1、窄窄QRS心动过速鉴别诊断心动过速鉴别诊断 2020/11/31窄Q R S 心动过速鉴别诊断 2 0 2 0/1 1/3 1概述窄QRS波心动过速u 是指QRS波时限120ms，频率100bpm的心动过速u 95为室上速，起源于束支分叉以上u 5室速，特别是儿童基底部起源的特发性室速可小于120ms分叉分叉2020/11/32概述窄Q R S 波心动过速分叉2 0 2 0/1 1/3 22020/11/332 0 2 0/1 1/3 3常见窄ORS心动过速n窦性心动过速（ST）n房性心动过速（AT）n房扑（AF）n房颤（Af）n房室结折返性心动过速（AVNRT）n房室折返性心动过速（AVRT
2、）n持续性交界区折返性心动过速（PJRT）2020/11/34常见窄O R S 心动过速窦性心动过速（S T）2 0 2 0/1 1/3 4概述n窄QRS波心动过速分类 根据房室结参与的程度：房室结依赖性：AVNRT、AVRT、PJRT 非房室结依赖性：AT、ST、AF、VT 根据心电图RP关系 短RP心动过速：AVRT、AVNRT（S-F）长RP心动过速：AT、ST、PJRT、AF 2020/11/35概述窄Q R S 波心动过速分类2 0 2 0/1 1/3 5 窦性心动过速2020/11/36 窦性心动过速2 0 2 0/1 1/3 6窦性心动过速n窦性心律：P波在、aVF导联直立，aV
3、R导联倒置；P-R间期固定于0.120.20s；n频率一般100-150次/分，一般不超过200次/分。n逐渐开始和终止。n迷走神经刺激可使其逐渐减慢。2020/11/37窦性心动过速窦性心律：P 波在、a V F 导联直立，a V R 导2020/11/382 0 2 0/1 1/3 8窦性心动过速2020/11/39窦性心动过速2 0 2 0/1 1/3 9窦性心动过速2020/11/310窦性心动过速2 0 2 0/1 1/3 1 0 房性心动过速2020/11/311 房性心动过速2 0 2 0/1 1/3 1 1房性心动过速n自律性房性心动过速n折返性房性心动过速n紊乱性房性心动过速
4、2020/11/312房性心动过速自律性房性心动过速2 0 2 0/1 1/3 1 2自律性房性心动过速n心率通常是150-200次/分。nP波形态与窦性不同。n常出现二度房室传导阻滞，呈现2:1房室传导，但心动过速不受影响。nP波之间存在等电位线。n发作及终止时心率逐渐改变。n刺激迷走神经不能终止心动过速发作。2020/11/313自律性房性心动过速心率通常是1 5 0-2 0 0 次/分。2 0 2 0/自律性房性心动过速2020/11/314自律性房性心动过速2 0 2 0/1 1/3 1 4折返性房速nP波与窦性形态不同nPR间期通常延长。n常见房室传导阻滞，呈2:1下传。n突发突停。
5、n刺激迷走神经通常不能终止心动过速。2020/11/315折返性房速P 波与窦性形态不同2 0 2 0/1 1/3 1 5折返性房速2020/11/316折返性房速2 0 2 0/1 1/3 1 6折返性房速2020/11/317折返性房速2 0 2 0/1 1/3 1 7紊乱性房性心动过速nP波形态和PR间期不同。n心房率100-130次/分。n心室率不规则。2020/11/318紊乱性房性心动过速P 波形态和P R 间期不同。2 0 2 0/1 1/紊乱性房性心动过速2020/11/319紊乱性房性心动过速2 0 2 0/1 1/3 1 9 房性心动过速定位2020/11/320 房性心动
6、过速定位2 0 2 0/1 1/3 2 0 心房扑动2020/11/321 心房扑动2 0 2 0/1 1/3 2 1心房扑动 nP波消失，代之以大小、形态、间距规则 的扑动波（F波）nF波频率250-350次/分nQRS波群形态多正常nR-R间期是否规则，取决于传导比例2020/11/322心房扑动 P 波消失，代之以大小、形态、间距规则2 0 2 0/1 1房扑2020/11/323房扑2 0 2 0/1 1/3 2 3房扑2020/11/324房扑2 0 2 0/1 1/3 2 4 心房颤动2020/11/325 心房颤动2 0 2 0/1 1/3 2 5心房颤动 nP波消失，代之以大小
