1、产科出血的诊断及有效救治 中南大学湘雅三医院妇产科 夏爱斌内 容 产科出血基本知识 预测 预防 处理 产前出血 母体+胎儿 终止妊娠 产后出血 止血 隐性出血 显性出血产科出血子宫破裂子宫破裂 子宫体部或下段发生的破裂 常发生于妊娠各期 分为瘢痕子宫破裂与非瘢痕子宫破裂 瘢痕子宫破裂约占大多数 可有非产科因素子宫破裂子宫破裂 按组织学解释：子宫破裂 是指子宫肌层组织的缺陷，胎儿部分和羊膜腔内容物进入腹腔，常伴有急腹症和（或）失血表现。子宫裂开 子宫肌层组织分离，无胎儿部分和羊膜腔内容物进入腹腔。子宫裂开的部位多见于子宫下段，约占80%。1 1、自发性自发性 破裂破裂子宫手术史：剖宫产剖宫产、子
2、宫肌瘤剥除等是 梗阻性难产：胎位不正、巨大儿、骨盆狭窄、缩宫药物使用不当宫腔操作损伤胎盘植入：人流、剖宫产有关子宫肌瘤：在孕期或分娩期子宫破裂非常少见子宫畸形：残角子宫、双角子宫妊娠等2 2、损伤性损伤性 破裂破裂外伤：车祸、摔伤等产科手术损伤：困难助产手术等多产子宫破裂的危险因素1.前次手术瘢痕的位置、形式 低位横切口0.2%1.5%，低位纵切口1%7%，古典4%9%，“T”4%9%；切口延裂造成局部血肿和感染，更易发生。2.缝合方式 单层3.1%双层0.5%连续or锁边3.手术次数 1次0.6%0.8%，2次或以上数倍增长4.间隔时间 23 年较为安全剖宫产后疤痕子宫破裂的危险因素 子宫破
3、裂多发生于妊娠中晚期 胎盘植入后由于子宫内膜以及肌层组织的改变，子宫破裂更易发生并且症状更不明显。子宫破裂的时间典型的子宫破裂通过病史和临床表现可做出临床诊断。不同的病史，子宫破裂的时间、部位、范围、出血量、胎儿以及胎盘的情况不同，临床表现变化多样。非典型病例需结合辅助检查 如胎监、超声、MRI、腹腔穿刺、阴道检查及生化指标等诊断子宫破裂的诊断 妊娠早期:子宫切口妊娠 胎盘植入 子宫残角妊娠及其子宫畸形等 临床表现 妊娠中晚期:多发 多为瘢痕子宫破裂，偶尔为穿透性胎盘植入并子宫破裂 患者常表现腹痛、恶心、呕吐等 可能有阴道流血临床表现 误诊为外科或内科疾病 多数情况下 患者出血量不多 生命体征
4、较为稳定，腹膜刺激征不明显 妊娠生理性血容量增加，出血在 20%左右可无血压下降。临床表现 妊娠中晚期:破裂可诱发宫缩 宫缩多不协调 腹膜刺激征 移动性浊音 腹穿抽出不凝血 失血性休克 胎儿窘迫甚至胎死宫内 破裂影响到了膀胱 血尿 不明原因腹腔内出血临床表现 分娩期:非瘢痕性 瘢痕性 临床表现 分娩期非瘢痕性子宫破裂:多见于产程长、梗阻性难产 先兆子宫破裂 子宫破裂阶段 完全性 不完全性 临床表现 产妇烦躁不安、下腹胀痛难忍、排尿困难、血尿和少量阴道出血；胎动频繁、胎儿窘迫 病理缩复环 阴道检查可发现梗阻 胎先露较紧的固定于骨盆入口处 较大产瘤或明显颅骨重叠 先兆子宫破裂 产妇突感下腹撕裂样剧
5、痛，随之疼痛消失 很快全腹疼痛 血液、羊水、胎儿等进入腹腔 出现休克体征 与阴道流血不符 检查时全腹压痛及反跳痛，扪及胎体，胎心消失 阴道检查发现宫颈口较前缩小，先露上升，可扪及宫壁裂口 完全子宫破裂 腹部检查 破裂处有压痛 子宫侧壁破裂形成阔韧带血肿 在宫体一侧触及增大且有压痛的包块 胎心音不规则不完全子宫破裂 腹部检查 破裂处有压痛 子宫侧壁破裂形成阔韧带血肿 在宫体一侧触及增大且有压痛的包块 胎心音不规则疤痕子宫破裂 子宫体破裂 多为完全性破裂 临床表现同非瘢痕子宫破裂 不一定出现破裂时的突发性腹痛，休克才发现疤痕子宫破裂 子宫下段破裂 不完全子宫破裂 出血少 腹膜覆盖 缺乏明显的症状与
6、体征“安静状态破裂”容易漏诊疤痕子宫破裂 产后期 很少见 生产时发生破裂 产后常规检查时才发现临床表现胎心监护可疑连续CST心动过速或过缓，重度或错乱VD、LD持续较长时间且不恢复超声:最为有效的手段MRI：是子宫破裂超声确诊的重要补充手段腹腔穿刺或后穹窿穿刺血清甲胎蛋白和肌酸激酶 对于诊断胎盘植入并子宫破裂有重要意义，血清中异常增高，可作为妊娠期提示穿透性胎盘的生化指标。辅助检查胎盘早剥 先兆子宫破裂发病因素 高血压、外伤 头盆不称、分娩梗阻 子宫手术史腹痛 发病急，剧烈腹痛 子宫收缩强，烦躁不安阴道流血 内、外出血，出血量与全身失血症状 少量阴道出血，血尿 不成正比子宫 子宫板状硬，压痛，
