1、 1内容内容 小儿肺炎治疗（抗生素使用）小儿肺炎治疗（抗生素使用）小儿肺炎常见病原体感染特点小儿肺炎常见病原体感染特点 小儿肺炎概述及分类小儿肺炎概述及分类 小儿社区小儿社区/医院获得性肺炎医院获得性肺炎2概述及分类概述及分类p 小儿小儿肺炎：肺炎：指不同病原体或其他因素（如：吸入、过敏等）所引起的肺部炎症 p 临床表现：临床表现：发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部固定的中细 湿性啰音-肺炎是婴儿时期最重要常见病，我国住院第一死因肺炎是婴儿时期最重要常见病，我国住院第一死因3p 病理分类：病理分类：大叶性肺炎、支气管肺炎和间质性肺炎p 病因分类：病因分类：病毒、细菌、支原体、衣原体、原虫、真菌、
2、及非感染性（吸入、坠 积、过敏性）p 病程分类：病程分类：急性、迁延性及慢性p 病情分类：病情分类：轻症、重症p 临床表现典型与否分类临床表现典型与否分类:典型肺炎、非典型肺炎p 肺炎发病地点分类：肺炎发病地点分类：社区获得性（CAP)；医院获得性（HAP)概述及分类概述及分类4儿童社区获得性肺炎（儿童社区获得性肺炎（CAP)临床临床 特点分析特点分析5儿童社区获得性肺炎儿童社区获得性肺炎(CAP)CAP的临床特征的临床特征uCAP定义：（不是下呼吸道感染，是肺实质和间质性感染；不包括新生儿、定义：（不是下呼吸道感染，是肺实质和间质性感染；不包括新生儿、TB、真菌、吸入性、过敏性）真菌、吸入性
3、、过敏性）u儿童儿童CAP常混合感染：常混合感染：（年幼儿：病毒（年幼儿：病毒+细菌，病毒细菌，病毒+病毒；年长儿：细菌病毒；年长儿：细菌+支原体）支原体）u 2-5岁胸壁吸入性三凹或鼻扇或呻吟之一，提示低氧血症岁胸壁吸入性三凹或鼻扇或呻吟之一，提示低氧血症-为重度肺炎为重度肺炎 中心性紫绀、中心性紫绀、呼吸窘迫、拒食和脱水、意识障碍之一呼吸窘迫、拒食和脱水、意识障碍之一-为极重度肺炎为极重度肺炎u-胸片对胸片对CAP病原指导性差；病原指导性差；CAP的死亡危险性与低氧血症关系密切的死亡危险性与低氧血症关系密切(SPO2)；6儿童社区获得性肺炎儿童社区获得性肺炎(CAP)CAP的临床特征的临床
4、特征u呼吸增快：呼吸增快：5岁岁RR30次次/min提示肺炎；提示肺炎；RR70次次/min常提示低氧血症。常提示低氧血症。u呼吸困难对肺炎的提示意义比呼吸增快更大。呼吸困难对肺炎的提示意义比呼吸增快更大。u对于对于3岁以上儿童，胸部湿性啰音和管状呼吸音对诊断肺炎有较高敏感度岁以上儿童，胸部湿性啰音和管状呼吸音对诊断肺炎有较高敏感度(75)和特和特异度异度(57)。7儿童社区获得性肺炎儿童社区获得性肺炎(CAP)u临床征象对病原学的提示临床征象对病原学的提示(细菌性肺炎）细菌性肺炎）(1)腋温腋温38.5；(2)呼吸增快；呼吸增快；(3)存在胸壁吸气性凹陷；存在胸壁吸气性凹陷；(4)可有两肺干
5、湿啰音，喘鸣症状少见；可有两肺干湿啰音，喘鸣症状少见；(5)临床体征和胸片呈肺实变征象，而不是肺不张征象；临床体征和胸片呈肺实变征象，而不是肺不张征象；(6)可并存其他病原感染。可并存其他病原感染。8儿童社区获得性肺炎感染病原学模拟图儿童社区获得性肺炎感染病原学模拟图年龄年龄1月月 3月月5岁岁6月月15岁岁支原体支原体沙眼衣原体沙眼衣原体病毒病毒百日咳杆菌百日咳杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌链球菌链球菌细菌细菌病毒病毒年幼儿：年幼儿：50%感染，感染，RSV第一位，副流感第一位，副流感、型，流感病毒型，流感病毒A型及型及B型型。年长儿：年长儿：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌，非典型病原体
