1、妇产科学妇产科学1第十六章第十六章 异常分娩异常分娩A b n o r ma l L a b o r第一节第一节 产力异常产力异常A b n o r ma l U t e r i n e A c t产力异常的定义产力异常的定义 在分娩过程中，子宫收缩的在分娩过程中，子宫收缩的产力异常的分类产力异常的分类第一节第一节 产力异常产力异常的分类强直性子宫收缩子宫痉挛性狭窄环产力异常产力异常的分类强直性子宫收缩子宫痉挛性狭窄环子宫收缩乏力的病因子宫收缩乏力的病因1.头盆不称或胎位异常头盆不称或胎位异常 2.子宫局部因素子宫局部因素3.精神因素精神因素 4.内分泌失调内分泌失调 5.药物影响药物影响6
2、子宫收缩乏力的病因子宫收缩乏力的病因1.头盆不称或胎位异常头盆不称或胎位异常 第一节第一节 产力异产力异协调性子宫收缩乏力的临床表现及诊断协调性子宫收缩乏力的临床表现及诊断7 协调性子宫收缩乏力的临床表现及诊断协调性子宫收缩乏力的临床表现及诊断 子宫收缩具有正常的节律子宫收缩具有正常的节律不协调性子宫收缩乏力的临床表现及诊断宫底两角的起搏点不同步或不协调性子宫收缩乏力的临床表现及诊断宫底两角的起搏点不同步或对产妇的影响对产妇的影响9 对产妇的影响对产妇的影响 疲乏无力、肠胀气，重者可出现脱水及电解质紊疲乏无力、肠胀气，重者可出现脱水及电解质紊对胎儿的影响对胎儿的影响1 0 对胎儿的影响对胎儿的
3、影响 胎儿窘迫第一节胎儿窘迫第一节 产力异常产力异常1 0子宫收缩乏力的预防子宫收缩乏力的预防 产前教育产前教育 开展导乐分娩或家属陪伴分娩开展导乐分娩或家属陪伴分娩 注意补充营养和水分注意补充营养和水分 避免过多使用镇静药物避免过多使用镇静药物 注意排空直肠和膀胱注意排空直肠和膀胱1 1 子宫收缩乏力的预防子宫收缩乏力的预防 产前教育第一节产前教育第一节 产力异常产力异常1 1BishopBishop宫颈成熟度评分法：判断引产成功率宫颈成熟度评分法：判断引产成功率评分评分判判 定定 指指 标标宫口开大宫口开大（cmcm）宫颈管消退（宫颈管消退（%)%)（未消退为（未消退为2 23cm3cm）
4、先露位置先露位置(坐骨棘水平坐骨棘水平=0)=0)宫颈硬度宫颈硬度宫口位置宫口位置0 01 12 23 30 01 12 23 34 4550 03030404050506060707080803 32 21 1，0 01 1，2 2硬硬中中软软朝后朝后居中居中朝前朝前1 2 B i s h o p 宫颈成熟度评分法：判断引产成功率评分判宫颈成熟度评分法：判断引产成功率评分判 定定协调性子宫收缩乏力的处理协调性子宫收缩乏力的处理1 3 协调性子宫收缩乏力的处理协调性子宫收缩乏力的处理 首先寻找原因，检查首先寻找原因，检查协调性子宫收缩乏力的处理第一产程：第一节协调性子宫收缩乏力的处理第一产程：
5、第一节 产力异常产力异常1 4协调性子宫收缩乏力的处理协调性子宫收缩乏力的处理1 5 协调性子宫收缩乏力的处理第二产程：第一节协调性子宫收缩乏力的处理第二产程：第一节 产力异常产力异常1 5加强子宫收缩方法加强子宫收缩方法 指征：宫口扩张指征：宫口扩张3cm3cm、无头盆不称、胎头已衔接而产程延缓者、无头盆不称、胎头已衔接而产程延缓者 注意事项：注意事项：（1 1）破膜前须检查有无脐带先露）破膜前须检查有无脐带先露（2 2）破膜应在宫缩间歇期进行）破膜应在宫缩间歇期进行（3 3）破膜后术者手指应停留在阴道内，）破膜后术者手指应停留在阴道内，1 12 2次宫缩待胎头入盆后次宫缩待胎头入盆后，术者
6、再将手指取出，以免脐带脱垂术者再将手指取出，以免脐带脱垂（4 4）同时观察羊水量、性状和胎心变化）同时观察羊水量、性状和胎心变化 人工破膜人工破膜1 6 加强子宫收缩方法加强子宫收缩方法 指征：宫口扩张指征：宫口扩张 3 c m、无头盆不称、胎、无头盆不称、胎加强子宫收缩方法加强子宫收缩方法 缩宫素静脉滴注缩宫素静脉滴注 指征：协调性宫缩乏力、宫口扩张指征：协调性宫缩乏力、宫口扩张3cm3cm、胎心良好、胎位正常、头盆相称者、胎心良好、胎位正常、头盆相称者 原则：以最小浓度获得最佳宫缩原则：以最小浓度获得最佳宫缩 开始剂量：缩宫素开始剂量：缩宫素2.5U2.5U加于加于5%5%葡萄糖注射液葡萄
