1、心力衰竭的诊断心力衰竭的诊断Heart Failure Problem:recent Progress Improved Imaging ECG MRI Proven effective of drugs ACEI,B-Blockers,ARB,aldosterone blocker Biochemical correlates of diagnosis,Prognosis&treatment Natriuretic peptides心力衰竭的诊断2Heart Failure ProblemBig:0.4-2%(10 with mean age:74 years)of European Pop
2、ulationDeadly:50%mortality with 4 years from diagnosisEvasive:Clinical diagnosis inaccurate:50%of patients asymptomaticComplex:multiple drug,complication challengeCostly:1-2%of total health care costs Eur J heart 2001;22:1527-60心力衰竭的诊断3心衰的诊断心衰的诊断 心衰的危害性心衰的危害性 新的认识（新的认识（DHF）治疗进展治疗进展 对诊断要求高，但标准仍存在问题对诊
3、断要求高，但标准仍存在问题心力衰竭的诊断4Diagnosis of Heart FailureHF known andtreatedHF unknown nottreatedNo HF But treatedfor HF心力衰竭的诊断5心力衰竭定义心力衰竭定义 心衰是指因各种心脏结构和功能异常损害了心心衰是指因各种心脏结构和功能异常损害了心室的充盈和射血的能力而出现的一种复杂的临室的充盈和射血的能力而出现的一种复杂的临床综合征。主要临床表现是气促，疲劳和液体床综合征。主要临床表现是气促，疲劳和液体潴留。这些异常终将损害患者的工作能力和生潴留。这些异常终将损害患者的工作能力和生活质量。活质量。（
4、ACC/AHA Circulation 2001;104）心衰是指由于心功能不正常，心脏不能泵出满心衰是指由于心功能不正常，心脏不能泵出满足代谢需要的血液，或只能通过增高充盈压才足代谢需要的血液，或只能通过增高充盈压才能达此目的。能达此目的。（Braunwald E.）心力衰竭的诊断6正常正常心功能不全纠正心功能不全纠正停止治疗停止治疗无症状复发无症状复发暂时心衰暂时心衰心功能不全心功能不全无症状无症状无症状无症状心功能心功能不全不全症状症状症状缓解症状缓解须坚持治疗须坚持治疗心力衰竭心力衰竭症状持续症状持续治疗治疗心功能不全（心功能不全（cardiac dysfunction）心力衰竭的诊断
5、7诊断心衰时存在的问题诊断心衰时存在的问题 症状无特异性症状无特异性 体征无特异性体征无特异性 实验室检查无明确标准实验室检查无明确标准心力衰竭的诊断8临床表现无特异性临床表现无特异性 心衰的症状可由其它疾病产生心衰的症状可由其它疾病产生 临床表现和心功能状态相关性不好临床表现和心功能状态相关性不好 临床表现和实验室检查结果的不一致性临床表现和实验室检查结果的不一致性心力衰竭的诊断9症状无特异性的原因症状无特异性的原因 症状与病生的联系不明确症状与病生的联系不明确 气促气促肺毛压肺毛压，肺弥散功能，肺弥散功能，呼吸肌、，呼吸肌、周围肌肉状态不佳周围肌肉状态不佳 浮肿浮肿右室压力右室压力，毛细血
6、管渗透性，毛细血管渗透性 疲劳疲劳？影响症状及其严重性估计的因素多影响症状及其严重性估计的因素多老年人、肥胖者和妇女有时更难判断老年人、肥胖者和妇女有时更难判断心力衰竭的诊断10体征特异性差体征特异性差 肺部罗音，颈静脉压增高，肺部罗音，颈静脉压增高，S3等，等，检查者间一致性差检查者间一致性差 心脏增大不意味心功能异常心脏增大不意味心功能异常心力衰竭的诊断11 依靠临床表现诊断心衰不十分可靠依靠临床表现诊断心衰不十分可靠 越多的表现同时存在可增加可靠性，越多的表现同时存在可增加可靠性，但降低了敏感性但降低了敏感性 须有客观检查须有客观检查心力衰竭的诊断12心衰诊断心衰诊断1.心衰的症状（休息
