1、主要诊断选择及常见问题解析主要诊断选择及常见问题解析l 等级医院评审的要求等级医院评审的要求l 主要诊断的概念及选择总原则主要诊断的概念及选择总原则l 运行过程中出现的问题运行过程中出现的问题l 常见疾病、手术、操作对照表常见疾病、手术、操作对照表l 我院首页诊断填写的注意事项我院首页诊断填写的注意事项等级医院评审的要求等级医院评审的要求三级心血管病医院评审标准实施细则三级心血管病医院评审标准实施细则中明确规定中明确规定省卫生厅、省民政厅关于调整省卫生厅、省民政厅关于调整湖北省开展提高农村儿童重大疾病医疗湖北省开展提高农村儿童重大疾病医疗保障水平试点工作实施方案有关政策的通知保障水平试点工作实
2、施方案有关政策的通知（草稿）（草稿）0-140-14岁（含岁（含1414周岁）患儿周岁）患儿单纯室间隔缺损：单纯室间隔缺损：2 2岁以上岁以上2 2万元，万元，2 2岁以下岁以下3.23.2万元万元单纯房间隔缺损：单纯房间隔缺损：2 2岁以上岁以上2 2万元，万元，2 2岁以下岁以下3 3万元万元若患者既有房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、若患者既有房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄时，则只按一种主要疾病进行结算。肺动脉瓣狭窄时，则只按一种主要疾病进行结算。付费趋势付费趋势按病种付费按病种付费主要诊断的概念及选择总原则主要诊断的概念及选择总原则概念：经研究确定的导致患者本次
3、住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。疾病诊断填写的基本要求疾病诊断填写的基本要求主要诊断只允许写一条并准确编码其它诊断必须完整填写并全部编码主要诊断选择的总原则主要诊断选择的总原则对患者健康危害最大消耗医疗资源最多住院时间最长主要诊断涵盖的范畴主要诊断涵盖的范畴l主要诊断可以包括疾病、损伤、中毒、体征、症状、异常发现，或者其他影响健康状态的因素。举例:疾病：不稳定性心绞痛 损伤：开放性心脏穿通伤 中毒：地高辛中毒 体征：发热 症状：晕厥 异常发现：蛋白尿 其他影响健康状态的因素：与工作有关的情况主要诊断与手术操作主要诊断与手术操作l 一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾
4、病相一致。举例：患者因“退行性二尖瓣中度狭窄伴重度关闭不全”入院，住院期间完善检查确诊为“单支病变”，患者选择行换瓣手术和冠脉搭桥术。主要诊断：退行性二尖瓣中度狭窄伴重度关闭不全 I34.80R 主要手术操作：二尖瓣生物瓣膜置换术 35.23001 或者 二尖瓣机械瓣膜置换术 35.2400120122012年年7 7月月-至今至今运行过程中出现的问题运行过程中出现的问题外科外科,7月份月份,93.97外科外科,8月份月份,91.44外科外科,9月份月份,86.48外科外科,10月份月份,90.87外科外科,11月份月份,91.92外科外科,12月份月份,93.24内科内科,7月份月份,99内
5、科内科,8月份月份,89.16内科内科,9月份月份,94.17内科内科,10月份月份,95.36内科内科,11月份月份,96.97内科内科,12月份月份,97.1780848892961007月份月份8月份月份9月份月份10月份月份11月份月份12月份月份外科外科内科内科20122012年年7-127-12月份主要诊断选择月份主要诊断选择正确率汇总正确率汇总系列系列1,主要诊主要诊断错误断错误率率,10.51%,10%系列系列1,手手术、操作术、操作诊断错误诊断错误率率,35.31%,35%系列系列1,首首页其他错页其他错误率误率,21.56%,22%系列系列1,审审核通过率核通过率,32.6