6、9儿童社区获得性肺炎儿童社区获得性肺炎(CAP)实验室检查实验室检查u1.近来研究证实单独应用外周血近来研究证实单独应用外周血WBC计数与中性粒细胞百分比作为细菌或病毒感染计数与中性粒细胞百分比作为细菌或病毒感染的筛查工具既不敏感，也非特异。的筛查工具既不敏感，也非特异。u2.红细胞沉降率红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白反应蛋白(CRP)或血清降钙素原或血清降钙素原(PCT)浓度，不能单独或联浓度，不能单独或联合用以区分细菌性或病毒性合用以区分细菌性或病毒性CAP。当当CRP和和ESR都增高，而都增高，而WBC不增高时，应该考虑不增高时，应该考虑MP肺炎的可能。肺炎的可能。u3.CAP死亡的
7、危险性和低氧血症程度关系密切，因此所有住院肺炎和疑似低氧血症死亡的危险性和低氧血症程度关系密切，因此所有住院肺炎和疑似低氧血症的患儿，有条件者都应监测动脉血氧饱和度的患儿，有条件者都应监测动脉血氧饱和度 10儿童社区获得性肺炎儿童社区获得性肺炎(CAP)CAP的抗微生物的抗微生物轻症病例经验治疗的抗生素选择轻症病例经验治疗的抗生素选择有效和安全是首要原则有效和安全是首要原则 13月龄儿童月龄儿童要警惕沙眼衣原体、病毒、百日咳杆菌和肺炎链球菌感染要警惕沙眼衣原体、病毒、百日咳杆菌和肺炎链球菌感染,可以选择可以选择大环内酯类如红霉素和阿奇霉素。大环内酯类如红霉素和阿奇霉素。4月龄月龄5岁岁轻症轻症
8、CAP患儿应该首选阿莫西林患儿应该首选阿莫西林,剂量可加大至剂量可加大至8090 mg/(kgd),也可选也可选择阿莫西林择阿莫西林/克拉维酸克拉维酸(7 1剂型剂型)、头孢羟氨苄、头孢克洛、头孢丙烯、头孢地尼等、头孢羟氨苄、头孢克洛、头孢丙烯、头孢地尼等 518岁岁轻度轻度CAP者者,可首选口服大环内酯类可首选口服大环内酯类,8岁以上岁以上儿童也可口服多西环素儿童也可口服多西环素,若起若起病急、伴脓痰病急、伴脓痰,应怀疑应怀疑SP感染所致感染所致,可联合阿莫西林口服可联合阿莫西林口服,剂量为剂量为8090 mg/(kgd)。11儿童社区获得性肺炎儿童社区获得性肺炎(CAP)CAP的抗微生物的
9、抗微生物重症病例经验治疗的抗生素选择重症病例经验治疗的抗生素选择多为胃肠道外给药多为胃肠道外给药 可首选下列方案可首选下列方案:阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸(7 1)或或 氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦(2 1)或或 头孢呋头孢呋 辛、头孢曲松、头孢噻肟辛、头孢曲松、头孢噻肟 怀疑怀疑SA肺炎肺炎,选择苯唑青霉素或氯唑青霉素选择苯唑青霉素或氯唑青霉素,万古霉素不宜作为首选。万古霉素不宜作为首选。考虑合并有考虑合并有MP或或CP肺炎时肺炎时,可以联合使用大环内酯类可以联合使用大环内酯类+头孢曲松头孢曲松/头孢噻肟。头孢噻肟。液体补充：液体补充：1/4-1/5张液体，张液体，80mL/kg，
10、5ml/h12儿童社区获得性肺炎（儿童社区获得性肺炎（CAP)p 激素使用：激素使用：1、喘憋明显伴分泌物增多、喘憋明显伴分泌物增多 2、重度症状明显的重度肺炎（缺氧缺血性脑病、中毒性休克，脓毒症、重度症状明显的重度肺炎（缺氧缺血性脑病、中毒性休克，脓毒症）3、急性呼吸窘迫、急性呼吸窘迫 4、短期内大量胸腔积液及高热不退、短期内大量胸腔积液及高热不退 5、细菌感染必须在抗菌药基础上使用、细菌感染必须在抗菌药基础上使用 6、3-5天短期天短期13儿童社区获得性肺炎儿童社区获得性肺炎(CAP)抗微生物治疗的疗效评估抗微生物治疗的疗效评估 初始治疗初始治疗48小时后小时后,要重点观察患儿体温的下降要
