1、慢性肾衰竭慢性肾衰竭 2021/5/41 1CRF和和CKD的定义和临床分期的定义和临床分期2CRF的进展机制的进展机制3.CRF的临床表现的临床表现4.延缓延缓CKD进展治疗措施进展治疗措施2021/5/42CRF和和CKD的定义及临床分期的定义及临床分期2021/5/43定义定义 慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭（CRF）是各种原因导致是各种原因导致肾脏慢性进行性损害。临床以代谢产物和毒素潴肾脏慢性进行性损害。临床以代谢产物和毒素潴留留,水、电解质、酸碱平衡紊乱以及某些内分泌水、电解质、酸碱平衡紊乱以及某些内分泌功能异常等表现为特征一组功能异常等表现为特征一组综合征综合征。原发和继发肾脏病持续
2、进展的原发和继发肾脏病持续进展的共同转归共同转归。进行性进行性,不可逆不可逆性性2021/5/44 全世界全世界:透析透析:1990:1990年年 42 42万万6 6千人千人 2000 2000年年 106 106万万5 5千人千人 2010 2010年年 200 200万万 费用费用:80:80年代年代 2000 2000亿亿 90 90年代年代 4500 4500亿亿 本世纪第本世纪第1 1个个1010年年 万余亿万余亿 原因原因:慢性肾病（慢性肾病（CKDCKD）2021/5/45国内分期国内分期 分分 期期内生肌酐清内生肌酐清除率除率(ml/min)血浆肌酐血浆肌酐(mol/L)主要
3、临床表现主要临床表现 代代 偿偿 期期50178无无,但肾脏储备功能减低但肾脏储备功能减低失失 代代 偿偿 期期肾功能不全期肾功能不全期2050186442轻度贫血轻度贫血,乏力乏力,食欲减退食欲减退肾功能衰竭期肾功能衰竭期1020451707酸中毒酸中毒,贫血贫血,高磷、低钙高磷、低钙血症血症,多尿、夜尿多尿、夜尿尿毒症期尿毒症期10707低蛋白血症低蛋白血症,全身中毒症全身中毒症状状,各脏器系统功能障碍各脏器系统功能障碍2021/5/46慢性肾脏病（慢性肾脏病（CKDCKD）的定义）的定义(1)(1)肾损害肾损害33个月个月,肾损害是指肾脏结构或功能肾损害是指肾脏结构或功能的异常的异常,伴
4、伴/不伴不伴GFRGFR降低降低,表现为下列之一表现为下列之一:肾脏病理异常肾脏病理异常;或有肾损害指标或有肾损害指标,包括血或尿包括血或尿成分异常成分异常,或影像学异常。或影像学异常。(2)GFR(2)GFR60ml/min/1.73m60ml/min/1.73m2 233个月有或无肾损害个月有或无肾损害的证据。的证据。2021/5/47 CKDCKD分期分期分期分期 描述描述 GFR GFR（ml/min/1.73mml/min/1.73m2 2）1 1肾损伤肾损伤,GFR,GFR正常或正常或 90 90 2 2肾损伤肾损伤,GFR,GFR轻度轻度 60 608989 3 3GFRGFR中
5、度中度 30 305959 4 4GFRGFR严重严重 15 152929 5 5肾衰竭肾衰竭 1515或透析或透析 肾损伤是指肾病理学异常或血液、尿液、影肾损伤是指肾病理学异常或血液、尿液、影像学的检查异常。像学的检查异常。2021/5/48 CKD CKD分期对临床工作的指导作用分期对临床工作的指导作用 慢性肾脏病的分期和治疗计划慢性肾脏病的分期和治疗计划分期分期 描述描述 GFR GFR 治疗计划治疗计划 （ml/min/1.73mml/min/1.73m2 2）1 1肾损伤肾损伤GFRGFR正常或正常或 90 90 CKD CKD病因的诊断和治病因的诊断和治 疗合并症疗合并症;延缓疾病
