1、 K K+的正常代谢的正常代谢血钾水平相对恒定（3.55.5mmol/L）血清K+浓度3.5mmol/L 为低钾血症 （1）总体K+过少：钾缺乏 （2）总体K+正常：K+在细胞内外重新分布尿钾的排泄 多吃多排；少吃少排；不吃也排 低钾血症的病因低钾血症的病因摄入不足:手术后长期禁食/消化道梗阻/食管病变吞咽困难/神经性厌食丢失过多 消化道/汗液/腹膜透析/经肾丢失 （经肾丢失：肾脏疾病醛固酮增多症利尿剂补钠过多碱中毒或酸中毒恢复期抗生素如青霉素、庆大霉素、多粘菌素B）细胞外转移到细胞内 碱中毒/低钾性周期性麻痹/血细胞生成增多症/胰岛素的使用/甲亢 低血钾症的诊断和鉴别诊断低血钾症的诊断和鉴别
2、诊断分析低钾的原因：持续性低钾？一过性？尿钾排泄量：判断是否肾性失钾 血压测量：鉴别内分泌疾病导致的低钾，原醛？酸碱平衡：包括血PH、尿PH尿钾排泄量：24小时尿钾定量 随机尿钾/肌酐比值：K/C尿钾排泄量增多：K/C 1.5 或 24h 尿钾 25mmol/d血K25mmol或血K20mmol 低钾血症的诊断流程低钾血症的诊断流程尿钾测定 摄入不足 消化道丢失 细胞内外转移血PH25mmol/d或 K/C5.5近端肾小管酸中毒（II型RTA）：近端HCO3-重吸收障碍。高氯性代谢性酸中毒，低钾血症，尿pH5.5/pH8g3 重度缺钾（血钾2 2.5mmol/L）10%KCL400ml 8g
3、5每日总量：严重缺钾或严重低血钾者，一般不超过 KCL 15g/d静脉补钾速度：KCL 1.5 3g/h（20 40mmol/L）静脉补钾浓度：KCL 1.5 3g/L 补钾药物种类补钾药物种类氯化钾：（含钾1314mmol/g）最常用，可口服或静脉用药，胃肠道副作用大 不宜用于肾小管酸中毒等伴高氯血症 可刺激血管壁引起静脉炎，有时需改用大静脉或中心静脉途径补钾 枸橼酸钾（含钾9mmol/g）、醋酸钾（含钾10mmol/g）经肝脏代谢生成碳酸氢根，可纠正酸中毒，适用于伴高氯血症，如RTA 肝功能明显受损者不宜应用。枸橼酸钾合剂（枸橼酸140g+枸橼酸钾98g+1000ml水）谷氨酸钾（含钾4.
4、5mmol/g）：适用于肝衰竭伴低钾血症L-门冬氨酸钾镁（含钾3.0、镁3.5mmol/g）：有助于进入细胞内 原发性醛固酮增多症诊断治疗的专家共识中华医学会内分泌学分会肾上腺学组成都军区总医院内分泌科 艾智华 原醛症概况原醛症概况原发性醛固酮增多症（primary aldosteronism，简称原醛症），指肾上腺皮质分泌过量醛固酮，导致体内潴钠排钾，血容量增多，肾素-血管紧张素系统活性受抑制临床主要表现为高血压伴低血钾与原发性高血压患者相比，原醛症患者心脏、肾脏等高血压靶器官损害更为严重 原醛症在高血压人群中的患病率原醛症在高血压人群中的患病率高血压类型PA患病率1级高血压1.99%2级高
5、血压8.02%3级高血压13.2%难治性高血压1723%人群PA患病率亚洲普通高血压人群5%中国难治性高血（2010年）7.1%中国高血压人群中，大约1500万原醛症 原发性醛固酮增多症病因分类及构成比病因构成比特发性醛固酮增多症60%醛固酮瘤35%原发性肾上腺皮质增生2%分泌醛固酮的肾上腺皮质癌及异位醛固酮分泌瘤或癌1%家族性醛固酮增多症 糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症 家族性醛固酮增多症160/100 mmHg、难治性高血压(联合使用3 种降压药物，其中包括利尿剂,血压140/90 mmHg；联合使用4 种及以上降压药物，血压140/90 mmHg)2.高血压合并自发性或利尿剂所致的低钾血