7、糖注射液500ml500ml内，从内，从4 45 5滴滴/min/min即即1 12mU/min2mU/min开始开始 增加剂量：根据宫缩强弱调整，调整间隔为增加剂量：根据宫缩强弱调整，调整间隔为15301530分钟，每次增加分钟，每次增加1 1 2mU/min 2mU/min为为宜，最大给药剂量通常不超过宜，最大给药剂量通常不超过20mU/min20mU/min（6060滴滴/min/min），维持宫缩时宫腔内压力达），维持宫缩时宫腔内压力达505060mmHg60mmHg，宫缩间隔，宫缩间隔2 23 3分钟，持续分钟，持续40406060秒秒 1 7 加强子宫收缩方法加强子宫收缩方法 缩宫
8、素静脉滴注缩宫素静脉滴注 指征：协调性宫缩乏力指征：协调性宫缩乏力缩宫素使用注意事项缩宫素使用注意事项 应有医师或助产士在床旁守护，监测宫缩、胎心、血压及产程进展等状况应有医师或助产士在床旁守护，监测宫缩、胎心、血压及产程进展等状况 1010分钟内宫缩分钟内宫缩55次、宫缩持续次、宫缩持续1 1分钟以上或胎心率异常，应立即停止滴注缩宫素分钟以上或胎心率异常，应立即停止滴注缩宫素 警惕水中毒的发生警惕水中毒的发生 有明显产道梗阻或伴瘢痕子宫者亦不宜应用有明显产道梗阻或伴瘢痕子宫者亦不宜应用 1 8 缩宫素使用注意事项应有医师或助产士在床旁守护，监测宫缩、缩宫素使用注意事项应有医师或助产士在床旁守
9、护，监测宫缩、不协调性子宫收缩乏力的处理不协调性子宫收缩乏力的处理1 9 重点调节子宫收缩，使其恢复正常节律性及极性不协调性子宫重点调节子宫收缩，使其恢复正常节律性及极性不协调性子宫协调性子宫收缩过强的临床表现及诊断协调性子宫收缩过强的临床表现及诊断 子宫收缩的节律性、对称性和极性均正常，仅子宫收缩力过强、过频子宫收缩的节律性、对称性和极性均正常，仅子宫收缩力过强、过频（1010分钟内宫缩分钟内宫缩55次），宫腔压力次），宫腔压力60mmHg60mmHg 产道无梗阻时，则表现为产程短暂，总产程产道无梗阻时，则表现为产程短暂，总产程3 3小时为急产小时为急产 (precipitous labor
10、)(precipitous labor)产道梗阻，可发生病理性缩复环产道梗阻，可发生病理性缩复环(pathologic retraction ring)(pathologic retraction ring)或子宫或子宫破裂破裂2 0 协调性子宫收缩过强的临床表现及诊断协调性子宫收缩过强的临床表现及诊断 子宫收缩的节律性、对子宫收缩的节律性、对非孕子宫非孕子宫足月妊娠子宫足月妊娠子宫第一产程初子宫第一产程初子宫第二产程初子宫第二产程初子宫即将破裂子宫即将破裂子宫子宫下段及生理及病理缩复环的形成子宫下段及生理及病理缩复环的形成2 1 非孕子宫足月妊娠子宫第一产程初子宫第二产程初子宫即将破裂非孕子
11、宫足月妊娠子宫第一产程初子宫第二产程初子宫即将破裂子宫下段形成及生理及病理缩复环的关系子宫下段形成及生理及病理缩复环的关系2 2 子宫下段形成及生理及病理缩复环的关系子宫下段形成及生理及病理缩复环的关系 足月妊娠时宫壁厚约足月妊娠时宫壁厚约协调性子宫收缩过强对产妇的影响协调性子宫收缩过强对产妇的影响 容易发生宫颈、阴道以及会阴撕裂伤容易发生宫颈、阴道以及会阴撕裂伤 子宫破裂子宫破裂 增加羊水栓塞的风险增加羊水栓塞的风险 接产时来不及消毒可致产褥感染接产时来不及消毒可致产褥感染 易发生胎盘滞留或产后出血易发生胎盘滞留或产后出血 2 3 协调性子宫收缩过强对产妇的影响协调性子宫收缩过强对产妇的影响
12、 容易发生宫颈、阴道以及会容易发生宫颈、阴道以及会协调性子宫收缩过强对胎儿及新生儿的影响协调性子宫收缩过强对胎儿及新生儿的影响 易发生胎儿窘迫、新生儿窒息易发生胎儿窘迫、新生儿窒息 新生儿颅内出血新生儿颅内出血 新生儿感染、骨折、外伤新生儿感染、骨折、外伤2 4 协调性子宫收缩过强对胎儿及新生儿的影响协调性子宫收缩过强对胎儿及新生儿的影响 易发生胎儿窘迫、易发生胎儿窘迫、应以预防为主，有急产史的孕妇，应提前住院待产应以预防为主，有急产史的孕妇，应提前住院待产 临产后慎用缩宫药物及其他促进宫缩的处理临产后慎用缩宫药物及其他促进宫缩的处理 提前做好接产及抢救新生儿窒息的准备提前做好接产及抢救新生儿
13、窒息的准备 产后仔细检查宫颈、阴道、外阴产后仔细检查宫颈、阴道、外阴 未消毒的接产，应给予抗生素预防感染未消毒的接产，应给予抗生素预防感染2 5 协调性子宫收缩过强的处理协调性子宫收缩过强的处理 应以预防为主，有急产史的孕妇应以预防为主，有急产史的孕妇不协调性子宫收缩过强不协调性子宫收缩过强 强直性子宫收缩（强直性子宫收缩（tetanic contraction of uterus）子宫痉挛性狭窄环（子宫痉挛性狭窄环（constriction ring of uterus）2 6 不协调性子宫收缩过强不协调性子宫收缩过强 强直性子宫收缩（强直性子宫收缩（t e t a n i c强直性子宫收缩
