷半小时”呼叫呼叫120120出车。到诊见患者倒卧床边，床边见多量瘀红色血块，病人出车。到诊见患者倒卧床边，床边见多量瘀红色血块，病人皮肤紫绀，呼吸停顿，心跳未能触及，经抢救无效，患者死亡。皮肤紫绀，呼吸停顿，心跳未能触及，经抢救无效，患者死亡。回顾病史：朋友说患者近回顾病史：朋友说患者近2 2月出现咳嗽，呈断断续续，有时下午发月出现咳嗽，呈断断续续，有时下午发热，体温波动热，体温波动37.3-37.837.3-37.8，晚上睡觉汗较多，考
2、虑，晚上睡觉汗较多，考虑“感冒感冒”自行服自行服药治疗。药治疗。这这周感胸闷，痰较多，痰中带血。这两天血痰量增多，可周感胸闷，痰较多，痰中带血。这两天血痰量增多，可见血块。朋友劝说就诊，患者今天本想休息后就诊，后朋友回宿舍见血块。朋友劝说就诊，患者今天本想休息后就诊，后朋友回宿舍后发现患者出现神志不清，呼吸微弱，朋友不敢动他，立即呼叫后发现患者出现神志不清，呼吸微弱，朋友不敢动他，立即呼叫120120。该患者为纺织工人，居住集体宿舍，空气流通不佳。同宿舍有一该患者为纺织工人，居住集体宿舍，空气流通不佳。同宿舍有一人有人有“低热，咳嗽低热，咳嗽”的症状两余月。的症状两余月。2咯血的急诊处置咯血的
3、急诊处置问题：问题：1 1、诊断考虑什么？、诊断考虑什么？2 2、死亡原因考虑什么？、死亡原因考虑什么？3 3、现场人员能做些什么？、现场人员能做些什么？3咯血的急诊处置咯血的急诊处置 学习内容学习内容定义定义病因病因诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断并发症并发症急诊的处理原则急诊的处理原则4咯血的急诊处置咯血的急诊处置定定 义义 咯血咯血指指喉及喉以下呼吸道喉及喉以下呼吸道或或肺组织肺组织的出血，经口排出的出血，经口排出者。者。5咯血的急诊处置咯血的急诊处置病病 因因肺部的血液循环系统：肺部的血液循环系统：肺循环：源于右心室，肺动脉及其分支肺循环：源于右心室，肺动脉及其分支95%95%肺肺 脏血供
4、（低压系统）脏血供（低压系统）支气管循环：源于主动脉支气管循环：源于主动脉5%5%的肺脏血供，供应的肺脏血供，供应 气道和支持结构供血（高压系统）气道和支持结构供血（高压系统）咯血来源：肺循环或支气管循环咯血来源：肺循环或支气管循环,或含有这两种或含有这两种循环的血管成分的肉芽组织。循环的血管成分的肉芽组织。6咯血的急诊处置咯血的急诊处置支气管扩张、支气支气管扩张、支气管内膜结核、支气管内膜结核、支气管肺癌管肺癌肺结核、肺炎、肺结核、肺炎、肺癌、肺脓肿等肺癌、肺脓肿等二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄血液病血液病-白血病、白血病、血小板减少性紫血小板减少性紫癜、癜、DIC，急性，急性传染病传染病-流行性出流
5、行性出血热血热肺挫伤、异物穿透伤、肺挫伤、异物穿透伤、气管支气管撕裂伤、气管支气管撕裂伤、医源性原因医源性原因7咯血的急诊处置咯血的急诊处置咯血常见的原因是急性和慢性支气管炎、肺炎、咯血常见的原因是急性和慢性支气管炎、肺炎、结核和肺癌结核和肺癌。非结核菌感染约占非结核菌感染约占25%25%，肿瘤，肿瘤28%28%，不明原因，不明原因28%28%，混合及多种原因占混合及多种原因占13%13%，结核感染约占，结核感染约占5%5%。咯血病例男咯血病例男:女女=3:2=3:2。大咯血所占比例不足大咯血所占比例不足5%5%，但病死率却高达，但病死率却高达7%7%32%32%。流行病学流行病学8咯血的急诊