11、重点观察患儿体温的下降,全身症状包括烦全身症状包括烦 躁、气急等症状的改善。躁、气急等症状的改善。升高的外周白细胞和升高的外周白细胞和C反应蛋白的下降常常滞后反应蛋白的下降常常滞后 胸片肺部病灶的吸收更需时日胸片肺部病灶的吸收更需时日,因此不能作为抗生素疗效评估的因此不能作为抗生素疗效评估的 主要依据。主要依据。14小儿医院获得性肺炎（小儿医院获得性肺炎（HAP）临床）临床 特点分析特点分析15儿童院内获得性肺炎儿童院内获得性肺炎(HAP)HAP定义定义-时间、地点、潜伏期时间、地点、潜伏期 -HAP与与VAP关系关系 -发病时间分类：发病时间分类：早发性早发性-入院入院48h-4d发生的肺炎
12、发生的肺炎,常用抗菌药物常用抗菌药物 敏感，预后良好敏感，预后良好 晚发性晚发性-入院入院5d以后以后发生的肺炎，多为耐药菌发生的肺炎，多为耐药菌 预后相对严峻预后相对严峻16儿童院内获得性肺炎儿童院内获得性肺炎(HAP)-致病菌来源分类致病菌来源分类-内源性（分为原发性和继发性）和外源性内源性（分为原发性和继发性）和外源性 原发性内源性原发性内源性-定植在口咽部或自胃肠移行至口咽部，口咽定植在口咽部或自胃肠移行至口咽部，口咽 分泌物或插管等进入下气道引起肺炎分泌物或插管等进入下气道引起肺炎（肺链（肺链 金葡，流感嗜血、肠杆菌）金葡，流感嗜血、肠杆菌）继发性内源性继发性内源性-因免疫、广谱抗生
13、素、糖皮质激素条件下因免疫、广谱抗生素、糖皮质激素条件下（革兰氏阴性杆菌、厌氧菌和念珠菌）革兰氏阴性杆菌、厌氧菌和念珠菌）外源性外源性-接触传播所致接触传播所致-患患、医患、器械、尿管、空气污染下患患、医患、器械、尿管、空气污染下 操操 作作（绿脓、（绿脓、金葡、金葡、G 杆菌、嗜肺军团菌，此外杆菌、嗜肺军团菌，此外TB,曲霉、呼吸道曲霉、呼吸道 病毒）病毒）内源性内源性17医院内肺炎病原与感染发生时间关医院内肺炎病原与感染发生时间关系系链球菌链球菌流感杆菌流感杆菌金葡菌金葡菌 MRSA肠杆菌肠杆菌肺克，大肠肺克，大肠绿脓杆菌绿脓杆菌不动杆菌不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌真菌真菌 军
14、团菌军团菌 18儿童院内获得性肺炎儿童院内获得性肺炎(HAP)p HAPHAP临床特征临床特征 -HAP与与CAP相似，但两者起病场所、时间不同，相似，但两者起病场所、时间不同，HAP患儿多有基础疾病史患儿多有基础疾病史 相对住院时间长、症状体征较复杂、并发症和合并症发生概率高以及病原菌相对住院时间长、症状体征较复杂、并发症和合并症发生概率高以及病原菌 耐药率高、以致病程延长和临床征象多变等耐药率高、以致病程延长和临床征象多变等胸部胸部x线检查线检查 -胸部胸部x线检查出现新的阴影或原有的阴影增大是线检查出现新的阴影或原有的阴影增大是HAP的特征性表现，需连续的特征性表现，需连续 监测胸监测胸
15、x线片的变化线片的变化 -胸部胸部X线表现呈多样性。胸部线表现呈多样性。胸部x线片所见对线片所见对HAP的病原学有参考价值，但并无的病原学有参考价值，但并无 确诊的意义确诊的意义 -有些有些HAP患儿可出现胸部患儿可出现胸部x线阴性变化，如粒细胞缺乏、严重脱水患儿，卡线阴性变化，如粒细胞缺乏、严重脱水患儿，卡 氏肺孢子虫肺炎有氏肺孢子虫肺炎有10一一20患儿胸部患儿胸部x线检查完全正常线检查完全正常19小儿肺炎常见病原体感染临床小儿肺炎常见病原体感染临床 特点分析特点分析20肺炎链球菌性肺炎肺炎链球菌性肺炎p 是是CAP主要致病菌起病多急，婴幼儿表现为支气管肺炎，年长儿大主要致病菌起病多急，婴