6、进展延缓疾病进展 减少心血管疾患危险减少心血管疾患危险 因素因素2 2肾损伤肾损伤GFRGFR轻度轻度 60 608989 估计疾病是否会进估计疾病是否会进 展和进展速度展和进展速度3 3GFRGFR中度中度 30 305959 评价和治疗并发症评价和治疗并发症4 4GFRGFR严重严重 15 152929 准备肾脏替代治疗准备肾脏替代治疗5 5肾衰竭肾衰竭 1515或透析或透析 肾脏替代治疗肾脏替代治疗2021/5/49CRF的病因及恶化机制的病因及恶化机制2021/5/410 中国中国 欧欧 美美 慢性肾小球疾病慢性肾小球疾病 糖尿病肾病糖尿病肾病 高血压肾小动脉硬化高血压肾小动脉硬化 高
7、血压高血压 糖尿病肾病糖尿病肾病 肾小球疾病肾小球疾病 慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎 多囊肾多囊肾 多囊肾多囊肾 其它其它 系统性红斑狼疮肾炎系统性红斑狼疮肾炎 病病 因因2021/5/411（一）肾功能进行性恶化的机制（一）肾功能进行性恶化的机制肾小球高滤过肾小球高滤过肾小球基底膜通透性改变肾小球基底膜通透性改变血压增高血压增高脂质代谢紊乱脂质代谢紊乱肾小管间质损伤肾小管间质损伤发病机制发病机制2021/5/412（二）尿毒症症状的发病机制（二）尿毒症症状的发病机制尿毒症毒素尿毒症毒素营养与代谢失调营养与代谢失调矫枉失衡学说矫枉失衡学说内分泌异常内分泌异常发病机制发病机制2021/5/413“三
8、高三高”学学说说 残余肾单位负荷增加残余肾单位负荷增加高灌注、高灌注、高跨膜压力高跨膜压力、高滤过、高滤过肾单位损坏、肾小球硬化肾单位损坏、肾小球硬化足突融合、系足突融合、系膜细胞、基质膜细胞、基质增生增生毛细血管压力毛细血管压力增加、管壁增增加、管壁增厚厚内皮损伤、血内皮损伤、血小板聚集、血小板聚集、血栓形成栓形成2021/5/414健存肾单位学说健存肾单位学说0.20.20.20.20.10.10.10.10.10.10.10.10.10.10.05 0.051ml1ml健存肾单位肾血流健存肾单位肾血流 /灌注压灌注压 代偿性肥大代偿性肥大 功能功能单个肾单位的单个肾单位的GFR（SnGF
9、R）肾小球硬化肾小球硬化2021/5/4152021/5/416局灶性节段性肾小球硬化局灶性节段性肾小球硬化2021/5/417 肾小管肾小管-间质损伤间质损伤 健存肾单位代偿性肥大健存肾单位代偿性肥大高代谢高代谢耗氧耗氧氧自氧自由基由基脂质过氧化脂质过氧化组织损伤组织损伤 间质纤维化间质纤维化肾小管硬化肾小管硬化萎缩萎缩无肾小管的无肾小管的肾小球肾小球2021/5/418GFRGFR血中某物质血中某物质(P)(P)(矫枉矫枉)浓度正常浓度正常某因子某因子(PTH)(PTH)机体损害机体损害(失衡失衡)(促进排泄促进排泄)矫枉失衡学说矫枉失衡学说 2021/5/419Ca 2+P PTH 20
10、21/5/420CRF的临床表现及相应机制的临床表现及相应机制2021/5/421胃肠道胃肠道血液系统血液系统心血管系统心血管系统骨骼系统表现骨骼系统表现代谢酸中毒代谢酸中毒神经、肌肉系统神经、肌肉系统呼吸系统呼吸系统感染感染皮肤表现皮肤表现内分泌代谢紊乱内分泌代谢紊乱临床表现临床表现 2021/5/422消化系统消化系统 机制机制:肾毒素刺激胃肠道粘膜、水、肾毒素刺激胃肠道粘膜、水、电解质、酸碱平衡紊乱及中枢神经电解质、酸碱平衡紊乱及中枢神经系统受损有关。系统受损有关。最早、最常见最早、最常见:食欲不振、恶心、呕食欲不振、恶心、呕吐吐,尿臭味尿臭味,口腔粘膜溃疡、胃炎、口腔粘膜溃疡、胃炎、食