6、症3.高血压合并肾上腺意外瘤4.早发性高血压家族史或早发（40 岁）脑血管意外家族史的高血压患者5.原醛症患者中存在高血压的一级亲属6.高血压合并阻塞性呼吸睡眠暂停 ARRARR为原醛症首选筛查指标为原醛症首选筛查指标推荐血浆醛固酮与肾素比值(plasma aldosterone-renin ratio,ARR)作为筛查指标放射免疫法或化学发光法测定血醛固酮血浆肾素活性(PRA)或肾素浓度(DRC)，前者是通过测定血管紧张素产生的速率来反映PRA，而后者则通过放射免疫法直接测定血浆肾素浓度DRC 能否取代PRA 作为一线的检测方法，还需临床试验或人群研究PRA、DRC及醛固酮检测单位不相同，统
7、计数据时,需要进行单位换算：醛固酮常用单位ng/dl (1 ng/dl=27.7 pmol/L，1 ng/dl=10 pg/ml)PRA常用单位ngml-1 h-1 (1 ngml-1 h-1=12.8pmolL-1min-1)DRC 常用单位mU/L (1 ngml-1h-1=8.2 mU/L)筛查前准备筛查前准备（1）尽量将血钾纠正至正常范围（2）维持正常钠盐摄入（3）停用对ARR 影响较大药物至少4 周：醛固酮受体拮抗剂(安体舒通、依普利酮)、保钾利尿剂(阿米洛利、氨苯喋啶)、排钾利尿剂(氢氯噻嗪、呋塞米)及甘草提炼物（4）停用至少2 周的药物：ACEI、ARB、CCB类等药物可导致AR
8、R假阴性；但如服药时肾素活性15 ng/dl)，以提高筛查试验的敏感性和特异性 原醛症的确诊试验口服高钠饮食及氟氢可的松试验由于操作繁琐,准备时间较长,国内无药等原因,目前临床很少开展生理盐水试验的敏感度和特异度分别达到95.4%及93.9%。但增加血容量,诱发高血压危象及心功能衰竭,对于那些血压难以控制、心功能不全及严重低钾血症的患者不应进行此项检查卡托普利试验操作简单、安全性较高，但存在一定的假阴性，部分特醛症患者血醛固酮水平可被抑制ARR 作为原醛症筛查试验有一定假阳性,必须选择一种或几种确诊试验来避免原醛症被过度诊断口服高钠饮食、氟氢可的松试验、生理盐水输注试验及卡托普利试验这4 项试
9、验各有其优缺点,临床医师可根据患者实际情况进行选择 确诊试验的结果判断 原醛症分型诊断原醛症分型诊断要结合生化指标、肾上腺CT、双侧肾上腺静脉采血(AVS)结果进行综合分析肾上腺CT在诊断上存在一定局限性 小部分小部分CT CT 表现为双侧结节的醛固酮瘤可被误诊为特醛症表现为双侧结节的醛固酮瘤可被误诊为特醛症 CT CT 表现为肾上腺微腺瘤的特醛症也可被误认为醛固酮瘤而行切除表现为肾上腺微腺瘤的特醛症也可被误认为醛固酮瘤而行切除 单侧肾上腺无功能腺瘤并不少见单侧肾上腺无功能腺瘤并不少见,尤其在尤其在40 40 岁以上患者岁以上患者磁共振成像(MRI)在原醛症分型诊断上并不优于肾上腺CT若影像学
