1、 慢性心力衰竭的规范诊疗慢性心力衰竭的规范诊疗2021/6/161概述概述 慢性心衰正在成为慢性心衰正在成为21世纪最重要的心血管疾病，世纪最重要的心血管疾病，65岁以上心衰患病率达岁以上心衰患病率达6%-10%。特别是现在中。特别是现在中国慢性非传染疾病的高发，国慢性非传染疾病的高发，人口老龄化人口老龄化，将会带，将会带来更多的心衰病人，我们社区工作是医疗的前沿，来更多的心衰病人，我们社区工作是医疗的前沿，既要管理好慢病，也要管理好慢病的并发症，尤既要管理好慢病，也要管理好慢病的并发症，尤其是心衰的病人，较少住院率，延长生存期，提其是心衰的病人，较少住院率，延长生存期，提高生存质量，是我们的
2、责任高生存质量，是我们的责任。2021/6/162慢性心力衰竭 定义和临床表现 病因和病理生理机制 心力衰竭阶段划分 临床评估 药物治疗和非药物治疗2021/6/163 心力衰竭的定义心力衰竭的定义 慢性心力衰竭慢性心力衰竭由于任何原因的初始由于任何原因的初始心肌损伤心肌损伤(如心肌梗死、心肌病、如心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等血流动力学负荷过重、炎症等)引起心肌引起心肌结构和功能结构和功能 的变化，最后导致心室泵血和的变化，最后导致心室泵血和(或或)充盈功能低下而充盈功能低下而 引起的一组临床综合征引起的一组临床综合征 心衰是一种心衰是一种进行性的病变进行性的病变，一旦起始，即
3、使没有新，一旦起始，即使没有新 的心肌损害，临床亦处于稳定阶段，仍可自身不断发的心肌损害，临床亦处于稳定阶段，仍可自身不断发展展2021/6/164 心力衰竭的临床表现心力衰竭的临床表现 典型症状：典型症状：1 1，劳力性呼吸困难，劳力性呼吸困难 2 2，端坐呼吸，端坐呼吸 3 3，夜间阵发性呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难 4 4，液体潴留表现：颈静脉怒张，下肢水肿等，液体潴留表现：颈静脉怒张，下肢水肿等 5 5，疲劳感：缺氧引起，疲劳感：缺氧引起2021/6/165 心力衰竭的临床表现心力衰竭的临床表现 收缩性和舒张性心衰收缩性和舒张性心衰大部分衰竭患者为心脏的收缩功能不全，常同时存在大部分衰
4、竭患者为心脏的收缩功能不全，常同时存在 舒张功能障碍。舒张功能障碍。有些患者心肌收缩力正常，尚可使心排血量维持正常，有些患者心肌收缩力正常，尚可使心排血量维持正常，但由于心室充盈受限或者左心室充盈压升高，使肺静但由于心室充盈受限或者左心室充盈压升高，使肺静 脉回流受阻，而导致肺循环淤血。后者常见于高血压脉回流受阻，而导致肺循环淤血。后者常见于高血压 性心脏病心功能不全的早期或限制型心肌病、肥厚型性心脏病心功能不全的早期或限制型心肌病、肥厚型 心肌病，称之为心肌病，称之为舒张性心力衰竭。舒张性心力衰竭。2021/6/166 心力衰竭的临床表现心力衰竭的临床表现2021/6/167 心力衰竭的临床
5、表现心力衰竭的临床表现2021/6/168 心力衰竭的临床表现心力衰竭的临床表现2021/6/169 心力衰竭的临床表现心力衰竭的临床表现2021/6/1610 心力衰竭的病因心力衰竭的病因一、一、原发性心肌损害原发性心肌损害缺血性心肌损害缺血性心肌损害 冠心病心肌缺血冠心病心肌缺血 心肌梗死心肌梗死心肌炎和心肌病心肌炎和心肌病心肌代谢障碍性疾病心肌代谢障碍性疾病 糖尿病心肌病糖尿病心肌病2021/6/1611 心力衰竭的病因心力衰竭的病因 二、二、心脏负荷过重心脏负荷过重压力负荷压力负荷(后负荷后负荷)过重过重 高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压
6、、肺动脉瓣狭窄等 左、左、右心室收缩期射血阻力增加的疾病。右心室收缩期射血阻力增加的疾病。容量负荷容量负荷(前负荷前负荷)过重过重 心脏瓣膜关闭不全心脏瓣膜关闭不全 左、右心或动静脉分流性左、右心或动静脉分流性 伴有全身血容量增多或循环血量增多的疾病如慢性贫伴有全身血容量增多或循环血量增多的疾病如慢性贫 血、甲亢血、甲亢2021/6/1612 心力衰竭的诱因心力衰竭的诱因感染感染 心律失常心律失常.治疗不当治疗不当 血容量增加血容量增加 过度体力劳累或情绪激动过度体力劳累或情绪激动 2021/6/1613 心力衰竭的病理生理机制心力衰竭的病理生理机制 目前已明确，导致心衰发生发展的目前已明确，
