1、大脑皮质功能定位诊断1、大脑皮质结构分区2、大脑皮质功能分区3、定位分析注意事项4、定位分析要求及原则肉眼观大脑分为大脑皮质、皮质下髓质和基底节。大脑皮质(cerebral cortex)是大脑的表层,由灰质构成,其厚度约为1、5mm到4mm,其下方大部分则由白质构成。大脑中间有一裂沟(大脑纵裂,longitudinal fissure),由前至后将大脑分为左右两个半球,称为大脑半球(cerebral hemisphere)。两个半球之间,由胼胝体(corpus collosum)连接在一起,使两半球的神经传导得以互通。大脑皮质结构分区解剖位置分区细胞结构分区髓质结构分区胶质结构分区血管结构分
2、区免疫细胞化学分区大脑皮质结构分区 大脑半球分为额叶、顶叶、枕叶、颞叶、岛叶(外侧裂深部)和边缘系统。解剖位置分区 与大脑表面垂直,大脑皮质由外向内分为以下 6层:I 分子层/切线纤维层 II 外颗粒层/无纤维层(新)III 体细胞层/纹上层(新)IV 内颗粒层/外纹层V 节细胞层/内纹层VI 棱形细胞 层/纹下层 细胞结构分区 Brodmann分区:依据皮质各部细胞的纤维构筑,将全部皮质分为若干解剖区域的系统(不同区域的皮质、各层的厚薄、纤维的疏密以及细胞成分都不同)。现在广为人们所采纳的是Brodmann(1909)分区,将皮质分成52区。12-16,48-51尚未在人类脑皮质中确定。细胞
3、结构分区大脑皮质分区(外侧面)大脑皮质分区(内侧面)v 髓质神经纤维 投射纤维(Projection Fibers):将相隔甚远的不同中枢神经系统区域相互连接起来。联合纤维(Association Fibers):将同侧大脑半球的邻近脑回和远处的皮质区相互连接。连合纤维(missural Fibers):穿过胼胝体和前连合,连接两侧大脑半球。大脑皮质功能分区v神经元网络学说 皮质功能中枢 联络区大脑皮质功能分区听看说创作脑功能性显像正电子发射断层检查(PET)额叶:与躯体运动、发音、语言及高级思维活动有关。顶叶:与躯体感受、味觉、语言等有关。颞叶:与听觉、语言和记忆功能有关。枕叶:与视觉信息的
4、整合有关。岛叶:与内脏感受和运动有关。边缘系统:高级神经、精神和内脏的活动。大体说来,大脑左半部分主要处理语言、逻辑、数学和次序的作用,即所谓的学术学习部分。大脑右半部分处理节奏、旋律、音乐、图像和幻想,即所谓的创造性活动。额叶,占大脑半球表面的前1/3,与精神、语言和随意运动有关。中央沟往常有中央前沟与之并行,中央前沟前面自上而下有额上沟、额下沟,将该部位额叶分为额上回、额中回及额下回,额下回又由外侧裂的升支和水平支分为眶部、三角部和岛盖部。额叶底面有直回和眶回。皮质运动区:位于中央前回/4区,主要与对侧偏身随意运动有关。运动前区:皮质运动区前方/6区,是椎体外系的皮质中枢,与联合运动、姿势
5、调节、共济运动、肌张力抑制等相关。皮质侧视中枢:额中回后部/6、8、9区的相邻部分 书写中枢:优势侧额中回后部/8、9区 运动性语言中枢:Broca运动语言中枢,优势侧额下回后部(岛盖部)/44和45区,管理语言运动。额叶前部(联络区):额极,三个额回大部及眶回和额内侧回/9-12区,与记忆、判断、抽象思维、情感和冲动行为有关。皮质运动区v 传入纤维:经丘脑腹外侧核中继的源于小脑的纤维和来自丘脑、下丘脑的 感受纤维 来自Brodmann1、5、7、8、9、10区的联合纤维 经胼胝体来自对侧Brodmann 4区的连合纤维v 传出纤维:发出纤维组成锥体束,至脑干一般躯体运动核,特别内脏运动 核和