7、、形态、间距不规则 的颤动波（f 波）nf波频率350-600次/分nR-R间期绝对不规则2020/11/326心房颤动 P 波消失，代之以大小、形态、间距不规则2 0 2 0/1房颤2020/11/327房颤2 0 2 0/1 1/3 2 7房颤2020/11/328房颤2 0 2 0/1 1/3 2 8房颤2020/11/329房颤2 0 2 0/1 1/3 2 9房室结折返性心动过速2020/11/330房室结折返性心动过速2 0 2 0/1 1/3 3 0房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速1.最常见的室上性心动过速最常见的室上性心动过速2.房室结内折返房室结内折返3.房室结内存在
8、房室结内存在传导速度和不传导速度和不应期不同的两部分，称为应期不同的两部分，称为功能功能性的纵向分离，性的纵向分离，即房室结双即房室结双径路径路2020/11/331房室结折返性心动过速2 0 2 0/1 1/3 3 1n折返的三要素：n存在传导速度和不应期不同的两条路径n其中一条出现单向阻滞n激动沿另一条传导缓慢径路传导，再沿发生单向阻滞的径路逆传2020/11/332折返的三要素：2 0 2 0/1 1/3 3 2心房心房房室结房室结希氏束希氏束窦律窦律房早房早房早诱发房早诱发AVNRT2020/11/333心房房室结希氏束窦律房早房早诱发A V N R T 2 0 2 0/1 1/3一、
9、慢-快型AVNRT折返环路特点：折返环路特点：慢径前传慢径前传快径逆传快径逆传心房心房心室心室2020/11/334一、慢-快型A V N R T 折返环路特点：心房心室2 0 2 0/1 1/一、慢-快型AVNRT心电图特征1.窄QRS波心动过速2.RP间期PR3.II、III、aVF导联导联P波倒置波倒置2020/11/340二、快-慢型房室结折返性心动过速2 0 2 0/1 1/3 4 0三、慢-慢型房室结折返性心动过速 1.罕见 2.下壁导联P波倒置 3.P波几乎位于RR间 期1/2 2020/11/341三、慢-慢型房室结折返性心动过速2 0 2 0/1 1/3 4 1房室折返性心动
10、过速2020/11/342房室折返性心动过速2 0 2 0/1 1/3 4 2预激综合征n在房室之间存在不同的旁路1.左侧游离壁：55%2.右侧游离壁：9%3.后间隔：33%4.前间隔：3%2020/11/343预激综合征在房室之间存在不同的旁路2 0 2 0/1 1/3 4 31.顺向型房室折返性心动过速：（1）窄QRS（2）RP70ms（3）P波形态与旁路位置相关2020/11/3441.顺向型房室折返性心动过速：2 0 2 0/1 1/3 4 42020/11/3452 0 2 0/1 1/3 4 5AVRT 和AVNRT的鉴别*RP间期70ms:房室折返性心动过速 （AVRT）2020
11、/11/346A V R T 和A V N R T 的鉴别*R P 间期100ms(4)旁路最常见的部位在后间隔，也可见于游离壁 慢旁路逆传房室折返性心动过速慢旁路逆传房室折返性心动过速2020/11/356(3)靶点处旁路的逆传时间常常 1 0 0 ms 慢旁路逆传房室折一名一名12岁女孩，反复发作心悸，经心内电生理证实为岁女孩，反复发作心悸，经心内电生理证实为PJRT慢旁路逆传房室折返性心动过速慢旁路逆传房室折返性心动过速2020/11/357一名1 2 岁女孩，反复发作心悸，经心内电生理证实为P J R T 慢旁心电图的鉴别诊断思路2020/11/358心电图的鉴别诊断思路2 0 2 0
12、/1 1/3 5 82020/11/359根据P 波的位置鉴别2 0 2 0/1 1/3 5 9 对比窦律与心动过速时12导联心电图大多数做出较准确的鉴别。1.P波位于QRS波之间.RPPR AT PJRT AVNRT(F-S)ST AF根据P波的位置伴伴I房速房速2020/11/360 对比窦律与心动过速时1 2 导联心电图大多前50%主要为3种心动过速 房室折返性心动过速 房室结折返性心动过速 房性心动过速伴传导阻滞 根据P波的位置2020/11/361前5 0%主要为3 种心动过速根据P 波的位置2 0 2 0/1 1/3 6后50%（长RP）心动过速5种 窦性心动过速 房性心动过速 2
