1、2提纲提纲l新旧定义新旧定义l病理生理特征病理生理特征l诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断3提纲提纲l新旧定义新旧定义l病理生理特征病理生理特征l诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断4概念的起源概念的起源l起源于上世纪年代l年认为可以持续几小时，一般为分钟 5概念的起源概念的起源l年，和支持使用小时的时间界限l年，建议使用小时概念l年，美国第四届普林斯顿会议将定义为“突然出现的局灶性或全脑神经功能障碍，持续时间不超过，且排除非血管源性原因”6概念的确定概念的确定l年，美国国立卫生研究院（）采用了此定义，并一直沿用至今7概念的起源概念的起源l神经影像的发展挑战的神经影像的发展挑战的“时间时间”标准标准短暂性脑
2、缺血发作可逆性缺血性神经功能障碍卒中 问世之前8概念的起源概念的起源l神经影像的发展挑战的神经影像的发展挑战的“时间时间”标准标准短暂性脑缺血发作可逆性缺血性神经功能障碍卒中 问世9概念的起源概念的起源l神经影像的发展挑战的神经影像的发展挑战的“时间时间”标准标准短暂性脑缺血发作可逆性缺血性神经功能障碍卒中 问世10概念的起源概念的起源l神经影像的发展挑战的神经影像的发展挑战的“时间时间”标准标准短暂性脑缺血发作卒中 问世11概念的起源概念的起源l神经影像的发展挑战的神经影像的发展挑战的“时间时间”标准标准短暂性脑缺血发作卒中 等检查常规使用 等检查常规使用，传统诊断小时概念的患者等检查常规使
3、用，传统诊断小时概念的患者显示新鲜梗死灶显示新鲜梗死灶12概念的起源概念的起源l神经影像的发展挑战的神经影像的发展挑战的“时间时间”标准标准短暂性脑缺血发作卒中 等检查常规使用13,.().由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损发作，典型临床症状持续不超过1小时，且在影像学上无急性脑梗死的证据 年美国工作组提出新定义年美国工作组提出新定义14传统定义小时太久，小时是否合理？传统定义小时太久，小时是否合理？美国专家组的回答:新定义中的的时间点就像的时间点一样，并不能准确地区分患者是否有急性脑梗死。时间界限仍是一个对潜在组织状态的不准确预测基于的研究提示：即使小于小时的短暂症状，仍有患者有
4、急性梗死表现任何单纯基于时间的概念,本质上不合逻辑，无论是小时还是小时患者不同持续时间异常的频率患者不同持续时间异常的频率（）（）.（个中心（个中心队队列的病例列的病例 分析）分析）15新的组织学定义的提出新的组织学定义的提出l年月，在杂志上发布了的新定义：脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、未伴发急性脑梗死的短暂性神经功能障碍l这一定义认为有无组织学损害是诊断的唯一依据，并没有提与的症状持续时间l如要规定一个能判定症状性的缺血性事件是否会导致脑损伤的具体的截止时间，并且这个时间点具有高度敏感性和特异性的，这是不可能做到的,.,.,.:.,.,.,.():.16核心核心内容内容时间时间限定限定组
5、织学组织学界定界定诊断诊断临床干预临床干预预后预后与脑梗死与脑梗死的关系的关系传统定义症状持续时间小时内未提及侧重症状持续时间等待症状自行缓解，干预不够积极暗示是一个良性过程与心绞痛和心梗的关系不统一新定义是否有组织学损伤无时间限定脑、脊髓或视网膜未发生梗死鼓励使用神经影像学观察有无组织学损伤促进对急性缺血进行早期积极干预，如溶栓暗示可引起严重的神经功能缺损类似心绞痛与心梗的关系新的组织学定义的提出新的组织学定义的提出17新定义的争鸣反对观点新定义的争鸣反对观点由于使用不同的诊断性检查，脑梗死和的判定不同，导致发病率的改变与既往研究，特别是流行病学研究的数据对比困难更加依赖急诊影像学的检查手段