10、检查未能发现明显占位,或病灶较小不能区分肾上腺腺瘤和增生,可选择双侧AVS 进行原醛症的分型诊断 双侧肾上腺静脉采血双侧肾上腺静脉采血(AVS)(AVS)推荐如患者愿意手术治疗且手术可行，肾上腺CT提示有单侧或双侧肾上腺形态异常(包括增生或腺瘤)，需进一步行双侧AVS 以明确有无优势分泌2014 年双侧肾上腺静脉采血专家共识 建议以下人群可不行AVS 检查:(1)年龄小于40 岁，肾上腺CT 显示单侧腺瘤且对侧肾上腺正常的患者 (2)肾上腺手术高风险患者 (3)怀疑肾上腺皮质癌的患者 (4)已经证实患者为GRA 或家族性醛固酮增多症3型(FH3)基因分型在原醛症中的应用基因分型在原醛症中的应用
11、建议年龄在20 岁以下原醛症患者，或有原醛症或早发脑卒中家族史的患者，应做基因检测以确诊或排除GRA对于发病年龄很轻的原醛症患者，建议行KCNJ5 基因检测排除FH3 原醛症治疗原醛症治疗 原醛症诊断流程原醛症诊断流程 谢 谢纤维支气管镜吸痰护理纤维支气管镜吸痰护理 ICU ICU 康秀梅康秀梅纤维支气管镜纤维支气管镜检查术检查术 纤维支气管镜纤维支气管镜检查是利用光学纤维内镜对气管支检查是利用光学纤维内镜对气管支气管管腔进行的检查。纤维支气管镜可经口腔、气管管腔进行的检查。纤维支气管镜可经口腔、鼻腔、气管导管或气管切开套管插入段、亚段支鼻腔、气管导管或气管切开套管插入段、亚段支气管，甚至更细
12、的支气管，可在直视下行活检或气管，甚至更细的支气管，可在直视下行活检或刷检、钳取异物、吸引或清除阻塞物，并可作支刷检、钳取异物、吸引或清除阻塞物，并可作支气管肺泡灌洗，行细胞学或液体成分的分析。另气管肺泡灌洗，行细胞学或液体成分的分析。另外，利用支气管镜可注入药物，或切除气管内腔外，利用支气管镜可注入药物，或切除气管内腔的良性肿瘤等。的良性肿瘤等。纤维支气管镜纤维支气管镜检查成为支气管、检查成为支气管、肺和胸腔疾病诊断及治疗不可缺少的手段。肺和胸腔疾病诊断及治疗不可缺少的手段。适应症适应症 原因不明的咯血，需明确病因及出血部位，或需局部止血原因不明的咯血，需明确病因及出血部位，或需局部止血治疗
13、者治疗者 胸部胸部X X线占位改变或阴影而致肺不张、阻塞性肺炎、支气线占位改变或阴影而致肺不张、阻塞性肺炎、支气管狭窄或阻塞，刺激性咳嗽，经抗生素治疗不缓解，疑为管狭窄或阻塞，刺激性咳嗽，经抗生素治疗不缓解，疑为异物或肿瘤的病人异物或肿瘤的病人 用于清除粘稠的分泌物、黏液栓或异物用于清除粘稠的分泌物、黏液栓或异物 原因不明的喉返神经麻痹、膈神经麻痹或上腔静脉阻塞原因不明的喉返神经麻痹、膈神经麻痹或上腔静脉阻塞 行支气管肺泡灌洗及用药等治疗行支气管肺泡灌洗及用药等治疗 引导气管导管，进行经鼻气管插管引导气管导管，进行经鼻气管插管禁忌症禁忌症 肺功能严重损害，重度低氧血症，不能耐受检查者肺功能严重
14、损害，重度低氧血症，不能耐受检查者 严重心功能不全、高血压或心律失常者严重心功能不全、高血压或心律失常者 严重肝、肾功能不全，全身状态极度衰竭者严重肝、肾功能不全，全身状态极度衰竭者 出凝血机制严重障碍者出凝血机制严重障碍者 哮喘发作或大咯血者，及近期上呼吸道感染或高热者哮喘发作或大咯血者，及近期上呼吸道感染或高热者 有主动脉瘤破裂危险者有主动脉瘤破裂危险者 对麻醉药物过敏，不能用其他药物代替者对麻醉药物过敏，不能用其他药物代替者纤维支气管镜吸痰纤维支气管镜吸痰 ICU患者大多处于意识障碍，全身衰竭状态，咳嗽排痰功能降低，呼吸道分泌物较多。普通吸痰处理为盲吸下进行，一般只能吸除大气道内的痰液。