11、管炎及消化道出血等。食管炎及消化道出血等。2021/5/423心血管系统心血管系统 CRF肾血流量降低肾血流量降低肾素肾素-血管紧张血管紧张素、素、醛固酮醛固酮水、电解质代谢紊乱水、电解质代谢紊乱肾毒素聚集肾毒素聚集1.高血压高血压水钠潴留水钠潴留2.心力衰竭心力衰竭4.动脉粥样硬化动脉粥样硬化3.心肌炎、心包炎心肌炎、心包炎代谢产物排泄障碍代谢产物排泄障碍2021/5/424血液系统血液系统贫血贫血EPO肾毒素聚集肾毒素聚集骨 髓 抑 制骨 髓 抑 制红 细 胞 寿红 细 胞 寿命缩短命缩短食 欲 不 振食 欲 不 振铁、叶酸等铁、叶酸等摄入减少摄入减少 CRF2021/5/425血液系统血
12、液系统肾毒素聚集肾毒素聚集血小板聚集、血小板聚集、粘附能力下降粘附能力下降血小板血小板3 3因子因子活力下降活力下降血管脆性增加血管脆性增加出血倾向出血倾向 CRF2021/5/426 肺活量降低肺活量降低,肺功能受损肺功能受损,CO2弥散下降弥散下降 肺门区呈中心性肺水肿肺门区呈中心性肺水肿,周围肺区正常周围肺区正常,呈呈“蝴蝶状蝴蝶状”分布。分布。尿毒症性胸膜炎尿毒症性胸膜炎 转移性肺钙化转移性肺钙化 呼吸系统呼吸系统2021/5/427发病机制发病机制 肺水肿肺水肿 低蛋白血症低蛋白血症 间质性肺炎间质性肺炎 心力衰竭心力衰竭 肺毛细血管通透性增加肺毛细血管通透性增加呼吸系统呼吸系统20
13、21/5/428神经、肌肉表现神经、肌肉表现外周神经外周神经感觉异常感觉异常:“:“蚁行感蚁行感”、“不安不安腿腿”或或“烧灼足烧灼足”综合征综合征 尿毒症脑病尿毒症脑病注意力不集中、记忆力减退注意力不集中、记忆力减退、淡漠、乏力、精神错乱、严重抽搐、扑翼、淡漠、乏力、精神错乱、严重抽搐、扑翼样震颤样震颤,进一步癫痫发作和昏迷进一步癫痫发作和昏迷。终末期出现肌无力、肌萎缩及多发性肌炎。终末期出现肌无力、肌萎缩及多发性肌炎。2021/5/429神经、肌肉表现神经、肌肉表现发病机制发病机制 尿毒症毒素潴留尿毒症毒素潴留 电解质和酸碱平衡紊乱电解质和酸碱平衡紊乱 感染感染 体液渗透压改变体液渗透压改
14、变 精神刺激精神刺激2021/5/430皮肤表现皮肤表现皮肤瘙痒皮肤瘙痒皮肤灰黄皮肤灰黄皮肤青铜色变皮肤青铜色变尿素霜尿素霜转移性钙化转移性钙化 发病机制发病机制:高钙血症、皮肤钙化和难以透出的毒性物质。高钙血症、皮肤钙化和难以透出的毒性物质。2021/5/431 病理分型病理分型:1.高转化性骨病（甲旁亢骨病）高转化性骨病（甲旁亢骨病）:表现纤维性骨表现纤维性骨炎、骨质疏松、骨硬化。骨活检示矿化率增炎、骨质疏松、骨硬化。骨活检示矿化率增高及破骨细胞增多。高及破骨细胞增多。2.低转化性骨病低转化性骨病:表现骨软化和骨质减少。骨活表现骨软化和骨质减少。骨活检示矿化率降低及骨形成减少。检示矿化率降
15、低及骨形成减少。3.混合性骨病混合性骨病:上述两种病理共存。上述两种病理共存。骨骼系统表现骨骼系统表现2021/5/432骨骼系统表现骨骼系统表现1 1、25(OH)25(OH)2 2D D3 3 钙磷代谢紊乱钙磷代谢紊乱继发性甲旁亢继发性甲旁亢纤维性骨炎纤维性骨炎骨软化骨软化骨质疏松骨质疏松骨硬化骨硬化铝中毒、铁负荷过重、营养不良、贫血铝中毒、铁负荷过重、营养不良、贫血2021/5/433水、电解质紊乱水、电解质紊乱 早期早期,水、电解质平衡尚能维持水、电解质平衡尚能维持;中期中期,肾浓缩和稀释功能受损肾浓缩和稀释功能受损,等渗尿等渗尿,脱水脱水;肾小管重吸收钠、钾能力减退肾小管重吸收钠、钾