6、脊髓前角运动神经元 锥体外系、皮质丘脑下丘脑纤维、皮质脑桥纤维 额叶相关病损表现及定位诊断v 皮质运动区:破坏性病变多引起对侧单瘫,症状主要在下肢者,病变在中央前回上部,特别是膝部以下瘫痪,病变位于内侧面的旁中央小叶;瘫痪主要在上肢者,病变在中央前回中部;在颜面及舌病变在中央前回下部受损产生对侧下肢偏瘫。在临床上,可有少数病例通过大脑镰压迫或经大脑镰下方侵及对侧运动区,出现双侧病变的体征,或仅表现为病灶同侧体征。如发生矢状窦脑膜瘤时压迫两侧下肢运动区产生瘫痪,伴有尿便障碍。临床上罕见4区单独破坏性改变。刺激性病变可导致对侧上、下肢或面部的抽搐(Jackson epilepsy)或继发全身性癫痫
7、发作。发作的起点常指明病灶的具体部位。v 运动前区:破坏后出现额叶释放症状,表现为对随意运动失去控制能力,如强握反射、摸索反射等。单侧出现是额叶损害的有力证据,双侧出现则病变未必在额叶;可发生额叶共济失调,双侧额叶病损,可出现步态摇曳蹒跚,易向后倾倒;一侧病损时,对侧下肢动作显著笨拙,无眼球震颤。v 皮质侧视中枢:破坏性病变双眼向病灶侧注视。刺激性病变双眼向病灶对侧注视,也称头眼旋转发作,不伴意识丧失。这种刺激性病变也可发生于视皮质代表区,但同时必伴其他症状,如枕叶(视野缺损)、颞叶(沟回发作)。v 书写中枢:病变时出现书写不能(失写症),但孤立的失写症少见,也可发生在其他言语中枢区病变时。v
8、 运动性语言中枢:产生运动性失语,是一种言语肌的失用,与舌肌麻痹造成的构音困难不同,患者可正确说出某些词字,但丧失了言语运动的技巧,构不成句,不能表现思维,即电报式语言。运动性失语多伴有书写不能,而构音障碍者可用书面表达。病变较轻者,可表现为不完全运动性失语,似为口吃。v 额叶前部(联络区):以精神障碍为主,多发展缓慢,表现为记忆力和注意力减退,表情淡漠,反应迟钝,缺乏始动性和内省力,思维和综合能力下降,可有欣快感或易怒。有报道称小便时有特别行为障碍,是额叶病变可靠症状。精神症状特异性较差,仅就精神症状对额叶病变的诊断价值不大。v 其他 福斯特-肯尼迪综合征(Foster-Kennedy sy
9、ndrome):一侧额叶底部占位性病变可引起同侧嗅觉缺失和视神经萎缩,对侧视乳头水肿。病变侵及运动前回或双侧额叶可出现吸吮反射或啜嘴反射。额叶病损偶可出现木僵症,患者可维持某一固定姿式且无任何疲劳征象。此外,额叶损害还可表现为贪食、性功能亢进,额叶深部病变也偶可出现病变对侧肢体轻微震颤等。其他刺激性运动症状,如全身发作、麻痹发作等 顶叶,通过中央后沟和顶间沟能够分为中央后回、顶上小叶和顶下小叶三部分。皮质感受区:位于中央后回/3、1、2区,接受对侧肢体深浅感受信息。顶上区:顶上小叶/5、7区,是触觉和实体觉的皮质中枢。运用中枢:优势侧缘上回/40区,与复杂动作和劳动技巧有关。阅读中枢:视觉性语
