1、一、临床概述一、临床概述?（一）发病率肺癌又称支气管肺癌，主要起源于支气管上皮，为最常见的肺部恶性肿瘤，是危害人们生命健康的主要肿瘤之一。在我国，肺癌的发病率和死亡率呈明显上升趋势。吸烟、大气污染及雾霾与肺癌的的发生密切相关。我国北京地区2000年肺癌的发病率为46.9/10万，天津为77.5/10万，上海为75.5/10万。在中国肺癌的发病率与死亡率均占各种肿瘤的首位。根据我们日常工作的体会，虽然年龄在50岁以上者逐渐增多，但年轻人也较常见。可见肺癌的预防、诊断和治疗在我国日益显示其重要意义。?（二）肺癌的大体类型根据肺癌发生的部位分为：1、中央型2、周围型3、弥漫型?（三）临床表现肺癌的不
2、同发生部位和不同的组织类型其临床表现不同。?周围型肺癌早期一般无症状，表现为孤立肿块。痰细胞学检查往往为阴性，其检出及诊断主要依靠影像学检查。当肿瘤进一步生长，肿瘤侵犯局部壁层胸膜可以引起局限性固定部位的胸痛。二、检查方法二、检查方法1、优质的正、侧位片仍然是最基本的检查方法，可描绘出肺癌的部位、大小以及一定的形态特点，可正确诊断肺癌达 90%以上。?2、CT扫描目前已成为肺癌诊断和鉴别诊断中不可缺少的技术。?包括薄层扫描、HRCT扫描、动态增强扫描及各种后处理技术等。?三、周围型肺癌的影像表现?肿块的边缘特征1分叶与切迹征2毛刺征3胸膜凹陷征4血管支气管集束征?肿块的内部结构1密度与钙化2癌
3、性空洞3空气支气管征4小泡征与空泡征（一）肿块的边缘特征1分叶与切迹征肺内肿块系肿瘤在各个方向上生长不均匀或受支气管、边缘凹陷切迹称为“脐样切迹”，分叶征是多个脐样切迹，是诊断肺癌的一个可靠征象。文献报道具有分叶切迹征的肺部肿块约80%为肺癌。分叶与切迹征周围型肺癌三维重建周围型肺癌三维重建VR透明像透明像2毛刺征为孤立肿瘤边缘向肺组织放射状排列的细条状影。主要见于周围型肺腺癌，发生率可高达93.9%。宜用肺窗观察。3胸膜凹陷征为肿瘤内的成纤维组织牵拉邻近的脏层胸膜，并使之向瘤体陷入而形成，同时伴有陷入部位少许积液。胸膜凹陷征是肺癌诊断有价值的征象，主要见于肺腺癌。文献报道胸膜凹陷征在周围型肺
4、腺癌显示率为72 76%。胸膜凹陷征4血管支气管集束征是指肿瘤邻近的小血管或小支气管向肿瘤方向呈末梢性聚拢现象。主要见于肺腺癌，是肺癌诊断中的一个参考征象，HRCT及3DCT可以从肺门向外周追踪血管和支气管，可清楚显示小支气管、伴行于支气管的动脉血管和走行于小叶边缘的静脉血管三者与瘤体的关系。血管支气管集束征和胸膜凹血管支气管集束征和胸膜凹陷征陷征卫星灶的存在使T分期为T4（二）：肿块的内部结构1密度与钙化周围型肺癌的瘤体密度与肿瘤的组织类型密切相关，肺腺癌瘤体较小者密度较低且不均匀，而大于 3.0cm者瘤体密度多浓而均匀呈中等软组织密度；但鳞癌瘤体即使在 3cm以下也多表现为中等密度，即与同
5、层胸壁肌肉密度相等，CT值约为40 50HU。大多数密度均匀，在病灶内坏死液化的部位CT值可低至0Hu。一般认为CT值大于90HU，可疑有钙化存在，大于120 HU，认为钙化灶存在。肺癌钙化散在斑点状或集簇状，范围不超过瘤体 10%。肺癌钙化的发生机制有：1）由于肿瘤血液供应障碍，导致细胞营养不良及变性坏死，进而发生钙化。2）肺内固有的钙化被增大的癌肿包绕。3）肿瘤异位内分泌导致钙盐沉着。右下叶小鳞癌右上叶结节性细支气管肺泡癌左上叶细支气管肺泡癌左下叶鳞癌2癌性空洞为肺癌瘤体生长过快血供不足，或供血血管受压破坏而致。肺癌空洞多见于鳞癌，约在 20%。主要表现为偏心侧厚壁空洞或洞壁厚薄不一，内壁