16、幼儿表现为支气管肺炎，年长儿大叶肺炎叶肺炎p 发热、畏寒、发热、畏寒、呼吸窘迫和严重中毒症状（如中毒性脑病）呼吸窘迫和严重中毒症状（如中毒性脑病）p 病初可不咳嗽，一旦有细胞溶解病初可不咳嗽，一旦有细胞溶解，组织碎屑排入气道，则可出现咳，组织碎屑排入气道，则可出现咳嗽。嗽。p 体征：体征：叩诊浊音、听诊管状呼吸音；消散期可听到湿罗音。叩诊浊音、听诊管状呼吸音；消散期可听到湿罗音。p 年长儿可见唇部疱疹年长儿可见唇部疱疹 -在在HAP中也占有一席之地，多是青霉素不敏感肺炎链球菌中也占有一席之地，多是青霉素不敏感肺炎链球菌(PNSP)和多和多重耐药肺炎链球菌重耐药肺炎链球菌(DRSP)21肺炎链球
17、菌性肺炎肺炎链球菌性肺炎 肺炎链球菌肺炎病理改变：肺炎链球菌肺炎病理改变：肺泡炎为主，少累及间质肺泡炎为主，少累及间质（多局限于一个肺叶-右上肺、左下肺）充血期充血期红色肝样变期灰色肝样变期灰色肝样变期消散期消散期1-2D2-3D2-3W4-5D22肺炎链球菌性肺炎肺炎链球菌性肺炎 X线片线片：肺部实变：肺部实变,其内出现多发小透亮区其内出现多发小透亮区 CT 表现：表现：肺部实变阴影内出现低密度区域或空洞空洞较小，直肺部实变阴影内出现低密度区域或空洞空洞较小，直径在径在1-2cm,多发或单发，无脓腔及气液平，是与脓肿的区别之处多发或单发，无脓腔及气液平，是与脓肿的区别之处23肺炎链球菌性肺炎
18、肺炎链球菌性肺炎-肺实变基础上导致局部肺组织液化坏死，肺实变基础上导致局部肺组织液化坏死，-形成包含液化坏死物的脓腔，影像学表现为肺脓肿和（或）空洞。形成包含液化坏死物的脓腔，影像学表现为肺脓肿和（或）空洞。-直径直径2cm 多发多发 坏死性肺炎；大的空洞称为肺脓肿坏死性肺炎；大的空洞称为肺脓肿-常继发与流感病毒感染后常继发与流感病毒感染后-感染中毒症状重，感染中毒症状重，CRP、PCT明显升高，明显升高，D-二聚体升高，血沉增二聚体升高，血沉增快快p 坏死性肺炎：坏死性肺炎：2425p 多见于新生儿及婴幼儿，且常为原发的金葡菌肺部感染多见于新生儿及婴幼儿，且常为原发的金葡菌肺部感染p 年长儿
19、则多继发金葡菌性败血症年长儿则多继发金葡菌性败血症p 病理改变以肺组织广泛的出血坏死及多发性小脓肿为特点病理改变以肺组织广泛的出血坏死及多发性小脓肿为特点,胸膜下小脓肿如破胸膜下小脓肿如破 裂，则可形成脓胸或脓气胸有时可侵蚀支气管形成支气管胸膜瘘。裂，则可形成脓胸或脓气胸有时可侵蚀支气管形成支气管胸膜瘘。p 当心当心CA-MRSA 1、从轻微皮肤感染到威胁生命的坏死性肺炎和脓毒症、从轻微皮肤感染到威胁生命的坏死性肺炎和脓毒症 2、突出表现为皮肤和软组织感染、突出表现为皮肤和软组织感染,多位于上下肢共同特征为多部位受累多位于上下肢共同特征为多部位受累,包包 括肺炎伴脓胸括肺炎伴脓胸骨髓炎骨髓炎关
20、节炎关节炎皮肤皮肤心内膜炎心内膜炎 3、可有爆发性紫癜、可有爆发性紫癜 4、死亡和杀白细胞素、死亡和杀白细胞素(PVL)产生有关产生有关金黄色葡萄球菌性肺炎金黄色葡萄球菌性肺炎26p 起病急、病情严重、进展快、全身中毒症状明显p 易发生胸腔积液、气胸、皮下积气等并发症p 外周WBC多明显增高，中性增高核左移并有中毒颗粒；注意：婴幼儿及重症可出现注意：婴幼儿及重症可出现WBC减少，但中性比例仍然增高减少，但中性比例仍然增高p X线：胸部可有小片影，迅速多个小脓肿、肺大疱或胸腔积液-需要短期内复查胸片需要短期内复查胸片p 病变吸收缓慢，需要2个月以上。金黄色葡萄球菌性肺炎金黄色葡萄球菌性肺炎27化