6、1%,33%2013.2.1-2.28日外科病案首页日外科病案首页问题汇总问题汇总主要诊断错误率手术、操作诊断错误率首页其他错误率审核通过率系列系列1,主要诊主要诊断错误断错误率率,7.47%,7%系列系列1,首首页其他错页其他错误率误率,32.77%,33%系列系列1,手手术、操作术、操作诊断错误诊断错误率率,31.81%,32%系列系列1,审审核通过率核通过率,27.95%,28%2013.1.8-1.31日日外科外科病案病案首页首页问题问题汇总汇总主要诊断错误率首页其他错误率手术、操作诊断错误率审核通过率系列系列1,主要主要诊断错误率诊断错误率,5.91%,6%系列系列1,首页其首页其他
7、错误率他错误率,22.07%,22%系列系列1,手术、手术、操作诊断错误操作诊断错误率率,11.48%,11%系列系列1,审核通审核通过率过率,60.54%,61%2013.1.8-1.31日日内内科病案科病案首页首页问题问题汇总汇总主要诊断错误率首页其他错误率手术、操作诊断错误率审核通过率系列系列1,主主要诊断错要诊断错误率误率,5.23%,5%系列系列1,手术、手术、操作诊断错操作诊断错误率误率,13.27%,13%系列系列1,首页首页其他错误率其他错误率,16.58%,17%系列系列1,审核审核通过率通过率,64.92%,65%2013.2.1-2.28日日内内科病案首页科病案首页问题汇
8、总问题汇总主要诊断错误率手术、操作诊断错误率首页其他错误率审核通过率共性问题：内科：内科：主要诊断主要诊断 选择的原则把握不准确 其他诊断其他诊断 漏写、错选 外科：外科：主要诊断主要诊断 未按照手术记录书写；其他诊断其他诊断 漏写、错选手术名称手术名称 错选、漏选 病病 历历 分分 析析诊断问题诊断问题病因学诊断不作为主要诊断病因学诊断不作为主要诊断诊断问题诊断问题病因学诊断不作为主要诊断病因学诊断不作为主要诊断根据患者病情选择根据患者病情选择“无症状心肌缺无症状心肌缺血血”、“心绞痛心绞痛”、“心肌梗死心肌梗死”、“缺血性心肌病缺血性心肌病”等相关诊断。等相关诊断。诊断问题诊断问题病因学诊
9、断不作为主要诊断病因学诊断不作为主要诊断 从疾病分类方面考虑，传统的填写方式总体是与疾病分类一致的，因为疾病分类主要也是强调病因分类。但是，传统的填写方式也有不符合要求的时候，也就是说当疾病的病因是一个总的情况，它不能反映疾病的严重程度时，单纯的病因诊断是不合适的。对于并非由于病因诊断而住院的病人，疾病分类做出了相应的主要诊断选择规则。原则：原则：1、在诊断行选择部位+肿瘤的疾病名称，如肾上腺肿瘤诊断问题诊断问题肿瘤的选择与填写肿瘤的选择与填写2、当主要诊断为XX肿瘤时，应在“病理诊断”处选择“附加编码”，如肾上腺嗜铬细胞瘤3、如果其他诊断为XX肿瘤时，可不用填写“病理诊断”一个肿瘤的编码包括
10、部位编码和形态学编码备注：病理诊断、病理号及编码是肿瘤作为主要诊断时才填写。其他的病理检查结果不用填写。形态学编码：表明肿瘤细胞的结构和形态，其特点是有M字母，并在其后跟随5个数字，然后是一斜线加一个数字形态学编码形态学编码部位编码部位编码诊断问题诊断问题肿瘤的选择与填写肿瘤的选择与填写使用疾病诊断名称使用疾病诊断名称切勿漏填切勿漏填诊断问题诊断问题肿瘤的选择与填写肿瘤的选择与填写诊断问题诊断问题心功能分级的填写心功能分级的填写原则原则：1、按严重的心功能级别填写；2、急性心肌梗死后心功能分级要采用Killip分级填写；3、其余心功能分级，如NY分级，I级可不写，I级以上均要在首页填写。诊断问