16、能力减退;如有恶心如有恶心、呕吐、腹泻、呕吐、腹泻;不适当限制和使用利尿剂不适当限制和使用利尿剂等导致失钠等导致失钠、失钾、失钾 晚期晚期,肾小球滤过率减少肾小球滤过率减少,水潴留水潴留,尿钠、钾尿钠、钾排出减少排出减少,若摄入过多若摄入过多,则易导致钠潴留则易导致钠潴留,高高血钾血钾。2021/5/434 （1 1）甲状腺功能减退）甲状腺功能减退,体温减低苍白、体温减低苍白、（2 2）1,25 1,25（OHOH）2D3 2D3 缺乏缺乏 甲旁亢肾性骨病甲旁亢肾性骨病 （3 3）EPO EPO生成减少生成减少 肾性贫血肾性贫血 （4 4）下丘脑）下丘脑-垂体垂体-调节紊乱调节紊乱 性功能减退
17、性功能减退,乳房发育乳房发育 性功能障碍性功能障碍 不孕、月经异常不孕、月经异常内分泌代谢紊乱内分泌代谢紊乱2021/5/435感感 染染发病机制发病机制 免疫功能紊乱免疫功能紊乱;白细胞功能障碍白细胞功能障碍;细菌和病毒致病力相对增强细菌和病毒致病力相对增强;部位部位 呼吸系统、泌尿系统、皮肤等。呼吸系统、泌尿系统、皮肤等。2021/5/436 CRF的诊断及鉴别的诊断及鉴别2021/5/437诊诊 断断 典型病例根据原发肾脏疾病的病史及现有典型病例根据原发肾脏疾病的病史及现有的临床表现的临床表现,再加上血、尿常规、肾功能检查等再加上血、尿常规、肾功能检查等辅助检查诊断并不困难。辅助检查诊断
18、并不困难。确诊慢性肾功能衰竭后确诊慢性肾功能衰竭后,还应明确还应明确:1 1、慢性肾功能衰竭的病因、慢性肾功能衰竭的病因:2 2、引起肾功能恶化的诱因或加重因素、引起肾功能恶化的诱因或加重因素:3 3、肾功能衰竭的程度、肾功能衰竭的程度:2021/5/438评估肾功能指标评估肾功能指标-eGFR-eGFR计算公式计算公式:MDRDMDRD=186=186(Scr)-1.154(Scr)-1.154年龄年龄-0.203-0.203(0.742(0.742女性女性)(1.210(1.210非裔美国人非裔美国人)=exp5.228-1.154 =exp5.228-1.154ln(Scr)-0.203
19、ln(Scr)-0.203(年年 龄龄)-)-（0.2990.299女性）女性）+(0.192+(0.192非裔美国人非裔美国人)Cockcroft-CaultCockcroft-Cault:Ccr(ml/min)=(140-age)Ccr(ml/min)=(140-age)体重体重(Kg)(Kg)0.85(0.85(女女 性性)/(72)/(72Scr)Scr)2021/5/439CRF的防治的防治2021/5/440原发疾病及加重因素的治疗原发疾病及加重因素的治疗非透析治疗非透析治疗血液净化治疗血液净化治疗肾移植肾移植治治 疗疗 2021/5/441 CKD危险因素的类型和举例危险因素的类