6、的可与性事必带来脑梗死的定义的改变急性期高信号的可逆性期待高敏感和特异性的脊髓？临床真正鉴别和脑梗死的意义何在？18的中国专家共识更新版的中国专家共识更新版(年年)从本质上来说，和脑梗死是缺血性脑损伤这一动态过程的不同阶段。建议在从本质上来说，和脑梗死是缺血性脑损伤这一动态过程的不同阶段。建议在急诊时，对症状持续急诊时，对症状持续者，应按急性缺血性卒中流程开始紧急溶栓评估，在小者，应按急性缺血性卒中流程开始紧急溶栓评估，在小时内应考虑溶栓治疗时内应考虑溶栓治疗在有条件的医院，建议尽可能采用作为主要诊断技术手段，如未发现急性梗在有条件的医院，建议尽可能采用作为主要诊断技术手段，如未发现急性梗死证
7、据，诊断为死证据，诊断为“影像学确诊影像学确诊”。如有明确的。如有明确的“急性梗死急性梗死”证据，则无论发证据，则无论发作时间长短均不再诊断为作时间长短均不再诊断为“”“”。对无急诊诊断条件的医院，尽快、尽可能采。对无急诊诊断条件的医院，尽快、尽可能采用其他结构影像学检查，对于内发现相应部位用其他结构影像学检查，对于内发现相应部位“急性梗死急性梗死”证据者，诊断为证据者，诊断为脑梗死，未发现者诊断为脑梗死，未发现者诊断为“临床确诊临床确诊”对于社区为基础的流行病学研究，鉴于常规采用对于社区为基础的流行病学研究，鉴于常规采用“组织学组织学”标准诊断不具有标准诊断不具有操作性，同时考虑到与国际上、
8、既往流行病学研究数据的可比性和延续性，操作性，同时考虑到与国际上、既往流行病学研究数据的可比性和延续性，建议仍采用传统建议仍采用传统“”“”的定义进行诊断的定义进行诊断19定义定义l传统传统l由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损发作，症状持续不超过小时能缺损发作，症状持续不超过小时l新新l美国心脏协会美国心脏协会l 脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、未伴脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、未伴发急性脑梗死的短暂性神经功能障碍发急性脑梗死的短暂性神经功能障碍l中国中国l 传统定义，影像学排除急性梗死传统定义，影像学排除急性梗死20新定义新定义优点优
9、点符合病理学可能引起更多关注不依赖于某个时间节点要求更多判断只基于影像学检查，比率在各组织机构和国家间有差异倡导昂贵的影像学检查缺点缺点21新的组织学定义与心血管病定义类比新的组织学定义与心血管病定义类比新的缺血性脑血管事件定义新的缺血性脑血管事件定义英文英文心血管病定义心血管病定义急性缺血性脑血管综合征急性神经血管综合征脑发作 ，,急性冠脉综合征短暂性脑缺血发作心绞痛伴随梗死的短暂性缺血发作非波心肌梗死脑梗死波心肌梗死22小卒中定义小卒中定义l小卒中小卒中l没有被批准的定义，数项研究使用没有被批准的定义，数项研究使用 分分)致残性致残性小卒中：小卒中：分分非致残性非致残性仅遗留轻度神经功能仅
10、遗留轻度神经功能缺损缺损 ：短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作不遗留神经功能缺损不遗留神经功能缺损小卒中小卒中(Minor stroke):缺血性卒中的一种特殊类型，其神经功能缺损缺血性卒中的一种特殊类型，其神经功能缺损较轻，主要以较轻，主要以NIHSS3作为其定义标准作为其定义标准TIA：2011最新最新TIA中国专家共识定义中国专家共识定义TIA是脑或视网膜局灶性缺血所是脑或视网膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暂性神经功能障碍。大多数患者的临床症状致的、不伴急性梗死的短暂性神经功能障碍。大多数患者的临床症状在在1 h内完全缓解内完全缓解小卒中和小卒中和TIA均貌似良性病变，因其均貌似良性