15、而纤维支气管镜下吸痰，能直视下将痰液吸出，并可以予生理盐水冲洗，将粘稠痰吸净，且能达到较小的支气管分支，吸痰效果较好。纤维支气管镜吸痰指征纤维支气管镜吸痰指征 在加强抗感染、化痰及普通吸痰处理基础上，仍有明显痰鸣音、发热、动脉血氧分压和血氧饱和度持续下降，床边X线胸片检查示肺部仍有大片炎症阴影或肺不张等可行纤维支气管镜吸痰。操作前准备操作前准备1 1、病人准备、病人准备 向向清醒清醒病人及其家属说明操作目的、操作过程及有关病人及其家属说明操作目的、操作过程及有关配合注意事项配合注意事项及术中各种可能出现的危急情况及相应的处及术中各种可能出现的危急情况及相应的处理措施理措施，在知情同意的原则下，
16、尽量消除患者及家属的顾在知情同意的原则下，尽量消除患者及家属的顾虑，配合顺利完成操作。虑，配合顺利完成操作。病人若有滴肠内营养剂的应先暂病人若有滴肠内营养剂的应先暂停泵入，以防误吸；若有活动性义齿应事先取出。停泵入，以防误吸；若有活动性义齿应事先取出。2 2、物品准备、物品准备 常规心电监护、血氧监护常规心电监护、血氧监护、纤维支气管镜纤维支气管镜（检查纤维检查纤维支气管镜清晰度，连接管道是否通畅，冷光源系统是否正支气管镜清晰度，连接管道是否通畅，冷光源系统是否正常常）、氧气氧气装置、装置、负压吸引器负压吸引器、生理盐水、石蜡油棉球、生理盐水、石蜡油棉球、无菌纱布、无菌纱布、换药包、换药包、2
17、0ml20ml注射器、注射器、2%2%利多卡因利多卡因10 mL10 mL或喷或喷雾雾、各种抢救药品及物品、各种抢救药品及物品，必要时备，必要时备痰培养容器痰培养容器操作过程操作过程 患者处于去枕平卧位，光源通常处于患者的右侧，操作者患者处于去枕平卧位，光源通常处于患者的右侧，操作者位于床头，连接好吸引器，润滑好纤维支气管镜，调节呼位于床头，连接好吸引器，润滑好纤维支气管镜，调节呼吸机吸氧浓度为吸机吸氧浓度为100%100%。纤维支气管镜经人工气道进入气管、支气管，插入过程中纤维支气管镜经人工气道进入气管、支气管，插入过程中如果患者出现咳嗽可按医嘱予气道内注入如果患者出现咳嗽可按医嘱予气道内注
18、入0.1%0.1%利多卡因利多卡因进行气道表面麻醉。进行气道表面麻醉。可以直视下自上而下依次检查各叶、可以直视下自上而下依次检查各叶、段支气管。支气管镜的末端可做一定角度的旋转，术者可段支气管。支气管镜的末端可做一定角度的旋转，术者可依据情况控制角度调节钮。依据情况控制角度调节钮。协助医生吸出痰液，并对痰栓协助医生吸出痰液，并对痰栓以生理盐水冲洗吸出。必要时留取痰液标本作细菌培养或以生理盐水冲洗吸出。必要时留取痰液标本作细菌培养或遵医嘱向气道注入抗生素、化痰药等。遵医嘱向气道注入抗生素、化痰药等。操作操作中配合中配合 注意注意心电、血氧饱和度心电、血氧饱和度的情况，如出现心的情况，如出现心律失常律失常，特别是出现频发室性早搏特别是出现频发室性早搏、血氧血氧饱和度小于饱和度小于88%88%，应及时应及时告告知操作医生，停知操作医生，停止操作，并作相应处理。止操作，并作相应处理。操作后护理操作后护理 密切观察呼吸症状体征，密切观察呼吸症状体征，痰液情况，痰液情况，持续持续心电监护，血氧监测，必要时复查血气分心电监护，血氧监测，必要时复查血气分析，胸片情况。病情需要可重复吸痰。强析，胸片情况。病情需要可重复吸痰。强化机械通气的呼吸道护理措施，包括吸痰化机械通气的呼吸道护理措施，包括吸痰、湿化气道、勤翻身拍背等。、湿化气道、勤翻身拍背等。