13、:1心房扑动 快慢型房室结折返性心动过速 慢旁路逆传的房室折返性心动过速（PJRT）根据P波的位置2020/11/362后5 0%（长R P）心动过速5 种根据P 波的位置2 0 2 0/1 1/2020/11/363根据P 波的位置鉴别2 0 2 0/1 1/3 6 3nP:QRS=1 所有心动过速都有可能nP:QRS1 AT、AVNRT根据PQRS数量的关系2020/11/364P:Q R S=1 根据P Q R S 数量的关系2 0 2 0/1 1/3 6 42020/11/3652 0 2 0/1 1/3 6 5 2020/11/366 2 0 2 0/1 1/3 6 61.P波形态：
14、心率快时P波的极向不清晰，很难鉴别，刺激迷走神经或用药有助于使P波显露。aVF导联 直立：右房上部房速、窦速、窦房折返性心动过速 倒置：低位房速、快慢型房室结折返性心动过速 后间隔旁道根据PQRS数量的关系2020/11/3671.P 波形态：根据P Q R S 数量的关系2 0 2 0/1 1/3 6 72020/11/368根据P 波的位置鉴别2 0 2 0/1 1/3 6 81.易被室早或心室刺激终止和诱发：AVRT、VT、AVNRT2.易被房早或心房刺激终止和诱发 AT、AVNRT、AF、AVRT根据发作和终止形式根据发作和终止形式2020/11/3691.易被室早或心室刺激终止和诱发
15、：根据发作和终止形式2 0 22020/11/370根据P 波的位置鉴别2 0 2 0/1 1/3 7 01.有助于观察心动过速的起始发作和终止时的状况。2.观察心动过速发作的频率、趋势及室房和房室传导的动态变化3.房速、不良窦速等其他动态心电图2020/11/371有助于观察心动过速的起始发作和终止时的状况。其他动态心电图1.有助于识别心动过速时P-QRS的关系，观察心动过速起始与终止的部位2.可行终止、诱发、拖带、重整 3.观察在药物作用下上述变化的关系2020/11/372其他食道调搏1.有助于识别心动过速时P-Q R S 的关系，观察典型房室结双径路诊断标准 程序刺激时房室结传导时间跳
16、跃延长60msS1S2或RS2间期缩短10ms，S2R延长60msS1R跳跃延长 60ms；同一起搏周期中有两种S1R1，无QRS波脱落，两种S1R1之差60ms。2020/11/373典型房室结双径路诊断标准其他食道调搏2 0 2 0/1 1/3 7 32020/11/374其他食道调搏2 0 2 0/1 1/3 7 4隐匿性旁道2020/11/375隐匿性旁道其他食道调搏2 0 2 0/1 1/3 7 5n心内电位图：观察窦律或心动过速时激动顺序n心房、心室刺激:分级递增,程序刺激n特殊心脏刺激方法:拖带 RS2刺激 n药物：ATP、心律平n迷走神经刺激:刺激咽部 压迫眼球 屏气心内电生理
17、检查心内电生理检查2020/11/376心内电位图：心内电生理检查2 0 2 0/1 1/3 7 6n窄QRS波心动过速的特点心电图特征AVNRTAVRTATAVB（自发或诱发）2:1传导可见终止心动过速可见QRS波电交替罕见常见（特别是快频率）罕见P波位置下壁导联总是负向根据旁路心房插入部位根据心房起源点P波宽度窄根据旁路心房插入部位根据心房起源点差异性传导少见常见少见2020/11/377窄Q R S 波心动过速的特点心电图特征A V N R T A V R T A T A Vn窄QRS波心动过速诊断步骤步骤表现诊断存在二度房室阻滞心房率250bpm心房率RPP波与R波相融PRRPAVRTAVNRTAT、PJRT额面P波电轴向上低位房速、间隔旁路横面P波电轴右向左左向右右房房速、右侧旁路AVRT左房房速、左侧旁路AVRT2020/11/378窄Q R S 波心动过速诊断步骤步骤表现诊断存在二度房室阻滞心房率小结n窄QRS 波心动过速的鉴别 （1）P波位置 （2）PQRS关系 （3）发作与终止形式 （4）心内电生理检查 2020/11/379小结窄Q R S 波心动过速的鉴别2 0 2 0/1 1/3 7 92020/11/380谢 谢！2 0 2 0/1 1/3 8 0