20、型和举例2021/5/442预防和纠正急性加重因素预防和纠正急性加重因素 血容量减少血容量减少;静脉应用造影剂静脉应用造影剂;使用抗微生物药物（例如使用抗微生物药物（例如:氨基糖甙类抗生素氨基糖甙类抗生素和两性霉素和两性霉素B B）;非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药,包括环氧化酶包括环氧化酶2 2抑制剂抑制剂;血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素IIII受体拮受体拮抗剂抗剂;环孢霉素和免疫抑制剂环孢霉素和免疫抑制剂;尿路梗阻。尿路梗阻。2021/5/443营养治疗营养治疗1.保证足够能量摄入保证足够能量摄入,每日摄入量每日摄入量126-147kj/kg.d;2.低蛋
21、白饮食低蛋白饮食(LPD):摄入摄入0.6-0.8g/kg.d蛋白质蛋白质,其中其中60%为高效价的动物蛋白为高效价的动物蛋白,如鸡、鱼等。如鸡、鱼等。3.LPD加加-酮酸疗法酮酸疗法 优点优点:尿素氮生成率及下降率更明显尿素氮生成率及下降率更明显 蛋白质代谢产物减少蛋白质代谢产物减少,代谢酸中毒改善代谢酸中毒改善 可有效降低血磷、碱性磷酸酶和可有效降低血磷、碱性磷酸酶和PTH 不会导致肾小球滤过率升高不会导致肾小球滤过率升高4.维生素维生素:补充叶酸、维生素补充叶酸、维生素C、维生素、维生素B6,、维生素、维生素D等。等。2021/5/444高血压高血压靶目标靶目标:130/80mmHg（尿
22、蛋白（尿蛋白1g/d)降压药物选择原则降压药物选择原则:对肾脏毒副作用小对肾脏毒副作用小 对左心室肥大有恢复或抑制作用对左心室肥大有恢复或抑制作用 对肾功能恶化有延缓作用对肾功能恶化有延缓作用心血管病发症的治疗心血管病发症的治疗2021/5/445ACEI肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统(RAAS)(RAAS)心血管系统心血管系统:血管收缩血管收缩 心肌肥厚心肌肥厚 重塑重塑肾脏肾脏:肾素肾素 水钠潴留水钠潴留肾上腺素肾上腺素:醛固酮醛固酮 儿茶酚胺儿茶酚胺脑脑:交感兴奋交感兴奋 ADH血管紧张素原血管紧张素原乳糜酶、乳糜酶、组织蛋白酶组织蛋白酶血管紧张素血管紧张素血管紧张
23、素血管紧张素 AT-1 AT-2 AT-4血管收缩血管收缩PAI-1EDHF内皮素内皮素氧应切力氧应切力无活性肽无活性肽缓激肽缓激肽血管舒张血管舒张t-PANO前列环素前列环素氧应切力氧应切力ACETabibiazar R,20012021/5/446Valentino VA et al.Arch Intern Med 1991;151:2367-2372.主要扩张出球小动脉主要扩张出球小动脉,降低滤过压降低滤过压,减少尿蛋白减少尿蛋白,延缓肾功能进展延缓肾功能进展肾小球肾小球肾小球囊肾小球囊入球小动脉入球小动脉出球小动脉出球小动脉 肾小球囊内压肾小球囊内压 白蛋白排出白蛋白排出率率ACEI/
24、ARB对肾小球出、入球小动脉的扩张对肾小球出、入球小动脉的扩张2021/5/447心血管病发症的治疗心血管病发症的治疗ACEI/ARBACEI/ARB应用注意事项应用注意事项:定期监测血肌酐和血钾变化定期监测血肌酐和血钾变化;严重肾衰竭患者慎用严重肾衰竭患者慎用;双侧肾动脉或移植肾动脉狭窄双侧肾动脉或移植肾动脉狭窄2021/5/448心力衰竭心力衰竭 1 1 限制钠水摄入及大剂量利尿剂限制钠水摄入及大剂量利尿剂 2 2 血管扩张剂血管扩张剂 3 3 洋地黄类强心剂洋地黄类强心剂 4 4 血液净化疗法血液净化疗法 5 5 纠正电解质紊乱和酸碱平衡纠正电解质紊乱和酸碱平衡 6 6 纠正贫血纠正贫血