21、脓性肺炎（金葡菌感染）：右肺多发脓腔及气囊化脓性肺炎（金葡菌感染）：右肺多发脓腔及气囊28凝固酶阴性葡萄球凝固酶阴性葡萄球年龄分布以婴幼儿为主起病较缓，常有痉挛性咳嗽或喘鸣全身症状中毒症状明显小婴儿易并发脓胸甚至化脓性脑膜炎 胸片可示粟粒状阴影（特征）（特征），常于肺底部融合常继发于流行性感冒 WBC明显升高，以淋巴细胞为主；以淋巴细胞为主；血清腺苷脱氨酶血清腺苷脱氨酶（ADA）增高）增高29p 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌(Coagulase Negative Staphylococcus，CNS)-国国CNS的感染率在的感染率在HAP为为4.6，VAP为为3.8一一7.5%-CNS
22、主要为表皮葡萄球菌和溶血葡萄球主要为表皮葡萄球菌和溶血葡萄球 -CNS可黏附于医疗器械表面并形成保护性生物被膜，使细菌能抵抗宿主的免可黏附于医疗器械表面并形成保护性生物被膜，使细菌能抵抗宿主的免 疫防御机制，并诱导细菌耐药疫防御机制，并诱导细菌耐药 -肿瘤和烧伤患儿、新生儿和接受介入性操作的患儿是肿瘤和烧伤患儿、新生儿和接受介入性操作的患儿是CNS的高发的高发 -单次血培养单次血培养CNS阳性要鉴别菌血症与污染，可以参考细菌生长数量和临床状阳性要鉴别菌血症与污染，可以参考细菌生长数量和临床状 况等，强调至少况等，强调至少2次以上血培养阳性才考虑具有临床意义次以上血培养阳性才考虑具有临床意义 -
23、2009年年CHINET监测报告我国甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌监测报告我国甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌 (MRCNS)检出率高达检出率高达71.7(45.7一一90.1)，儿科检出率，儿科检出率45.7一一87.8，MRCNS呈多重耐药呈多重耐药凝固凝固酶阴性葡萄球菌酶阴性葡萄球菌性肺炎性肺炎30流感嗜血杆菌性肺炎流感嗜血杆菌性肺炎年龄分布以婴幼儿为主起病较缓，常有痉挛性咳嗽或喘鸣全身症状中毒症状明显小婴儿易并发脓胸甚至化脓性脑膜炎 胸片可示粟粒状阴影（特征）（特征），常于肺底部融合常继发于流行性感冒 WBC明显升高，以淋巴细胞为主；以淋巴细胞为主；血清腺苷脱氨酶血清腺苷脱氨酶（ADA）
24、增高）增高31百日咳肺炎百日咳肺炎 小年龄婴儿，年龄3月多见重症 可以是百日咳杆菌导致原发性肺炎，也可并发或继发其他病原肺炎，p 临床表现痉挛性咳嗽，肺部啰音不明显 发病早期WBC增高明显（2-5万），淋巴增高60%以上 典型经过：前驱期（7-10天）-痉咳期（2-6周）-恢复期32大肠杆菌性肺炎大肠杆菌性肺炎p 肺炎克雷伯菌（肺炎克雷伯菌（K.pn)和大肠埃希和大肠埃希菌（菌（E.coli)主要为主要为HAP致病菌，致病菌，CAP中中多见多见于新生儿或小婴儿于新生儿或小婴儿多为双侧支管肺炎全身症状极重，常并发败血症及休克。体温与脉率成比例常有脓胸但肺脓肿少见K.pn的的X线：肺段或大叶致密实