14、强直性子宫收缩 特点是子宫强烈收缩，失去节律性，宫缩无间歇特点是子宫强烈收缩，失去节律性，宫缩无间歇 常见于缩宫药物使用不当时常见于缩宫药物使用不当时 临床表现及诊断：产妇持续性腹痛，胎位触不清，胎心听不清。临床表现及诊断：产妇持续性腹痛，胎位触不清，胎心听不清。可出现病理缩复环、血尿等先兆子宫破裂征象可出现病理缩复环、血尿等先兆子宫破裂征象 处理：宫缩抑制剂，如硫酸镁或肾上腺素。若合并产道梗阻，应立处理：宫缩抑制剂，如硫酸镁或肾上腺素。若合并产道梗阻，应立即行剖宫产术。若胎死宫内可用乙醚吸入麻醉，若仍不能缓解强直性即行剖宫产术。若胎死宫内可用乙醚吸入麻醉，若仍不能缓解强直性宫缩，应行剖宫产术
15、宫缩，应行剖宫产术 2 7 强直性子宫收缩强直性子宫收缩 特点是子宫强烈收缩，失去节律性，宫缩无间特点是子宫强烈收缩，失去节律性，宫缩无间子宫痉挛性狭窄环子宫痉挛性狭窄环 特点：子宫局部平滑肌呈痉挛性不协调性收缩形成的环特点：子宫局部平滑肌呈痉挛性不协调性收缩形成的环状狭窄，持续不放松状狭窄，持续不放松 精神紧张、过度疲劳以及不适当地应用缩宫药物或粗暴精神紧张、过度疲劳以及不适当地应用缩宫药物或粗暴地进行阴道内操作所致地进行阴道内操作所致 2 8 子宫痉挛性狭窄环子宫痉挛性狭窄环 特点：子宫局部平滑肌呈痉挛性不协调特点：子宫局部平滑肌呈痉挛性不协调子宫痉挛性狭窄环：子宫痉挛性狭窄环：不随宫缩上
16、升不随宫缩上升 子宫痉挛性狭窄环子宫痉挛性狭窄环2 9 子宫痉挛性狭窄环：不随宫缩上升子宫痉挛性狭窄环：不随宫缩上升 子宫痉挛性狭窄环第一节子宫痉挛性狭窄环第一节 及时纠正原因，停止阴道内操作及停用缩宫药物及时纠正原因，停止阴道内操作及停用缩宫药物 给予镇静剂或宫缩抑制剂给予镇静剂或宫缩抑制剂 若子宫痉挛性狭窄环不能缓解或伴有胎儿窘迫征象，应立即若子宫痉挛性狭窄环不能缓解或伴有胎儿窘迫征象，应立即 行剖宫产术行剖宫产术子宫痉挛性狭窄环的处理子宫痉挛性狭窄环的处理3 0 及时纠正原因，停止阴道内操作及停用缩宫药物子宫痉挛性及时纠正原因，停止阴道内操作及停用缩宫药物子宫痉挛性第二节第二节 产道异常
17、产道异常A b n o r ma l B i r t h C a n a l产道异常的分类产道异常的分类3 2 产道异常的分类骨产道产道异常的分类骨产道 骨盆径线过短（骨盆狭窄）软产道骨盆径线过短（骨盆狭窄）软产道骨产道异常的临床分类及诊断标准骨产道异常的临床分类及诊断标准骨产道异常又称狭窄骨盆骨产道异常又称狭窄骨盆(contracted pelvis)，分为：，分为：骨盆入口平面狭窄骨盆入口平面狭窄(contracted pelvic inlet)中骨盆平面狭窄中骨盆平面狭窄(contracted midpelvis)骨盆出口平面狭窄骨盆出口平面狭窄(contracted pelvic ou
18、tlet)均小骨盆均小骨盆(generally contracted pelvis)骨盆三个平面各径线均比正常值小骨盆三个平面各径线均比正常值小2cm或更多，且骨盆形态正常或更多，且骨盆形态正常畸形骨盆畸形骨盆3 3 骨产道异常的临床分类及诊断标准第二节骨产道异常的临床分类及诊断标准第二节 产道异常产道异常3 3骨盆入口平面狭窄骨盆入口平面狭窄 常见于扁平型骨盆常见于扁平型骨盆 以骨盆入口平面前后径狭以骨盆入口平面前后径狭窄为主窄为主右斜径右斜径 12.75cm入口横径入口横径 13cm入口前后径入口前后径 11cm3 4 骨盆入口平面狭窄常见于扁平型骨盆右斜径骨盆入口平面狭窄常见于扁平型骨盆
19、右斜径 1 2.7 5 c m入入根据骨盆入口平面狭窄程度不同，分为根据骨盆入口平面狭窄程度不同，分为3 3级：级：测量径线对角径骨盆入口前后径正常值12.513.0 11.0 级临界性狭窄11.510.0级相对性狭窄10.011.08.59.5级绝对性狭窄9.58.03 5 测量径线对角径骨盆入口前后径正常值测量径线对角径骨盆入口前后径正常值1 2.5 1 3.0 中骨盆平面狭窄中骨盆平面狭窄坐骨棘间径坐骨棘间径 10cm坐骨棘坐骨棘中骨盆平面狭窄较入口平面狭中骨盆平面狭窄较入口平面狭窄更常见窄更常见主要见于男型骨盆及类人猿型主要见于男型骨盆及类人猿型骨盆骨盆以坐骨棘间径及中骨盆后矢状以坐骨