7、导致心衰发生发展的 基本机制是基本机制是 心室重构心室重构 治疗心衰的关键就是阻断神经内分泌治疗心衰的关键就是阻断神经内分泌 的过度激活，阻断心室重构的过度激活，阻断心室重构2021/6/1614 心力衰竭的病理生理机制心力衰竭的病理生理机制 胚胎基因表达，心肌收缩胚胎基因表达，心肌收缩，寿命缩短，寿命缩短 细胞凋亡，心衰从代偿向失代偿的转折细胞凋亡，心衰从代偿向失代偿的转折 心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加 心肌肌重、心室容量心肌肌重、心室容量，心室形态改变，心室形态改变 心室重构心室重构2021/6/1615心力衰竭阶段划分 A：前心衰阶段（pre he
8、art failure）：高危人群 B：前临床阶段（pre clinical HF）：器质心脏病 C：临床阶段（NYHA、）：心衰的症状 D：难治性心衰，需要特殊干预治疗：终末期心衰2021/6/1616慢性心衰治疗策略2021/6/1617 心力衰竭心力衰竭患者的临床评估患者的临床评估心脏病性质及程度判断心脏病性质及程度判断心功能不全的程度判断心功能不全的程度判断液体潴留及其严重程度判断液体潴留及其严重程度判断其他生理功能评价其他生理功能评价2021/6/1618 心力衰竭心力衰竭患者的临床评估患者的临床评估心脏病性质及程度判断心脏病性质及程度判断病史及体格检查病史及体格检查二维超声心动图及
9、多普勒超声二维超声心动图及多普勒超声X X线胸片线胸片心电图心电图核素心室造影及核素心肌灌注显像核素心室造影及核素心肌灌注显像冠状动脉造影冠状动脉造影心肌活检心肌活检2021/6/1619 心力衰竭患者的临床评估心力衰竭患者的临床评估2021/6/1620 心力衰竭患者的临床评估心力衰竭患者的临床评估2021/6/1621 心力衰竭患者的临床评估心力衰竭患者的临床评估2021/6/1622 心力衰竭患者的临床评估心力衰竭患者的临床评估2021/6/1623 心力衰竭患者的临床评估心力衰竭患者的临床评估2021/6/1624 心力衰竭患者的临床评估心力衰竭患者的临床评估2021/6/1625 心
10、力衰竭患者的临床评估心力衰竭患者的临床评估2021/6/1626 心力衰竭患者的临床评估心力衰竭患者的临床评估心功能不全的程度判断心功能不全的程度判断根据患者自觉的活动能力划分为四级根据患者自觉的活动能力划分为四级:级级:日常活动无心衰症状日常活动无心衰症状级级:日常活动出现心衰症状日常活动出现心衰症状级级:低于日常活动出现心衰症状低于日常活动出现心衰症状级级:在休息时出现心衰症状在休息时出现心衰症状p反映左室收缩功能的反映左室收缩功能的LVEFLVEF与心功能分级症状与心功能分级症状 并非完全一致。并非完全一致。2021/6/1627 心力衰竭心力衰竭患者的临床评估患者的临床评估心功能不全的
11、程度判断心功能不全的程度判断 6 6分钟步行试验分钟步行试验重度心衰：重度心衰：150 m450 m450 m2021/6/1628 心力衰竭患者的临床评估心力衰竭患者的临床评估液体潴留及其严重程度判断液体潴留及其严重程度判断短时间内体重增加短时间内体重增加(3 3天增加天增加2Kg2Kg)是液体潴留的是液体潴留的可靠指标可靠指标每次随诊应记录体重，注意颈静脉充盈程度、每次随诊应记录体重，注意颈静脉充盈程度、肝颈静脉回流征、肺和肝充血的程度肝颈静脉回流征、肺和肝充血的程度(有无肺有无肺部罗音、肝脏肿大部罗音、肝脏肿大)，下肢和骶部水肿、腹部，下肢和骶部水肿、腹部移动性浊音等。移动性浊音等。20