6、凹凸不平，可见壁结节。部分肺腺癌有空洞形成，约占 10-16%，其空洞形态与鳞癌明显不同，洞壁参差不齐呈虫蚀状改变。癌性空洞的壁较厚，偏心使癌性空洞的壁厚薄不均，且因肿块周边的坏死程度不一而致内缘凹凸不平，向内突起的部位称为壁结节。肺腺癌空洞浸润性肺腺癌3空气支气管（也称支气管气像）是指瘤体内存留的含气支气管像，系癌组织在细小支气管和肺泡表面生长而不充填管腔，或癌细胞向近端生长包饶小支气管而形成。前者出现在瘤体内，后者出现在瘤体的肺门侧边缘部分。4小泡征与空泡征系癌灶内部分肺泡未受累及使该部肺泡仍保持充气状，或局限扩大的支气管腔、局限炭末的堆积和小的局限坏死区等。空泡征多见于 肺 腺 癌，尤
7、其 是 细 支 气 管 肺 泡 癌。四:肺结节的CT动态增强扫描特征增强CT扫描肺癌瘤体的强化特点是诊断周围型肺癌的一个重要指针。周围型肺癌增强后的表现主要有三种形式：病灶均匀强化型；病灶不均匀强化型；病灶边缘厚壁强化型。一般认为CT增强值大于 20HU多为恶性病变，小于20HU者多为良性病变。但部分炎症性结节也可明显强化应注意鉴别。动态扫描恶性病变增强模式呈“速升缓降”型。患者男性，72岁；右上叶孤立性结节，分叶、毛刺，强化显著，快进慢出五：SPN的临床处理原则采用何种方法处理SPN，必须建立在对其恶性概率估算的基础上，而概率大小因患者年龄、吸烟史、结节体积以及 CT征象的差异而有所不同。当
8、恶性可能较小时应使用CT对结节随访观察。当恶性可能较大时应在风险可以接受的前提下行穿刺或手术切除。SPN的影像诊断可分为3种情形：1）良性结节。2）不定性结节。3）恶性结节。因影像表现有时缺乏特异性，经综合分析也难免误诊，因此，对无肯定良性征象之可疑良性结节，临床上应作为不定性结节处理。CT图像上，SPN较为肯定的良性征有：1）钙化：爆米花样钙化或结节中心钙化至少占结节体积的10-20以上。2）脂肪成分：CT值40Hu-120Hu。3）稳定性：2年以上无增大。有上述征象之一可作为良性结节处理。对无此类征象之不定性结节，应进一步选择 CT动态增强扫描或穿刺活检或手术。六：特殊类型的肺癌1、薄壁空
9、洞型肺癌薄壁空洞性肺癌是一种影像学上特殊的肺癌类型，也可能是肺癌发生发展的特殊阶段。大多数薄壁空洞性肺癌是由阀门效应引起。当遇到无肺气肿及肺大疱病史患者新发肺囊性病变时，我们应怀疑恶性。此类患者应密切随访。如果肺囊性病变显示出一些恶性征象，如壁不规则增厚、出现结节、增大等，有必要手术干预。?左肺上叶薄壁空洞鳞癌左上叶薄壁空洞腺癌8个月后复查七：周围型肺癌的不典型表现1、部位不典型：肺上沟瘤，纵隔型肺癌2、形态学表现不典型：A 形态不典型，B边界轮廓不典型等。3、密度不典型：极高密度或极低密度。4、伴随征象不典型：如瘤周播散灶等。5、病程变化不典型：过快或过慢甚至消失。左上纵隔型肺癌右肺上沟瘤浸润性细支气管肺泡癌枯树枝征是指在肺大片实变阴影中，有较大的充气支气管影像，而较小的支气管分支不显影，支气管管壁不规整，凹凸不平，广泛性狭窄、僵硬、扭曲。该征和肺炎中的空气支气管征不同的是小支气管不显影，充气的大支气管管壁不规整，凹凸不平，广泛性狭窄、僵硬、扭曲，走形不自然枯树枝征是细支气管肺泡癌（现归类在腺癌中）的特征性表现，无论从发病机制和影像表现都和肺炎的充气支气管征有本质的区别。谢谢大家