20、棘间径及中骨盆后矢状径狭窄为主径狭窄为主 3 6 中骨盆平面狭窄坐骨棘间径中骨盆平面狭窄坐骨棘间径 1 0 c m坐骨棘中骨盆平面狭窄较坐骨棘中骨盆平面狭窄较 中骨盆平面狭窄分为中骨盆平面狭窄分为3 3级：级：测量径线坐骨棘间径 坐骨棘间径加中骨盆后矢状径 级 临界性狭窄 10.013.5级 相对性狭窄8.59.512.013.0级 绝对性狭窄 8.011.53 7 中骨盆平面狭窄分为中骨盆平面狭窄分为3 级：测量径线坐骨棘间径级：测量径线坐骨棘间径 坐骨棘间径加坐骨棘间径加骨盆出口平面狭窄骨盆出口平面狭窄常及中骨盆平面狭窄相伴行常及中骨盆平面狭窄相伴行主要见于男型骨盆，骨盆入口各径线值正主要
21、见于男型骨盆，骨盆入口各径线值正常，由于骨盆侧壁内收及骶骨直下使坐骨常，由于骨盆侧壁内收及骶骨直下使坐骨切迹切迹2横指、耻骨弓角度横指、耻骨弓角度90，呈漏斗，呈漏斗型骨盆（型骨盆（funnel shaped pelvis）以坐骨结节间径及骨盆出口后矢状径狭窄以坐骨结节间径及骨盆出口后矢状径狭窄为主为主 3 8 骨盆出口平面狭窄常及中骨盆平面狭窄相伴行第二节骨盆出口平面狭窄常及中骨盆平面狭窄相伴行第二节 产道异产道异骨盆出口平面狭窄骨盆出口平面狭窄坐骨结节间径相对固定，而出口前后径坐骨结节间径相对固定，而出口前后径因骶尾关节有一定活动度，若坐骨结节因骶尾关节有一定活动度，若坐骨结节间径相对狭窄
22、，但及出口后矢状径之和间径相对狭窄，但及出口后矢状径之和15cm15cm，胎头仍可以利用肛门三角可，胎头仍可以利用肛门三角可后移特点，经阴道娩出后移特点，经阴道娩出3 9 骨盆出口平面狭窄坐骨结节间径相对固定，而出口前后径因骶尾骨盆出口平面狭窄坐骨结节间径相对固定，而出口前后径因骶尾骨盆类型分类及主要狭窄环节骨盆类型分类及主要狭窄环节4 0 骨盆类型分类及主要狭窄环节女型类人猿型扁平型男型第二节骨盆类型分类及主要狭窄环节女型类人猿型扁平型男型第二节 男型和女型骨盆径线比较男型和女型骨盆径线比较女型骨盆：女型骨盆：骨盆侧壁直下、坐骨棘平伏等特点骨盆侧壁直下、坐骨棘平伏等特点男型骨盆：男型骨盆：骨
23、盆侧壁内收，坐骨棘间径及坐骨骨盆侧壁内收，坐骨棘间径及坐骨结节间径均缩短，坐骨切迹变窄，结节间径均缩短，坐骨切迹变窄，耻骨弓角度耻骨弓角度9090，呈漏斗型狭窄，呈漏斗型狭窄骨盆骨盆4 1 男型和女型骨盆径线比较女型骨盆：第二节男型和女型骨盆径线比较女型骨盆：第二节 产道异常产道异常4 1测量径线坐骨结节间径坐骨结节间径加后矢状径正常值8.09.015.0 级 临界性狭窄 7.5 15.0 级 相对性狭窄 6.07.0 12.014.0 级 绝对性狭窄 5.5 11.0 出口平面狭窄分为出口平面狭窄分为3 3级：级：4 2 测量径线坐骨结节间径坐骨结节间径加后矢状径正常值测量径线坐骨结节间径坐
24、骨结节间径加后矢状径正常值8.0 骨盆入口平面狭窄的临床表现骨盆入口平面狭窄的临床表现 胎头衔接受阻，胎先露及胎方位异常胎头衔接受阻，胎先露及胎方位异常 临界性狭窄：后不均倾势入盆，潜伏期及活跃期早期延长临界性狭窄：后不均倾势入盆，潜伏期及活跃期早期延长 绝对性狭窄：梗阻性难产绝对性狭窄：梗阻性难产 4 3 骨盆入口平面狭窄的临床表现骨盆入口平面狭窄的临床表现 胎头衔接受阻，胎先露及胎方胎头衔接受阻，胎先露及胎方中骨盆平面狭窄的临床表现中骨盆平面狭窄的临床表现 胎方位异常胎方位异常 产程进展异常产程进展异常 其他其他 4 4 中骨盆平面狭窄的临床表现中骨盆平面狭窄的临床表现 胎方位异常胎方位异
25、常 第二节第二节 产道异产道异出口平面狭窄的临床表现出口平面狭窄的临床表现 骨盆出口平面狭窄常及中骨盆平面狭窄并存骨盆出口平面狭窄常及中骨盆平面狭窄并存 若为单纯骨盆出口平面狭窄，第一产程进展顺利，若为单纯骨盆出口平面狭窄，第一产程进展顺利，而胎头而胎头达盆底后受阻，导致继发性宫缩乏力及第二产程停滞，胎头达盆底后受阻，导致继发性宫缩乏力及第二产程停滞，胎头双顶径不能通过骨盆出口双顶径不能通过骨盆出口4 5 出口平面狭窄的临床表现出口平面狭窄的临床表现 骨盆出口平面狭窄常及中骨盆平骨盆出口平面狭窄常及中骨盆平狭窄骨盆的诊断狭窄骨盆的诊断病史病史包括既往分娩史、骨外伤、佝偻病及其他骨病史全身检查全