6、处置咯血的急诊处置1.1.肺炎肺炎 病病 因因右上肺炎右上肺炎右下肺炎右下肺炎9咯血的急诊处置咯血的急诊处置2.2.肺结核肺结核 病病 因因浸润型肺结核浸润型肺结核10咯血的急诊处置咯血的急诊处置双上肺结核空洞双上肺结核空洞 病病 因因11咯血的急诊处置咯血的急诊处置3.3.支气管扩张支气管扩张 病病 因因左下支气管扩张左下支气管扩张12咯血的急诊处置咯血的急诊处置3.3.支气管扩张支气管扩张 病病 因因13咯血的急诊处置咯血的急诊处置空洞空洞毛刺毛刺 病病 因因4.4.肺癌肺癌左肺周围型肺癌左肺周围型肺癌14咯血的急诊处置咯血的急诊处置 5.5.气管内异物气管内异物气管内异物气管内异物 病病
7、 因因气管内异物：气管内异物：金属项链金属项链15咯血的急诊处置咯血的急诊处置 6.6.二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 病病 因因二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄,心心影呈影呈“梨形心梨形心”16咯血的急诊处置咯血的急诊处置7.7.凝血功能障碍凝血功能障碍血小板减少性紫癜血小板减少性紫癜白血病白血病血友病血友病再生障碍性贫血再生障碍性贫血 抗凝药物治疗抗凝药物治疗 病病 因因17咯血的急诊处置咯血的急诊处置 诊诊 断断18咯血的急诊处置咯血的急诊处置确定出血部位确定出血部位 (甄别假性咯血和呕血甄别假性咯血和呕血)明确咯血病因明确咯血病因咯血的诊断目标咯血的诊断目标诊诊 断断19咯血的急诊处置咯血的急诊处置咯血与呕
8、血鉴别咯血与呕血鉴别咯血咯血呕血呕血病史病史病因病因肺和心脏疾病肺和心脏疾病消化系统疾病消化系统疾病前驱症状前驱症状咳嗽、胸部紧缩感咳嗽、胸部紧缩感恶心、呕吐恶心、呕吐出血方式出血方式咳出咳出呕吐出呕吐出痰液痰液检查检查颜色颜色鲜红鲜红暗红或咖啡色暗红或咖啡色混有物混有物 痰液、泡沫痰液、泡沫 胃内容物胃内容物 实验实验室检室检查查pH 碱性碱性酸性酸性便潜血便潜血-or+出血后出血后痰中带血痰中带血无痰无痰诊诊 断断20咯血的急诊处置咯血的急诊处置咯血与上呼吸道出血鉴别咯血与上呼吸道出血鉴别后鼻腔、咽喉部、口腔黏膜出血经口腔排后鼻腔、咽喉部、口腔黏膜出血经口腔排出，极易误认为咯血，认真检查鼻
9、咽部和出，极易误认为咯血，认真检查鼻咽部和口腔，必要时进行鼻镜、间接喉镜检查。口腔，必要时进行鼻镜、间接喉镜检查。21咯血的急诊处置咯血的急诊处置确定出血部位确定出血部位（甄别假性咯血和呕血）（甄别假性咯血和呕血）明确咯血病因明确咯血病因咯血的诊断目标咯血的诊断目标诊诊 断断22咯血的急诊处置咯血的急诊处置病因诊断要点病因诊断要点病史病史咯血临床特征咯血临床特征体格检查体格检查辅助检查辅助检查诊诊 断断23咯血的急诊处置咯血的急诊处置病史病史1.1.幼年患麻疹、百日咳幼年患麻疹、百日咳 支气管扩张支气管扩张2.2.结核病史和结核病人密切接触史结核病史和结核病人密切接触史 肺结核肺结核3.403