25、 心血管病发症的治疗心血管病发症的治疗2021/5/449心包炎心包炎 加强透析加强透析;心包内注射糖皮质激素心包内注射糖皮质激素;部分心包切除。部分心包切除。心血管病发症的治疗心血管病发症的治疗2021/5/450造血系统造血系统 1 1 重组人红细胞生成素（重组人红细胞生成素（r-HuEPOr-HuEPO）,副作用副作用:血压血压高高,头痛头痛,偶有癫痫发作。偶有癫痫发作。目标目标:Hct3035%,:Hct3035%,血红蛋白血红蛋白100120g/L100120g/L。2 2 铁剂铁剂 3 3 叶酸叶酸 2021/5/451肾性骨病肾性骨病 调节钙、磷的代谢调节钙、磷的代谢 限制饮食中
26、磷的摄入限制饮食中磷的摄入 磷结合剂的使用磷结合剂的使用 补充钙剂补充钙剂 补充补充1,25(OH)2D31,25(OH)2D3 甲状旁腺次全切除甲状旁腺次全切除2021/5/452纠正水电解质及酸碱失衡纠正水电解质及酸碱失衡 水钠潴留水钠潴留:限水钠限水钠,根据病情利尿根据病情利尿,透析透析;高钾血症高钾血症:寻找加重高血钾因素、药物降寻找加重高血钾因素、药物降 钾钾,无效立即透析。无效立即透析。酸中毒酸中毒:补充碳酸氢钠补充碳酸氢钠;严重及时血液透析严重及时血液透析2021/5/453控制感染控制感染 原则原则:根据药敏试验选择有效、肾毒性最小的抗生素根据药敏试验选择有效、肾毒性最小的抗生
27、素。药物代谢药物代谢排泄途径排泄途径肌酐清除率肌酐清除率透析透析调整药物剂量调整药物剂量2021/5/454肠道清除疗法肠道清除疗法口服吸附剂疗法口服吸附剂疗法:氧化淀粉氧化淀粉,活性碳等活性碳等甘露醇腹泻疗法甘露醇腹泻疗法中药腹泻疗法中药腹泻疗法中药灌肠疗法中药灌肠疗法2021/5/455透析疗法透析疗法 腹膜透析腹膜透析 血液透析血液透析2021/5/456血液透析血液透析 利用利用对流、渗透、弥散和吸附对流、渗透、弥散和吸附等原理等原理,通过半透膜与透析液进行物质交换通过半透膜与透析液进行物质交换,清除血清除血液中内源性或外源性致病物质（代谢产物液中内源性或外源性致病物质（代谢产物、内源
28、性抗体、异常血浆成分、水分等）、内源性抗体、异常血浆成分、水分等）,以达到净化血液的目的。以达到净化血液的目的。2021/5/457血液透析血液透析 效率影响因素效率影响因素:透析器的类型透析器的类型 透析时间和频度透析时间和频度 血流量和透析液流量血流量和透析液流量 跨膜压力差跨膜压力差 溶质分子大小溶质分子大小2021/5/458利用腹腔毛细血管的血液与透析液进行物质利用腹腔毛细血管的血液与透析液进行物质交换交换,清除血液中内源性或外源性致病物质（代清除血液中内源性或外源性致病物质（代谢产物、内源性抗体、异常血浆成分、水分等）谢产物、内源性抗体、异常血浆成分、水分等）,以达到净化血液的目的
29、。是更合乎生理的有效以达到净化血液的目的。是更合乎生理的有效肾替代疗法肾替代疗法;腹膜透析腹膜透析2021/5/459简单、费用便宜简单、费用便宜不需全身肝素化不需全身肝素化循环动力学波动小循环动力学波动小对中分子物质和磷清除效佳对中分子物质和磷清除效佳对贫血神经病变改善优于血透对贫血神经病变改善优于血透 腹膜透析腹膜透析2021/5/460腹透示意图腹透示意图2021/5/461 配型配型 术后长期应用免疫抑制剂术后长期应用免疫抑制剂,肾上腺肾上腺 皮质激素、环孢素皮质激素、环孢素A A、硫唑嘌呤。、硫唑嘌呤。并发症并发症:排异反应、感染、血液系统排异反应、感染、血液系统 和心血管病发症。和心血管病发症。肾移植肾移植2021/5/4622021/5/463