11、题诊断问题心功能分级的填写心功能分级的填写漏写心功能漏写心功能II II级级诊断问题诊断问题术后再次入院术后再次入院l本次住院为手术后随诊检查本次住院为手术后随诊检查 1.检查后无异常发现，不需治疗 Z09.000手术后随诊检查Z09.700特指情况联合治疗后随诊检查Z09.800特指情况特指治疗后随诊检查Z09.801冠状动脉介入治疗后随诊检查Z09.80A介入封堵术后随诊检查特别注意备注：应将上次住院手术的原发疾病在其他诊断写出来外科手术后外科手术后内科内科+外科外科手术后手术后内科介入手术内科介入手术后（其他类）后（其他类）内科介入手术内科介入手术后（冠状动脉）后（冠状动脉）儿科介入封堵
12、儿科介入封堵病情介绍：患者在我院行PCI术后半年再次入院行随诊检查，门诊以冠状动脉介入治疗后随诊检查收入院诊断问题诊断问题术后再次入院术后再次入院备注：备注：患者无异常，仅为随诊时患者无异常，仅为随诊时“.随诊检查随诊检查”作为主要诊断；作为主要诊断；患者有异常，如：不稳定性心绞痛，患者有异常，如：不稳定性心绞痛，“不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛”作为主要诊断。作为主要诊断。“术后（状态）术后（状态）”在其他诊断中填写表明曾行手术治疗，在其他诊断中填写表明曾行手术治疗，不作为主要诊不作为主要诊断断。改为：冠状动脉改为：冠状动脉支架植入后状态支架植入后状态诊断问题诊断问题术后再次入院术后再次入院病
13、情介绍：患者在我院行先心病术后半年再次入院行随诊检查，门诊以手术后随诊检查收入院诊断问题诊断问题术后再次入院术后再次入院诊断问题诊断问题术后再次入院术后再次入院诊断问题诊断问题术后再次入院术后再次入院 2.随诊检查发现异常，按异常情况诊断l 本次住院为行二期手术 主要诊断与第一次住院相同，“术后”作为其他诊断。l 本次住院为术后出现并发症，按并发症原则诊断。Z45.006起搏器安装术后调整每一项手术分开每一项手术分开用中文逐项填写用中文逐项填写特别注意改为：改为：更换心脏起搏器脉冲发生器更换心脏起搏器脉冲发生器 将原发病列入其他诊断将原发病列入其他诊断继发性继发性I27.200I27.200
14、特指继发性肺动脉高压特指继发性肺动脉高压I27.20AI27.20A 继发性肺动脉高压继发性肺动脉高压I27.20BI27.20B 结缔组织病相关性肺动脉高压结缔组织病相关性肺动脉高压I27.20CI27.20C 门静脉高压性肺动脉高压门静脉高压性肺动脉高压I27.20DI27.20D 甲状腺相关性肺动脉高压甲状腺相关性肺动脉高压I27.20EI27.20E 药物性肺动脉高压药物性肺动脉高压I27.20FI27.20F 食物抑制剂相关性肺动脉高压食物抑制剂相关性肺动脉高压I27.20GI27.20G 慢性血栓栓塞性肺动脉高压慢性血栓栓塞性肺动脉高压诊断问题诊断问题诊断中特指的含义诊断中特指的含
15、义Z93.900Z93.900人工造口状态人工造口状态如：气管如：气管、回肠、回肠、膀胱等、膀胱等Z94.900Z94.900器官和组织移植状态器官和组织移植状态如：肾、如：肾、心脏、肺等心脏、肺等Z95.900Z95.900具有心脏和血管植入物具有心脏和血管植入物和移植物和移植物如：如：起搏器、搭桥移植物等起搏器、搭桥移植物等Z96.900Z96.900具有功能性植入物具有功能性植入物如：人工喉、眼内晶状体等如：人工喉、眼内晶状体等Z97.800Z97.800具有特指装置具有特指装置如：人工肢体、假牙装置等如：人工肢体、假牙装置等Z98.800Z98.800特指手术后状态特指手术后状态如：肠
