1、肾穿刺活组织检查术丁小强复旦大学附属中山医院肾内科上海市肾病与透析研究所上海市肾脏疾病与血液净化重点实验室 上海市肾脏疾病防治口号Better Kidneys,Better Life健康肾脏，美好生活健康肾脏，美好生活肾脏泌尿系统的功能 排泄功能 体内可溶性代谢产物和药物、毒物 水 内分泌功能 调节内环境平衡肾脏泌尿系统的组织解剖 尿液生成 肾小球滤过 肾小管重吸收和分泌肾单位=肾小球+肾小管集合管：发育的来源与肾小管不同，作用相似，在水的重吸收方面起重要作用 尿液排泄肾脏泌尿系统的组织解剖 尿液生成 尿液排泄 肾盏 肾盂 输尿管 膀胱 尿道 前列腺肾脏冠状面肾脏疾病的诊断方法 尿液检查 血液
2、检查 组织病理检查 影像学检查肾脏冠状面形态学方法肾活检所能取得的组织 肾实质 肾小球 肾小管和集合管 肾间质 血管 间质细胞和结缔组织肾活检所能诊断的疾病 肾小球疾病 肾小管疾病 肾间质疾病*肾穿刺活体组织检查*肾活检*renal biopsy，kidney biopsy*诊断肾脏疾病的重要、甚至唯一手段*确定诊断、指导治疗、评估预后 探讨肾脏疾病病因和发病机制概 述肾活检的发展*我国1958年开始，应用已有60余年*手术开放式肾活检 X线定位经皮肾活检 超声波定位经皮肾活检最常用最安全肾单位示意图肾小球示意图肾小球电子显微镜示意图肾小球滤过膜电镜图适应证*肾小球疾病*肾小管疾病*肾间质疾病
3、 病因、病变程度和类型不能确定临床常见适应证*肾病综合症*肾小球肾炎*急性肾损伤、急性肾衰竭*不明原因的肾功能减退*不明原因的蛋白尿、血尿*间质性肾炎 如药物肾毒性*移植肾功能减退 如排异反应*遗传性肾脏病病理 光镜 系膜细胞、系膜基 上皮 内皮 基膜、毛细血管襻 病理 电镜 足突、基膜、系膜增殖 电子致密物意义同荧光 免疫荧光 沉积部位 形态 Ig 和 C 的种类 基本病变 增生 proliferation 细胞增生 硬化 sclerosis 细胞外基质增多病变范围 原发性 肾小球唯一的或主要的病变部位 继发性 肾小球炎仅是全身性疾病的一个部分 弥漫性 病变的肾小球50%局部性 病变的肾小球
4、50%节段性 在一个肾小球，病变毛细血管襻50%病理分型 病变性质、部位 轻微肾小球病变 局灶节段性病变 弥漫性肾小球肾炎 未分类的肾小球肾炎Figure 1.1.Low magnification of cortex with portions of two glomeruli,tubules,and interstitium and interlobular artery with arteriolar branch periodic acid-Schiff(PAS)stain.Interlobular artery(IA)with afferent arteriole(aa)extend
5、ing into glomerulus(Masson trichrome stain).Figure 1.3.Normal glomerulus with surrounding normal tubules and interstitium(Jones silver stain).Figure 1.6.Normal cortical tubules,interstitium,and peritubular capillaries;most of the tubules are proximal,with well-defined brush borders(PAS stain).Figure
6、 1.7.Glomerular immunofl uorescence indicating linear(L)and granular(G)capillary wall staining for immunoglobulin G(IgG).微小病变 （左）正常，（右）上皮细胞足突广泛融合、消失膜性肾病 （左）正常，（右）上皮下免疫复合物沉积（D），GBM增厚，钉突形成（S），上皮细胞足突融合系膜增生性肾小球肾炎 （左）正常，（右）系膜细胞和基质增生，电子致密物（D）沉积毛细血管内增生性肾小球肾炎 （左）正常，（右）内皮（E）和系膜（M）细胞增生，上皮下驼峰状电子致密物（D）沉积新月体性肾炎（
7、左）正常，（右）GBM断裂，纤维蛋白漏出(F)，上皮细胞增生(E)，单核巨噬细胞浸润(P)，新月体形成禁忌证(1)*绝对禁忌证-明确出血倾向、凝血功能障碍-重度高血压未控制者-精神病或不配合操作禁忌证(2)*相对禁忌证l 感染性疾病 -活动性肾盂肾炎、肾结核、肾盂积水或积脓、肾脓肿或肾周围脓肿l 肾肿瘤、肾动脉瘤l 多囊肾、孤立肾l 重度腹水、衰弱、妊娠等l 终末期肾脏疾病术前准备*向患者交待病情，签署手术知情同意书*指导患者练习吸气后屏气动作，练习床上使用便器排便*停用抗凝药*完善术前检查-凝血功能障碍：血常规、出凝血功能-肾脏结构异常：肾脏超声波、CT等穿刺方法穿刺针 Menghini 负
8、压吸引 Tru-cut 自动穿刺针穿刺体位 俯卧位，腹部肾区适当垫高，使肾贴紧腹壁，避免穿刺时滑动腹 垫经皮肾穿刺定位肾脏的体表标志图-腹侧穿刺部位-背面经皮肾穿刺定位*右肾下极，约相当于第1腰椎水平，12肋缘下0.5-2.0cm，距脊柱中线6-8cm*一般为超声波实时引导下穿刺肾活检操作*常规消毒局部皮肤，铺巾*2%利多卡因局麻*超声波定位，确定穿刺部位，测穿刺点皮-肾距离*嘱患者吸气后屏气，从穿刺点进针至肾包膜后按动自动穿刺枪板机并迅速出针*加压包扎，压迫穿刺点5分钟消毒部位铺巾定位进针穿刺术后穿刺点按压5分钟肾组织肾组织处理*分切后送光镜、免疫荧光、电镜术后观察处理*术后平卧制动24小时*观察血压、脉搏、尿色*出现出血、血肿时需延长卧床时间*出现肉眼血尿可应用立止血、维生素K等治疗，严重时可应用垂体后叶素，必要时选择性动脉栓塞或手术治疗并发症*血尿*肾周血肿*动-静脉瘘*感染*损伤其它脏器