26、身检查注意身高、脊柱及下肢残疾情况腹部检查腹部检查腹型，评估头盆关系（胎头跨耻征检查）评估骨盆大小评估骨盆大小产科骨盆测量(pelvimetry)胎位及产程胎位及产程动态监测动态监测试产过程中发现的胎位异常多及相对性骨盆狭窄有关4 6 狭窄骨盆的诊断病史包括既往分娩史、骨外伤、佝偻病及其他骨狭窄骨盆的诊断病史包括既往分娩史、骨外伤、佝偻病及其他骨产科骨盆测量产科骨盆测量(p e l v i me t r y)检查内容第二节检查内容第二节 产道产道狭窄骨盆对产妇的影响狭窄骨盆对产妇的影响 导致胎先露和胎方位异常、胎先露部下降受阻引起继发导致胎先露和胎方位异常、胎先露部下降受阻引起继发性宫缩乏力，
27、产程延长，手术产及产后出血增多；产道性宫缩乏力，产程延长，手术产及产后出血增多；产道受压过久，可形成尿瘘或粪瘘受压过久，可形成尿瘘或粪瘘 严重产道梗阻处理不及时可致先兆子宫破裂严重产道梗阻处理不及时可致先兆子宫破裂 胎膜早破及手术助产，增加感染机会胎膜早破及手术助产，增加感染机会 4 8 狭窄骨盆对产妇的影响导致胎先露和胎方位异常、胎先露部下降狭窄骨盆对产妇的影响导致胎先露和胎方位异常、胎先露部下降狭窄骨盆对胎儿的影响狭窄骨盆对胎儿的影响 发生胎膜早破、脐带脱垂机会增多，导致胎儿窘迫发生胎膜早破、脐带脱垂机会增多，导致胎儿窘迫 产程延长，胎头受压过久，缺氧缺血易发生颅内出血产程延长，胎头受压过
28、久，缺氧缺血易发生颅内出血 产道狭窄手术助产机会增多，易发生新生儿产伤、感染产道狭窄手术助产机会增多，易发生新生儿产伤、感染4 9 狭窄骨盆对胎儿的影响发生胎膜早破、脐带脱垂机会增多，导致狭窄骨盆对胎儿的影响发生胎膜早破、脐带脱垂机会增多，导致狭窄骨盆分娩时的处理狭窄骨盆分娩时的处理骨盆入口平面狭窄骨盆入口平面狭窄相对性狭窄：产力好，胎儿不大，胎位胎心正常，可试产相对性狭窄：产力好，胎儿不大，胎位胎心正常，可试产2 24 4小小时时绝对性骨盆：足月活胎多不能经阴道分娩，应行剖宫产术绝对性骨盆：足月活胎多不能经阴道分娩，应行剖宫产术中骨盆平面狭窄中骨盆平面狭窄宫口开全，胎头双顶径已达坐骨棘水平或
29、以下，多能自然分娩宫口开全，胎头双顶径已达坐骨棘水平或以下，多能自然分娩 若宫口开全已若宫口开全已1 1小时以上，产力良好而胎头双顶径仍在坐骨棘水平小时以上，产力良好而胎头双顶径仍在坐骨棘水平以上，或伴有胎儿窘迫征象，则应行剖宫产以上，或伴有胎儿窘迫征象，则应行剖宫产5 0 狭窄骨盆分娩时的处理骨盆入口平面狭窄第二节狭窄骨盆分娩时的处理骨盆入口平面狭窄第二节 产道异常产道异常5狭窄骨盆分娩时的处理狭窄骨盆分娩时的处理骨盆出口平面狭窄骨盆出口平面狭窄原则上不能阴道试产原则上不能阴道试产均小骨盆均小骨盆在胎儿小、产力好、胎位及胎心正常的情况下可以试产在胎儿小、产力好、胎位及胎心正常的情况下可以试产
30、胎儿较大合并头盆不称及出现胎儿窘迫时，应行剖宫产胎儿较大合并头盆不称及出现胎儿窘迫时，应行剖宫产畸形骨盆畸形骨盆应根据畸形骨盆种类、狭窄程度、胎儿大小及产力等具体分析应根据畸形骨盆种类、狭窄程度、胎儿大小及产力等具体分析凡畸形严重、头盆明显不称者，应及时行剖宫产术结束分娩凡畸形严重、头盆明显不称者，应及时行剖宫产术结束分娩5 1 狭窄骨盆分娩时的处理骨盆出口平面狭窄第二节狭窄骨盆分娩时的处理骨盆出口平面狭窄第二节 产道异常产道异常5软产道异常及处理软产道异常及处理 阴道横隔阴道横隔阴道纵隔阴道纵隔 阴道包块阴道包块 阴道异常阴道异常5 2 软产道异常及处理软产道异常及处理 阴道横隔阴道横隔 阴
31、道异常第二节阴道异常第二节 产道异常产道异常软产道异常及处理软产道异常及处理 宫颈粘连和瘢痕宫颈粘连和瘢痕宫颈坚韧宫颈坚韧 宫颈水肿宫颈水肿子宫颈癌子宫颈癌 宫颈异常宫颈异常 5 3 软产道异常及处理软产道异常及处理 宫颈粘连和瘢痕宫颈粘连和瘢痕 宫颈异常宫颈异常 第二节第二节 产产软产道异常及处理软产道异常及处理 子宫畸形子宫畸形：纵膈子宫、双子宫、双角子宫等：纵膈子宫、双子宫、双角子宫等 瘢痕子宫瘢痕子宫：剖宫产后阴道分娩剖宫产后阴道分娩(vaginal birth after caesarean,VBAC)子宫异常子宫异常 5 4 软产道异常及处理软产道异常及处理 子宫畸形子宫畸形：纵膈