12、21/6/1629 心力衰竭患者的临床评估心力衰竭患者的临床评估2021/6/1630 心力衰竭患者的临床评估心力衰竭患者的临床评估其他生理功能评价其他生理功能评价1血浆脑钠肽血浆脑钠肽(BNP)测定：有助于测定：有助于心衰诊断心衰诊断和和预后判断预后判断。CHF包括症包括症状性和无症状性左室功能障碍患者血浆状性和无症状性左室功能障碍患者血浆BNP水平均升高。水平均升高。BNP可用于鉴可用于鉴别心源性和肺源性呼吸困难，别心源性和肺源性呼吸困难，BNP正常的呼吸困难，基本可除外心源性。正常的呼吸困难，基本可除外心源性。血浆高水平血浆高水平BNP预示严重心血管事件，包括死亡的发生。多数心衰患者预示
13、严重心血管事件，包括死亡的发生。多数心衰患者BNP在在400pg/ml以上以上。BNP100pg/ml时不支持心衰的诊断；时不支持心衰的诊断；BNP在在100400pg/ml之间还应考虑其他原因，如肺栓塞、慢性阻塞性肺部疾之间还应考虑其他原因，如肺栓塞、慢性阻塞性肺部疾病、心衰代偿期等。病、心衰代偿期等。2心脏不同步：心衰常并发传导异常，导致房室、室间和（或）室内运心脏不同步：心衰常并发传导异常，导致房室、室间和（或）室内运动不同步。房室不同步表现为心电图中动不同步。房室不同步表现为心电图中P-R间期延长间期延长，使左室充盈减少；，使左室充盈减少；左右心室间不同步表现为左束支传导阻滞，使右室收
14、缩早于左室；室内左右心室间不同步表现为左束支传导阻滞，使右室收缩早于左室；室内传导阻滞在心电图上表现为传导阻滞在心电图上表现为QRS时限延长时限延长（120ms）。以上不同步现）。以上不同步现象均严重影响左室收缩功能。象均严重影响左室收缩功能。2021/6/1631心力衰竭的一般治疗心力衰竭的一般治疗 去除诱因 监测体重（3d 内体重增加 2kg，提示液体潴留）调整生活方式（限钠、限水、营养、饮食、休息、适量运动）心理、精神治疗 限制药物：非甾体抗炎药、激素、类抗心律失常药、大多数CCB（氨氯地平、非洛地平除外），噻唑烷类降糖药 氧气治疗，对急性心衰有效，对慢性心衰无指征2021/6/1632
15、 心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗 利尿剂利尿剂(类，类，A A级级)利尿剂是利尿剂是唯一唯一能充分控制心衰患者液体潴留的药物，是能充分控制心衰患者液体潴留的药物，是标准治疗中必不可少的组成部分。标准治疗中必不可少的组成部分。所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂均应给予利尿剂(I(I类，类，A A级级)。阶段。阶段B B患者因从无液体潴留，患者因从无液体潴留，不需应用利尿剂。不需应用利尿剂。利尿剂必须最早应用，因利尿剂缓解症状最迅速，数小利尿剂必须最早应用，因利尿剂缓解症状最迅速，数小时或数天内即可发挥作用，而时
16、或数天内即可发挥作用，而ACEIACEI、受体阻滞剂则需数受体阻滞剂则需数周或数月。周或数月。2021/6/1633 心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗利尿剂利尿剂(类，类，A A级级)利尿剂应与利尿剂应与ACEIACEI和和受体阻滞剂联合应用受体阻滞剂联合应用(I(I类，类，C C级级)。襻利尿剂应作为首选。噻嗪类仅适用于轻度液体襻利尿剂应作为首选。噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的心衰患者潴留、伴高血压和肾功能正常的心衰患者(I(I类，类，B B级级)。利尿剂通常从小剂量开始利尿剂通常从小剂量开始(氢氯噻嗪氢氯噻嗪25 mg/d25 mg/d，呋，呋塞米塞米20 mg/d
17、20 mg/d，托塞米，托塞米10 mg/d),10 mg/d),逐渐加量。逐渐加量。氢氯噻氢氯噻嗪嗪100 mg100 mgd d已达最大效应，呋塞米剂量不受限制。已达最大效应，呋塞米剂量不受限制。一旦病情控制即以最小有效量长期维持。在长期维一旦病情控制即以最小有效量长期维持。在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量。每持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量。每日体重变化是最可靠检测利尿剂效果和调整利尿剂日体重变化是最可靠检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。剂量的指标。2021/6/1634 心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗利尿剂利尿剂(类，类，A A级级)长期服用利尿剂特别
