1、头部创伤急诊诊治 李天伟1头部创伤急诊诊治v颅脑损伤在创伤领域中占有重要地位，因病情急而危重、变化迅速的特点，诊治不及时导致严重后果。v急诊科医护人员具备基本条件：v高度的急症意识和坚守岗位，随时准备积极的抢救工作的高度负责精神。v有“时间就是生命”的紧迫思想准备。v具备良好神经外科基础和急救的基本知识和技术v具有正确而迅速诊断、判断病情的能力和准确敏捷的处理技能。2头皮外伤v血肿：v 皮下 头皮血管v 帽状腱膜 硬膜血管v 骨膜下 板障静脉v擦伤v挫伤v裂伤v挫裂伤3颅骨骨折v发生部位 颅盖v 颅底v骨折线形态 线样v 凹陷性v 粉碎性v 穿通性v与外界关系 闭合性v 开放性4颅骨骨折v临表
2、v1.颅盖骨折v 颅缝分离：2mm;不对称v 线样、凹陷性、粉碎性：合并血肿v 穿通、开放性（硬膜）、穿孔（一、二次）：为锐器伤，并（头皮裂伤、头皮血肿、硬膜外、硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、气颅、脑挫裂伤、脑内血肿、颅内外异物）5颅骨骨折2.颅底骨折特点：常合并颅盖骨折 多呈线性 不常合并颅内血肿6一、病史v原则上：简捷、客观、真实及伤时与伤后的全部过程。v医生在短时间内重点、简明扼要的询问受伤时间、受伤原因、暴力大小及着力部位、伤后表现、转运经过和处理以及以往疾病等病史。v既往有无癫痫病史、各种血液病的出血倾向史、以及其他脏器的严重疾病史。v尽可能全面了解和掌握伤因、伤情、伤后表现及既往史。
3、7二、临床表现v1.每个病人到医院后有各种迥然不同的临床表现，根据表现不同可判断伤情轻重及随后可能发生的变化。v2.急诊科医生既要重视神经系统的临床表现，也要同时重视其他复合伤的临床表现。对致命性的其他损伤应首先处理，并同时处理颅脑。8三、初步评估v当一个急诊病人来到急诊科或出诊医生到达现场，接诊医生该怎么做？怎样做？9三、初步评估(+(+颈椎颈椎)（v 呼吸（呼吸（B B）v 循环（循环（C C）v 神经功能障碍神经功能障碍(瞳孔瞳孔)（D D）v 显露（显露（E E）10四、体格检查v颅脑创伤病人体查包括两个方面的内容，全身其他系统检查和神经系统检查。v一、头面部及全身体表伤痕检查v1.皮
4、肤擦伤挫伤：应注意部位、面积及深浅。v如果双眼睑周围青紫肿胀或伴有眼球结核膜下出血，常表示有前颅窝底骨折或脑脊液漏发生；耳后乳突部位青紫皮下淤血伴有外耳道流血（或血性液体）可能中后颅窝底骨折伴有脑脊液耳漏。v2.皮肤裂伤及缺损：应注意伤口是否整齐规则。v3.皮下血肿：应注意范围及大小，出血量多者应注意是否有波动感，是否凝血机制障碍的疾病。11四、体格检查v二、生命体征检查v包括：体温、血压、脉搏、呼吸。v如病人出现脉搏细弱而快，面色及口唇苍白，血压下降等休克表现，可判断多为失血过多所致，必须及时检查，查明出血原因。当然，单纯闭合性颅脑损伤者很少有低血压表现，相反高颅压的病人多表现为血压升高、呼
5、吸和脉搏减慢的表现。v如病人出现表现为呼吸困难，在排除胸部损伤和上呼吸道梗阻的前提下，要考虑脑干损伤的可能。当病人出现深昏迷和点头呼吸时，提示病情危重，病人已处于濒死状态。12四、体格检查v三、神经系统检查三、神经系统检查v1.意识状态检查：v清醒：回答正确，查体合作，思维、定向正常。v模糊：意识未丧失，可回答简单问话但不一定确切。也可做一些简单动作，如伸舌、握手等，但思维能力和定力很差。病人可呈嗜睡状态或表现为烦躁不安。v昏睡（嗜睡）：可以唤醒睁眼，很快又进入沉睡。v谵妄胡言乱语，躁动不安v深昏迷（浅中重）：浅昏迷对痛刺激尚有反应，深昏迷角膜、吞咽和病理反射均存在对痛刺激无任何反应，生理和病