25、线：肺段或大叶致密实变影，其边缘膨隆突出变影，其边缘膨隆突出33绿脓杆菌性肺炎绿脓杆菌性肺炎p 主要为主要为HAP及及VAP致病菌致病菌 -HAP感染率为感染率为7.4%，VAP中感染率中感染率9.8%-11.7%-为非发酵菌，引起为非发酵菌，引起PA菌血症死亡率菌血症死亡率70%以上以上 -耐药机制非常复杂（耐药机制非常复杂（ESBLs,金属酶，金属酶，AmpC酶，外膜通透性酶，外膜通透性降低，外膜蛋白降低，外膜蛋白D2丢失，靶位改变，主动外泵等几乎涉及所有细丢失，靶位改变，主动外泵等几乎涉及所有细菌耐药机制）菌耐药机制）-感染感染OR定植？定植？3435不动杆菌性肺炎不动杆菌性肺炎p 主要
26、是鲍曼不动杆菌，主要是鲍曼不动杆菌，HAP感染率感染率3.4%，VAP感染率感染率6.7%-11.2%-医务人员带菌率医务人员带菌率29%，易感染者为：早产、创伤、营养不，易感染者为：早产、创伤、营养不良、免疫损伤、良、免疫损伤、ICU、导管，插管等、导管，插管等 -是是ICU后期感染和感染暴发流行的主要病原菌，后期感染和感染暴发流行的主要病原菌，14岁以下岁以下人群中其对碳青霉烯耐药率人群中其对碳青霉烯耐药率10.2%36不动杆菌鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌纯培养纯培养的镜下形态（革兰染的镜下形态（革兰染色）色）鲍曼不动杆菌在麦康鲍曼不动杆菌在麦康凯琼脂平板上的粉红凯琼脂平板上的粉红色菌落色菌落
27、鲍曼不动杆菌在血琼鲍曼不动杆菌在血琼脂平板上的菌落特征脂平板上的菌落特征u不动杆菌甚至可以出现对所有抗生素均耐药不动杆菌甚至可以出现对所有抗生素均耐药,称为泛耐药不动杆菌称为泛耐药不动杆菌(PDRA)(PDRA)u也有人称之为也有人称之为G-G-菌的菌的MRSAMRSA37嗜麦芽窄食单胞菌性嗜麦芽窄食单胞菌性肺炎肺炎p 又称嗜麦芽寡养单胞菌，又称嗜麦芽寡养单胞菌，ICU多发致病菌，多发致病菌，HAP，VAP -广泛存在于水、土壤中，也可从正常人口咽部、粪便中检出广泛存在于水、土壤中，也可从正常人口咽部、粪便中检出该菌为重要的条件医院感染菌，其分离率在不发酵糖革兰阴性杆菌中，该菌为重要的条件医院
28、感染菌，其分离率在不发酵糖革兰阴性杆菌中，仅次于铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆仅次于铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆该菌也具有复杂的耐药机制，包括外膜通透性降低、产多种该菌也具有复杂的耐药机制，包括外膜通透性降低、产多种13内酰胺酶内酰胺酶，尤其金属锌酶，因此对，尤其金属锌酶，因此对内酰胺类、碳青酶烯类抗生素天然耐药。内酰胺类、碳青酶烯类抗生素天然耐药。38(1)多见于婴幼儿；(2)喘鸣症状常见；(3)腋温一般 18Y)特殊药物特殊药物-因病情危重，面对治疗需要又因病情危重，面对治疗需要又 无其他可替代药物供选择，根据挽救生命为先的原则无其他可替代药物供选择，根据挽救生命为先的原则-告知告知 -监测治疗反应
29、监测治疗反应失败失败-重新评估诊断重新评估诊断-再检查再检查分析原因分析原因（覆盖、剂量、途（覆盖、剂量、途 径、方法等）径、方法等）-注意注意混合感染混合感染-病程长者考虑真菌、病程长者考虑真菌、TB等等 -机体机体过强炎性过强炎性反应同样是有害的，甚至足可反应同样是有害的，甚至足可致命致命60 弱弱 中度中度 高度高度羧苄西林替卡西林头孢唑林头孢西丁头孢噻肟头孢曲松头孢曲松头孢他啶亚胺培南亚胺培南克拉维酸盐舒巴坦舒巴坦头孢哌酮头孢哌酮金毓芳，国外医药抗生素分册10（3）：193-195，1989Bedeni B,Zagar Z.Lijec Vjesn.1995 Sep-Oct;117(9-