7、或运动时）心衰的症状（休息或运动时）2.心功能不全的客观证据（休息时）心功能不全的客观证据（休息时）3.对心衰治疗有反应对心衰治疗有反应 1 1和和2 2是必须条件是必须条件 3 3在诊断有怀疑时参考在诊断有怀疑时参考 Eur Heart J,1995(16):741-751 Eur Heart J,2001(22):1527-60心力衰竭的诊断13常规检查常规检查 胸片：心影大伴肺上静脉扩张胸片：心影大伴肺上静脉扩张 （和（和PCWP不一定相关）不一定相关）血常规、血生化：了解病因，重要脏器血常规、血生化：了解病因，重要脏器 功能和电解质水平功能和电解质水平 心电图：大多数患者异常心电图：大
8、多数患者异常心力衰竭的诊断14超声心动图超声心动图最重要的无创性检查，可了解：最重要的无创性检查，可了解：心腔，心室壁心腔，心室壁 瓣膜形态、功能瓣膜形态、功能 跨瓣压差，肺静脉压跨瓣压差，肺静脉压 收缩收缩:LVEF 舒张功能舒张功能心力衰竭的诊断15其它无创性检查其它无创性检查 同位素同位素左右心室功能，心肌供血左右心室功能，心肌供血 运动试验运动试验监测评价心功能监测评价心功能心力衰竭的诊断16创伤性检查创伤性检查 CO、PCWP是最重要参数是最重要参数 数值和临床表现不一定相关数值和临床表现不一定相关 可帮助排除舒张期心衰可帮助排除舒张期心衰 极限运动而反应正常可排除心衰极限运动而反应
9、正常可排除心衰 病因诊断：冠造，心肌活检病因诊断：冠造，心肌活检心力衰竭的诊断17观察中的诊断方法观察中的诊断方法 ANP，BNP 负荷成像负荷成像 MRI 动态心电图动态心电图HRV心力衰竭的诊断18左室收缩功能指标左室收缩功能指标左室面积变化分数左室面积变化分数LVFAC（Left Ventricular Function of Area Change）0.28-0.40左室射血分数左室射血分数*LVEF（Left Ventricular Ejection Fraction）0.60-0.75心输出量心输出量*CO（Cardiac Output）4-6L/min心脏指数心脏指数CI（Car
10、diac Index）2.6-4.0L/min.m2峰值排空率峰值排空率PER（Peak Empty Rate）3.36-0.61*为临床相关性较好的指标为临床相关性较好的指标心力衰竭的诊断19左室舒张功能指标左室舒张功能指标早期快速充盈波早期快速充盈波E（the Early rapid filling）0.7-1.2m/s左房收缩波左房收缩波A（Atrial contraction）0.4-0.7m/s早期快速充盈流速早期快速充盈流速/左房收缩流速左房收缩流速*E/A1-2减速时间减速时间*DT（Decelaration Time）150-240ms等容舒张时间等容舒张时间*IVRT（Iso
11、volumic Relaxation Time）60-100ms心力衰竭的诊断20左室舒张功能指标（续）左室舒张功能指标（续）左室收缩期肺静脉流速左室收缩期肺静脉流速PVs（Velocity of Pulmonary vein in Systole）4810cm/s左室舒张期肺静脉流速左室舒张期肺静脉流速PVd（Velocity of Pulmonary vein in Dystole）6010cm/s左房收缩期肺静脉流速左房收缩期肺静脉流速PVa（Velocity of Pulmonary vein in Atrial contraction）1610cm/s左室收缩期肺静脉流速左室收缩期肺