10、言中枢,角回,靠近视觉中枢/区,可理解看到的文字和符号顶叶相关病损表现及定位诊断v 中央后回和顶上小叶病变:破坏性病变多表现为病灶对侧肢体复合感受障碍,浅感受障碍较轻,多出现在肢体远端。刺激性病变可出现病灶对侧肢体部分感受性癫痫,如扩散到中央前回运动区,可引起部分性运动性发作,也可扩展为全身抽搐意识丧失。v 非优势侧顶叶病变:体象障碍,患者基本感知功能正常,但对自身躯体的存在、空间位置及各部分之间的关系失去辨别能力,表现为:a、偏侧忽视(病变对侧空间和物体);b、病觉缺失(否认对侧肢体偏瘫);c、手指失认;d、自体认识不能(否认对侧肢体存在);e、幻肢现象。v 优势侧缘上回:发出纤维分别到达同
11、侧和对侧中央前回运动中枢,病变时产生运用功能障碍双侧失用症(观念运动性失用)。v 优势侧角回:出现古茨曼综合征(Gerstmann syndrome),表现为计算不能(失算)、手指失认、左右辨别不能(左右失认)、失写,有时伴失读。v 其他 顶叶病变侵及运动区时,可有对侧轻偏瘫。顶叶病变可累及视放射的上部分纤维,产生双眼对侧同向性下象限性盲。儿童期顶叶病变可引起的对侧肌萎缩多发生于上肢近端。非优势侧顶叶病变可有结构性失用、穿衣失用、空间认识障碍和视前庭障碍等。感受性语言中枢(Wernicke区):听觉性语言中枢,优势侧颞上回后部/42区。听觉中枢:颞上回中部及颞横回/41、42区。嗅觉中枢:钩回
12、和海马回前部/25、28、34、35区,接受双侧嗅觉纤维传入。颞叶前部(联络区):与记忆、联想和比较等高级神经活动有关。颞叶内侧面:属于边缘系统。颞 横 回 颞叶,外侧面通过颞上沟和颞下沟能够分为颞上回、颞中和颞下回,其中颞上回掩入外侧裂的部分,称为颞横回。颞叶相关病损表现及定位诊断v 优势侧颞上回后部(Wernicke区):损害时出现不能理解别人和自己说话的含义,出现答非所问,既感受性失语,常伴阅读和书写障碍。v 优势侧颞中回后部:损害时出现谈话时较少用名词,丧失了称呼“物品名称”的能力,即命名性失语,能作为感受性失语的一部分出现,在感受性失语恢复过程中,可长时间命名性失语。也可出现在中央沟
13、前大片病损时,但考虑是运动性失语所致说不出物品的名称。v 颞叶钩回损害:出现颞叶刺激征,表现为幻嗅和幻味,做舔舌、咀嚼动作,称为钩回发作。此症对定位诊断虽有特别意义,但并不多见。如在钩回发作后,紧接着出现头、眼旋转,说明病灶差不多扩延至颞叶外侧面。v 颞叶癫痫:为复杂部分性发作(也称精神运动性发作),突出表现为自动症,如有先兆,对定位诊断有参考价值(如先有嗅幻觉,说明病灶在钩回;先有咀嚼运动、咳嗽先兆或上消化道先兆,说明病灶接近岛叶)。额叶病变也可出现复杂部分性发作。v 优势侧颞叶广泛病变或双侧颞叶病变:可出现精神症状,多为人格改变、情绪异常、记忆障碍、精神迟钝及表情淡漠。v 颞叶深部的视辐射
14、纤维和视束受损:两眼对侧同向性上象限盲。v 纹状区:围绕距状裂的皮质 为视中枢,也称纹状区(17 区)。接受来自外侧膝状体 的纤维,距状沟上方的视皮 质接受上部视网膜来的冲动,下方的视皮质接受下部视网 膜来的冲动,距状沟后1/3上、下方接受黄斑区来的冲动,前部上、下方接受视网膜前部(周边区)传来的冲动。损伤一侧视区可引起双眼对侧视野偏盲称同向性偏盲。v 视联络区:包括纹状旁区(18区)、纹周区(19区),感知、整合视觉信息。枕叶,为大脑后部的小部分,其后端为枕极,内侧面以距状裂分为楔回和舌回。1717区 视觉中枢病变 全盲:双侧视觉中枢病变,双眼全盲,光反射存在。黄斑回避:一侧视中枢病变,双眼