32、子宫、双子宫、双角子宫：纵膈子宫、双子宫、双角子宫剖宫产后阴道分娩剖宫产后阴道分娩(VBAC)阴道试产：只有一次剖宫产史、切口为子宫下段横切口、术后再孕间阴道试产：只有一次剖宫产史、切口为子宫下段横切口、术后再孕间 隔时间超过两年且胎儿体重适中隔时间超过两年且胎儿体重适中剖宫产：前次剖宫产为子宫体部纵切口或剖宫产：前次剖宫产为子宫体部纵切口或“T”形切口、术后有感染、形切口、术后有感染、剖宫产指征为骨盆狭窄、剖宫产次数剖宫产指征为骨盆狭窄、剖宫产次数2次、巨大儿、本次妊次、巨大儿、本次妊 娠有剖宫产指征如胎位异常、前置胎盘等，则不宜阴道分娩娠有剖宫产指征如胎位异常、前置胎盘等，则不宜阴道分娩
33、5 5 剖宫产后阴道分娩剖宫产后阴道分娩(V B A C)阴道试产：只有一次剖宫阴道试产：只有一次剖宫软产道异常及处理软产道异常及处理 子宫肌瘤：取决于肌瘤大小、数量和生长部位子宫肌瘤：取决于肌瘤大小、数量和生长部位 卵巢肿瘤卵巢肿瘤 盆腔肿瘤盆腔肿瘤 5 6 软产道异常及处理软产道异常及处理 子宫肌瘤：取决于肌瘤大小、数量和生长部子宫肌瘤：取决于肌瘤大小、数量和生长部第十六章第十六章异常分娩异常分娩第三节第三节 胎位异常第十六章异常分娩南京医科大学第一附属医院胎位异常第十六章异常分娩南京医科大学第一附属医院 第十六章第十六章异常分娩异常分娩提要提要 1.持续性枕后（横）位常导致活跃晚期及第二
34、产程延长持续性枕后（横）位常导致活跃晚期及第二产程延长第十六章第十六章异常分娩异常分娩胎位异常（胎位异常（a b n o r ma l f e t a l p o s i t i o n）包）包第十六章第十六章异常分娩异常分娩一、持续性枕后位、枕横位第三节一、持续性枕后位、枕横位第三节 胎位异常第十六章异常分娩胎位异常第十六章异常分娩6 0持续性枕横位。持续性枕横位。第十六章第十六章异常分娩异常分娩 原因原因1.骨盆异常骨盆异常 常发生在男型骨盆或类人猿型骨盆。这两常发生在男型骨盆或类人猿型骨盆。这两方，形成持续性枕后（横）位。方，形成持续性枕后（横）位。第十六章第十六章异常分娩异常分娩2.胎
35、头俯屈不良胎头俯屈不良 第三节第三节 胎位异常第十六章异常分娩胎位异常第十六章异常分娩6 2第十六章第十六章异常分娩异常分娩3.子宫收缩乏力子宫收缩乏力 第三节第三节 胎位异常第十六章异常分娩胎位异常第十六章异常分娩6 3第十六章第十六章异常分娩异常分娩诊断诊断1.临床表现临床表现 第三节第三节 胎位异常第十六章异常分娩胎位异常第十六章异常分娩6 4第十六章第十六章异常分娩异常分娩2.腹部检查腹部检查 第三节第三节 胎位异常第十六章异常分娩胎位异常第十六章异常分娩6 5第十六章第十六章异常分娩异常分娩3.肛门或阴道检查肛门或阴道检查 第三节第三节 胎位异常第十六章异常分娩胎位异常第十六章异常分
36、娩6 6第十六章第十六章异常分娩异常分娩分娩机制分娩机制 在无头盆不称的情况下，多数枕后位在无头盆不称的情况下，多数枕后位第十六章第十六章异常分娩异常分娩对母儿影响对母儿影响1.对产程的影响对产程的影响 第三节第三节 胎位异常第十六章异常胎位异常第十六章异常第十六章第十六章异常分娩异常分娩3.对胎儿的影响对胎儿的影响 第三节第三节 胎位异常第十六章异常分娩胎位异常第十六章异常分娩6 9第十六章第十六章异常分娩异常分娩处理处理 若骨盆无异常、胎儿不大时，可以试产若骨盆无异常、胎儿不大时，可以试产第十六章第十六章异常分娩异常分娩1.第一产程第三节第一产程第三节 胎位异常第十六章异常分娩胎位异常第十
37、六章异常分娩7 1第十六章第十六章异常分娩异常分娩（2）活跃期）活跃期 宫口开大宫口开大3 4 c m第十六章第十六章异常分娩异常分娩2.第二产程第二产程 第三节第三节 胎位异常第十六章异常分娩胎位异常第十六章异常分娩7 3第十六章第十六章异常分娩异常分娩3.第三产程第三产程 第三节第三节 胎位异常第十六章异常分娩胎位异常第十六章异常分娩7 4（图（图16-15）。约占分娩总数的）。约占分娩总数的1.08%，报道为，报道为0.06%1.6%。第十六章第十六章异常分娩异常分娩图图16-14 胎头高直前位（枕耻位）胎头高直前位（枕耻位）图图16-15胎头高直后位（枕骶位）胎头高直后位（枕骶位）二、
38、胎头高直位第三节二、胎头高直位第三节 胎位异常第十六章异常分娩图胎位异常第十六章异常分娩图1 6-1 4 第十六章第十六章异常分娩异常分娩病因胎头高直位的病因尚不清楚，可能及下列因素有关：第三节病因胎头高直位的病因尚不清楚，可能及下列因素有关：第三节 胎胎第十六章第十六章异常分娩异常分娩 胎背易朝向母体前方，胎头高胎背易朝向母体前方，胎头高浮，当宫缩时易形成胎头高直位。浮，当宫缩时易形成胎头高直位。3.胎膜早破胎膜早破 第三节第三节 胎位异常第十六章异常分娩胎位异常第十六章异常分娩 第十六章第十六章异常分娩异常分娩诊诊 断断1.临床表现临床表现 第三节第三节 胎位异常第十六章异常分娩胎位异常第