6、理反射均消失，可出现去大脑强直、尿潴留或充溢性尿失禁。v与诊断学（嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、昏迷、深昏迷）不同，神经病学里写的更详细，更权威）13四、体格检查v2.格拉斯哥格拉斯哥昏迷记分法（昏迷记分法（Glasgow coma scale,GCS）v是目前使用最广泛的昏迷评分系统。是目前使用最广泛的昏迷评分系统。重度重度 GCS 8 （特重度（特重度3-5分）分）中度中度 GCS 9-12轻度轻度 GCS 13-15（少于（少于8分者，算是昏迷）分者，算是昏迷）14四、体格检查vGCS：睁眼反应、语言反应、运动反应睁眼反应、语言反应、运动反应v1.睁眼反应：睁眼反应：v自主睁眼自主睁眼4
7、 4 呼唤睁眼呼唤睁眼3 3 刺痛睁眼刺痛睁眼2 2 无反应无反应 1 115四、体格检查v2.语言反应语言反应:v回答正确回答正确 5v回答错误回答错误 4v含糊不清含糊不清 3v只有叹息只有叹息 2v无反应无反应 116四、体格检查v3.运动反射：v遵嘱 6v定位 5v回缩 4v过屈 3v过伸 2v无反应 117四、体格检查v瞳孔体征：l大小大小l反应敏感度反应敏感度l对称性对称性18颅脑外伤瞳孔变化的临床意义v1.小脑幕切迹疝：伤后一侧瞳孔进行性散大，对光反射迟钝或消失，伴对侧偏瘫与昏迷。v2.原发性动眼神经损伤：伤后一侧瞳孔立即散大，直接间接对光反射消失，伴有颅底骨折。v3.中脑损伤：
8、伤后一侧瞳孔立即散大，直接间接对光反射消失，伴有深昏迷与对侧偏瘫。v4.原发性视神经损伤：伤后一侧瞳孔立即散大，直接光反射消失，间接光反射存在伴视力障碍。v5.脑干损伤：伤后双侧瞳孔不等大，时大时小，伴去大脑强直；晚期双侧瞳孔散大固定，伴深昏迷，表示脑疝所致继发性脑干损伤。v6.桥脑损伤：伤后双侧瞳孔极度缩小伴昏迷；双侧瞳孔缩小，多为蛛网膜下腔出血刺激动眼神经。19五、辅助检查v颅脑损伤病人常用的辅助检查：头颅CT、X线、MR及腰穿检查。目前最见的检查是CT。vCT检查：CT不但在检查当时可以显示颅脑病变，而且反复动态观察颅内病变的发展。vCT检查可以发现：头皮肿胀、部分颅骨骨折线、颅内蛛网膜
9、下腔出血、颅内血肿、脑挫裂伤、脑水肿、硬膜下积液、颅内积气、颅内异物。vCT检查是创伤急查诊断的最重要、方便、快捷及有效的检查手段。（与临床症状相结合）20六、处理气道（气插、气切）气道（气插、气切）呼吸（通气）呼吸（通气）循环循环（平衡液、代血浆、输血、多巴胺、去甲）（平衡液、代血浆、输血、多巴胺、去甲）+避免避免ICPICP升高（甘露醇、速尿）升高（甘露醇、速尿）21六、处理v一、轻、中型颅脑损伤v1.镇静v2.止痛v3.止血v4.止吐及抗眩晕v5.升压v6.抗生素v7.抗破伤风v8.降颅压v9.营养脑神经22六、处理v二、重型颅脑损伤：v1.心肺复苏（CAB）v2.控制活动性出血v3.降低颅内高压v4.紧急开颅放血或清除颅内血肿降低颅内压23谢谢！24