16、搭桥术和吻合术、关节固如：肠搭桥术和吻合术、关节固定术等定术等诊断问题诊断问题诊断中特指的含义诊断中特指的含义其他诊断其他诊断特指手术的正确填写方式特指手术的正确填写方式病情介绍：患者第一次因主动脉夹层入院行升主动脉置换、全弓置换+降主动脉支架象鼻术，此次患者应初发型劳力型心绞痛入院治疗其他诊断其他诊断特指手术的正确填写方式特指手术的正确填写方式诊断问题诊断问题中毒中毒l 中毒：给错药物或用错方法，或过量服用药物对肌 体引起的有害反应。l 诊断原则：1、将中毒本身作为主要诊断 2、将中毒的临床表现作为其他诊断 举例：“扩张型心肌病”合并“慢性肾功能不全”。患者长期使用地高辛，一直未调整用量，近
17、期出现黄绿视。主要诊断：地高辛中毒 T46.001 其他诊断：扩张型心肌病 I 42.000 中毒性视神经损害 H47.005 （黄绿视）地高辛意外中毒X44.910洋地黄故意自毒X64.901特指和药物、药剂和生物制品中毒及暴露于该类药物，意图不确定Y14.900若有明确的中毒原若有明确的中毒原因需在病程中记录因需在病程中记录诊断问题诊断问题损伤中毒的填写损伤中毒的填写备注：慎选备注栏上标有“附加编码附加编码”的诊断勿漏填勿漏填注：附加编码它不能注：附加编码它不能出现在主要诊断和其出现在主要诊断和其他诊断内，它是对损他诊断内，它是对损伤、中毒的注释伤、中毒的注释正确诊断问题诊断问题复合诊断复
18、合诊断原则：风湿性、病因不明两种情况下使用复合诊断。若明确为继发性，则分别填写。诊断问题诊断问题复合诊断复合诊断通过术后病检结通过术后病检结果明确果明确通过此诊断区分通过此诊断区分风湿性和病因不风湿性和病因不明（心脏瓣膜病）明（心脏瓣膜病）诊断问题诊断问题合并诊断合并诊断备注：应与首页诊断名称保持一致诊断问题诊断问题“可疑可疑”诊断诊断l 如果出院时诊断仍为“可疑”的不确定诊断，则按照确定的诊断，点击问号，出现“待查”二字。举例：冠状动脉粥样硬化性心脏病？诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病待查备注：症状、体征和检查异常所见不能使用待查诊断。诊断问题诊断问题“可疑可疑”诊断诊断改为：下肢水肿（症状体
19、征改为：下肢水肿（症状体征不能使用待查诊断，而是引不能使用待查诊断，而是引起症状体征的疾病待查）起症状体征的疾病待查）诊断问题诊断问题出院小结应与首页诊断顺序一致出院小结应与首页诊断顺序一致病情介绍：患者Bentall术后因感染再次住院诊断问题诊断问题死亡患者主要诊断选择死亡患者主要诊断选择心源性休克为终末表心源性休克为终末表现，不作为主要诊断。现，不作为主要诊断。主要手术及操作选择原则主要手术及操作选择原则l 主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相对应，即选择的主要手术或操作是针对主要诊断的病症而施行的。l 一般是风险最大、难度最高、花费最多的手术和操作。病案首页手术及操作的填写要求病案首页
20、手术及操作的填写要求l 对于仅有操作的选择原则：患者在住院期间进行多个操作（治疗性、诊断性）：1、治疗性操作优先，首先填写与主要诊断相对应的治疗性 操作（特别是有创的治疗性操作）2、依日期顺序逐一填写其他的治疗性操作 3、依日期顺序逐一填写诊断性操作 如果仅有诊断性操作：1、尽量选择重要的诊断性操作（特别是有创的诊断性操作）作优先填写2、依日期顺序逐一填写其他诊断性操作都是诊断性操作，依日都是诊断性操作，依日期顺序逐一填写期顺序逐一填写操作问题操作问题顺序的填写顺序的填写漏写术中心脏电生理检查漏写术中心脏电生理检查操作问题操作问题漏写操作名称漏写操作名称 切口愈合等级问题切口愈合等级问题备注：