39、十六章异常分娩7 8第十六章第十六章异常分娩异常分娩2.腹部检查第三节腹部检查第三节 胎位异常第十六章异常分娩胎位异常第十六章异常分娩7 9第十六章第十六章异常分娩异常分娩3.阴道检查阴道检查 第三节第三节 胎位异常第十六章异常分娩胎位异常第十六章异常分娩8 0第十六章第十六章异常分娩异常分娩分娩机制胎头高直前位临产后，胎儿脊柱朝向母体腹壁，有屈曲的余分娩机制胎头高直前位临产后，胎儿脊柱朝向母体腹壁，有屈曲的余第十六章第十六章异常分娩异常分娩处理处理 高直前位时，若骨盆正常、胎儿不大、产力高直前位时，若骨盆正常、胎儿不大、产力第十六章第十六章异常分娩异常分娩三、前不均倾位第十六章异常分娩第三节
40、三、前不均倾位第十六章异常分娩第三节 胎位异常胎位异常8 3第十六章第十六章异常分娩异常分娩2.腹部检查腹部检查 第三节第三节 胎位异常第十六章异常分娩胎位异常第十六章异常分娩8 4第十六章第十六章异常分娩异常分娩图图1616胎头前不均倾位入盆胎头前不均倾位入盆分娩机制前不均倾位时，因耻骨联合后面直而无凹陷，前顶骨紧紧嵌分娩机制前不均倾位时，因耻骨联合后面直而无凹陷，前顶骨紧紧嵌第十六章第十六章异常分娩异常分娩处理临产后在产程早期，产妇应取坐位或半卧位，以减小骨盆倾斜度处理临产后在产程早期，产妇应取坐位或半卧位，以减小骨盆倾斜度第十六章第十六章异常分娩异常分娩四、面先露第三节四、面先露第三节
41、胎位异常第十六章异常分娩胎位异常第十六章异常分娩8 7第十六章第十六章异常分娩异常分娩病因病因1.骨盆狭窄骨盆狭窄 第三节第三节 胎位异常第十六章异常分娩胎位异常第十六章异常分娩 4.第十六章第十六章异常分娩异常分娩诊断诊断1.临床表现临床表现 第三节第三节 胎位异常第十六章异常分娩胎位异常第十六章异常分娩8 9第十六章第十六章异常分娩异常分娩3.肛门及阴道检查肛门及阴道检查 第三节第三节 胎位异常第十六章异常分娩胎位异常第十六章异常分娩9 0第十六章第十六章异常分娩异常分娩图图16-17分娩机制很少发生在骨盆入口上方，通常是额先露在胎头下降过程中分娩机制很少发生在骨盆入口上方，通常是额先露在
42、胎头下降过程中第十六章第十六章异常分娩异常分娩图图16-17面先露的分娩机制面先露的分娩机制颏后位时，若能向前内旋转颏后位时，若能向前内旋转1 3 5，可以颏前位娩出；若内旋转受，可以颏前位娩出；若内旋转受第十六章第十六章异常分娩异常分娩对母儿影响对母儿影响1.对产妇的影响对产妇的影响 第三节第三节 胎位异常第十六章异常胎位异常第十六章异常第十六章第十六章异常分娩异常分娩处理处理 面先露均在临产后发生。如出现产程延长面先露均在临产后发生。如出现产程延长第十六章第十六章异常分娩异常分娩四、臀先露四、臀先露 臀先露（臀先露（b r e e c第十六章第十六章异常分娩异常分娩【原因】【原因】1.胎儿
43、在宫腔内活动范围过大胎儿在宫腔内活动范围过大 第三节第三节 胎位异常第胎位异常第第十六章第十六章异常分娩异常分娩分类根据胎儿双下肢所取的姿势分为分类根据胎儿双下肢所取的姿势分为3 类。第四节类。第四节 胎位异常第十六胎位异常第十六第十六章第十六章异常分娩异常分娩3.不完全臀先露（不完全臀先露（i n c o mp l e t e b r e e c h p r第十六章第十六章异常分娩异常分娩诊断诊断1.临床表现临床表现 第三节第三节 胎位异常第十六章异常分娩胎位异常第十六章异常分娩9 9第十六章第十六章异常分娩异常分娩图图16-18胎手及胎胎手及胎 足的足的区别区别3.阴道检查阴道检查 第三节
44、第三节 胎位异常第十六章异常分娩图胎位异常第十六章异常分娩图1 6-1第十六章第十六章异常分娩异常分娩4.B 型超声检查型超声检查 第三节第三节 胎位异常第十六章异常分娩胎位异常第十六章异常分娩1 0 1第十六章第十六章异常分娩异常分娩分娩机制以骶右前位为例加以阐述。第三节分娩机制以骶右前位为例加以阐述。第三节 胎位异常第十六章异常胎位异常第十六章异常第十六章第十六章异常分娩异常分娩2.胎肩娩出胎肩娩出 当胎体行外旋转的同时，胎儿当胎体行外旋转的同时，胎儿第十六章第十六章异常分娩异常分娩3.胎头娩出胎头娩出 第三节第三节 胎位异常第十六章异常分娩胎位异常第十六章异常分娩1 0 4第十六章第十六