7、病理缩复环，下段压痛 胎位不清 胎位尚清B超 胎盘后血肿 -胎盘检查 早剥部分有凝血块 -鉴别诊断25 子宫成形术后继发妊娠子宫破裂 宫内节育器残留致子宫破裂 子宫腺肌病妊娠发生子宫破裂 剖宫产瘢痕妊娠 子宫畸形妊娠破裂 双角子宫妊娠破裂 子宫破裂的特殊类型 治疗原则 先兆子宫破裂 镇静剂抑制宫缩后尽快剖宫产 子宫破裂 抗休克+剖腹探查 力求简单、迅速，快速达到止血目的子宫破裂的治疗 密切观察生命体征 一旦出现休克症状，立即积极抢救 至少建立 2 条静脉通道快速补充液体 吸氧 大量抗生素预防感染，这在提高该病的预后起着至关重要的作用。一般治疗在子宫破裂发生的30min内施行外科手术降低围产期永
8、久性损伤降低胎儿死亡率选择合适的手术方式最大程度的减少对母婴的损害 子宫破裂的手术治疗 子宫修补术联合择期剖宫产术:较少应用 适于发生在孕中期，破裂口小，出血量少，孕妇及胎儿情况良好的患者。在妊娠中期发生子宫破裂时进行修补，术后继续妊娠至成功分娩。修补术后主要对病人采取支持疗法并促胎肺成熟等，尽量使其妊娠至孕34 周后再行剖宫产。子宫破裂的手术治疗紧急剖宫产术联合子宫修补术:一般状态良好 将来有生育要求的年轻患者 横行、位置较低的不完全子宫破裂；破裂没有延伸至阔韧带、子宫动脉、宫颈或宫颈旁；出血容易控制；无凝血机制障碍；破裂边缘整齐，破裂时间小于24h，无明显感染症状子宫破裂的手术治疗 紧急剖
9、宫产联合子宫次全或全切除术 妊娠裂口过大 破裂时间过长 边缘不完整 纵形侧边裂口并损伤子宫动脉及其分支者 子宫横行破裂伴有膀胱损伤 子宫多处撕裂包括宫颈或阴道的撕裂 古典式瘢痕子宫，整个瘢痕全层破裂延及宫颈或伴有子宫内翻；子宫破裂伴严重的宫腔、盆腔感染。子宫破裂的手术治疗穿透性胎盘植入并子宫破裂:视胎盘植入部位、植入面积及子宫破裂程度行全或次全子宫切除术或部分子宫肌层切除术以及双侧输卵管结扎术；如胎盘植入侵及盆腔其他器官，应在手术时一同进行修补。子宫破裂的手术治疗阔韧带内有巨大血肿:一般采用髂内动脉结扎、清理血块的方法；也有报道采用压迫止血法，获得满意效果。子宫破裂的手术治疗降低剖宫产率严格把
10、握VBAC指征、助产手术指征尽量减少子宫手术包括宫腔操作对妊娠合并子宫腺肌病、胎盘植入患者，在妊娠过程中应严密监测病情变化，分娩过程中避免产力过强等增加子宫破裂的危险因素，以降低子宫破裂的发生率。预防产后出血 胎儿娩出后24 h 内 阴道分娩者出血量500 ml 剖宫产分娩者出血量1 000 ml 严重产后出血 胎儿娩出后24 h 内出血量 1 000 ml 难治性产后出血 是指经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南.中华妇产科杂志，2014；49（9）：641-646.产后出血
11、的其他定义1.产妇红细胞压积（HCT）降低10%以上2.失血量导致产妇血液动力学（脉搏、心率、血压）发生变化时可合并存在可互为因果中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南.中华妇产科杂志，2014；49（9）：641-646.产后出血的原因宫缩乏力（占7090）产道损伤（占20）胎盘因素（占10）凝血功能障碍（占1）产后出血的综合评估 临床表现 意识状态、口渴感、血压、脉搏、尿量、皮肤湿冷 常规生化指标 血红蛋白、纤维蛋白原 心电监护仪 氧饱和度 血气分析 HCT、BE、Lac 压力指标 CVP 容量指标 PICCO 动态指标 容量负荷试验 出血量评估要到位 脉率 休克指数(SI
12、)=平均值 0.5 收缩压 SI 估计出血量（ml）占血容量（%）0.60.9 500 20 1.0 1000 2030 1.5 1500 3050 2.0 2000 50重症产后出血 产后出血的速度 出血速度150 ml/min 3 h 内出血量超过总血容量的50%24h 内出血量超过全身总血容量重视高危孕产妇 预测=预防？识别高危因素 预防产后出血不要忽略引起产后出血的高危因素高危因素中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南.中华妇产科杂志，2014；49（9）：641-646.宫缩乏力对应的高危因素全身因素产妇体质虚弱、合并慢性全身性疾病或精神紧张等药物过多使用麻醉剂、镇静