11、病变，因其“非致残性非致残性”的特点，的特点，极易被公众和医生忽视；然而这些患者恰恰是卒中复发的高危人群极易被公众和医生忽视；然而这些患者恰恰是卒中复发的高危人群27和小卒中不同于严重的卒中和小卒中不同于严重的卒中l和小卒中患者没有发生大的功能损伤和小卒中患者没有发生大的功能损伤l病理生理学很可能不同病理生理学很可能不同l更显著的不稳定性更显著的不稳定性l低出血风险低出血风险28病理生理学病理生理学l短期卒中风险短期卒中风险:l后后()()卒中后卒中后()()l可能的解释：可能的解释：l组织仍处于危险组织仍处于危险:不稳定状态不稳定状态l更多血栓栓塞事件更多血栓栓塞事件l事件更明显事件更明显，
12、29缺血性损伤的病理生理缺血性损伤的病理生理30平均灌注压平均灌注压()()脑血流储备期脑代谢储备期梗死期侧枝循环期缺血性损伤的病理生理缺血性损伤的病理生理31缺血性损伤的病理生理缺血性损伤的病理生理正常正常电衰竭电衰竭 膜衰竭膜衰竭细胞细胞死亡死亡血流血流异常异常50-55 40 20 10 0 (ml 100mg min)脑梗死脑梗死急性脑缺血急性脑缺血正常TIA/PENUMBRA正常正常影像学影像学血流量血流量脑组织脑组织32发作性缺血的机制发作性缺血的机制l栓塞学说（常见）栓塞学说（常见）l低血流动力学说（少见，诱因，症状不典型）低血流动力学说（少见，诱因，症状不典型）l血管痉挛学说（
13、局灶性罕见，高血压脑病、可逆血管痉挛学说（局灶性罕见，高血压脑病、可逆性脑后部白质脑病变综合征）性脑后部白质脑病变综合征）l后循环：后循环：l颈椎病引发（罕见，椎丰富的侧枝代偿）颈椎病引发（罕见，椎丰富的侧枝代偿）l锁骨下盗血（少见）锁骨下盗血（少见）33提纲提纲新旧定义新旧定义病理生理特征病理生理特征诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断34像神经病学家一样思考：定位诊断像神经病学家一样思考：定位诊断l病变在哪儿？l局灶性严格局限于一个单一的区域，通常是单侧的l弥漫性两个或更多的局灶病变随机或非随机地分布或完全没有局限病灶35发展时间发展时间l临床表现是如何随着时间开始与进展的？临床表现是如何随着时间
14、开始与进展的？l短暂性持续性短暂性持续性l进展速度：进展速度：l急性起病急性起病:数秒钟至数分钟数秒钟至数分钟l亚急性起病亚急性起病:数小时至数周数小时至数周 l慢性起病慢性起病:数月至数年数月至数年36 鉴别诊断：短暂性局灶性急性进展神经科疾病l卒中卒中l癫痫部分发作癫痫部分发作l复杂性偏头痛复杂性偏头痛l惊恐发作惊恐发作l转换障碍转换障碍l眩晕眩晕l晕厥晕厥37卒中卒中l急性起病急性起病l血管分布（缺血）血管分布（缺血）l（颈内动脉）（颈内动脉）l（大脑中动脉）（大脑中动脉）l（大脑前动脉）（大脑前动脉）l（大脑后动脉）（大脑后动脉）l（椎基底动脉）（椎基底动脉）l通常会出现神经功能缺失的
15、现象（但不是所有患通常会出现神经功能缺失的现象（但不是所有患者都会出现）者都会出现）38血管分布血管分布39前循环病变临床表现前循环病变临床表现l（颈内动脉）：（颈内动脉）：l同侧单眼视力障碍同侧单眼视力障碍(一过性黑朦一过性黑朦)对侧偏瘫或感觉障碍对侧偏瘫或感觉障碍l（大脑中动脉）：（大脑中动脉）：l对侧偏瘫、偏身感觉障碍对侧偏瘫、偏身感觉障碍(面部上肢面部上肢下肢下肢)对侧视野缺对侧视野缺损损l失语（优势半球）失语（优势半球）l忽略和视空定向力障碍（非优势半球）忽略和视空定向力障碍（非优势半球）l（大脑前动脉）：（大脑前动脉）：l对侧偏瘫、偏身感觉障碍对侧偏瘫、偏身感觉障碍(下肢下肢面部上