18、在服用剂量大和联合用药时，长期服用利尿剂特别在服用剂量大和联合用药时，应严密观察不良反应应严密观察不良反应(如电解质紊乱、症状性低血如电解质紊乱、症状性低血压以及肾功能不全压以及肾功能不全)的出现。的出现。出现出现利尿剂抵抗利尿剂抵抗时时(常伴有心衰症状恶化常伴有心衰症状恶化)的处理的处理对策：呋塞米静脉注射对策：呋塞米静脉注射40mg40mg，继以持续静脉滴注，继以持续静脉滴注(10(1040mg/h)40mg/h)；可；可2 2种或种或2 2种以上利尿剂联合使用；种以上利尿剂联合使用；或短期应用小剂量的增加肾血流的药物或短期应用小剂量的增加肾血流的药物(如多巴胺如多巴胺100100250
19、ug/min)250 ug/min)。2021/6/1635 心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(类，类，A A级级)全部慢性心衰患者必须应用全部慢性心衰患者必须应用ACEIACEI，包括阶段，包括阶段B B无症状无症状性心衰和性心衰和LVEF40LVEF404545者。除非有禁忌证或不能耐者。除非有禁忌证或不能耐受，受，ACEIACEI须终身应用。阶段须终身应用。阶段A A人群也可应用。人群也可应用。是治疗心是治疗心衰的基石。衰的基石。ACEIACEI一般与利尿剂合用，如无液体潴留亦可单独应用。一般与利尿剂合用，如无液体潴留亦可单独应用。ACE
20、IACEI与与受体阻滞剂受体阻滞剂用有协同作用。用有协同作用。ACEIACEI与阿司匹林与阿司匹林合用并无相互不良作用，对冠心病患者的利大于弊。合用并无相互不良作用，对冠心病患者的利大于弊。2021/6/1636 心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(类，类，A A级级)从极小剂量开始，如能耐受则每隔从极小剂量开始，如能耐受则每隔1 12 2周剂量加倍，周剂量加倍，一旦达到最大耐受量即可长期维持应用。一旦达到最大耐受量即可长期维持应用。起始治疗后起始治疗后1 12 2周内应监测周内应监测血压、血钾和肾功能血压、血钾和肾功能，以，以后定期复查。肌酐增高
21、后定期复查。肌酐增高303030 一一5050为异常反为异常反应，应，ACEIACEI应减量或停用。应减量或停用。应用应用ACEIACEI不应同时加用钾盐或保钾利尿剂。合用醛固不应同时加用钾盐或保钾利尿剂。合用醛固酮受体拮抗剂时，酮受体拮抗剂时，ACEIACEI应减量，并立即应用襻利尿剂。应减量，并立即应用襻利尿剂。如血钾如血钾5.5mmol/l5.5mmol/l，应停用，应停用ACEIACEI。2021/6/1637 心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(类，类，A A级级)ACEIACEI禁忌证：对禁忌证：对ACEIACEI曾有致命性不良反应（如
22、严重血管性曾有致命性不良反应（如严重血管性水肿）、无尿性肾功能衰竭的患者或妊娠妇女须绝对禁用。水肿）、无尿性肾功能衰竭的患者或妊娠妇女须绝对禁用。慎用：慎用：双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄血肌酐水平显著升高血肌酐水平显著升高266umol/L266umol/L高血钾症高血钾症(5.5mmol/l)(5.5mmol/l)低血压低血压(收缩压收缩压90 mmHg)90 mmHg)，经处理待血流动力学稳定后再，经处理待血流动力学稳定后再决定是否应用决定是否应用ACEIACEI。左室流出道梗阻左室流出道梗阻(如主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病如主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病)。2021/6/1638