10、.40岁以上男性、长期吸烟岁以上男性、长期吸烟 肺癌肺癌4.4.病前酗酒、昏迷病前酗酒、昏迷 肺脓肿肺脓肿诊诊 断断24咯血的急诊处置咯血的急诊处置病史病史5.5.肺吸虫病流行区，生食蟹或喇蛄史肺吸虫病流行区，生食蟹或喇蛄史 肺吸虫病咯血肺吸虫病咯血 6.6.流产后阴道出血伴咯血流产后阴道出血伴咯血 绒毛膜上皮细胞癌或恶性葡萄胎肺转移所致绒毛膜上皮细胞癌或恶性葡萄胎肺转移所致 7.7.是否应用抗凝药物是否应用抗凝药物 服用华法林、使用溶栓药物服用华法林、使用溶栓药物诊诊 断断25咯血的急诊处置咯血的急诊处置临床特征临床特征-年龄年龄儿童：儿童：先天性心脏病、异物吸入先天性心脏病、异物吸入青壮年
11、人：青壮年人：肺结核、支气管扩张、肺炎肺结核、支气管扩张、肺炎中老年人：中老年人：4040岁以上男性有吸烟史者咯血，以肺癌多见岁以上男性有吸烟史者咯血，以肺癌多见 诊诊 断断26咯血的急诊处置咯血的急诊处置临床特征临床特征-发病急缓发病急缓急性咯血：急性咯血：急性支气管或肺感染、急性肺栓塞急性支气管或肺感染、急性肺栓塞反复慢性咯血：反复慢性咯血：肺结核、支气管扩张肺结核、支气管扩张诊诊 断断27咯血的急诊处置咯血的急诊处置咯血临床特征咯血临床特征-小量咯血小量咯血:急性肺炎、浸润性肺结核、肺癌、二尖急性肺炎、浸润性肺结核、肺癌、二尖瓣狭窄并左心功能不全。瓣狭窄并左心功能不全。大量咯血：大量咯血
12、：肺结核空洞、支气管扩张。肺结核空洞、支气管扩张。诊诊 断断28咯血的急诊处置咯血的急诊处置少量咯血少量咯血:500ml/24h或一次咯或一次咯血量血量100ml或出现窒息或出现窒息诊诊 断断临床特征临床特征-29咯血的急诊处置咯血的急诊处置临床特征临床特征-1.1.发热：发热：肺炎、肺结核肺炎、肺结核2.2.脓痰脓痰 ：支气管扩张、肺脓肿支气管扩张、肺脓肿3.3.呼吸困难呼吸困难：左心功能不全、肺栓塞左心功能不全、肺栓塞4.4.胸痛胸痛 ：肺栓塞、肺炎、肿瘤肺栓塞、肺炎、肿瘤5.5.心脏杂音心脏杂音：风湿性心脏疾病风湿性心脏疾病6.6.杵状指：杵状指：支气管扩张、肺脓肿、肺癌支气管扩张、肺脓
13、肿、肺癌诊诊 断断30咯血的急诊处置咯血的急诊处置体格检查体格检查1.1.生命体征：生命体征：诊诊 断断31咯血的急诊处置咯血的急诊处置体格检查体格检查2.2.针对病因的体检：针对病因的体检：皮肤粘膜皮肤粘膜：杵状指：杵状指(趾趾)-淋巴结检查：淋巴结检查：注意颈部、锁骨上、腋下淋巴结注意颈部、锁骨上、腋下淋巴结-胸部检查：胸部检查：呼吸、肺部罗音、有无胸部创伤呼吸、肺部罗音、有无胸部创伤-心血管检查：心血管检查：心脏杂音、心律，颈静脉怒张和水肿心脏杂音、心律，颈静脉怒张和水肿-四肢检查：四肢检查：是否有下肢静脉血栓是否有下肢静脉血栓诊诊 断断32咯血的急诊处置咯血的急诊处置实验室检查实验室检
14、查 1.1.血常规：血常规：血小板、血色素血小板、血色素 2.2.凝血功能凝血功能:出凝血功能出凝血功能 3.3.血气分析血气分析:肺脏功能肺脏功能 4.4.痰液检查：病原体痰液检查：病原体 5.5.其他：其他器官的功能，肿瘤标志物其他：其他器官的功能，肿瘤标志物诊诊 断断33咯血的急诊处置咯血的急诊处置影像学检查影像学检查1 1.胸部胸部X X光片光片-首要检查首要检查2.2.高分辨胸部高分辨胸部CTCT：对小肺癌及支气管扩张诊断敏感性对小肺癌及支气管扩张诊断敏感性高。高。3.3.支气管碘油造影：了解支气管扩张的类型和病变范支气管碘油造影：了解支气管扩张的类型和病变范围（少用）围（少用）4.