16、肢面部上肢)l人格改变人格改变(去抑制状态去抑制状态,动机缺乏动机缺乏,淡漠淡漠)40后循环病变临床表现后循环病变临床表现l（大脑后动脉）：（大脑后动脉）：l对侧视野缺损其他视觉障碍对侧视野缺损其他视觉障碍l（椎基底动脉系统）：（椎基底动脉系统）：l同侧颅神经功能障碍共济失调同侧颅神经功能障碍共济失调l对侧或双侧偏瘫或感觉障碍对侧或双侧偏瘫或感觉障碍l复视复视l构音障碍构音障碍l平衡障碍或眩晕（通常情况下并不独立出现）平衡障碍或眩晕（通常情况下并不独立出现）l意识水平的改变意识水平的改变41癫痫部分发作癫痫部分发作l复杂部分性发作：存在意识水平的变化或者有意识丧失，可伴有一些典型预兆：上腹部上
17、升（如胃部）、突发性恐惧、奇怪气味、凝视、似曾相识或似不相识感与自动症l单纯部分性发作：发作时意识始终存在l“杰克逊发作”：部分性发作或复杂性偏头痛通常从身体的一部分开始，然后逐渐扩展，症状可能从手部开始，几分钟后向上扩展至手臂和面部l通常都是阳性症状 42复杂性偏头痛复杂性偏头痛l偏头痛病史l头痛伴有局灶性神经系统症状：这些症状可发在头痛发生前、发生同时或发生后出现l“杰克逊发作”l典型偏头痛症状，包括恶心、畏光、视觉先兆现象，如闪光暗点或万花筒视觉43惊恐发作惊恐发作l惊恐症病史惊恐症病史l神经系统症状（如：麻木、头晕）通常伴有其他惊神经系统症状（如：麻木、头晕）通常伴有其他惊恐症状恐症状
18、l气短或窒息气短或窒息l头晕头晕l心悸胸痛心悸胸痛l出汗脸红颤抖窒息出汗脸红颤抖窒息l恶心腹痛恶心腹痛l恐惧死亡恐惧死亡 44转换障碍转换障碍曾经被叫做曾经被叫做“歇斯底里歇斯底里”或或“癔症癔症”45转换障碍转换障碍l临床表现与精神因素相关（由心理冲突或压力引发）l并不是故意为之l不能由病理心理学来解释l不能由其他精神疾病来解释l一个或多个症状影响到自主运动或者感觉功能表明是神经科疾病l导致临床上明显的损伤痛苦l不局限于疼痛性功能障碍46转换障碍转换障碍l精神疾病病史精神疾病病史l转换症状不遵循神经生理模式转换症状不遵循神经生理模式l非生理性的肢体无力非生理性的肢体无力l非生理性的感觉丧失非
19、生理性的感觉丧失l通过任务转移患者注意力时未见震颤通过任务转移患者注意力时未见震颤47眩晕眩晕l主观感觉旋转或摇晃主观感觉旋转或摇晃l可伴有眼球震颤可伴有眼球震颤l外周性眼球震颤：水平旋转，位置改变，易疲劳外周性眼球震颤：水平旋转，位置改变，易疲劳l应区别于头晕应区别于头晕(先兆晕厥先兆晕厥)或平衡失调步态障碍或平衡失调步态障碍l孤立性眩晕（无其他伴随性神经系统症状）很少孤立性眩晕（无其他伴随性神经系统症状）很少为血管性眩晕为血管性眩晕l 48晕厥晕厥l突然出现的意识丧失或接近于意识丧失（先兆晕突然出现的意识丧失或接近于意识丧失（先兆晕厥）厥）l伴或不伴有前驱症状伴或不伴有前驱症状l头重脚轻，
20、摇晃，管状视野，耳鸣，大汗，头重脚轻，摇晃，管状视野，耳鸣，大汗，湿冷湿冷l触发点：脱水，排尿，排便，咳嗽，发热，情绪触发点：脱水，排尿，排便，咳嗽，发热，情绪变化变化l迅速恢复意识迅速恢复意识l可能有短暂的抽搐可能有短暂的抽搐,失禁失禁,但是没有局灶性体征但是没有局灶性体征49晕厥晕厥神经系统鉴别诊断神经系统鉴别诊断癫痫癫痫 (椎基底动脉系统椎基底动脉系统)（尽管神经科医生经常参与对晕厥患者的会诊，（尽管神经科医生经常参与对晕厥患者的会诊，但事实上晕厥很少由神经系统疾病引起）但事实上晕厥很少由神经系统疾病引起）50 与急性脑缺血 症状相似疾病 检查方法颅内出血 蛛网膜下腔出血 ,腰穿,脑血管造影 硬膜下硬膜外血肿 外伤史，结构损伤（如：肿瘤等）低血糖高血糖 测血糖其他代谢紊乱 常规实验室检查癫痫 病史，复杂性偏头痛 病史转换障碍 病史，精神评估51小结小结和脑梗死是缺血性脑损伤的不同阶段。对症状持续不缓解者，应按急性缺血性卒中流程紧急开始溶栓评估，时间窗内的患者应考虑溶栓治疗和小卒中患者虽然没有发生大的神经功能损伤，但是组织处于危险、不稳定状态，出血风险小，此时应给予积极的治疗做好相关的诊断、鉴别诊断非常重要52谢谢 谢谢