12、静脉流速/舒张期肺静脉流速舒张期肺静脉流速PVs/PVd0.86 0.28峰值充盈率峰值充盈率PER（Peak Filling Rate）3.56 0.66峰值充盈时间峰值充盈时间TPFR（Time of Peak Filling Rate）106.6 35ms心力衰竭的诊断21明确心衰及其病因的评估明确心衰及其病因的评估 指标指标 必需条件必需条件 支持诊断支持诊断 不支持诊断不支持诊断 提示其他诊断提示其他诊断 症状症状 +(如无如无)体征体征 +(如无如无)心脏功能不全心脏功能不全(Echo)+(如无如无)对治疗的反应对治疗的反应 +(如无如无)ECG +(如正常如正常)胸片胸片 肺淤血
13、或心脏增大肺淤血或心脏增大 +(如无如无)肺疾病肺疾病 血常规血常规 贫血等贫血等 血生化和尿液分析血生化和尿液分析 肝肾肝肾疾病疾病,糖尿病糖尿病 BNP +(如增高如增高)+(如正常如正常)心力衰竭的诊断22诊断不明时的辅助检查诊断不明时的辅助检查项目项目支持支持反对反对鉴别或合并诊断鉴别或合并诊断运动试验运动试验+（如异常）（如异常）+（如正常）（如正常）肺功能肺功能肺部病变肺部病变甲状腺功能甲状腺功能甲状腺疾病甲状腺疾病心导管心导管 心输出心输出+（如静息时减少）（如静息时减少）+（如正常，（如正常，尤运动时）尤运动时）心房压心房压+（如静息时升高）（如静息时升高）+（如正常，（如正常
14、，治疗时可缺如）治疗时可缺如）冠造冠造有冠脉病变提示有冠脉病变提示症状由可逆性缺症状由可逆性缺血所致血所致心力衰竭的诊断23诊断心衰的检查方法诊断心衰的检查方法检查检查支持支持反对反对合并症合并症BNP+如升高如升高 +如正常如正常（未治疗时）（未治疗时）肾功能不全时也肾功能不全时也可升高可升高动态动态ECG监测监测心律失常心律失常-+如无如无心率变异性心率变异性 +如降低如降低 +如正常如正常负荷显像负荷显像可逆性心肌缺血可逆性心肌缺血心力衰竭的诊断24 诊断心衰的简易步骤诊断心衰的简易步骤必需必需反对反对支持支持排除排除心衰症状心衰症状正常正常ECG治疗后症状改善治疗后症状改善生化，尿检生
15、化，尿检+，血，血象（肾病，贫血）象（肾病，贫血）心功能异常心功能异常（多由心超发（多由心超发现）现）胸片示心影增大胸片示心影增大胸片（肺病）胸片（肺病）运动试验运动时间缩短运动试验运动时间缩短肺功能（肺病）肺功能（肺病）血浆血浆ANP水平升高水平升高心力衰竭的诊断25诊断心衰有价值的辅助检查诊断心衰有价值的辅助检查项目项目支持支持反对反对鉴别或合并诊断鉴别或合并诊断BNP+（如升高）（如升高）+（如正常，（如正常，治疗后缺如）治疗后缺如）肾病亦可升高肾病亦可升高动态心电图动态心电图 心律失常心律失常-+（如无）（如无）心率变异性心率变异性+（如降低）（如降低）+（如正常）（如正常）负荷显像负
16、荷显像可逆性心肌缺血可逆性心肌缺血心力衰竭的诊断26Natriuretic PeptidesANP BNP CNPNP-A NP-B NP-C心力衰竭的诊断27ANP and BNP 组织浓度组织浓度Regional distribution within human heartNormal heart Failing heartANPBNPANPBNPAtrium960031002506012300370018060Ventricle3714183330944011Units p mol/gJ Clin Invest 1991;87:1402-10心力衰竭的诊断28ANP and BNP P
17、hysiologic ContrastsANPBNPLocalization with heartAtrialA&VAtrial Storage poolLargeSmallGene transcription response to stimulusSlowRapidmRNA Stability StableUnstableRelation increase with heart failure +心力衰竭的诊断30NT-pro BNP and Causes of Dyspnea0400800120016002000HFHF+LungOtherLung心力衰竭的诊断31BNP15861586