13、剂或宫缩抑制剂等产程因素急产、产程延长或滞产、试产失败等产科并发症子痫前期等羊膜腔内感染胎膜破裂时间长、发热等子宫过度膨胀羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等子宫肌壁的损伤子宫发育异常双子宫、双角子宫、残角子宫等多产、剖宫产史、子宫肌瘤剔除术后等高危因素中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南.中华妇产科杂志，2014；49（9）：641-646.产道损伤对应的高危因素软产道裂伤急产手术产软产道弹性差水肿或疤痕形成胎位不正胎头位置过低剖宫产子宫切口裂伤子宫破裂子宫体内翻多产子宫底部胎盘第三产程处理不当子宫手术史高危因素中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南.中华妇产科杂志
14、，2014；49（9）：641-646.胎盘因素对应的高危因素胎盘异常胎盘、胎膜残留前置胎盘胎盘早剥胎盘植入既往有胎盘粘连史多次人工流产多次分娩史子宫手术史高危因素中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南.中华妇产科杂志，2014；49（9）：641-646.凝血功能障碍对应的高危因素血液系统疾病肝脏疾病产科DIC遗传学凝血功能疾病血小板减少症重症肝炎妊娠期急性脂肪肝羊水栓塞度胎盘早剥死胎滞留时间长重度子痫前期休克晚期 初级预防 次级预防 高危 病因 产后 死亡 因素 出血治疗 初级预防 次级预防 高危 病因 产后 死亡 因素 出血治疗无高危因素？严重出血病例 大多数能筛查出高危
15、因素 少部分发生在低风险孕产妇 警惕 任何一个孕产妇都存在出血风险2015年美国妇产科医师学会“产后出血孕产妇安全管理共识”.中华围产医学杂志，2016；19（4）：247-251.预防性使用缩宫素 （缩宫素、麦角新碱、前列腺素类）延迟钳夹脐带胎盘娩出后触摸子宫有控制地牵拉脐带协助胎盘娩出中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南.中华妇产科杂志，2014；49（9）：641-646.产后出血的预防产后出血高危时段 产后2h，高危因素者产后4h 应密切观察子宫收缩情况和出血量变化 产妇应及时排空膀胱产后出血的处理 产后出血原因的处理 产后出血的扩容治疗产后出血原因的处理 三个正确
16、正确按摩子宫 正确使用药物 正确选择手术 缩宫剂 缩宫素 麦角新碱 米索抓住“黄金时间”防治出血性疾病的首要目标一般处理（寻找出血原因的同时）求助 包括向有经验的助产士、上级产科医师、麻醉医师等 监测 出血量和生命体征 准备 按摩子宫中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南.中华妇产科杂志，2014；49（9）：641-646.一般处理（寻找出血原因的同时）准备 通知血库和检验科做好准备 建立双静脉通道，积极补充血容量；进行呼吸管理，保持气道通畅，必要时给氧；留置尿管记录尿量 配血 抽血做血常规、凝血功能、肝肾功能，动态监测。中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南
17、.中华妇产科杂志，2014；49（9）：641-646.12578按摩子宫 应用宫缩剂子宫压缩缝合术 动脉栓塞术切除子宫 宫腔填塞术46结扎盆腔血管子宫收缩乏力的处理中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南.中华妇产科杂志，2014；49（9）：641-646.止血药物3最根本的方法：积极针对病因进行处理治疗方法选择原则：先简单、后复杂；先无创、后有创一旦保守治疗方法失败，果断手术，及时切除子宫按摩子宫、宫缩剂产后宫缩乏力的处理原则中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南.中华妇产科杂志，2014；49（9）：641-646.转运手术室 持续性出血 重新评估 重新彻