21、“心脏电生理检查”指食道调搏等非手术性心脏和血管诊断性操作。将将I/I/甲改为甲改为0 0类类切口分组切口分组 切口等级切口等级/愈合类别愈合类别内涵内涵0类切口 有手术，但体表无切口或腔镜手术切口类切口/甲无菌切口/切口愈合良好/乙无菌切口/切口愈合欠佳/丙无菌切口/切口化脓/其他无菌切口/出院时切口愈合情况不确定类切口/甲沾染切口/切口愈合良好/乙沾染切口/切口愈合欠佳/丙沾染切口/切口化脓/其他沾染切口/出院时切口愈合情况不确定类切口/甲感染切口/切口愈合良好/乙感染切口/切口欠佳/丙感染切口/切口化脓/其他感染切口/出院时切口愈合情况不确定请关注切口等级请关注切口等级“0 0类类”的手
22、术的选择的手术的选择请关注愈合等级为请关注愈合等级为“其其他他”的手术的选择的手术的选择改为改为“胸壁胸壁清创缝合术清创缝合术”切口愈合等级不应写切口愈合等级不应写0 0类，感染切口类，感染切口,未愈即未愈即出院选择出院选择“/其他其他”。操作问题操作问题错选操作名称错选操作名称病情介绍：患者住院行CABG术，术后伤口愈合不良，遂于2013.2.28日行清创缝合术，根据病程记录中记载，患者伤口窦道深及肌层，因此操作问题操作问题错选操作名称错选操作名称删去：体外循环删去：体外循环手术问题手术问题手术名称写错手术名称写错手术问题手术问题手术名称写错手术名称写错手术问题手术问题漏写手术名称漏写手术名
23、称漏写：直视下二尖瓣成形术漏写：直视下二尖瓣成形术备注：瓣环和瓣膜成形术应分开填写综综 合合 举举 例例1.1.治疗性操作在前，诊断性操作在后。治疗性操作在前，诊断性操作在后。2.2.“心脏电生理检查心脏电生理检查”改为改为“术中心术中心脏电生理检查脏电生理检查”综合举例综合举例 一一改为：房室结双径改为：房室结双径路并房室交界区折路并房室交界区折返性心动过速返性心动过速综合举例综合举例 二二改为不稳定性心绞痛改为不稳定性心绞痛退行性心脏瓣膜病放在退行性心脏瓣膜病放在二尖瓣关闭不全的前面二尖瓣关闭不全的前面综合举例综合举例 二二改为改为单侧乳内动脉单侧乳内动脉-冠状动脉搭桥术冠状动脉搭桥术主动
24、脉主动脉-三支冠状动脉搭桥术三支冠状动脉搭桥术综合举例综合举例 三三综合举例综合举例 三三改为心房颤动改为心房颤动改为心房颤动改为心房颤动1 1、操作名称改为单腔永久起搏、操作名称改为单腔永久起搏器置入术器置入术2 2、单腔永久起搏器置入术（治、单腔永久起搏器置入术（治疗性操作）请放入操作名称中疗性操作）请放入操作名称中综合举例综合举例 三三综合举例综合举例 四四综合举例综合举例 四四改为先天性肺动改为先天性肺动脉瓣狭窄脉瓣狭窄手术名称：漏写右室流手术名称：漏写右室流出道补片修补术出道补片修补术因粗心大意而造成的错误因粗心大意而造成的错误诊断问题诊断问题先天性、后天性先天性、后天性病情介绍：患
25、者58岁，因三度房室传导阻滞入院备注：要关注疾病名称后面的备注栏诊断问题诊断问题矛盾的诊断矛盾的诊断诊断问题诊断问题漏写诊断漏写诊断漏写：冠状动脉肌桥漏写：冠状动脉肌桥改为：改为：两根导管冠状动脉造影两根导管冠状动脉造影操作问题操作问题与操作记录不符与操作记录不符改为：改为：置入三个血管支架置入三个血管支架操作问题操作问题与操作记录不符与操作记录不符改为：改为：两支血管的操作两支血管的操作常见疾病、手术、操作对照表常见疾病、手术、操作对照表心导管检查右心导管检查左心导管检查左右心联合导管检查心心 导导 管管 检检 查查我院心导管常规：VSD、PDA 左右心联合导管检查 ASD 右心导管检查法乐