30、10):249-53抗生素对b-内酰胺酶的诱导61：各直辖市卫生局，省直各医疗机构：为进一步加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物临床合理使用，保证医疗质量和医疗安全，根据卫生部抗菌药物临床应用管理办法（卫生部令第84号）要求，我厅研究制定了抗菌药物临床应用分级管理目录（试行）（以下简称目录，见附件1），现印发给你们，并提出以下要求，请认真遵照执行。河南省卫生厅关于印发抗菌药物临床应用河南省卫生厅关于印发抗菌药物临床应用分级管理目录（试行）的通知分级管理目录（试行）的通知豫卫医2012158号62“特殊使用特殊使用”（三线）的抗菌药物（三线）的抗菌药物 卫生部卫生部 1.第四代头孢菌素
31、第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利；：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利；2.碳青霉烯类抗菌药物碳青霉烯类抗菌药物：亚安培南亚安培南/西司他丁、美洛培南、帕西司他丁、美洛培南、帕 尼培南尼培南/倍他米隆、比阿培南；倍他米隆、比阿培南；3.多肽类与其他抗菌药物多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲基万古霉素万古霉素、去甲基万古霉素 、替考拉宁、利奈唑烷；、替考拉宁、利奈唑烷；4.抗真菌药物抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服剂、卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服剂、注射剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），两性霉素注射剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含含 脂制剂。脂制剂。63
32、卫生部关于进一步加强抗菌药物临床应用卫生部关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知管理的通知 200938号通知号通知细菌耐药率超过干预措施抗菌药物30%预警40%慎重经验用药50%参照药敏试验结果用药75%暂停该类抗菌药物的临床应用64药物肠杆菌科ESBL铜绿不动嗜麦芽厌氧舒普深泰能/美平马斯平特治星复达欣罗氏芬常用品牌抗生素抗菌谱区别*此信息来处相关产品说明书此信息来处相关产品说明书可以覆盖不能覆盖65逻辑推理、分析病情、选好药物逻辑推理、分析病情、选好药物分析原用抗生素疗效不理想的原因及可能诱生的酶类抗生素 覆盖的细菌 覆盖的酶类 诱生的酶 宜改用的抗生素青霉素 G菌 （）青霉素酶 甲氧
33、西林类甲氧西林类 G菌 青霉素酶 甲氧西林酶 万古霉素万古霉素 G菌 甲氧西林酶 耐万古霉素 利奈唑胺二代头孢 G或G菌 青霉素酶 甲氧/ESBLs 万古/酶抑剂三代头孢 G菌 青霉素酶 ESBLs或AmpC 酶抑剂或碳青霉烯酶抑制剂类 G菌 ESBLs AmpC酶 碳青霉烯碳青霉烯 G菌 ESBLs AmpC酶 马斯平碳青霉烯 G菌 ESBLs 金属酶 磺胺、莫西沙星 大环内酯类66危重患儿抗菌药物选择危重患儿抗菌药物选择u“重拳猛击”降阶梯疗法u 时间依赖药物的”两步滴定“方法u “生物被膜”u PK/PD指导下合理用药u 危重病人抗菌药物剂量调节（VD增加，CL增强）u 药物相互影响u 混合感染+基础疾病u 营养支持+免疫调节67 小小 结结p 掌握小儿肺炎分类p 指南p 了解致病菌感染特性p 个体化治疗p 合理使用抗菌药物，降低药物附加损害68