45、章异常分娩异常分娩对母儿影响对母儿影响1.对产妇的影响对产妇的影响 第三节第三节 胎位异常第十六章异常胎位异常第十六章异常第十六章第十六章异常分娩异常分娩2.对胎儿及新生儿的影响对胎儿及新生儿的影响 第三节第三节 胎位异常第十六章异常分胎位异常第十六章异常分第十六章第十六章异常分娩异常分娩图图16-19胸膝卧位胸膝卧位处理处理1.妊娠期妊娠期 第三节第三节 胎位异常第十六章异常分娩图胎位异常第十六章异常分娩图1 6-1第十六章第十六章异常分娩异常分娩（2）激光照射或艾灸至阴穴）激光照射或艾灸至阴穴 第三节第三节 胎位异常第十六章异常分胎位异常第十六章异常分第十六章第十六章异常分娩异常分娩2.分
46、娩期分娩期 第三节第三节 胎位异常第十六章异常分娩胎位异常第十六章异常分娩1 0 9第十六章第十六章异常分娩异常分娩（2）阴道分娩）阴道分娩 第三节第三节 胎位异常第十六章异常分娩胎位异常第十六章异常分娩1 1 0第十六章第十六章异常分娩异常分娩图图16-20堵臀助宫颈扩张堵臀助宫颈扩张第一产程：第三节第一产程：第三节 胎位异常第十六章异常分娩图胎位异常第十六章异常分娩图1 6-2 0 堵臀堵臀第十六章第十六章异常分娩异常分娩第二产程：第三节第二产程：第三节 胎位异常第十六章异常分娩胎位异常第十六章异常分娩1 1 2第十六章第十六章异常分娩异常分娩第三产程：第三节第三产程：第三节 胎位异常第十
47、六章异常分娩胎位异常第十六章异常分娩1 1 3第十六章第十六章异常分娩异常分娩五、肩先露当胎体横卧于骨盆入口以上，其纵轴及母体纵轴相垂直，五、肩先露当胎体横卧于骨盆入口以上，其纵轴及母体纵轴相垂直，第十六章第十六章异常分娩异常分娩肩先露的常见原因：经产妇所致腹壁松弛，如悬垂腹时子宫前倾使肩先露的常见原因：经产妇所致腹壁松弛，如悬垂腹时子宫前倾使第十六章第十六章异常分娩异常分娩病因肩先露的常见原因：第三节病因肩先露的常见原因：第三节 胎位异常第十六章异常分娩胎位异常第十六章异常分娩1 1 6第十六章第十六章异常分娩异常分娩诊断诊断1.腹部检查腹部检查 第三节第三节 胎位异常第十六章异常分娩胎位异
48、常第十六章异常分娩1 1 7余类推。余类推。第十六章第十六章异常分娩异常分娩图图16-21根据腋窝方向及肩胛骨位根据腋窝方向及肩胛骨位置确定胎位置确定胎位2.肛门检查或阴道检查肛门检查或阴道检查 第三节第三节 胎位异常第十六章异常分娩胎位异常第十六章异常分娩第十六章第十六章异常分娩异常分娩第三节第三节 胎位异常第十六章异常分娩胎位异常第十六章异常分娩1 1 9第十六章第十六章异常分娩异常分娩对分娩的影响对分娩的影响1.横位的先露部为肩，对宫颈口及子宫下段贴合不横位的先露部为肩，对宫颈口及子宫下段贴合不第十六章第十六章异常分娩异常分娩3.临产后，胎肩及胸廓一部分被挤入盆腔内，胎体折叠弯曲，胎临产
49、后，胎肩及胸廓一部分被挤入盆腔内，胎体折叠弯曲，胎第十六章第十六章异常分娩异常分娩临床表现临床表现 肩先露不能紧贴子宫下段及肩先露不能紧贴子宫下段及第十六章第十六章异常分娩异常分娩处理处理1.妊娠期妊娠期 第三节第三节 胎位异常第十六章异常分娩胎位异常第十六章异常分娩1 2 3第十六章第十六章异常分娩异常分娩（1）足月活胎，伴有产科指征（如狭窄骨盆、前置胎盘、有难产史）足月活胎，伴有产科指征（如狭窄骨盆、前置胎盘、有难产史第十六章第十六章异常分娩异常分娩（4）双胎妊娠足月活胎，第二胎儿为肩先露，可行内转胎位术。第）双胎妊娠足月活胎，第二胎儿为肩先露，可行内转胎位术。第第十六章第十六章异常分娩异
50、常分娩六、复合先露第三节六、复合先露第三节 胎位异常第十六章异常分娩胎位异常第十六章异常分娩1 2 6第十六章第十六章异常分娩异常分娩病因病因 胎先露部及骨盆入口未能完全嵌合，或胎先露部及骨盆入口未能完全嵌合，或第十六章第十六章异常分娩异常分娩临床经过及对母儿影响仅胎手露于胎头旁，或胎足露于胎臀旁者，多临床经过及对母儿影响仅胎手露于胎头旁，或胎足露于胎臀旁者，多第十六章第十六章异常分娩异常分娩诊断常因产程进展缓慢行阴道检查时发现。以胎头及手复合先露最为诊断常因产程进展缓慢行阴道检查时发现。以胎头及手复合先露最为第十六章第十六章异常分娩异常分娩处理发现复合先露，首先应排除头盆不称。确认无头盆不称