18、急性呼吸困难患者：急查急性呼吸困难患者：急查BNPBNPCHF:744CHF:744例（例（47%47%）非心源性气急（但有心功能不全病史）：非心源性气急（但有心功能不全病史）：7272例例（5%5%）无无CHFCHF：770770例（例（49%49%）BNPBNP界值界值100 100 pgpgmL:mL:准确性准确性83.4%83.4%BNPBNP界值界值50 50 pgpgmLmL：阴性预测值：阴性预测值：96%96%N Eng J Med 2002;347:161-7心力衰竭的诊断32DHF 指不合并有指不合并有SHF者（者（primary DHF）占全部心衰的占全部心衰的1/3或更多
19、（尤其老年人）或更多（尤其老年人）年病死率月年病死率月8%（SDF19%）花费多花费多 须针对性治疗？须针对性治疗？心力衰竭的诊断33DHF诊断诊断欧洲欧洲DHFDHF研究组的建议研究组的建议:有有CHFCHF的症状体征的症状体征 左室收缩功能正常或仅轻度异常（左室收缩功能正常或仅轻度异常（LVEF45%LVEF45%）左室舒张，充盈，舒张期扩张，僵硬度不正常左室舒张，充盈，舒张期扩张，僵硬度不正常（须（须LVEDIDILVEDIDI或或LVEDVILVEDVI正常，以除外继发于高正常，以除外继发于高收缩末期负荷时的异常）收缩末期负荷时的异常）心力衰竭的诊断34收缩功能正常收缩功能正常 LVE
20、F45%LVEDIDI3.2cm.m-2 或或LVEDVI102ml.m-2心力衰竭的诊断35舒张功能异常舒张功能异常 LV等容舒张减慢：等容舒张减慢：早期早期LV充盈减慢：充盈减慢：PFR，E/A，S/D LV舒张期可扩张性下降：舒张期可扩张性下降：LVEDP，PCW LV腔或心肌僵硬性增加：腔或心肌僵硬性增加：b，b心力衰竭的诊断36收缩功能不全和舒张功能不全性心衰的鉴别收缩性收缩性舒张性舒张性病史病史 冠心病冠心病+高血压高血压+糖尿病糖尿病+瓣膜病瓣膜病+-呼吸困难呼吸困难+心力衰竭的诊断37收缩功能不全和舒张功能不全性心衰的鉴别（续）收缩性收缩性舒张性舒张性体格检查体格检查 心脏扩大
21、心脏扩大+心音减低心音减低+S3奔马律奔马律+S4奔马律奔马律+高血压高血压+二尖瓣反流二尖瓣反流+肺部罗音肺部罗音+浮肿浮肿+颈静脉怒张颈静脉怒张+心力衰竭的诊断38收缩功能不全和舒张功能不全性心衰的鉴别（续）收缩性收缩性舒张性舒张性X线检查线检查 心脏扩大心脏扩大+肺充血肺充血+超声心动图超声心动图 射血分数低射血分数低+-左室扩大左室扩大+-左室肥厚左室肥厚+心力衰竭的诊断39Vasan RS等的建议标准等的建议标准 根据诊断的肯定程度分类根据诊断的肯定程度分类DHFDHF 肯定，拟似，可能肯定，拟似，可能 Circulation 2000(101):2118 心力衰竭的诊断40肯定的肯
22、定的DHF诊断诊断1.1.CHFCHF临床表现，实验室检查（胸片），利尿临床表现，实验室检查（胸片），利尿剂的反应。剂的反应。2.2.LVLV收缩功能正常，收缩功能正常，LVEF50%LVEF50%（心衰发生心衰发生7272小时内）。小时内）。3.3.LVLV舒张功能异常，心导管（舒张功能异常，心导管（LVEDLVED容量不高压容量不高压力升高），力升高），LVLV舒张，充盈，可扩张指数异常。舒张，充盈，可扩张指数异常。4.4.如无如无3.3.，在排除瓣膜病，肺心病，容量负荷，在排除瓣膜病，肺心病，容量负荷过重和心脏外情况下可作拟似诊断。过重和心脏外情况下可作拟似诊断。5.5.无心衰时检查无心衰时检查LVEF50%LVEF50%，则不能诊断。则不能诊断。心力衰竭的诊断41心衰诊断内容心衰诊断内容 有无心衰有无心衰 心功能的判断心功能的判断 病因病因 合并的疾病合并的疾病 其它其它心力衰竭的诊断42HF症状体征症状体征HF诊断流程图诊断流程图ECG,X-ray或或BNP评价心脏疾病评价心脏疾病异常异常Echo或或MRI、核素检查核素检查评价评价HF病因，诱因，程度和类型病因，诱因，程度和类型选择治疗选择治疗正常正常不可能不可能HF正常正常不可能不可能HF其他诊断检查其他诊断检查如：冠脉造影如：冠脉造影心力衰竭的诊断43