15、对侧同向性偏盲而中心视力不受影响。象限盲:一侧距状裂以下舌回损害,双眼对侧同向性上象限盲;一侧距状裂以上楔回损害,双眼对侧同向性下象限盲。单独发生于枕叶的病变较少见,常同时侵犯顶枕叶枕叶相关病损表现及定位诊断:优势侧纹状区周围病变:视觉失认,患者并非失明,但对图形、面容或颜色等都失去辨别力,需借助触觉方可辨认。优势半球枕叶病变可表现为失认症、失读症和视物变形。顶枕颞交界区病变:可出现视物变形,患者对所看物体发生变大、变小、形状歪斜及颜色改变等现象,这些症状有时是癫痫的先兆。如17、18区有致痫病灶,可出现不定型光幻视,如病灶在19区,可出现人、动物或无生命物象,并常可移动。岛叶又称脑岛,位于外
16、侧裂深面,被额、顶、颞叶所覆盖。岛叶功能与内脏感受和运动有关。刺激岛叶可引起内脏运动感受异常,如:唾液分泌增加、恶心、呃逆、胃肠蠕动增加、饱胀感和口中有奇怪不适的味觉。岛叶病损表现及定位诊断:岛叶Insular 边缘叶由半球内侧面位于胼胝体周围和侧脑室下角底壁的一圆弧形结构构成,包括隔区、扣带回、海马回、海马旁回和钩回。边缘系统 边缘系统由边缘叶和杏仁核、丘脑前核、下丘脑、中脑被盖、岛叶前部、额叶框面等结构共同组成。边缘系统与网状结构和大脑皮质有广泛联系,参与高级神经、精神(情绪和记忆等)和内脏的活动。边缘系统损害时可出现情绪及记忆障碍、行为异常、幻觉、反应迟钝等精神障碍及内脏活动障碍。边缘系
17、统病损表现及定位诊断:内囊前肢:尾状核与豆状核之间,主要走行额桥束和丘脑前辐射 内囊膝部:前、后肢相连处,走行皮质延髓束;内囊后肢:丘脑和豆状核之间,走行纤维按前后顺序分别为皮质脊髓束(支配上肢者靠前,支配下肢者靠后)、丘脑中央辐射(丘脑皮质束)、听辐射、丘脑后辐射和视辐射等。内囊是宽厚的白质层,位于尾状核、豆状核及丘脑之间。在水平切面上,内囊形成尖端向内的钝角型,分为前肢、膝部和后肢。完全性内囊损害:“三偏”综合征,病灶对侧偏瘫、偏身感受障碍及偏盲。部分性内囊损害:不同部位和不同程度的损害可出现偏瘫、偏身感受障碍、偏盲、偏身共济失调、一侧中枢性面舌瘫或运动性失语中的1至2个或更多症状。内囊病
18、损表现及定位诊断:v假性定位体征 有些颅内肿瘤可引起颅内压升高,脑组织移位,从而可引起一些无定位意义的临床表现,如VI脑神经麻痹:脑干下降牵拉VI神经产生外直肌麻痹;“额叶”体征,上视障碍:阻塞脑脊液回流的中线病变或后颅窝病变产生侧脑室扩张,引起智能、行为变化等“额叶”体征,第三脑室后部及导水管扩张引起垂直眼球运动障碍(中脑上端)有些目前原因尚不明,如低血糖时可出现巴氏征阳性,血糖恢复后转为阴性 定位分析注意事项v先定位,后定性,定位的目的是定性v 弥漫 or or 局灶 中枢 or or 周围v“一元论”:一般应用一个病灶来解释,只有在单个病灶难以解释临床症状与体征时,方可考虑多发病灶存在的估计。定位分析要求及原则感谢您的聆听！感谢您的聆听！