26、氏四联症根治术法乐氏四联症根治术外管道法乐氏四联症根治术单纯修复法乐氏四联症根治术跨肺动脉瓣环流出道补片较为常见法乐氏四联症根治术右室流出道补片法乐氏四联症根治术双通道备注：要查阅手术记录来选择根治术的类型法乐氏四联症根治术法乐氏四联症根治术起起 搏搏 器器 植植 入入 术术l 起搏器植入术两种情况：第一次植入永久起搏器(填写手术操作时应强调起搏器类型)永久起搏器置入术治疗性操作永久起搏器置换术治疗性操作三腔永久起搏器置入术治疗性操作单腔永久起搏器置入术治疗性操作频率应答单腔永久起搏器置入术治疗性操作双腔永久起搏器置入术治疗性操作单腔永久起搏器置换术治疗性操作频率应答单腔永久起搏器置换术治疗性
27、操作双腔永久起搏器置换术治疗性操作心脏除颤器置入术治疗性操作ICD植入自动心脏复律器置入术治疗性操作起起 搏搏 器器 植植 入入 术术 第一次植入临时起搏器（填写手术操作时强调手术方式）术中使用临时心脏起搏器治疗性操作经静脉临时起搏器置入术治疗性操作外科手术外科手术心脏再同步起搏器脉冲发生器置入术治疗性操作CRTP心脏再同步起搏器脉冲发生器置换术治疗性操作心脏再同步除颤器脉冲发生器置入术治疗性操作CRTD心脏再同步除颤器脉冲发生器置换术治疗性操作CRT的置入、置换术起起 搏搏 器器 置置 换换 术术 术后再入院（填写手术操作时应强调手术操作目的）永久起搏器置换术治疗性操作双腔永久起搏器置换术治
28、疗性操作起搏器装置去除术治疗性操作起搏器装置校正术治疗性操作起搏器装置修复术治疗性操作人工起搏器功能检查诊断性操作心心 脏脏 消消 融融 术术l 心脏消融手术分两种方式：经胸消融 经血管消融37.34001经血管心脏射频消融术治疗性操作37.3400101 经血管心脏射频消融改良迷宫术治疗性操作37.34002经血管心脏冷冻消融术治疗性操作37.34003经血管心脏化学消融术治疗性操作37.34004经血管心脏微波消融术治疗性操作37.33001经胸心脏射频消融改良迷宫术37.33010经胸心脏微波消融术外科手术名称对照外科手术名称对照常见写法正确写法右室双腔心矫治术 心室异常肌束切除术主动脉
29、窦瘤修补术 主动脉窦修补术Valsalva手术心内膜垫缺损矫治术 心内膜垫缺损修补术主动脉瓣下隔膜切除术 主动脉瓣下环切除术 肺动脉闭锁矫治术 肺动脉修补术 埃布斯坦畸形矫治术 三尖瓣下移矫治术 大血管转位矫正术 switch 外科手术名称对照外科手术名称对照常见写法正确写法房间隔造口术 布莱洛克-汉隆手术Blalock-Hanlon手术肺动-静脉瘘封堵术 肺动静脉瘘栓塞术体肺侧枝封堵 体-肺动脉侧支封堵术左房隔膜切除术 心房病损切除术升主动脉置换 升主动脉部分切除伴人工血管置换术主动脉窦部成形 主动脉窦成形术全弓置换 全主动脉弓人工血管置换术象鼻支架 支架象鼻术肺动脉吊带 肺动脉吊带矫治术M
30、AZE 经胸心脏射频消融改良迷宫术我院首页诊断填写的注意事项我院首页诊断填写的注意事项1、完整的看清楚未审核通过的原因；2、心源性晕厥：要写引起心源性晕厥的疾病名称；3、肺动脉高压：我院目前使用的编码库中的“肺动脉高压（轻、中、重度）”均指原发性肺动脉高压，有“继发性肺动脉高压”，请根据患者病情酌情选择；4、褥疮：一定要在诊断中填写L89.000 期褥疮L89.100 期褥疮L89.200 期褥疮L89.300 期褥疮注注 意意 事事 项项5、诊断中不要使用“轻-中”、“中-重”,往严重的靠；6、慢性心衰急性发作按急性心衰诊断；7、慎选编码库内附加诊断的诊断（损伤中毒、肿瘤）。注注 意意 事事 项项 如果您在病案首页书写过程中有任何疑难、困惑，我们将及时为您解答！未能及时解答的问题，病案室在咨询专家后将第一时间在“新OA病案专栏”中给予解答！联系方式：6701（内线）3（内线）转接 陈琛或桂芸