18、底检查有无裂伤或残留物 手术治疗 干预和纠正并发的凝血功能障碍手术室（止血技术掌握）宫腔填塞术 子宫压迫缝合术 盆腔血管结扎术 动脉栓塞术 子宫切除术 时机？子宫体内翻 子宫颈环尚未缩紧，立即还纳；可在麻醉后还纳 还纳后静脉滴注缩宫素，直至官缩良好后将手撤出；经腹子宫还纳术 同时抗休克胎盘因素 胎盘滞留伴出血 胎盘残留 胎盘植入 凶险性前置胎盘剖宫产率高1.导致前置胎盘及胎盘植入增加2.再次手术时术中出血增加疤痕子宫再次妊娠产后出血原因中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南.中华妇产科杂志，2014；49（9）：641-646.宫缩乏力对应的高危因素子宫肌壁损伤多产、剖宫产史、
19、子宫肌瘤剔除术后等产道损伤对应的高危因素剖宫产子宫切口裂伤子宫破裂子宫手术史胎盘因素对应的高危因素前置胎盘胎盘植入胎盘、胎膜残留子宫手术史疤痕子宫再次妊娠严重并发症 子宫切口妊娠 严重胎盘并发症 植入性胎盘 前置胎盘（凶险性）子宫破裂 sPPH 和 iPPH疤痕子宫再次妊娠严重并发症的预防 切实控制剖宫产率 提高剖宫产手术技能 早发现、早处理 再次手术子宫切口选择 （避开胎盘）急行子宫切除术 挽救孕产妇生命的最后一步 丧失生育能力 第一次分娩是阴道分娩，剖宫产子宫切除的几率1:30000 剖宫产，1:1700 二次及以上 1:220 Knihgt et al.补充血容量 晶体液 胶体液 成分输
20、血 自体回输常用血液制品 Rbc 悬液 1U由200ml全血提取，400ml提高Hb 1g；新鲜冰冻血浆 含有全部凝血因子，血浆蛋白6080g/L 纤维蛋白原 2 4g/L，冷沉淀 1U含有因子80 100U，纤维蛋白原约 0.25g 血小板 机采一个治疗量来源一捐血者，保存5天 手工一个治疗量需要510人的血液，保存24H 凝血酶原复合物 含有凝血因子、大量输血方案（Massive Transfusion Protocol,MTP）批次红细胞10u血浆1000ml血小板10u冷沉淀10u七因子2mg纤维蛋白原3g氯化钙1g（元素钙273mg）氨甲环酸1g1（10min）（10min）2*3*
21、4*5*6*7*8*9*10*71降低出血性休克的风险 根据出血量及产妇全身情况补液、补血,把握早期、快速、足量补液三个环节,尽快纠正血容量不足,对保守治疗无效的患者及时选择经导管动脉栓塞术(TAE),对有产后出血高度风险的患者,可在产前或术前行TAE。出血性休克“30法则”出血30%中度休克 心率增加 30 bpm 呼吸 30/min 收缩压下降 30 mm Hg 尿量 30%微循环灌流正常 两个“100”收缩压100mm Hg 心率100/min 两个“30”尿量30mL/h HCT30%静脉血估计纤维蛋白原静脉血5ml，放入试管中观察：1.6-10分钟凝固 FIB正常2.11-15分钟凝
22、固 FIB 1.5/L3.16-30分钟凝固 FIB 1-1.5/L 4.超过30分钟不凝固 FIB 1/L 重视团队协作 产科 需要团队精神（主心骨）多学科参与 手术团队 产科医师、妇科医师、普外、血管外科和泌尿外科 麻醉 监护、维护血循环和呼吸 护士 液体通道的建立和维持，取血、取药 血液科医师、ICU 血库 介入放射科 分工明确报告和系统学习 重视术前讨论 多学科评审会子宫收缩药物使用混乱2出血量估计不准1多样化止血技术培训不足3C.S 凶险型前置胎盘 出血4产后出血防治中存在的问题产科大出血中常见的医疗延迟 出血量评估不到位 高危孕产妇重视不足 团队协作不到位 未对失血和凝血功能障碍做出迅速反应领导支持领导支持责任心责任心多科协作多科协作娴熟技术娴熟技术