15、4.肺动脉和支气管动脉血管造影肺动脉和支气管动脉血管造影诊诊 断断34咯血的急诊处置咯血的急诊处置其他辅助检查其他辅助检查5.5.纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查:查找出血部位和明确病变查找出血部位和明确病变性质，局部止血治疗性质，局部止血治疗6.6.超声心动图超声心动图:风湿性心脏病风湿性心脏病诊诊 断断35咯血的急诊处置咯血的急诊处置 并发症并发症36咯血的急诊处置咯血的急诊处置窒窒 息息咯血最主要的致死原因咯血最主要的致死原因临床表现：明显胸闷、烦躁、喉部作响、呼吸浅临床表现：明显胸闷、烦躁、喉部作响、呼吸浅快、大汗淋漓。一侧（或双侧）呼吸音消失，甚快、大汗淋漓。一侧（或双侧）呼吸音消失
16、，甚至神志不清。至神志不清。38咯血的急诊处置咯血的急诊处置导致窒息的因素导致窒息的因素肺部病变广泛，心肺功能不全肺部病变广泛，心肺功能不全咳嗽无力，支气管引流不畅咳嗽无力，支气管引流不畅过多使用镇静止咳剂，或沉睡中突发咯血过多使用镇静止咳剂，或沉睡中突发咯血反复喷射性大咯血不止，血块堵塞气管反复喷射性大咯血不止，血块堵塞气管患者精神过度紧张，或血块刺激引起支气管患者精神过度紧张，或血块刺激引起支气管和喉部痉挛和喉部痉挛39咯血的急诊处置咯血的急诊处置 处处 理理40咯血的急诊处置咯血的急诊处置处理原则处理原则1.1.预防窒息预防窒息2.2.维持患者的生命功能维持患者的生命功能3.3.立即止血
17、立即止血4.4.治疗原发疾病治疗原发疾病 处处 理理41咯血的急诊处置咯血的急诊处置预防窒息预防窒息保持气道通畅，防止误吸窒息保持气道通畅，防止误吸窒息病人取头低足高位或患侧卧位病人取头低足高位或患侧卧位背部拍打背部拍打电动吸引器电动吸引器 人工气道建立和机械通气人工气道建立和机械通气处处 理理42咯血的急诊处置咯血的急诊处置窒息的处理窒息的处理 迅速将病人抱起，使其头朝下，上身与床沿成迅速将病人抱起，使其头朝下，上身与床沿成45459090角。助手轻托病人的头中使其向背部屈曲，以减少气角。助手轻托病人的头中使其向背部屈曲，以减少气道的弯曲。道的弯曲。并拍击病人背部，尽可能倒出滞留在气道内的积
18、血。同并拍击病人背部，尽可能倒出滞留在气道内的积血。同时将口撬开，清理口咽部的积血，然后用粗导管（或纤支时将口撬开，清理口咽部的积血，然后用粗导管（或纤支镜）经鼻插入气管内吸出积血。镜）经鼻插入气管内吸出积血。43咯血的急诊处置咯血的急诊处置维持生命征维持生命征吸氧吸氧:高流量高流量 液体复苏、输血，预防失血性休克液体复苏、输血，预防失血性休克 监测生命体征、肺脏氧合状态监测生命体征、肺脏氧合状态 大咯血者应收住大咯血者应收住ICU.ICU.处处 理理44咯血的急诊处置咯血的急诊处置止血治疗止血治疗药物止血治疗：药物止血治疗：脑垂体后叶素脑垂体后叶素:药理：药理：直接作用于血管平滑肌，具有强烈
19、的血管收缩作用。直接作用于血管平滑肌，具有强烈的血管收缩作用。使肺小动脉的收缩，肺内血流量锐减，肺循环压力降低，使肺小动脉的收缩，肺内血流量锐减，肺循环压力降低，有利于肺血管破裂处血凝块的形成，达到止血目的。有利于肺血管破裂处血凝块的形成，达到止血目的。禁忌症：高血压、冠心病、孕妇、对该药过敏。禁忌症：高血压、冠心病、孕妇、对该药过敏。氨基已酸、氨甲苯酸、肾上腺色腙等氨基已酸、氨甲苯酸、肾上腺色腙等 纠正纠正凝血功能障碍：血小板、新鲜血浆等凝血功能障碍：血小板、新鲜血浆等处处 理理45咯血的急诊处置咯血的急诊处置止血治疗止血治疗特异性局部止血：特异性局部止血：紧急支气管镜下止血紧急支气管镜下止
20、血 支气管动脉栓塞支气管动脉栓塞支气管镜引导下单腔球囊填塞支气管镜引导下单腔球囊填塞 双腔气管内导管球囊填塞双腔气管内导管球囊填塞处处 理理46咯血的急诊处置咯血的急诊处置支气管动脉支气管动脉支气管动脉栓塞后支气管动脉栓塞后出血部位出血部位支气管动脉栓塞前支气管动脉栓塞前出血停止出血停止支气管动脉栓塞止血支气管动脉栓塞止血处处 理理47咯血的急诊处置咯血的急诊处置支气管镜引导下单腔球囊填塞支气管镜引导下单腔球囊填塞处处 理理48咯血的急诊处置咯血的急诊处置处处 理理双腔气管内导管球囊填塞双腔气管内导管球囊填塞49咯血的急诊处置咯血的急诊处置止血治疗止血治疗 手术治疗：手术治疗：出血部位明确，上述处理无效时，可紧急手出血部位明确，上述处理无效时，可紧急手术止血。术止血。大咯血需手术治疗病人的病死率约大咯血需手术治疗病人的病死率约20%20%。处处 理理50咯血的急诊处置咯血的急诊处置51咯血的急诊处置咯血的急诊处置