23、心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗受体阻滞剂受体阻滞剂(类，类，A A级级)所有慢性收缩性心衰、所有慢性收缩性心衰、NYHA IINYHA II一一级、病情稳定以及级、病情稳定以及阶段阶段B B、无症状性心衰或、无症状性心衰或NYHA INYHA I级的患者级的患者(LVEF40(LVEF45(45)，左心腔大小正常；，左心腔大小正常；超声心动图有左室舒张功能异常的证据；超声心动图有左室舒张功能异常的证据；无心瓣膜疾病，并可排除心包疾病、肥厚型心无心瓣膜疾病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病或限制型肌病或限制型(浸润性浸润性)心肌病等心肌病等2021/6/1647 舒张性心力衰竭的药物治疗舒张
24、性心力衰竭的药物治疗治疗治疗积极控制血压（积极控制血压（I I类，类，A A级）级）控制房颤心率和心律（控制房颤心率和心律（IIbIIb类，类，C C级）级）应用利尿剂（应用利尿剂（I I类，类，C C级）级）ACEIACEI、ARBARB、受体阻滞剂等（受体阻滞剂等（IIbIIb类，类，C C级）级）地高辛不推荐应用（地高辛不推荐应用（IIbIIb类，类，C C级）级）2021/6/1648 心力衰竭合并心律失常心力衰竭合并心律失常2021/6/1649 心力衰竭合并心律失常心力衰竭合并心律失常合并室性心律失常合并室性心律失常受体阻滞受体阻滞剂用于心衰可降低心脏性猝死率剂用于心衰可降低心脏性
25、猝死率（I I类，类，A A级），可用于持续或非持续性室性心律级），可用于持续或非持续性室性心律失常（失常（IIaIIa类，类，C C级）级）抗心律失常药物仅适用于严重、症状性室速，抗心律失常药物仅适用于严重、症状性室速，胺碘酮胺碘酮可作为首选（可作为首选（IIbIIb类，类，B B级）级）无症状、非持续性室性心律失常不建议常规或无症状、非持续性室性心律失常不建议常规或预防性使用除预防性使用除受体阻滞剂以外的抗心律失常药受体阻滞剂以外的抗心律失常药物物 （类，类，A A级）级）I I类抗心律失常药应避免使用（类抗心律失常药应避免使用（类，类，B B级）级）2021/6/1650 心力衰竭合并心
26、律失常心力衰竭合并心律失常2021/6/1651 心力衰竭合并心律失常心力衰竭合并心律失常合并房颤合并房颤治疗的主要目标是控制心室率及预防血栓栓塞合治疗的主要目标是控制心室率及预防血栓栓塞合并症（并症（I I类，类，C C级）级）受体阻滞剂、洋地黄制剂受体阻滞剂、洋地黄制剂或二者联合可用于心或二者联合可用于心衰合并房颤患者的心室率控制（衰合并房颤患者的心室率控制（I I类，类，A A级）级）胺碘酮可用于复律后维持窦律的治疗，不建议使胺碘酮可用于复律后维持窦律的治疗，不建议使用其他抗心律失常药物（用其他抗心律失常药物（I I类，类，C C级）级）华法林抗凝治疗（华法林抗凝治疗（I I类，类，A
27、A级）级）2021/6/1652 慢性心衰急性加重期慢性心衰急性加重期治疗治疗积极控制心衰恶化的原因积极控制心衰恶化的原因氧疗与通气支持氧疗与通气支持加强利尿剂的应用加强利尿剂的应用给予适当给予适当静脉药物静脉药物2021/6/1653 心力衰竭非药物治疗心力衰竭非药物治疗心脏再同步化治疗（心脏再同步化治疗（CRTCRT或者或者或者或者CRT-DCRT-D ）ICDICD心脏移植或者人工心脏心脏移植或者人工心脏2021/6/1654 心力衰竭非药物治疗心力衰竭非药物治疗2021/6/1655 心力衰竭非药物治疗心力衰竭非药物治疗2021/6/1656 心力衰竭非药物治疗心力衰竭非药物治疗 2021/6/1657 心力衰竭非药物治疗心力衰竭非药物治疗2021/6/1658 总结 持续向前、缓慢进展 疾病评估、分级阶段 抑制RAS、抑制SNS 孰先孰后、有待试验 结构异常、手术首选 介入移植、非常手段2021/6/16592021/6/1660问题解答问题解答?2021/6/1661
